Свищі після променевої терапії (постпроменеві свищі)

Особливо важким ускладненням променевої терапії злоякісних пухлин малого тазу є постпроменеві фістули, які становлять близько 8% усіх урогенітальних фістул. Фістули після променевої терапії утворюються у 1-5% пацієнтів, які перенесли променеву терапію.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини нориць після променевої терапії (постпроменевих нориць)

Частота утворення фістул зростає при повторних курсах променевої терапії. В етіології постпроменевих урологічних ускладнень відіграють роль як пошкодження вагінального та епігастрального сплетень, так і наявність судинних захворювань. Наприклад, у пацієнтів з цукровим діабетом та гіпертонічною хворобою розвиваються важчі постпроменеві ускладнення. Незважаючи на створення сучасного обладнання для променевої терапії, кількість пацієнтів з різними постпроменевими ускладненнями, включаючи постпроменеві урогенітальні фістули, залишається значною. Хірургічне втручання також сприяє порушенню трофіки сечостатевих органів.

Таким чином, при комбінованому лікуванні раку шийки матки ризик розвитку урогенітальних фістул зростає в чотири рази. Такі ускладнення зазвичай виникають пізно після завершення курсу променевої терапії (в середньому, через два роки), оскільки трофічні зміни, що призводять до утворення фістули, прогресують повільно.

Однак у літературі є повідомлення про формування фістули через 28 років після закінчення променевої терапії та навіть через 38 років після закінчення опромінення. Такий тривалий період від моменту опромінення до формування фістули дозволяє диференціювати променеві урогенітальні фістули від первинних пухлинних фістул, що виникають одразу після руйнування пухлини. Це свідчить про участь трофічних порушень у формуванні постпроменевих урогенітальних фістул.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лікування нориць після променевої терапії (постпроменевих нориць)

Хірургічна корекція проводиться після стабілізації загального стану пацієнтів та набуття тканинами в області фістули пластичних властивостей. У цьому випадку запалення зникає, некротичні ділянки відторгаються, а рубці розм'якшуються. Пострадіаційні фістули оперують в середньому через 7 місяців після закінчення променевої терапії або виникнення рецидиву.

Закрити постпроменеві фістули стандартними методами складно, хірург повинен творчо підійти до розробки операції. Часто пацієнтів оперують багаторазово. Звичайно, щоразу закривати рецидивуючу фістулу стає все складніше, оскільки після попередніх операцій рубці в навколишніх тканинах стають обширними та щільнішими, що погіршує кровопостачання тканин. Повторні операції призводять не стільки до відновлення довільного сечовипускання, скільки до послідовного зменшення місткості сечового міхура, яка вже зменшена у половини пацієнтів.

З метою покращення трофіки тканин та заміщення значних дефектів у постпроменевих фістулах більшість методів базуються на використанні клаптя на ніжці, вирізаного з неопромінених тканин. С.Р. Ковач та ін. (2007) вважають, що фістулопластика з використанням тканинних подушечок є основним методом хірургічного лікування постпроменевих урогенітальних фістул. Наразі багато авторів рекомендують використовувати клапоть Марціуса для закриття постпроменевих урогенітальних фістул.

Крім того, під час хірургічного лікування постпроменевих фістул як прокладки використовуються m. gracilis, m. rectus abdominis, очеревина та сальник.

Для лікування постпроменевих міхурово-вагінальних фістул запропоновано модифікацію операції Лацко. Суть запропонованого методу полягає в тому, що після максимально широкої мобілізації тканин піхви та сечового міхура в області фістули краї останнього не січуться. На дефект стінки сечового міхура накладаються інвертовані шви із синтетичних розсмоктуючих матеріалів.

Якщо технічно можливо, на паравезикальні тканини накладають другий ряд швів. Шви накладають на вагінальний дефект таким чином, щоб передня та задня стінки піхви зшивалися разом нижче області фістули. Саме тому операцію назвали «високим кольпоклеїзисом». Цим методом прооперували 174 пацієнтки з постпроменевими міхурово-вагінальними фістулами. Позитивні результати були досягнуті у 141 (81%) жінки.

У деяких випадках, при значному зменшенні місткості сечового міхура та залученні до процесу тазових відділів сечоводів, довільне сечовипускання відновлюється природним шляхом за допомогою кишкових трансплантатів. Однак, якщо місткість сечового міхура безповоротно втрачена або є великі дефекти дна сечового міхура та відсутня уретра, виникає питання про пересадку сечоводів у кишечник по всій довжині або надмішурне відведення сечі з формуванням резервуарів Бріккера. Майнц-Пауч та їх різні модифікації, що забезпечує нормальне функціональне збереження нирок.

Незважаючи на дотримання всіх правил і принципів хірургічних втручань, удосконалення хірургічних технік та створення шовних матеріалів з покращеними властивостями, ефективність операцій при постпроменевих урогенітальних фістулах залишається низькою. Частота рецидивів у різних клініках коливається від 15 до 70%. Так, в одному з експериментів з хірургічного лікування 182 пацієнтів з постпроменевими пуерто-вагінальними фістулами довільне сечовипускання було відновлено у 146 пацієнтів (80%). Висока частота рецидивів спонукає до розробки та вдосконалення хірургічних методів лікування пацієнтів з постпроменевими урогенітальними фістулами.