Сторонні тіла стравоходу - Лікування

Цілі лікування сторонніх тіл стравоходу

Видалити стороннє тіло раніше можливо, використовуючи максимально щадний метод, щоб запобігти розвитку ускладнень.

Показання до госпіталізації

Усі випадки підтвердженого наявності сторонніх тіл у стравоході та підозри на їх проковтування підлягають негайній госпіталізації.

Немедикаментозне лікування сторонніх тіл у стравоході

Щадна дієта після видалення сторонніх тіл, за необхідності фізіотерапевтичне лікування у випадках ускладнень.

Медикаментозне лікування сторонніх тіл у стравоході

Проведення антибактеріальної, детоксикуючої, гіпосенсибілізуючої терапії, екстракорпоральної детоксикації при ускладнених сторонніх тілах стравоходу.

Хірургічне лікування сторонніх тіл у стравоході

Спосіб видалення визначається з урахуванням характеру, локалізації та тривалості перебування стороннього тіла в стравоході, супутніх ускладнень та попередніх ендоскопічних втручань. Вичікувальна тактика в надії на спонтанне вивільнення та виведення стороннього тіла після введення спазмолітиків є неприйнятною. У дітей сторонні тіла не мають тенденції до вивільнення та міцно фіксуються у високих складках шийного відділу хребта.

При видаленні сторонніх тіл лікарі керуються середніми розмірами стравоходу та відстанню від краю зубів до фізіологічного звуження стравоходу).

Сторонні тіла, зафіксовані в першому фізіологічному звуженні, видаляються за допомогою прямої гіпофарингоскопії.

Сторонні тіла видаляють з другого та третього фізіологічного стенозу стравоходу за допомогою езофагоскопії езофагоскопом Брунінгса під загальним наркозом з використанням м'язової релаксації при захопленні та видаленні великих, важких, немагнітних, гострих та складних сторонніх тіл, а також під місцевим знеболенням. Езофагоскопію можна проводити в положенні пацієнта сидячи, лежачи на спині, на боці та в колінно-ліктьовому положенні. У дітей сторонні тіла зі стравоходу видаляють виключно під загальним наркозом.

Рігідна ендоскопія під наркозом зберігає свою провідну роль у дитячому віці. Через особливості анатомічної будови стравоходу, у переважній більшості випадків у дітей сторонні тіла затримуються в шийній частині стравоходу, де їх візуалізація особливо утруднена через високі складки слизової оболонки; шийна частина стравоходу у дітей не тільки вужча, але й пропорційно довша. Рігідний ендоскоп забезпечує хороший огляд стравоходу, фіксує його та дозволяє видалити стороннє тіло з найменшим ризиком для дитини.

При видаленні стороннього тіла зі стравоходу необхідно суворо дотримуватися наступних правил:

1. не використовувати такі прийоми, як викликання блювоти, не дозволяти пацієнту ковтати хлібні скоринки та інші щільні харчові продукти з хибною метою проштовхнути стороннє тіло в шлунок, не проштовхувати стороннє тіло в шлунок наосліп за допомогою шлункового зонда;
2. видаляти стороннє тіло лише природним шляхом, дотримуючись правила – видаляти стороннє тіло таким самим шляхом, яким воно потрапило в стравохід, тобто за допомогою езофагоскопії; цей метод дуже ефективний у неускладнених простих випадках, при яких немає місцевих протипоказань;
3. Не повторюйте езофагоскопію для нової спроби видалення стороннього тіла, якщо перша спроба не вдалася, ускладнилася набряком слизової оболонки, підслизовим абсцесом або інфікованою гематомою, або в інших випадках, що унеможливлюють езофагоскопію; у цих випадках вдаються до хірургічного методу видалення стороннього тіла за допомогою зовнішньої езофаготомії.

Під час видалення стороннього тіла зі стравоходу необхідно дотримуватися таких принципів:

• видалення стороннього тіла зі стравоходу проводиться лише під візуальним контролем;
• Перед вилученням стороннього тіла його необхідно без особливих зусиль звільнити від навколишніх тканин (набряклої слизової оболонки) та розташувати так, щоб його можна було надійно захопити та видалити, не пошкоджуючи слизову оболонку;
• Перед видаленням стороннього тіла необхідно звільнити простір над ним, щоб до нього можна було легко піднести захоплювальний інструмент;
• Щипці, обрані для видалення стороннього тіла, повинні відповідати його формі для максимально надійного захоплення та атравматичного вилучення;
• якщо в просвіт трубки поміщено стороннє тіло, то його видаляють через останню і лише після цього видаляють саму трубку;
• якщо стороннє тіло не проходить у трубку, його щільно притискають до дзьоба езофагоскопа та видаляють разом з останнім;
• Перед езофагоскопією та видаленням стороннього тіла проводиться премедикація – за 1 годину до маніпуляції вводять атропін, промедол, дифенгідрамін; за 10 хвилин до цього проводиться аплікаційна або аерозольна анестезія глотки та гортаноглотки розчином кокаїну або дикаїну.

Езофагоскопія може бути утруднена у випадку товстої, короткої, ригідної шиї, верхньої прогнатії, вираженого лордозу шийного відділу хребта, високої чутливості глоткового рефлексу. У цьому випадку не виключається використання інтратрахеальної анестезії з м'язовою релаксацією та штучною вентиляцією легень. В останні роки саме останній вид анестезії набуває все більшого поширення при видаленні стороннього тіла зі стравоходу завдяки тому, що створює найсприятливіші умови для езофагоскопії – виключається скорочення м'язів шиї та стравоходу, усувається ковтальний рефлекс, м'язова стінка стравоходу, що піддається розслаблюючій дії міорелаксантів (Алоферин, Тракріум, Норкурон, Лістенон тощо), стає розслабленою та податливою для проходження трубки езофагоскопа, існуючий спазм стравоходу, який може маскувати стороннє тіло, минає, завдяки чому воно легко видаляється.

Техніка видалення стороннього тіла зі стравоходу залежить від його консистенції (щільності), форми (сферична, овальна, загострена, плоска тощо) та характеру поверхні (слизька, шорстка, зазубрена тощо). М'які та еластичні сторонні тіла, що зазвичай містяться в харчовій грудці (шматки м'яса, хрящів) або в проковтнутій порції рідкої їжі (кістки), розмір яких перевищує діаметр трубки езофагоскопа, захоплюють паличкоподібними щипцями, шипи яких проникають у м'яке стороннє тіло або щільно захоплюють кістку, підводять до трубки та при безпосередньому контакті з останньою видаляють разом з езофагоскопом. Іноді таке стороннє тіло видаляють шляхом відкушування (фрагментації), відкушені частини якого витягують через трубку. Для цього використовують ложкоподібні щипці з гострими губками.

Тверді плоскі сторонні тіла (ґудзики, монети, скріпки та шпильки, рибні кістки) важко виявити через реактивний набряк слизової оболонки. Доцільно видаляти їх спеціальними щипцями, здатними щільно захопити край такого стороннього тіла, або щипцями, що дозволяють надати сторонньому тілу обертальний рух, що значно полегшує вивільнення стороннього тіла з набряклої слизової оболонки або спазму стравоходу.

Кулясті та яйцеподібні тіла (намистини, кісточки плодів) видаляють ложкоподібними або кільцеподібними щипцями або щипцями зі сферичними зубцями. Тверді тіла неправильної форми з атравматичною поверхнею видаляють щипцями, розмір розмаху та форма яких дозволяють надійно захопити таке стороннє тіло. Тверді тіла з травматичною поверхнею (уламки скла, гострі металеві предмети, кісткові стружки з гострими шилоподібними краями) видаляють дуже обережно, попередньо надавши їм положення, в якому їх видалення не завдає шкоди слизовій оболонці. Загострені тіла (голки, цвяхи, шпильки, тонкі курячі кістки тощо) дуже небезпечні, оскільки саме під час їх введення найчастіше відбуваються перфорації стравоходу. Якщо гострий кінець такого стороннього тіла спрямований у бік шлунка, то його видалення не становить особливих труднощів. Важливо лише, щоб під час пошуку та захоплення тупого кінця не проштовхували його вниз і не пошкоджували стінку стравоходу. Якщо гострий кінець такого стороннього тіла (наприклад, голки) спрямований вгору, то для його видалення потрібні спеціальні щипці Таккера, за допомогою яких гострий кінець захоплюється цими щипцями, розташовується вздовж осі інструменту та вводиться в трубку езофагоскопа.

Існує ще один спосіб вилучення голки: дзьоб трубки підводять до кінця голки, яка проникла в слизову оболонку, притискають до стінки стравоходу так, щоб її кінець був глибше за кінець голки, потім трубку в такому положенні просувають вперед так, щоб кінець голки опинився в просвіті трубки за краєм дзьоба, у завершальній фазі чашоподібними щипцями підводять до кінця голки, захоплюють її та витягують.

Чужорідне тіло у вигляді зігнутих цвяхів (V-, U- або L-подібної форми) видаляється разом з езофагоскопом. Для цього гострий кінець вводиться в трубку, а тупий залишається в просвіті стравоходу. При видаленні такого стороннього тіла його тупий кінець ковзає по стінці стравоходу, не пошкоджуючи його. Цей принцип використовується при видаленні англійської шпильки, яка була введена у відкритому стані кінцем догори.

Якщо гострий кінець штифта спрямований у бік корінця, його захоплюють однозубими щипцями за пружинне кільце та вводять у просвіт трубки. Ситуація значно складніша, коли штифт спрямований кінцем вгору. Спроби повернути його кінцем вниз призводять до пошкодження стінки стравоходу та часто до його перфорації. Тому такі спроби суворо заборонені. Для вилучення штифта в такому положенні, перш за все, знаходять та звільняють його гострий кінець, що врізався в слизову оболонку. Потім його захоплюють щипцями Таккера та вводять у трубку. Видалення проводять разом з езофагоскопом, при цьому гладка закруглена поверхня фіксатора штифта ковзає по слизовій оболонці, виштовхуючи стінку стравоходу назовні, не завдаючи їй шкоди.

Існують й інші методи видалення відкритої шпильки зі стравоходу, які, не маючи жодних переваг над вищезазначеними, несуть ризик перфорації стінки стравоходу або втрати видаляного предмета. Так, метод попереднього закриття шпильки вимагає спеціального інструменту для реалізації, і під час цієї процедури існує ризик вислизання шпильки із захоплювальної частини інструменту та її введення глибше в стінку стравоходу, аж до її перфорації. Метод фрагментації шпильки та видалення її частинами через трубку також вимагає спеціальних «кусачок», а крім того, не можна виключати втрату частини шпильки, яка залишається невилученою деякий час, або пошкодження стінки стравоходу при прокушуванні міцної сталі, з якої виготовлена шпилька.

Щоб видалити фрагмент скла, поверхня якого, покрита слизом, стає особливо слизькою, використовують пінцет із широкими губками, на який надягають шматочки гумової трубки або обмотують лейкопластиром, щоб запобігти зісковзуванню стороннього тіла.

Якщо видалити стороннє тіло за допомогою езофагоскопії неможливо, його видаляють хірургічним шляхом, показання до якого поділяються на абсолютні та відносні. До абсолютних показань належать неможливість видалення глибоко впровадженого стороннього тіла за допомогою езофагоскопії без заподіяння грубого пошкодження стравоходу; перфорація стравоходу з явними ознаками вторинної інфекції; наявність перістравохідної емфіземи, загрозливої кровотечі або стравохідно-трахеальної фістули. До відносних показань до хірургічного видалення стороннього тіла зі стравоходу належать значне пошкодження слизової оболонки; відсутність досвідченого езофагоскопіста в даному лікувальному закладі та пацієнт з об'єктивних причин не буде доставлений до відповідного лікувального закладу протягом 24 годин, де його видалення може бути проведене за допомогою езофагоскопії.

З хірургічних втручань, що застосовуються для видалення стороннього тіла відповідної локалізації, використовується шийна езофаготомія, яка дозволяє оголити шийний сегмент стравоходу, провести пальцеве або ендоскопічне дослідження його просвіту після езофаготомії, а за виявлення стороннього тіла – його вилучення без особливих труднощів. Для цього використовується шийна медіастинотомія, яка також застосовується для дренування абсцесів у перістравохідному просторі. Гнійні процеси, що виникають як ускладнення потрапляння стороннього тіла в стравохід у проміжках між стравоходом, трахеєю та превертебральною фасцією, часто беруть початок з ретрофарингеальних лімфатичних вузлів, куди інфекція потрапляє лімфатичними шляхами з ділянки пошкодження стравоходу стороннім тілом, і викликають важку клінічну картину. Перфорація стінки стравоходу стороннім тілом, а також розрив інструментом під час езофагоскопії призводить до швидкого розвитку флегмони шиї, що безперешкодно поширюється вниз.

Хірургічне видалення стороннього тіла з шийного відділу стравоходу та лікування вторинних ускладнень при перфораціях стравоходу виконуються за загальними правилами. Розріз на шиї роблять залежно від локалізації стороннього тіла або флегмони. Флегмони та абсцеси судинної щілини розкривають по передньому або задньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Проникнення до абсцесу або стравоходу після розтину поверхневої фасції (по желобчастому зонду) виконують тупим способом. Введення жорстких дренажів у розкриту гнійну порожнину неприпустимо, оскільки це загрожує виникненням пролежнів стінки судини. Хірургічне видалення стороннього тіла з шийного відділу стравоходу та хірургічне лікування їх гнійних ускладнень поєднують з призначенням антибіотиків широкого спектру дії. У разі тяжкого порушення функції дихання проводять трахеостомію. Після хірургічного видалення стороннього тіла з області як шийного, так і грудного відділів стравоходу пацієнт харчується через тонкий еластичний шлунковий зонд; у рідкісних випадках накладають тимчасову гастростому.

Якщо неможливо використовувати езофагоскопічний метод, стороннє тіло в грудному та черевному відділах стравоходу видаляють відповідно за допомогою грудної медіастотомії та лапаротомії з розкриттям стравоходу на тому рівні, на якому стороннє тіло було виявлено під час попереднього огляду пацієнта.

Показання до фіброендоскопії при виявленні сторонніх тіл у стравоході:

• великі сторонні тіла, що щільно закупорюють просвіт стравоходу та є недоступними через свої розміри для захоплення та видалення щипцями під час жорсткої ендоскопії (у цих випадках можливе використання поліпектомічної петлі або захоплювального кошика, що розміщується під дистальним відділом стороннього тіла);
• дрібні та особливо гострі сторонні тіла, що проникли в стінку стравоходу та недоступні для візуалізації та видалення під час жорсткої ендоскопії;
• сторонні тіла в патологічно зміненому стенотичному стравоході (високий ризик перфорації стінки стравоходу під час жорсткої ендоскопії); контрольований дистальний кінець фіброскопа дозволяв проводити його через стенотичний відділ для визначення стану стінки стравоходу в зоні локалізації стороннього тіла або після видалення стороннього тіла з гострими краями; можливість проведення фіброезофагоскопа через стенотичний отвір стравоходу завдяки контрольованому дистальному кінці пристрою має велике значення для визначення ступеня тяжкості, протяжності та нижнього рівня стенозу, що має вирішальне значення у виборі подальшого реконструктивного хірургічного або консервативного лікування, бужування;
• несприятливі конституційні умови, що не дозволяють ввести жорсткий ендоскоп (коротка шийка, довгі зуби, ригідність шийного відділу хребта тощо);
• контрольне ендоскопічне дослідження після видалення складних сторонніх тіл зі стравоходу для виявлення пошкодження стінки стравоходу після видалення гострих сторонніх тіл, що тривалий час перебували в стравоході;
• сторонні тіла, що опустилися в шлунок під час езофагоскопії, залишаються в шлунку протягом тривалого часу або становлять небезпеку під час їх подальшого руху по шлунково-кишковому тракту.

Протипоказання до фіброезофагоскопії:

• вкрай важкий стан пацієнтів;
• гемофілія, лейкемія;
• стравохідна кровотеча;
• ознаки перфорації стінки стравоходу;
• виражені запальні зміни слизової оболонки навколо стороннього тіла.

Після будь-якого хірургічного втручання з видалення стороннього тіла проводиться контрольна флюороскопія для виключення множинних сторонніх тіл, а також рентгеноконтрастне дослідження з йодоліполом або йодорозчинним контрастом для виключення перфорації стравоходу.

Після видалення стороннього тіла зі стенозованого стравоходу пацієнта переводять до торакального відділення для продовження лікування з метою відновлення просвіту стравоходу.

Сторонні тіла, що проникли крізь стінку стравоходу, видаляють шляхом латеральної фаринготомії, шийної езофаготомії та медіастинотомії. За показаннями одночасно розкривають перістравохідну флегмону.

Ускладнення під час видалення сторонніх тіл зі стравоходу варіюються від незначних травм ротової порожнини та стінки стравоходу до травм, що загрожують життю пацієнта.

Запальні післяопераційні зміни в стравоході та перістравохідній ділянці розвиваються швидко та є важкими, супроводжуються сепсисом, токсикозом та ексикозом.

Тяжким ускладненням є перфорація стравоходу (до 4% випадків) з розвитком параезофагеальних абсцесів (у 43%) та гнійного медіастиніту (16%). У зв'язку з цим найбільшу небезпеку становлять сторонні тіла в стравоході, стенозованому рубцями. У цих випадках перфорація виникає над стриктурою в ділянці стоншеної стінки супрастенотичного мішка. Клінічна картина перфорації в перші години зумовлена розвитком медіастинальної емфіземи, пневмотораксу та подразненням потужних рефлексогенних зон середостіння, що викликає різкий спонтанний біль за грудиною, іррадіюючий у спину та живіт, посилюючись при ковтанні. Іррадіація болю в живіт характерна для перфорації грудного відділу стравоходу та для маленьких дітей, незалежно від рівня перфорації. Медіастиніт швидко розвивається вже в перші 6 годин після утворення перфорації. Серед вікових відмінностей у клінічній картині перфорації стравоходу звертає на себе увагу її етапність у дітей старшого віку та дорослих: шок, хибний спокій та наростання симптомів медіастиніту; у маленьких дітей стан раптово погіршується, виникає тривога, яка потім змінюється млявістю та байдужістю, шкіра набуває землистого відтінку. З'являються ознаки порушення дихання та серцевої діяльності, підвищується температура.

На рентгенограмі перфорації стравоходу в перші години після операції видно повітряну порожнину, найчастіше в нижній третині середостіння, та проникнення контрастної речовини в перістравохідну клітковину, середостіння та бронхи.

У разі невеликої перфорації в шийному відділі стравоходу без симптомів медіастиніту проводиться консервативне лікування: зондове годування, парентеральне харчування, масивна антибактеріальна та детоксикуюча терапія. У разі відносно великої перфорації показано накладання гастростоми, раннє хірургічне дренування перістравохідного простору та середостіння шляхом колотомії та шийної медіастинотомії, а також, за можливості, первинне ушивання дефекту стінки стравоходу в поєднанні з місцевим та парентеральним введенням антибіотиків.

Прогноз

Залежить від своєчасності діагностики наявності стороннього тіла в стравоході та його кваліфікованого видалення, можливо, на більш ранній стадії, щоб запобігти розвитку ускладнень. Ковтання сторонніх тіл немовлятами дуже небезпечне через розвиток важких, небезпечних для життя ускладнень та найбільші труднощі з видаленням цих предметів через малий діаметр стравоходу. Смертність при сторонніх тілах у стравоході залишається досить високою і становить 2-8%. Найчастіше смерть настає від судинних ускладнень та сепсису, спричинених місцевими нагнійними процесами, особливо при пенетруючих та мігруючих сторонніх тілах.

Профілактика потрапляння сторонніх тіл у стравохід

Правильна організація дитячого дозвілля, батьківський нагляд за маленькими дітьми. З точки зору запобігання ускладненням першочергове значення мають своєчасна діагностика з оптимальним використанням сучасних методів обстеження, видалення сторонніх тіл щадними методами, ретельний огляд та спостереження за пацієнтами після видалення стороннього тіла.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]