Свищі після променевої терапії (постлучевая свищі)

Особливо важке ускладнення променевої терапії злоякісних пухлин таза - постлучевая свищі, які становлять близько 8% всіх сечостатевих свищів. Свищі після променевої терапії формуються у 1-5% хворих, які перенесли променеву терапію.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Причини свищів після променевої терапії (постлучевих свищів)

Частота утворення свищів зростає при проведенні повторних курсів променевої терапії. В етіології пострадіаційних урологічних ускладнень грає роль як ураження вагінального і надчеревній сплетення, так і наявність судинних захворювань. Наприклад, у хворих з цукровим діабетом і гіпертонічною хворобою розвиваються більш важкі пострадіаційні ускладнення. Незважаючи на створення сучасної апаратури для проведення променевої терапії, кількість хворих з різними Пострадіаційна ускладненнями, в тому числі і постлучевимі сечостатевими свищами, залишається значним. Оперативне втручання також сприяє порушенню трофіки сечостатевих органів.

Так при комбінованому лікуванні  раку шийки матки  ризик утворення сечостатевих свищів збільшується в чотири рази. Подібні ускладнення зазвичай виникають в пізні терміни після завершення курсу променевої терапії (в середньому - через два роки), оскільки трофічні зміни, що призводять до формування фістули. Прогресують повільно.

Однак в літературі є повідомлення про формування свища через 28 років після закінчення променевої терапії і навіть через 38 років після завершення опромінення. Такий тривалий період з моменту опромінення до формування свища дозволяє диференціювати променеві сечостатеві свищі від первинних пухлинних свищів, що виникають безпосередньо після руйнування пухлини. Це свідчить про участь трофічних порушень у формуванні пострадіаційних сечостатевих свищів.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Лікування свищів після променевої терапії (постлучевих свищів)

Оперативну корекцію здійснюють після стабілізації загального стану хворих і придбання тканинами в зоні фістули пластичних властивостей. При цьому зникає запалення, відторгаються некротичні ділянки і розм'якшуються рубці. Постлучевая свищі оперують в середньому через 7 місяців після закінчення променевої терапії або виникнення рецидиву.

Типовими методами закрити постлучевая фістули важко, хірург повинен творчо підійти до розробки ходу операції. Нерідко хворих оперують багаторазово. Зрозуміло, закрити рецидивний свищ з кожним разом все важче, так як після попередніх операцій рубці в оточуючих тканинах стають великими і більш щільними, внаслідок чого погіршується кровопостачання тканин. Повторні операції можуть призвести не стільки до відновлення довільного сечовипускання, скільки до послідовного зменшення ємності сечового міхура, яка і без того знижена у половини хворих.

З метою поліпшення трофіки тканин і заміщення великих дефектів при пострадіаційних свищах в основу більшості методів покладено використання клаптя на ніжці, викроєного з неопромінених тканин. SR Kovac і співавт. (2007) вважають, що фістулопластіка з використанням тканинних прокладок - головний спосіб оперативного лікування постлучевих  сечостатевих свищів. В даний час для закриття пострадіаційних сечостатевих фістул багато авторів рекомендують використовувати клапоть Мартіусом.

Крім того, при оперативному лікуванні постлучевих свищів в якості прокладок використовують від m. Gracilis, m. Rectus abdominis, очеревину і сальник.

Для лікування постлучевих міхурово-влагалішних свищів запропоновано використовувати модифікацію операції Лацко. Суть запропонованої методики полягає в тому, що після максимально широкої мобілізації тканин піхви і сечового міхура в зоні свища краю останнього не січуть. На дефект стінки сечового міхура накладають вкручувати шви з синтетичних розсмоктуються.

При наявності технічної можливості на паравезікальной тканини накладають другий ряд швів. Шви на дефект піхви накладають таким чином, що передня і задня стінка піхви виявляються зшитими між собою нижче зони фістули. Саме тому операція отримала назву «високий кольпоклейзіс». За цією методикою прооперовано 174 пацієнтки з Пострадіаційна міхурово-піхвовими норицями. Позитивних результатів вдалося домогтися у 141 (81%) жінки.

В окремих спостереженнях, при значному зниженні ємності сечового міхура і залученні в процес тазових відділів сечоводів, відновлення довільного сечовипускання природним шляхом здійснюють за допомогою кишкових трансплантатів. Однак, якщо ємність сечового міхура безповоротно загублена або є великі дефекти дна сечового міхура і відсутня сечовипускальний канал, виникає питання про пересадку сечоводів в кишечник протягом або суправезікальном відведенні сечі з формуванням резервуарів Брікер. Mainz-Pouch і їх різних модифікацій, що забезпечує нормальну функціональну збереженість нирок.

Незважаючи на дотримання всіх правил і принципів оперативних втручань, вдосконалення оперативної техніки і створення шовних матеріалів з покращеними властивостями, ефективність операцій при постлучевих сечостатевих свищах залишається невисокою. Частота розвитку рецидивів в різних клініках складає від 15 до 70%. Так. В одному з дослідів оперативного лікування 182 хворих з постлучевимі пуеирно-вагінальними норицями довільне сечовипускання вдалося відновити у 146 пацієнтів (80%). Висока частота рецидивів спонукає до розробки і удосконалення оперативних методів лікування хворих з постлучевимі сечостатевими свищами.