Сечостатеві свищі

Урогенітальні фістули призводять до порушень функції багатьох органів, тривалої та стійкої втрати працездатності, а також завдають пацієнтам сильних психічних та фізичних страждань.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини сечостатевих свищів

Залежно від етіологічних факторів, виділяють три групи урогенітальних фістул:

• травматичні, що виникли внаслідок акушерських та гінекологічних операцій, самовільних пологів, насильницьких травм;
• запальний, що виникає в результаті спонтанної перфорації тазового абсцесу в порожнистий орган;
• онкологічні, що виникають в результаті розпаду пухлини або під впливом променевої терапії.

У Європі урогенітальні фістули найчастіше викликані ускладненнями гінекологічних операцій. «Африканські» урогенітальні фістули, що виникають внаслідок різних акушерських травм, є серйозною соціальною проблемою не лише в країнах, що розвиваються, а й у всьому світі.

Акушерські урогенітальні фістули зазвичай пов'язані з некваліфікованим веденням пологів. Вони викликані затяжними пологами, вузьким тазом і слабкою родовою діяльністю. У таких випадках сечовий міхур тривалий час затискається між кістками тазу та головкою плода, що призводить до порушення трофіки сечовивідних та статевих шляхів. Урогенітальні фістули часто виникають після кесаревого розтину.

У контексті різкого зниження частоти акушерських нориць, кількість пацієнток з норицями після гінекологічних операцій останнім часом зросла. Лі та ін. (1988) повідомили про 303 жінки з урогенітальними норицями, яких прооперували в клініці Майо протягом п'ятнадцяти років. Гінекологічні операції були причиною утворення нориць у 82% випадків, акушерські втручання - у 8%, променева терапія - у 6% та травми - у 4%.

Збільшення частоти виявлення гінекологічних фістул пов'язане зі зростанням хірургічної активності, розширенням показань до хірургічного лікування онкологічних хворих, пізньою діагностикою ураження сечостатевого тракту та не завжди адекватним доглядом. У Сполучених Штатах сечостатеві фістули становлять близько 0,3% ускладнень усіх гінекологічних процедур (70-80% усіх виявлених сечостатевих фістул). У 20-30% випадків сечостатеві фістули виникають внаслідок урологічних, колоректальних та судинних процедур.

У гінекологічній практиці урогенітальні фістули утворюються переважно після гістеректомії з приводу раку шийки матки. У США та інших розвинених країнах урогенітальні фістули частіше зустрічаються після абдомінальної гістеректомії. За даними Lee et al. (1988), у 65% з 303 пацієнток урогенітальні фістули виникли в результаті гістеректомії з приводу доброякісних пухлин. P. Harkki-Siren et al. (1998), проаналізувавши національну базу даних Фінляндії, повідомили, що міхурово-вагінальні урогенітальні фістули ускладнюють гістеректомію в 0,08%. За даними S. Mulvey et al., ризик розвитку міхурово-вагінальних фістул становить 0,16% після абдомінальної гістеректомії, 0,17% після вагінальної гістеректомії та 1,2% після радикальної гістеректомії.

Уретеро-вагінальні урогенітальні фістули майже завжди вважаються травматичними, а пошкодження сечоводу зазвичай відбувається під час хірургічного втручання. За даними В. І. Краснопольського та С. Н. Буянової (2001), вони становлять 2-5,7% усіх урогенітальних фістул. Уретеро-вагінальні урогенітальні фістули найчастіше виникають внаслідок абдомінальної гістеректомії з видаленням придатків. Тазовий відділ сечоводів зазвичай пошкоджується в ділянці воронко-тазової зв'язки під час перев'язки судин яєчників. Іншим поширеним місцем пошкодження сечоводу є кардинальні зв'язки, де сечовід проходить під судинами матки. Він також може бути пошкоджений в місці перетину верхівки піхви, біля основи сечового міхура.

Уретровагінальні урогенітальні фістули спостерігаються рідше, ніж міхурово-вагінальні (у співвідношенні 1:8,5); вони становлять 10-15% від загальної кількості урогенітальних фістул. Найчастіше вони виникають в результаті хірургічних втручань з приводу дивертикулів уретри, переднього випадання піхви (цистоцеле) та слінгових операцій з приводу стресового нетримання сечі.

Рідше вони спричинені травмами, важкими спонтанними пологами, кесаревим розтином та променевою терапією. У прогностичному плані уретровагінальні урогенітальні фістули протікають важче, оскільки патологічний процес часто залучає не тільки уретру, а й сфінктерний апарат, який забезпечує довільне сечовипускання.

Широке впровадження лапароскопічних операцій у гінекологію пов'язане з високим ризиком пошкодження сечоводів та сечового міхура в результаті коагуляції або кліпування судин. Формування міхурово-вагінальних або уретеровагінальних фістул з торпідним перебігом та відстроченими клінічними проявами (часто після виписки зі стаціонару) можна пояснити розширенням обсягу ендоскопічних втручань. За даними P. Harkki-Siren та ін. (1998), лапароскопічні гістеректомії ускладнюються міхурово-вагінальними фістулами у 0,22% випадків. За даними Deprest та ін. (1995), пошкодження сечоводів сталося у 19 (0,42%) з 4502 лапароскопічних гістеректомій.

При розвитку генітальних фістул запального генезу основним етіологічним фактором вважається гнійне запалення, а не вторинні запальні зміни в фістульному ходу.

Найважчою формою урогенітальних фістул є так звані онкологічні урогенітальні фістули, які виникають при раку шийки матки в результаті проростання пухлини в міхурово-вагінальну перегородку. Середня тривалість життя таких пацієнток становить 5 місяців. Завдяки профілактичним оглядам ця форма урогенітальних фістул з кожним роком зустрічається все рідше.

[ 4 ], [ 5 ]

Форми

Найчастіше використовується наступна анатомічна класифікація урогенітальних фістул:

• міхурово-вагінальні урогенітальні фістули;
• уретровагінальні урогенітальні фістули;
• міхурово-маткові урогенітальні нориці;
• міхурово-цервікальні урогенітальні фістули;
• уретеровагінальні урогенітальні фістули;
• сечоводно-маткові урогенітальні фістули;
• комбінований (міхурово-сечовідно-вагінальний, міхурово-сечовідно-матковий, міхурово-вагінально-ректальний).

Найпоширенішими є міхурово-вагінальні урогенітальні фістули, на які припадає 54-79% усіх урогенітальних фістул.

[ 6 ], [ 7 ]

Діагностика сечостатевих свищів

Діагностика урогенітальних фістул, як правило, не викликає великих труднощів.

Він ґрунтується на скаргах пацієнта, даних анамнезу, огляді пацієнта, ультразвуковому дослідженні, ендоурологічних та радіологічних методах обстеження (цистоскопія, екскреторна урографія, вагінографія, висхідна цистографія, КТ). Немає сумніву, що встановлення правильного діагнозу урогенітальних фістул є запорукою майбутнього успішного лікування.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лікування сечостатевих свищів

Консервативне лікування урогенітальних фістул неефективне. У деяких випадках дренування сечового міхура протягом тривалого часу (від десяти днів до 6 тижнів) призводить до закриття фістули. Частіше – при точкових, своєчасно діагностованих міхурово-вагінальних фістулах.

Урогенітальні фістули лікують переважно хірургічними методами. Пластична хірургія спрямована на нормалізацію функції сечовивідних органів та відновлення довільного сечовипускання природним шляхом. Хірургічній корекції не підлягають лише пацієнти з рецидивом злоякісної пухлини. За даними WG Davila et al. (2006), перед спробою закриття фістули необхідно виключити рецидив пухлини, виконавши біопсію ураженої тканини.

На жаль, рідко вдається підготувати пацієнток, які страждають на міхурово-вагінальні фістули, до фістулопластики менш ніж за 8 тижнів, що пов'язано з важким запальним процесом у куксі піхви та в області фістули, які зумовлені не тільки трофічними порушеннями в тканинах міхурово-вагінальної перегородки, спричиненими помилками хірургічної техніки, але й використанням застарілих шовних матеріалів - шовку, лавсану тощо. Материнський шов викликає перифокальну реакцію, що посилює запальний процес у куксі піхви або в області фістули. За даними К. Р. Чаппі (2003), фістули слід оперувати через 2 тижні після їх розвитку або через 3 місяці.

Складність операції в цей період зростає, а ймовірність успіху зменшується. Наразі оптимальним терміном для фістулопластики пуерво-вагінальних фістул вважається 3-4 місяці з моменту їх утворення. Розвиток антибактеріальної терапії, вдосконалення шовного матеріалу та хірургічної техніки спонукає багатьох хірургів намагатися закривати фістули раніше, що дозволяє уникнути тривалого дискомфорту для пацієнтів. А.М. Вебер та ін. (2004) підтримують раннє хірургічне лікування лише в неускладнених випадках (за відсутності гострого запалення).

Принципи хірургічного лікування міхурово-вагінальних фістул були розроблені понад сто років тому та описані Сімсом і Тренделенбургом. Він базується на висіченні рубцевих країв фістули, широкій мобілізації тканин піхви та сечового міхура. Потім їх окремо ушивають з обов'язковим зміщенням лінії шва один відносно одного та тривалим дренуванням сечового міхура для запобігання незрощенню швів.

Планове хірургічне втручання можливе лише після тривалої передопераційної підготовки (місцеве протизапальне лікування, за необхідності – антибактеріальна терапія ). Воно включає видалення некротичної тканини, фібринозних лігатур, вторинних та лігатурних каменів; промивання піхви антисептичними розчинами та введення тампонів з різними антисептичними та протизапальними засобами; застосування протеолітичних ферментів для прискорення очищення тканин, інсталяцію антисептичних розчинів та стимуляторів регенеративних процесів у сечовому міхурі; обробку шкіри промежини та стегон дезінфікуючим милом з подальшим змазуванням індиферентними кремами для усунення дерматиту.

За необхідності використовуються гормональні креми. При розташуванні фістули безпосередньо біля гирл сечоводів перед хірургічним втручанням проводиться їх катетеризація. Санацію необхідно провести, але, на жаль, вона ніколи не буває повною, що пов'язано з існуванням фістули, яка підтримує інфекцію сечі. Необхідність ретельної передопераційної підготовки зумовлена тим, що пластичні операції в умовах триваючого запального процесу чреваті розвитком післяопераційних ускладнень та рецидивів.

Фістулопластика виконується з використанням різних хірургічних підходів. К. Р. Чаппі (2003) вважає, що вибір підходу залежить від навичок та уподобань хірурга, але розмір та розташування фістули відіграють головну роль. При операціях на міхурово-вагінальних фістулах трансвагінальний підхід є найбільш фізіологічним, але інші підходи (трансвезикальний, трансабдомінальний, лапароскопічний) також є законними, кожен зі своїми показаннями та протипоказаннями. Таким чином, пластична хірургія міхурово-вагінальних фістул з використанням трансвезикального доступу абсолютно показана для:

• нориці, розташовані поблизу гирл сечоводів, попередня катетеризація яких неможлива;
• залучення отворів сечоводу в рубцевий процес або їх зміщення в просвіт фістули;
• комбіновані уретеровезико-вагінальні фістули;
• поєднання міхурово-вагінальної фістули з обструкцією тазових сечоводів;
• радіальний стеноз піхви.

Останнім часом лапароскопічний доступ при міхурово-вагінальних фістулах завойовує все більше прихильників.

Для закриття міхурово-вагінальних фістул багато авторів використовують метод Лацко. Суть операції полягає в ушиванні дефекту сечового міхура після широкої мобілізації останнього та тканин піхви навколо отвору фістули та висічення країв фістули. Потім, на відміну від фістулопластики за Сімсом, передню та задню стінки піхви вшивають в області фістули. Операція дозволяє зберегти частину піхви, що важливо для підтримки статевої функції пацієнток. А.М. Вебер та ін. (2004) вважають, що цей метод підходить для усунення простих міхурово-вагінальних фістул, що виникають після гістеректомії, коли фістула розташована поблизу купола піхви.

Успіх будь-якої операції, особливо пластичної, залежить не лише від ретельної передопераційної підготовки, але й від правильного ведення післяопераційного періоду. Сечовий міхур дренують уретральним катетером протягом періоду від семи днів до 3 тижнів (залежно від складності операції). Перед видаленням уретрального катетера деякі автори рекомендують провести цистограму. Антибактеріальні препарати призначаються з урахуванням чутливості мікробної флори сечі.

Щоб уникнути спазмів сечового міхура в післяопераційному періоді, ряд авторів рекомендують призначати антихолінергічні препарати (оксибутинін, толтеродин). Також рекомендується використовувати мазі, що містять естрогени, перед операцією та протягом 2 тижнів після неї. Усім пацієнтам після пластичних операцій з приводу такого захворювання, як урогенітальні фістули, рекомендується утримуватися від статевого життя протягом 2-3 місяців.

За даними різних авторів, трансвагінальна фістулопластика успішна у 77-99% випадків, а трансабдомінальний доступ – у 68-100% випадків. К. Р. Чаппі (2003) вважає, що за умови дотримання основних принципів хірургічного лікування простих міхурово-вагінальних фістул воно успішне у 100%. Є досвід хірургічного лікування 802 пацієнток з міхурово-вагінальними фістулами. Після першої операції з приводу міхурово-вагінальних фістул позитивні результати були досягнуті у 773 (96,4%) пацієнток, після другої – ще у 29 (99,5%) жінок.

При уретеровагінальних фістулах вибір реконструктивної хірургії залежить від місця пошкодження сечоводу та його близькості до сечового міхура. Враховуючи, що в більшості випадків внаслідок гінекологічних операцій сечовід пошкоджується поблизу сечового міхура, доцільно виконати уретероцистонеостомію. За даними літератури, ефективність хірургічного лікування уретеровагінальних фістул сягає 93%.

Хірургічна корекція уретровагінальних фістул є складним завданням. Це пов'язано з малим розміром органу, через що після видалення рубцевих тканин утворюється великий дефект, ушивання якого викликає натяг тканин і можливий розвиток стриктури уретри. Його дефект закривається власними тканинами пацієнтки, клаптем з сечового міхура. Крім того, використовується клапоть Марціуса, слизова оболонка піхви та щічний клапоть. У випадках, коли фістула розташована в проксимальній частині уретри, завданням лікаря є не тільки закриття дефекту, але й відновлення функції сфінктера.