Сторонні тіла стравоходу: лікування

Цілі лікування сторонніх тіл стравоходу

Можливо більш раннє видалення стороннього тіла найбільш щадним методом для запобігання розвитку ускладнень.

Показання до госпіталізації

Всі випадки підтверджених сторонніх тіл стравоходу і підозри на їх заковтування підлягають негайній госпіталізації.

Немедикаментозне лікування сторонніх тіл стравоходу

Щадна дієта після видалення сторонніх тіл, при необхідності проведення фізіотерапевтичного лікування у випадках розвитку ускладнень.

Медикаментозне лікування сторонніх тіл стравоходу

Проведення антибактеріальної, детоксикаційної, гипосенсибилизирующей терапії, екстракорпоральної детоксикації при ускладнених сторонніх тілах стравоходу.

Хірургічне лікування сторонніх тіл стравоходу

Спосіб видалення визначають з урахуванням характеру, локалізації та тривалості перебування в стравоході чужорідного тіла, супутніх ускладненні і передували ендоскопічних втручань. Неприпустима вичікувальна тактика в розрахунку на мимовільне звільнення і виділення стороннього тіла після введення спазмолітичних засобів. У дітей чужорідні тіла не мають тенденції до звільнення і непохитно фіксуються в високих складках шийного відділу.

При видаленні сторонніх тіл лікарі орієнтуються на середні розміри стравоходу і відстань від зубного краю до фізіологічних звужень стравоходу).

Фіксовані в першому фізіологічному звуженні чужорідні тіла витягують методом прямої гіпофарингоскопії.

З другого і третього фізіологічних звужень стравоходу чужорідні тіла видаляють методом езофагоскопії езофагоскопа Брюнингс під наркозом із застосуванням м'язової релаксації при захопленні і виведенні великих, важких, амагнітних, гострих і ускладнених сторонніх тіл, а також під місцевою анестезією. Езофагоскопа можна зробити в сидячому положенні хворого, положенні лежачи на спині, на боці і в колінно-ліктьовому положенні. У дітей чужорідні тіла із стравоходу видаляють виключно під наркозом.

Жорстка ендоскопія під наркозом зберігає своє провідне значення в дитячому віці. В силу особливостей анатомічної будови стравоходу в переважній більшості випадків у дітей чужорідні тіла затримуються в шийному відділі стравоходу, де їх візуалізація особливо утруднена високими складками слизової оболонки, шийна частина стравоходу у дітей не тільки вже, а й пропорційно довше. Жорсткий ендоскоп забезпечує хороший огляд стравоходу, фіксує його, дозволяє витягти сторонній предмет з найменшим ризиком дли дитини.

При видаленні чужорідного тіла стравоходу необхідно неухильне дотримання наступних правил:

1. не застосовувати таких прийомів, як провокування блювання, не давати хворому заковтувати хлібні шкоринки та інші щільні харчові продукти з помилковою метою проштовхування чужорідного тіла в шлунок, що не проштовхувати наосліп за допомогою шлункового зонда чужорідне тіло в шлунок;
2. витягувати чужорідне тіло тільки природним шляхом, дотримуючись правило - жени чужорідне тіло тим шляхом, по якому воно потрапило в стравохід, т. Е. За допомогою езофагоскопії; цей метод досить ефективний в неускладнених простих випадках, при яких не існує ніяких місцевих протипоказань;
3. не виробляти повторної езофагоскопії для нової спроби видалення стороннього тіла при невдалої першої, що ускладнилася набряком слизової оболонки, підслизовим абсцесом або інфікованої гематомою, або в інших випадках, які унеможливлюють езофагоскопію; в цих випадках вдаються до хірургічного методу вилучення стороннього тіла за допомогою зовнішньої езофаготомією.

При видаленні чужорідного тіла стравоходу необхідно дотримуватися таких принципів:

• видалення стороннього тіла стравоходу виробляють тільки під контролем зору;
• перед екстракцією стороннього тіла воно повинно бути звільнено без особливих зусиль від навколишніх тканин (набряку слизової оболонки) і розташоване так, щоб його можна надійно захопити і видалити без пошкодження слизової оболонки;
• перед видаленням стороннього тіла простір над ним повинна бути звільнена для зручного підведення до нього захоплюючого інструменту;
• вибрані для видалення стороннього тіла щипці повинні відповідати його формі для найбільш щільного захоплення і атравматичного вилучення;
• якщо чужорідне тіло поміщається в просвіт тубуса, то його видаляють через останній і лише після цього витягують сам тубус;
• якщо чужорідне тіло не проходить в тубус, то його щільно притискають до дзьоба езофагоскопа і видаляють разом з останнім;
• перед езофагоскопією і видаленням стороннього тіла проводять премедикацію - за 1 год до маніпуляції вводять атропін, промедол, димедрол; за 10 хв - виробляють аплікаційну або аерозольну анестезію глотки і гортаноглотки розчином кокаїну або дикаїну.

Труднощі при езофагоскопії можуть виникнути при товстої, короткою, тугоподвижность шиї, верхньої прогнати, вираженому шийному лордозе, високої чутливості глоточного рефлексу. В цьому випадку не виключається використання интратрахеального наркозу з міорелаксацією і ШВЛ. В останні роки саме останній вид знеболювання знаходить все більшого поширення при видаленні чужорідного тіла стравоходу в силу того, що при ньому створюються найсприятливіші умови для езофагоскопії - виключається скорочення м'язів шиї і стравоходу, усувається ковтальний рефлекс, м'язова стінка стравоходу, піддаючись релаксаційні дії міорелаксантів ( Аллоферин, Тракріум, Норкурон, Лістенон і ін.), стає розслабленою і податливою проходженню тубуса езофагоскопа, наявний спазм стравоходу, що може маскувати чужорідне е тіло, проходить, завдяки чому воно легко видаляється.

Техніка видалення стороннього тіла стравоходу залежить від його консистенції (щільності), форми (куляста, овальна, загострена, плоска і т. П.), Характеру поверхні (слизька, шорстка, з зазублинами і т. П.). М'які і еластичні чужорідні тіла, зазвичай містяться в харчовому грудці (шматки м'яса, хряща) або в проковтуваної порції рідкої їжі (кістка), величина яких перевищує діаметр тубуса езофагоскопа, захоплюють палкообразнимі щипцями, шипи яких впроваджуються в м'яке чужорідне тіло або щільно захоплюють кістка, підводять до тубус і при безпосередньому контакті з останнім видаляють разом з езофагоскопа. Іноді таке інородне тіло видаляють способом кускованія (фрагментації), скусанние частини якого витягують через тубус. Для цього застосовують ложкоподібні щипці з гострими губками.

Тверді сторонні тіла плоскої форми (гудзики, монети, канцелярські скріпки і кнопки, риб'ячі кістки) виявляються з працею через реактивного набряку слизової оболонки. Їх доцільно видаляти спеціальними щипцями, здатними щільно захоплювати край такого чужорідного тіла, або щипцями, позволяющімім надавати чужорідного тіла обертальний рух, що значно полегшує звільнення стороннього тіла з набряку слизової оболонки або спазму стравоходу.

Кулясті і овоїдні тіла (намиста, плодові кісточки) видаляють ложкоподібний або кільцеподібними Шипці або щипцями з зубами сферичної форми. Тверді тіла нерегулярної форми з атравматичного поверхнею видаляють Шипці, величина розведення і форма яких дозволяють надійно захопити таке інородне тіло. Тверді тіла з травматичною поверхнею (осколки скла, гострі металеві предмети, відколи кістки з гострими шіловіднимі гранями) видаляють дуже обережно, попередньо надавши їм такий стан, при якому витяг його не завдає шкоди слизовій оболонці. Гострі тіла (голки, цвяхи, шпильки, тонкі курячі кістки та ін.) Становлять велику небезпеку, оскільки саме при їх впровадженні найчастіше виникають перфорації стравоходу. Якщо гострий кінець такого чужорідного тіла спрямований у бік шлунка, то його видалення не представляє особливих труднощів. Важливо лише, щоб при пошуку і захопленні за тупий кінець не проштовхнутися його донизу або переконатися в захисті стінки стравоходу. Якщо гострий кінець такого чужорідного тіла (наприклад, голки) спрямований вгору, то для його видалення потрібні спеціальні щипці Тюкера, за допомогою яких гострий кінець захоплюється цими щипцями, розташовується уздовж осі інструменту і вводиться в тубус езофагоскопа.

Існує й інший спосіб видалення голки: дзьоб тубуса підводять до кінця голки, внедрившегося в слизову оболонку, притискають його до стінки стравоходу так, щоб кінець його виявилася глибшою кінця голки, потім тубус в такому положенні просувають вперед, щоб кінець голки виявився в просвіті тубуса за краєм дзьоба, в завершальній фазі до кінця голки підводять чашовидні щипці, захоплюють його і витягають.

Чужорідне тіло в вигляді зігнутих цвяхів (V-, U- або L-образні) витягують разом з езофагоскопа. Для цього гострий кінець заводять в тубус, а тупий кінець залишається в просвіті стравоходу. При видаленні такого чужорідного тіла тупий кінець його ковзає по стінці стравоходу, не пошкоджуючи його. Цей принцип використовують при видаленні англійської шпильки, упровадився в розкритому вигляді кінцем догори.

Якщо гострий кінець шпильки спрямований кінзу, то її захоплюють однозубий щипцями за пружинне кільце і заводять в просвіт тубуса. Значно складніше йде справа, коли шпилька спрямована кінцем догори. Спроби розгорнути її кінцем донизу призводять до пошкодження стінки стравоходу і нерідко до її перфорації. Тому такі спроби категорично забороняються. Для вилучення знаходиться в такому положенні шпильки насамперед шукають і звільняють впровадили в слизову оболонку її гострий кінець. Потім захоплюють його щипцями Тюккера і заводять в тубус. Видалення виробляють разом з езофагоскопа, при цьому гладка округла поверхня фіксатора шпильки ковзає по слизовій оболонці, відсуваючи стінку стравоходу назовні, не завдаючи їй шкоди.

Існують і інші способи видалення із стравоходу розкритою англійської шпильки, які, не володіючи перевагами перед описаним вище, таять в собі небезпеку прориву стінки стравоходу або втрати видаляється предмета. Так, спосіб попереднього закриття шпильки вимагає для реалізації спеціального інструменту, до того ж під час цієї процедури є велика небезпека вислизання шпильки з захоплюючої частини инстумента і більш глибокого впровадження її в стінку стравоходу, аж до її перфорації. Спосіб фрагментації шпильки і видалення її по частинах через тубус також вимагає спеціальних «кусачок», до того ж не виключається втрата залишається на час не віддаленій частині шпильки або пошкодження стінки стравоходу при розкусуванні міцної сталі, з якої виготовлено шпилька.

Для видалення осколка скла, поверхня якого, покрита слизом, стає особливо слизькою, застосовують щипці з широкими губами, на які надягають відрізки гумової трубки або обмотують їх липким пластиром для запобігання зісковзування стороннього тіла.

При неможливості екстракції стороннього тіла езофагоскопічної способом вдаються до його видалення хірургічним шляхом, показання до якого діляться на абсолютні і відносні. До абсолютних показань належать неможливість видалення езофагоскопічної методом глибоко внедрившегося стороннього тіла без нанесення грубого пошкодження стравоходу; перфорація стравоходу з очевидними ознаками вторинної інфекції; наявність періезофагеальной емфіземи, загрозливого кровотечі, стравохідно-трахеальних свища. До відносних показань хірургічного видалення стороннього тіла з стравоходу відносяться великі пошкодження слизової оболонки; відсутність в даному лікувальному закладі досвідченого езофагоскопіста і протягом 24 год хворий, з об'єктивних причин, не буде доставлений у відповідний лікувальний заклад, де зможуть провести видалення за допомогою езофагоскопії.

З хірургічних втручань, які застосовують при видаленні чужорідного тіла відповідної локалізації, використовують шийну езофаготомією, яка дозволяє оголювати шийний сегмент стравоходу, виробляти пальцеве або ендоскопічне обстеження його просвіту після езофаготомією і при виявленні чужорідного тіла витягувати його без особливих труднощів. Для цього застосовують шийну медіастинотомія, яку використовують також для дренування гнійників в навколостравоходну просторі. Гнійні процеси, що виникають як ускладнення стороннього тіла стравоходу в просторах між стравоходом, трахеєю і предпозвоночной фасцією, часто виходять з заглоткових лімфатичних вузлів, куди інфекція надходить по лімфатичних шляхах з області пошкодження стравоходу чужорідним тілом, і призводять до тяжких клінічну картину. Перфорація стінки стравоходу чужорідним тілом, як і розрив інструментом при езофагоскопії, веде швидкоплинному розвитку флегмони шиї, яка поширюється без перешкод вниз.

Хірургічне витяг стороннього тіла шийного відділу стравоходу і лікування вторинних ускладнень при перфораціях стравоходу ведуть за загальними правилами. Розріз на шиї виконують залежно від розташування чужорідного тіла або флегмони, Флегмони і абсцеси судинної щілини розкривають по передньому або задньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Проникнення до гнійник або стравоходу після розтину поверхневої фасції (по желобоватий зонду) проводиться тупим шляхом. Введення жорстких дренажів у розкриту гнійну порожнину неприпустимо, так як це загрожує пролежнів стінки судини. Оперативне витяг стороннього тіла шийного відділу стравоходу і хірургічне лікування їх гнійних ускладнень поєднують з призначенням антибіотиків широкого спектру дії. При тяжких порушеннях дихальної функції виробляють трахеостомию. Після хірургічного видалення стороннього тіла з області як шийного, так і грудного відділу стравоходу харчування хворого здійснюють через тонкий еластичний шлунковий зонд, в рідкісних випадках накладають тимчасову гастростому.

Чужорідне тіло грудного та черевного відділів стравоходу при неможливості застосування езофагоскопічної методу видаляють відповідно за допомогою грудної медіастііотоміі і лапаротомії з розкриттям стравоходу на тому рівні, на якому при попередньому обстеження хворого було виявлено інородноое тіло.

Показання до фіброендоскопія при сторонніх тілах стравоходу:

• великі сторонні тіла, щільно обтурирующие просвіт стравоходу і недоступні через свого розміру для захоплення і вилучення щипцями при жорсткій ендоскопії (в цих випадках можливе використання поліпзктоміческой петлі або захоплюючої кошики, підводяться під дистальний відділ чужорідного тіла);
• дрібні і особливо гострі сторонні тіла, внедрившиеся в стінку стравоходу і недоступні для візуалізації і видалення при жорсткій ендоскопії;
• сторонні предмети в патологічно зміненому стенозірованних стравоході (великий ризик утворення перфорації стінки стравоходу при ригидной ендоскопії); керований дистальний кінець фіброскопа дозволив провести його через стенозірованной відділ для визначення стану стінки стравоходу в області локалізації стороннього тіла або після витягів стороннього тіла з гострими краями; можливість проведення фіброезофагоскопа через стенозірованних отвір стравоходу завдяки керованому дистальному кінця приладу має велике значення для визначення ступеня вираженості, протяжності і нижнього рівня стенозу, що має вирішальне значення у виборі подальшого реконструктивного хірургічного або консервативного лікування, проведення бужування;
• несприятливі конституціональні умови, що не дозволяють ввести жорсткий ендоскоп (коротка шия, довгі зуби, ригідність шийного відділу хребта та ін.);
• контрольний ендоскопічний огляд після видалення ускладнених сторонніх тіл стравоходу для виявлення пошкодження стінки стравоходу після видалення гострих і тривало перебували в стравоході сторонніх тіл;
• спустилися в шлунок при езофагоскопії сторонні предмети, які тривалий час затримуються в шлунку або становлять небезпеку при їх подальшому просуванні по шлунково-кишковому тракту.

Протипоказання для проведення фіброезофагоскопія:

• вкрай важкий стан хворих;
• гемофілія, лейкемія;
• кровотеча із стравоходу;
• ознаки перфорації стінки стравоходу;
• виражені запальні зміни слизової оболонки навколо стороннього тіла.

Після будь-якого хірургічного втручання при видаленні стороннього проводять контрольну рентгеноскопію для виключення множинних чужорідних тіл, а також рентгеноконтрастні дослідження з йодоліпол або йодорастворімим контрастом для виключення перфорації стравоходу.

Після видалення стороннього тіла з стенозированного стравоходу хворого переводить в торакальне відділення для продовження лікування з відновлення просвіту стравоходу.

Сторонні тіла, які проникли через стінку стравоходу, видаляють методом бічний фарінготоміі, шийної езофаготомією і медіастинотомія. При показаннях одночасно розкривають періезофагеальную флегмону.

Ускладнення при видаленні сторонніх тіл із стравоходу різні - від невеликих травм порожнини рота і стінки стравоходу по загрожують життю хворого.

Запальні післяопераційні зміни стравоходу і навколостравоходну області розвиваються стрімко і протікають важко, супроводжуючись сепсисом, токсикозом і ексікозом.

Важким ускладненням є перфорація стравоходу (до 4% випадків) з розвитком навколостравоходну абсцесів (у 43%) і гнійного медіастиніту (16%). У цьому плані найбільшу небезпеку становлять сторонні тіла в стенозірованних рубцями стравоході. Перфорація в цих випадках виникає над стриктурою в області тонкішою стінки супрастенотіческого мішка. Клінічна картина прориву в перші години обумовлена розвитком емфіземи середостіння, пневмотораксу та роздратуванням потужних рефлексогенних зон середостіння, що викликає різку спонтанний біль за грудиною, иррадиирующие в спину і живіт, що підсилюється при ковтанні. Іррадіація болів в живіт характерна для перфорації грудного відділу стравоходу і для маленьких дітей незалежно від рівня перфорації. Медіастиніт розвивається бурхливо вже в перші 6 годин після утворення перфорації. Серед вікових відмінностей клінічної картини перфорації стравоходу звертають увагу на її фазность у дітей старшого віку і дорослих: шок. Помилкове затишшя і наростання симптомів медіастиніту; у дітей раннього віку раптово погіршується стан, виникає занепокоєння, яке потім змінюється млявістю і байдужістю, шкіра приймає землистий відтінок. З'являються ознаки розладу дихання та серцевої діяльності, підвищується температура.

На рентгенограмі при перфорації стравоходу в перші години після хірургічного втручання видно повітряна порожнина, частіше в нижній третині середостіння, і проникнення контрастної речовини в навколостравоходну клітковину, середостіння і бронхи.

При невеликій перфорації в шийному відділі стравоходу без симптомів медіастиніту проводять консервативне лікування: зондовое годування, парентеральне харчування, масивну антибактеріальну і детоксіціруюшую терапію. При відносно великій перфорації показані накладення гастростоми, раннє хірургічне дренування навколостравоходну простору і середостіння шляхом колотоміі і шийної медіастинотомія, а якщо можливо - первинне ушивання дефекту в стінці стравоходу в поєднанні з місцевим і парентеральним введенням антибіотиків.

Прогноз

Залежить від своєчасності діагностики наявності чужорідного тіла стравоходу і кваліфікованого його видалення можливо в більш ранні терміни для попередження розвитку ускладнень. Заковтування чужорідних тіл дітьми грудного віку становить велику небезпеку в зв'язку з розвитком у них важких, загрозливих для життя ускладнень і найбільшими труднощами при видаленні цих предметів через малого діаметра стравоходу. Летальність при сторонніх тілах стравоходу залишається досить високою і становить 2-8%. Найчастіше смерть настає від судинних ускладнень і сепсису, викликаних місцевими гнійних процесах, особливо при проникаючих і мігруючих сторонніх тілах.

Профілактика сторонніх тіл стравоходу

Правильна організація дозвілля дітей, спостереження батьків за дітьми раннього віку. У плані попередження ускладнень основне значення мають своєчасна діагностика з оптимальним використанням сучасних методів обстеження, видалення сторонніх тіл щадними методами, ретельне обстеження і спостереження за хворими після видалення стороннього тіла.

[1], [2], [3], [4], [5]