Сечостатеві свищі

Сечостатеві свищі призводять до поліорганних порушень тривалої і стійкої втрати працездатності і викликають важкі моральні і фізичні страждання хворих.

[1], [2], [3]

Причини сечостатевих свищів

За етіологічним факторам розрізняють три групи сечостатевих свищів:

• травматичні, що утворюються внаслідок акушерських та гінекологічних операцій, мимовільних пологів, насильницької травми;
• запальні, що виникають в результаті мимовільної перфорації абсцесу малого таза в порожнистий орган;
• онкологічні, що виникають в результаті розпаду пухлини, або під впливом променевої терапії.

В Європі причинами сечостатевих свищів частіше бувають ускладнення гінекологічних операцій. «Африканські» сечостатеві свищі, що виникають в результаті різних акушерських травм, представляють важку соціальну проблему не тільки в країнах, що розвиваються, а й в усьому світі.

Акушерські сечостатеві свищі, як правило, пов'язані з некваліфікованим веденням пологів. Їх утворення сприяють затяжні пологи, вузький таз, слабкість родової діяльності. У таких випадках сечовий міхур довго ущемляється між кістками таза і голівкою плода, що призводить до порушення трофіки сечовивідних і статевих шляхів. Нерідко сечостатеві свищі виникають після кесаревого розтину.

На тлі різкого зниження частоти виникнення акушерських свищів останнім часом збільшилася кількість хворих з норицями після гінекологічних операцій. Lee та співавт. (1988) повідомили про 303 жінок, що мають сечостатеві свищі, прооперованих в клініці Мейо протягом п'ятнадцяти років. Гінекологічні операції були причиною утворення свищів в 82% спостережень, акушерські втручання - в 8%, променева терапія - в 6% і травма - в 4% випадків.

Збільшення частоти виявлення гінекологічних свищів пов'язано з ростом оперативної активності, розширенням показань до оперативного лікування онкологічних хворих, пізньою діагностикою ушкоджень сечостатевих шляхів і не завжди адекватною допомогою при цьому. У США сечостатеві свищі складають близько 03% ускладнень всіх гінекологічних процедур (70-80% всіх виявлених сечостатевих свищів). У 20-30% випадків сечостатеві свищі виникають внаслідок урологічних, колоректальних і судинних процедур.

У гінекологічній практиці сечостатеві свищі утворюються переважно після гістеректомії з приводу  раку шийки матки. У США та інших розвинених країнах сечостатеві свищі частіше виникають після абдомінальної гістеректомії. За даними Lee і співавт. (1988), у 65% з 303 хворих сечостатеві свищі утворилися в результаті гістеректомії з приводу доброякісних утворень. P. Harkki-Siren і співавт. (1998), проаналізувавши національну базу даних Фінляндії, повідомили про те. Що міхурово-вагінальні сечостатеві свищі ускладнюють гістеректомію в 0,08%. За даними S. Mulvey і співавт., Ризик утворення міхурово-вагінальних свищів становить 0,16% після абдомінальних гістеректомії, 0,17% після вагінальних гістеректомії і 1,2% після радикальних гістеректомії.

Сечовивідних-вагінальні сечостатеві свищі практично завжди вважають травматичними, причому травма сечоводу, як правило, відбувається під час операції. За даними В.І. Краснопільського і С.Н. Буянової (2001), вони складають 2-5,7% всіх сечостатевих свищів. Сечовивідних-вагінальні сечостатеві свищі частіше виникають в результаті абдомінальних гістеректомії з видаленням придатків. Тазовий відділ сечоводів зазвичай пошкоджують в області воронкотазовой зв'язки під час лигирования судин яєчника. Інша поширена місце пошкодження сечоводів - кардинальні зв'язки, де сечовід проходить під матковими судинами. Він також може бути травмований в місці перетину верхівки піхви, біля основи сечового міхура.

Уретровлагаліщние сечостатеві свищі спостерігають рідше міхурово-влагалішних (в співвідношенні 1: 8.5); вони становлять 10-15% загального числа сечостатевих свищів. Найчастіше вони виникають в результаті оперативних втручань з приводу дивертикулів сечівника, передніх вагінальних пролапсов (цистоцеле), слінгові операцій при стресовому нетриманні сечі.

Рідше їх причинами стають травми, важкі самостійні пологи,  кесарів розтин  і променева терапія. У прогностичному відношенні уретровлагаліщние сечостатеві свищі більш важкі, так як в патологічний процес нерідко втягується не тільки сечовипускальний канал, а й сфінктерного апарату, що забезпечує довільне сечовипускання.

Широке впровадження лапароскопічних операцій в гінекології асоціюється з високим ризиком ушкодження сечоводів і сечового міхура в результаті коагуляції або кліпування судин. Формування міхурово- або сечовивідних-вагінальних свищів з торпідний течією і запізнілими клінічними проявами (нерідко після виписки зі стаціонару) можна пояснити розширенням обсягу ендоскопічних втручань. За даними P. Harkki-Siren і співавт (1998). Лапароскопічні гістеректомії в 0,22% випадків ускладнюються міхурово-піхвовими норицями. За даними Deprest і співавт. (1995), пошкодження сечоводів відбулося в 19 (0.42%) з 4502 лапароскопічних гістеректомії.

У розвитку генітальних свищів запального генезу основним етіологічним фактором вважають гнійне запалення, а не вторинні запальні зміни в свищевого ході.

Найбільш важку форму сечостатевих свищів представляють так звані онкологічні сечостатеві свищі, що виникають при раку шийки матки в результаті проростання пухлини в міхурово-вагінальну перегородку. Середня тривалість життя таких хворих становить 5 міс. Завдяки профілактичним оглядам ця форма сечостатевих свищів з кожним роком стає все більш рідкісною.

[4], [5]

Форми

Найчастіше використовують наступну анатомічну класифікацію сечостатевих свищів:

• міхурово-вагінальні сечостатеві свищі;
• уретровлагаліщние сечостатеві свищі;
• міхурово-маткові сечостатеві свищі;
• міхурово-цервікальні сечостатеві свищі;
• сечовивідних-вагінальні сечостатеві свищі;
• сечовивідних-маткові сечостатеві свищі;
• комбіновані (міхурово-сечовивідних-вагінальні, міхурово-сечовивідних-маткові, міхурово-піхвової-ректальні).

Найбільш поширені міхурово-вагінальні сечостатеві свищі, що становлять 54-79% всіх сечостатевих свищів.

[6], [7]

Діагностика сечостатевих свищів

Діагностика сечостатевих свищів, як правило, не викликає великих труднощів.

Вона заснована на скаргах хворих, даних анамнезу, огляду хворого,  УЗД, ендоурологіческіх і рентгенологічних методів дослідження (цистоскопія, екскреторна урографія, вагінографія, висхідна цистографія, КТ. Не викликає сумнівів, що встановлення правильного діагнозу сечостатеві свищі - запорука майбутнього успішного лікування.

[8], [9], [10],

Лікування сечостатевих свищів

Консервативне лікування сечостатевих свищів малоефективно. У деяких випадках дренування сечового міхура протягом тривалого часу (від десяти днів до 6 тижнів) призводить до закриття свища. Частіше - при точкових, своєчасно діагностованих міхурово-вагінальних свищах.

Сечостатеві свищі лікуються в основному оперативними методами. Пластична операція має на меті нормалізувати функцію сечових органів і відновити довільне сечовипускання природним шляхом. Не підлягають оперативної корекції тільки хворі з рецидивом злоякісної пухлини. На думку WG Davila і співавт. (2006), перш ніж здійснити спробу закриття свища, необхідно виключити рецидив пухлини, виконавши біопсію уражених тканин.

На жаль, рідко вдається швидше, ніж за 8 тижнів підготувати хворих, які страждають міхурово-піхвовими норицями, до фістулопластіка, що пов'язано з важким запальним процесом в культі піхви і в зоні фістули, ні обумовлені не тільки трофічними порушеннями в тканинах везіковагінальной перегородки, викликаними погрішностями оперативної техніки, а й використанням застарілих шовних матеріалів - шовку, лавсану і ін. Шовний матері викликає перифокальну реакцію, посилює запальний процес культі піхви або в зоні фістули. На думку CR Chappie (2003), фістули слід оперувати через 2 тижні після їх розвитку або після закінчення 3 міс.

Складність операції в цей період збільшується, а ймовірність успіху зменшується. В даний час оптимальними термінами для фістулопластіка пуеирно-вагінальних свищів вважають 3-4 міс з моменту їх утворення. Розвиток антибактеріальної терапії, удосконалення шовного матеріалу і оперативної техніки спонукає багатьох хірургів до спроб більш раннього закриття свищів, що дозволяє уникнути тривалого дискомфорту пацієнтів. AM Weber і співавт. (2004) підтримують раннє оперативне лікування лише в неускладнених випадках (за відсутності гострого запалення).

Принципи оперативного лікування міхурово-вагінальних свищів розроблені більш ста років тому і описані Симсом і Тренделенбург. В його основі - висічення рубцевих країв свища, широка мобілізація тканин піхви і сечового міхура. Потім виконують їх роздільне ушивання з обов'язковим зміщенням лінії швів відносно один одного і тривалим дренуванням сечового міхура для запобігання неспроможності швів.

Проведення планового оперативного втручання можливо тільки після тривалої передопераційної підготовки (місцеве протизапальне лікування, при необхідності -  антибактеріальна терапія ). Вона включи видалення некротизованих тканин, фібринозних накладень лігатур, вторинних і лігатурних каменів; промивання піхви антисептичними розчинами і введення тампонів з різними антисептичними і протизапальними засобами; використання протеолітичних ферментів для прискорення очищення тканин, інсталяції розчинів антисептиків і стимуляторів регенеративних процесів в сечовий міхур; обробка шкіри промежини і стегон дезинфікуючим милом з наступним змазуванням індиферентними кремами для усунення дерматитів.

При необхідності використовують гормональні креми. Коли фістула розташовується безпосередньо поблизу гирл сечоводів, перед оперативним втручанням виконують їх катетеризацію. Обов'язково потрібно проводити санацію, але, на жаль, вона ніколи не буває повною, що пов'язане з існуванням свища, що підтримує інфікування сечі. Необхідність ретельної передопераційної підготовки обумовлена тим, що пластичні операції в умовах триваючого запального процесу чреваті розвитком післяопераційних ускладнень і рецидивів.

Фістулопластіка виконують з різних оперативних доступів. CR Chappie (2003) вважає, що вибір доступу залежить від навичок хірурга і його переваг, але більшу роль відіграє розмір і розташування фістули. При операціях з приводу міхурово-вагінальних свищів трансвагінальний доступ найбільш фізіологічний, але правомірні і інші доступи (трансвезікальной, тансабдомінальний, лапароскопічний), до кожного з яких існують свої показання і протипоказання. Так. Пластика міхурово-вагінальних свищів трансвезікальной доступом абсолютно показана при:

• свищах, розташованих поблизу гирл сечоводів, попередня катетеризація яких неможлива;
• залученні усть сечоводів в рубцевий процес або їх зміщення в просвіт фістули;
• комбінованих сечовивідних-міхурово-вагінальних свищах;
• поєднанні міхурово-піхвової фістули з обструкцією тазових відділів сечоводів;
• променевих стенозах піхви.

Останнім часом лапароскопічний доступ при міхурово-вагінальних свищах знаходить все більше прихильників.

Для закриття міхурово-вагінальних свищів багато авторів використовують спосіб Лацко. Суть операції полягає в ушивання дефекту сечового міхура після широкої мобілізації останнього і тканин піхви навколо норицевого отвору і висічення країв свища. Потім, на відміну від фістулопластіка по Сімс, зшивають передню і задню стінку піхви в зоні свища. Операція дозволяє зберегти частину піхви, що важливо для збереження сексуальної функції хворих. AM Weber і співавт. (2004) вважають, що цей метод підходить для ліквідації простих міхурово-вагінальних виникли після гістеректомії, коли фістула розташовується поблизу купола піхви.

Успіх будь-якої операції, особливо пластичної, залежить не тільки від ретельної передопераційної підготовки, а й від правильного ведення післяопераційного періоду. Сечовий міхур дренують уретральним катетером на термін від семи днів до 3 тижнів (в залежності від складності операції). Перед видаленням уретрального катетера деякі автори рекомендують виконувати цістограмм. Антибактеріальні препарати призначають з урахуванням чутливості мікробної флори сечі.

Щоб уникнути спазмів сечового міхура в післяопераційному періоді ряд авторів рекомендують призначати антихолінергічні препарати (оксибутинин, толтеродин). Також рекомендовано застосування мазей, що містять естрогени, до операції і протягом 2 тижнів після неї. Всім хворим після пластичних операцій з приводу такого захворювання, як сечостатеві свищі рекомендують утримуватися від статевого життя протягом 2-3 міс.

За даними різних авторів, при трансвагінальної фістулопластіка успіху вдається домогтися в 77-99% спостережень, при трансабдоминальном доступі - в 68-100% випадків. CR Chappie (2003) вважає, що при дотриманні основних принципів оперативного лікування простих міхурово-вагінальних свищів воно успішно в 100%. Існує досвід оперативного лікування 802 пацієнток з міхурово-піхвовими норицями. Після першої операції з приводу міхурово-вагінальних свищів позитивних результатів вдалося домогтися у 773 (96,4%) хворих, після другої - ще у 29 (99,5%) жінок.

При сечовивідних-вагінальних свищах вибір способу реконструктивної операції залежить від локалізації пошкодження сечоводу і його близькості до сечового міхура. З огляду на те, що в більшості спостережень в результаті гінекологічних операцій сечовід пошкоджується поблизу сечового міхура, доцільно виконання уретероцістонеостоміі. За даними літератури. Ефективність оперативного лікування сечовивідних-вагінальних свищів досягає 93%.

Оперативна корекція уретро-вагінальних свищів - важке завдання. Це обумовлено невеликими розмірами органу, в зв'язку з чим після висічення рубцево-змінених тканин утворюється великий дефект, при зашивання якого виникає натяг тканин і можливий розвиток стриктури сечівника. Її дефект закривають власними тканинами, клаптем з сечового міхура. Крім того, використовують клапоть Мартіусом, слизову оболонку піхви, букальний клапоть. У тих випадках, коли фістула розташована в проксимальному відділі сечівника, завдання лікаря полягає не тільки в закритті дефекту, але і у відновленні функції сфінктера.