Запальні нориці: причини, симптоми, діагностика, лікування

Причини розвитку запальних нориць: неправильна тактика ведення пацієнтів з гнійними захворюваннями органів малого тазу. У пацієнтів з тривалим та рецидивуючим перебігом гнійного процесу при несвоєчасному хірургічному лікуванні, при наступній активації процесу, відбувається перфорація абсцесу (зазвичай багаторазова) в порожнисті органи та (або) передню черевну стінку (у пацієнтів з ускладненнями після попередніх операцій). Утворенню апендивагінальних нориць сприяють багаторазові пункції або кольпотомії у пацієнтів зі складними формами гнійного запалення.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Кишкові фістули

Симптоми

Для стану передперфорації абсцесу в дистальні відділи кишки характерні такі симптоми:

• постійний біль, що віддає в пряму кишку, поперек, пупок, нижні кінцівки;
• болісна перистальтика;
• рідкий стілець, іноді з домішкою слизу, що іноді трактується як прояв дисбактеріозу на тлі масивної антибактеріальної терапії;
• тенезми;
• різкий біль та «напруження» гнійного утворення під час бімануального та ректовагінального дослідження.

У разі перфорації абсцесу в кишечник у пацієнтів спостерігаються тенезми та рясне виділення слизу з прямої кишки, потім рясні, смердючі, рідкі, гнійні виділення з прямої кишки, що супроводжується покращенням загального стану пацієнта. Часто це розцінюється як одужання, і пацієнта виписують зі стаціонару. Однак необхідно пам'ятати, що навіть за наявності свища повного спорожнення гнійного утворення придатків матки не відбувається. Запальне утворення залишається, свищевий хід, завжди звивистий, досить швидко закупорюється, що призводить до чергового рецидиву запалення.

Характерною ознакою функціонуючої фістули є ремітуючий перебіг з періодичним загостренням запальної реакції та виділенням гною з калом.

Діагностика

Обов'язковим є ректовагінальне дослідження, в якому необхідно визначити можливе випадання інфільтрату або абсцесу в бік прямої кишки, а також оцінити стан слизової оболонки над нею (рухома, обмежена рухливість, нерухома) - ці ознаки відображають факт і ступінь залучення стінки прямої кишки до запального процесу. Слід зазначити, що пальпаторно встановити місце можливої перфорації неможливо, оскільки такі перфорації виникають переважно в нижній третині сигмоподібної кишки та ректосигмоподібному куті. За наявності функціонуючої апендико-кишкової фістули та пальпації придатка під час ректального дослідження виявляється домішка або значна кількість гнійного виділення.

Найбільш інформативними методами діагностики апендико-кишкових фістул є ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія.

Наступні ехографічні ознаки можуть вказувати на ризик утворення апендико-кишкових фістул:

1. руйнування капсули запального утворення в місці кишкового примикання (з контрастуванням останнього);
2. зниження ехогенності тканини в ураженій ділянці;
3. Тубооваріальне утворення щільно зрощене з прилеглим відділом кишки – капсула абсцесу та контрастована кишкова стінка не рухаються одна відносно одної під час наповнення та спорожнення.

Ехо-ознаки, що свідчать про наявність апендико-кишкових фістул:

1. у структурі запального утворення є ділянки, де стінка кишечника прилягає до капсули абсцесу без чіткої межі, і їх неможливо «розділити» на ехограмі навіть з контрастуванням;
2. зниження ехогенності тканини в ураженій ділянці;
3. структура ГВЗПМ містить бульбашки газу (непрямий доказ зв'язку з кишечником або наявності анаеробного збудника, що завжди супроводжується сильним руйнуванням тканин).

У деяких випадках візуалізується сам фістульний хід – ехонегативна структура «скрученої» форми з щільними ехопозитивними стінками, що виходять безпосередньо з абсцесу.

Комп'ютерна томографія дозволяє уточнити локалізацію фістул запальної етіології, стадію їх формування, визначити ступінь залучення до процесу органів малого тазу, а також глибину деструктивних та запальних змін, що в них відбуваються.

Наступні КТ-ознаки можуть вказувати на ризик перфорації тазових абсцесів у дистальні відділи кишечника або утворення апендико-кишкових фістул:

• у структурі тубооваріального утворення є ділянки, де кишкова стінка прилягає до капсули без чіткої межі;
• Розділити межу кишкової стінки та утворення за допомогою КТ неможливо; спостерігається різка інфільтрація клітковиною в ураженій ділянці; спостерігається збільшення зображення в кишковій стінці, що відповідає щільності детриту, що опосередковано вказує на руйнування стінки аж до слизової оболонки.

Інформативність методу КТ у діагностиці апендико-кишкових фістул становить 93,75%.

Фістулографія під час КТ допомагає підвищити ефективність діагностики генітальних фістул. Введення контрастної речовини під час ендоскопії (колоноскопії, цистоскопії) дозволяє уточнити характер генітальної фістули або фістул (її перебіг, довжину) у всіх пацієнтів.

Колоноскопія показана пацієнтам з клінічними ознаками передперфорації та перфорації в дистальних відділах кишечника, а також при отриманні аналогічних даних під час ехографії з додатковим контрастуванням прямої кишки або КТ.

При загрозі перфорації абсцесу в стінку кишки, а також при неповних фістулах слизова оболонка кишки в місці абсцесу набрякла, згладжена, її судини розширені, а при спробі зміщення вона малорухома або нерухома. При функціонуючих фістулах на зміненій слизовій оболонці визначається фістула у вигляді лійкоподібного втягнення з гноєм, що виділяється з неї.

Попереднє фарбування слизової оболонки кишечника метиленовим синім (за допомогою клізми) дозволяє легше виявити змінену ділянку слизової оболонки.

Диференціальна діагностика

Найчастіше гнійні тубооваріальні утворення, ускладнені фістулами, доводиться диференціювати від хвороби Крона та злоякісних новоутворень кишечника.

Хвороба Крона, або гранулематозний ентероколіт, – це хронічне неспецифічне сегментарне запальне ураження кишечника з переважною локалізацією процесу в термінальному відділі клубової кишки. Патологічний процес починається в підслизовому шарі кишечника, послідовно переходячи на м’язовий та серозний шари. Розвивається запальний набряк стінки кишечника, утворюються гранульоми. Просвіт кишечника звужується, часто утворюються свищі, насамперед з яєчниками, матковими трубами та сечовим міхуром. Все це може спричинити вторинне інфікування та пошкодження придатків матки.

Перебіг захворювання хвилеподібний. За даними ендоскопії виділяють три фази: інфільтративну, фазу тріщини, фазу рубцювання або ремісії. Одна фаза переходить в іншу мляво, сам перебіг захворювання має «тліючий» характер. У деяких випадках процес затихає або взагалі зупиняється в одному відділі кишечника та відбувається в відділах, розташованих дистально. Розміри уражених сегментів кишечника коливаються в межах 6-18 см. У клінічній картині захворювання переважають помірний біль у животі та лівій підчеревній ділянці, частий, але сформований м'який стілець, що не містить домішок слизу та гною навіть у розпал захворювання. Завжди відзначається тривалий гарячковий перебіг з підвищенням температури тіла до 38-38,5°C, загальною слабкістю, блідістю шкірних покривів, втратою ваги, іноді імперативними позивами до дефекації та порушенням усіх видів обміну, особливо білкового. Пальпація живота болісна; іноді через передню черевну стінку виявляється пухлиноподібне утворення, що являє собою запальний інфільтрат або конгломерат потовщених кишкових петель.

Рентгенологічне дослідження виявляє звуження ураженої ділянки кишечника (симптом "шнура"), потовщення складок слизової оболонки та згладжування її рельєфу. Уражена ділянка кишечника набуває форми жорсткої трубки. Рельєф слизової оболонки типу бруківки характерний для пацієнтів з тяжкою та тривалою хворобою Крона. Просвіт кишечника в цих випадках деформований через поліпоїдні утворення, деструктивний процес, глибокі та широкі тріщини.

Хірургічне лікування хвороби Крона є крайнім заходом, воно дає високий відсоток ускладнень та летальних наслідків. У зв'язку з цим, для виключення хвороби Крона необхідно провести ендоскопічне дослідження з обов'язковою біопсією. Для диференціальної діагностики важлива відсутність гнійного вмісту в матеріалі, отриманому під час пункції утворення.

Значні труднощі виникають у диференціальній діагностиці запальних захворювань придатків матки та раку сигмоподібної кишки. Частота раку сигмоподібної кишки, що протікає під маскою запального утворення придатків, за нашими даними, становить 0,7%. Злоякісний процес у сигмоподібній кишці протікає переважно з ендофітним, інфільтруючим ростом, найчастіше це скіротичний рак. На момент диференціальної діагностики з пухлиноподібним утворенням придатків матки рак сигмоподібної кишки, як правило, вже досяг II стадії, а іноді III стадії, тобто існуюча пухлина досить велика.

При раку сигмоподібної кишки біль може бути пов'язаний з частковою непрохідністю або порушенням функції кишечника. На ранніх стадіях дисфункція пов'язана не з механічною непрохідністю, а з супутніми спастичними явищами, що виникають внаслідок запалення брижі та спричинені цими патологічними рефлексами.

Гарячковий стан при раку сигмоподібної кишки з тривалим підвищенням температури до 38-39°C найчастіше спричинений виразкою слизової оболонки кишечника, розпадом та некрозом тканин у цьому відділі. При злоякісних ураженнях сигмоподібної кишки досить поширеним є патологічне виділення у вигляді слизу, іноді з домішкою гною. Характерною ознакою є накопичення калових мас з подальшим їх рясним відходженням та появою рідкого стільця.

При огляді в лівій клубовій ділянці визначається нерухоме, болісне пухлиноподібне утворення без чітких меж і контурів, розмір якого може варіюватися, але зазвичай не перевищує 10 см у діаметрі. Провідним методом діагностики раку сигмоподібної кишки донині залишається рентгенологічне дослідження кишечника – іригоскопія.

Прямими рентгенологічними ознаками злоякісної пухлини сигмоподібної кишки є крайовий або центральний дефект наповнення, звуження просвіту кишки, зміни рельєфу слизової оболонки та додаткова тінь у просвіті кишки. До непрямих ознак належать спазм кишки та відсутність гаустрації на обмеженій ділянці, розширення кишки вище та нижче ураженого сегмента, неповна евакуація контрастної речовини після дефекації.

Ректоманоскопія та фіброколоноскопія мають велике значення в правильній діагностиці раку сигмоподібної кишки. Біопсія є завершальним етапом обстеження пацієнта. Звичайно, позитивна відповідь, що вказує на наявність злоякісного процесу, є остаточною в постановці діагнозу. Однак негативні дані біопсії, особливо при інфільтративному зростанні пухлини, не можуть бути достатньою підставою для виключення раку сигмоподібної кишки.

Лікування

Пацієнтам з апендико-кишковими фістулами неодмінно рекомендується хірургічне втручання, яке, на нашу думку, завжди має бути плановим, оскільки, крім традиційного, воно також вимагає спеціальної підготовки товстої кишки (завжди існує можливість втручання на відповідних відділах товстої кишки). Підготовка полягає у призначенні безшлакової дієти та очисних клізм (вранці та ввечері) протягом 3 днів.

Особливості хірургічного втручання:

• Оптимально кишковий етап виконувати перед гінекологічним. Кишковий етап є найважливішим через високий ризик розвитку анастомотичної або шовної неспроможності в умовах гнійного процесу, а отже, перитоніту та кишкової непрохідності, тому його необхідно виконувати особливо ретельно. Відокремлення кишки від капсули абсцесу слід проводити переважно гострим методом. Попередньо необхідно ізолювати черевну порожнину серветками, оскільки вміст абсцесу, як правило, витікає в порожнину малого тазу. Важливою умовою є радикальне висічення некротичних тканин навколо фістули, проте повністю їх видалити неможливо через поширення зони інфільтрату. У разі неповних апендико-кишкових фістул (неушкоджена слизова оболонка та частина м'язового шару кишки), за наявності умов, дефект закривають окремими серозно-м'язовими вікриловими швами 000 на атравматичній голці. Якщо це неможливо (розріз тканин), допустимо згодом підвести трубку для АПД до зони деструкції.
• У випадку, коли є повна фістула, а зона інфільтрату з абсцедуванням не перевищує 5 см і розташована на одній стінці, що й фістула, не поширюючись кільцеподібно на інші стінки, цю частину кишки слід резектувати разом з фістулою. Після завершення операції проводять трансанальну інтубацію товстої кишки з проведенням трубки за межі зони анастомозу.
• Якщо протяжність ураженої ділянки більша або вона має кільцеподібну форму, доцільно виконати резекцію кишки з анастомозом. Після завершення операції також проводиться трансанальна інтубація товстої кишки з введенням трубки за межі зони анастомозу.
• Тимчасова колостомія застосовується в крайніх випадках – при великому гнійно-деструктивному пошкодженні кишечника (ризик розвитку неспроможності швів та перитоніту), а також при тяжкому стані пацієнта.
• Кишку необхідно зашити за всіма правилами хірургії нерозсмоктувальним або довгорозсмоктувальним синтетичним шовним матеріалом (тонкий нейлон, вікрил, полісорб) у 2 шари. Кетгут використовувати не можна. Нитки повинні бути тонкими – № 00 або 000, їх слід накладати за допомогою атравматичної круглої голки:
  • 1-й ряд – слизисто-м’язові шви із зануренням вузлів у просвіт кишки;
  • 2-й ряд – серозно-м’язові шви.

Якщо дозволяють умови (локалізація фістули на стінці прямої кишки або в ректосигмоподібній ділянці), для додаткового захисту кишкової стінки та профілактики перитоніту кишкову очеревину вище фістули або області анастомозу фіксують до задньої стінки піхви.

• Ревізія статевих органів необхідна для визначення обсягу втручання на них, приділяючи особливу увагу оцінці ступеня залучення матки та придатків з обох сторін у запальний деструктивний процес. Обсяг гінекологічного етапу підбирається суворо індивідуально. У пацієнток з фістулами нам вдалося виконати органозберігаючі операції лише у 31,8% випадків. У більшості пацієнток були множинні абсцеси, виражені інфільтративні зміни параметральної та тазової тканини, стінки кишки, що несе фістулу, залучення матки в гнійний процес, що зумовлювало високий ризик розвитку тяжких гнійно-септичних ускладнень або рецидиву захворювання, що вимагало екстирпації матки (у цьому випадку ми завжди намагалися зберегти частину яєчника).

Апендагеальні міхурові фістули

При ризику перфорації абсцесу в сечовий міхур у пацієнтів послідовно з'являються такі клінічні симптоми:

• підвищена частота сечовипускання;
• печіння під час сечовипускання, яке згодом змінюється сильним болем після кожного сечовипускання, поступово посилюючись; біль стає постійним, набуваючи нестерпного ріжучого характеру;
• посилюються лейкоцитурія та протеїнурія, сеча стає каламутною.

Поява рясних гнійних виділень з уретри свідчить про розкриття абсцесу в сечовий міхур.

Ризик розвитку описаного ускладнення дуже високий. Його тяжкість визначається характером мікрофлори абсцесу придатка, тяжкістю та тривалістю гострого тазового перитоніту та пов'язаної з ним інтоксикації, початковими функціональними змінами нирок та сечовидільної системи.

Слід наголосити, що через пряму загрозу уросепсису зволікання з операцією в цих випадках є неприпустимим, незважаючи на її технічні труднощі та несприятливий вихідний фон.

Найбільш інформативними методами діагностики придатково-міхурових фістул також є ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія.

Слід наголосити, що для виявлення абсцесу міхурово-маткового простору ехографію (включаючи трансвагінальну) слід проводити при добре наповненому сечовому міхурі. Ці умови необхідні для чіткого окреслення контурів абсцесу, виявлення дефекту його передньої стінки та оцінки структурних особливостей задньої стінки сечового міхура.

Ехографічні ознаки загрози перфорації тазових абсцесів у сечовий міхур:

1. Спостерігається нетипове «близьке» розташування абсцесу та сечового міхура (абсцес ділянки кукси шийки матки, купола піхви або великий розмір абсцесу – понад 15 см).
2. Ехогенність превезикальної тканини різко знижена; вона містить порожнини з густим неоднорідним вмістом.
3. Основним симптомом є руйнування капсульної ділянки утворення, що безпосередньо прилягає до задньої стінки сечового міхура, тобто немає чіткої межі між задньою стінкою сечового міхура та гнійним утворенням. Внутрішній контур сечового міхура деформований, структура його стінки неоднорідна (потовщена, містить множинні ехонегативні включення), тоді як у вмісті сечового міхура може визначатися неоднорідна ехопозитивна суспензія в різній кількості (скупчення гнійного ексудату).

У деяких випадках інфільтрат превезикальної клітковини містить утворення фістульозних структур, подібних до описаних раніше.

У разі загрози перфорації міхурово-сечовідної кісти в сечовий міхур або утворення придатково-міхурових фістул, КТ-ознаки такі:

• спостерігається різка інфільтрація паравезикальної клітковини;
• спостерігається деформація контурів сечового міхура запальним інфільтратом;
• Утворення щільно прилягає до сечового міхура та має чіткі контури, за винятком ділянки примикання абсцесу та стінки сечового міхура. Інформативність методу КТ у виявленні абсцесів ретровезикальної тканини, за нашими даними, становила 100%.

Під час цистоскопії спостерігається характерна картина: деформація стінки сечового міхура та бульозний набряк з ділянками крововиливу. Зазвичай, перфорація гнійного утворення відбувається в місці розташування бульозного набряку. Як правило, абсцес проривається в області верхівки сечового міхура праворуч або ліворуч від середньої лінії.

Особливості хірургічного втручання у пацієнтів з придатково-міхуровими фістулами:

1. При проведенні хірургічних втручань на везикогенітальних фістулах запальної етіології слід використовувати лише трансперитонеальний доступ.
2. Після відновлення нормальних анатомічних співвідношень органів малого тазу проводять два послідовні етапи операції – гінекологічний та урологічний.
3. При поєднанні міхурово-генітальних нориць з кишково-генітальними норицями перший етап операції починається з виділення та ушивання кишкових нориць, потім проводиться адекватне втручання на статевих органах і, в останню чергу, на сечовому міхурі та сечоводі.
4. Гінекологічний етап операції полягає у видаленні абсцесу та забезпеченні максимально адекватних умов для дренування порожнини малого тазу, включаючи урологічні ділянки операції.
5. Обов’язковою умовою проведення урологічного етапу операції ми вважаємо ревізію сечоводів з обох боків, особливо у випадках, коли до операції були виявлені значні зміни функції нирок, розширення сечоводу та ниркової миски.
6. Урологічний етап полягає у власне реконструкції сечового міхура з ліквідацією фістули та відновленням нормального пасажу сечі по сечоводах. Останнє втручання виконується за наявності показань до нього, встановлених під час операції (стриктура сечоводу, затікання сечі в параметричну тканину, рубцева деформація отвору сечоводу).
7. За наявності неповних міхурово-генітальних фістул змінені тканини паравезикальної клітковини та сечового міхура щадно видаляють, а на м’яз сечового міхура накладають окремі вікрилові або кетгутові шви (№ 00) за допомогою атравматичної голки.
8. Під час проведення пластичних операцій на неповних міхурово-генітальних фістулах слід прагнути бути обережним і намагатися уникати розтину сечового міхура. Якщо слизова оболонка сечового міхура розкривається під час видалення тканин, особливої небезпеки в цій ситуації немає. У таких випадках сечовий міхур ушивають так само, як і при повній фістулі сечового міхура:
   • після додаткової мобілізації слизової оболонки сечового міхура її втягують у рану (весь дефект повинен бути чітко візуалізований);
   • слизову оболонку сечового міхура зашивають окремими кетгутовими швами (№ 00 або 000) на атравматичній голці в поперечному напрямку; на відміну від кишкового шва, вузли повинні розташовуватися поза слизовою оболонкою сечового міхура; відстань між швами становить 0,5-0,7 см;
   • другий ряд швів накладається на м’язи сечового міхура кетгутом або вікрилом № 00, бажано в проміжках між першим рядом швів;
   • На тканину та очеревину накладають окремі шви кетгутом або вікрилом № 1 (третій ряд). У випадках, коли гінекологічний етап включає екстирпацію матки, лінію шва додатково перитонізують зі стінкою піхви, підшиваючи її до стінки сечового міхура вище накладених швів.
9. Після завершення обох етапів проводиться окрема перитонізація сечового міхура та ділянок операції в області малого тазу з обов'язковою ізоляцією ушитого свища від інфікованої черевної порожнини.
10. Для надійного запобігання сечовому перитоніту купол піхви у всіх випадках залишають відкритим до черевної порожнини.
11. Обов'язковими етапами операції є санація та дренування черевної порожнини та порожнини малого таза. Санацію проводять 1% водним розчином діоксидину. У всіх випадках доцільно використовувати АПД для дренування. Трубки підводяться до ділянки найбільшого руйнування та вводяться в латеральні канали трансвагінально - через відкритий купол піхви або кольпотомічну рану. 12. Сечовий міхур дренують катетером Фолея.

Придатково-піхвові фістули

Вони виникають внаслідок інструментальних маніпуляцій, що проводяться з метою лікування ГПЗПМ (множинні проколи тазових абсцесів, кольпотомія). У переважній більшості випадків вони розташовані у верхній третині задньої стінки піхви (в місцях маніпуляцій). Являють собою дефекти слизової оболонки з вапняними краями. Під час вагінального огляду та пальпації придаткових утворень кількість виділень з отвору фістули збільшується. Характер фістули (її довжина та зв'язок з придатковим утворенням) краще визначається ехографічно при її контрастуванні, наприклад, шляхом введення в неї металевого зонда.

Особливості операції

1. Під час екстирпації матки виконують достатню мобілізацію верхньої третини піхви, переважно її бічної та задньої стінок, для чого кардинальні зв'язки перетинають поетапно після відокремлення передньої стінки прямої кишки ззаду, сечового міхура та передміхурової фасції спереду.
2. Доцільно відкрити передню або бічну стінку піхви та, нарешті, виконати резекцію верхньої третини задньої стінки піхви, яка містить фістулу, вже під візуальним контролем (зсередини), щоб повністю видалити некротичну тканину з одного боку та не видаляти надлишок тканини піхви, тим самим не вкоротивши її.
3. Резекцію задньої стінки піхви доцільно виконувати клиноподібним способом. Якщо нориця невелика, задню стінку піхви ушивають, як зазвичай, окремими кетгутовими швами, захоплюючи в шви крижово-маткові зв'язки; якщо дефект задньої стінки значний, спочатку накладають окремі шви на клиноподібно висічену ділянку піхви, щоб не вкоротити її, а потім ушивають піхову трубку, як зазвичай, окремими кетгутовими швами.
4. Черевну порожнину санують та дренують за допомогою APD-зондів трансвагінально.

Апендагеально-черевні фістули

Причини

Нориці утворюються з двох основних причин: неповне видалення гнійного придаткового утворення, нераціональне або неправильне використання шовного матеріалу. В результаті починають формуватися норицеві ходи, що йдуть від новоутвореної гнійної порожнини на місці невидаленої капсули гнійного придаткового утворення до передньої черевної стінки. Норицеві ходи зазвичай звивисті, залучають до процесу різні органи, утворюючи навколо себе щільні інфільтрати.

Симптоми

У разі загрози перфорації абсцесу через передню черевну стінку (завжди після попередніх операцій) виникають інтенсивні болі «посмикувального» характеру в області післяопераційного рубця, інфільтрації та гіперемії останнього. Через утворену фістулу періодично виділяється невелика кількість гнійного вмісту. Однак навіть у цей період у пацієнтів підвищується температура, іноді з ознобом, страждає їхній загальний стан, порушуються функції органів, що беруть участь у процесі.

У пацієнток з функціонуючими фістулами, під час пальпації тазових утворень під час гінекологічного огляду, збільшуються гнійні виділення з підозрюваних фістульних ходів на передній черевній стінці.

Діагностика

Руйнування тканин передньої черевної стінки добре візуалізується як за допомогою ехоскопічного, так і рентгенологічного дослідження (КТ).

Інформативність методу КТ у діагностиці розвиваються або сформованих фістул черевної стінки та придатків становить 100%.

На ехо- та томограмах розрізняють такі стадії розвитку фістул черевної стінки:

1. руйнування тканин аж до апоневрозу,
2. руйнування тканин аж до шкіри,
3. візуалізація утвореного фістульного ходу.

Фістулографія допомагає підвищити ефективність діагностики. Введення контрастної речовини в зовнішній отвір фістули на передній черевній стінці дозволяє визначити її хід та довжину.

Особливості інструкції з експлуатації

У таких випадках операцію слід починати з овального розтину тканин навколо фістульного ходу від шкіри до апоневрозу. Після цього отриману «трубку» накривають стерильними марлевими серветками та проводять серединну лапаротомію над фістульним ходом в обхід пупка. Подальшу ізоляцію фістули слід проводити гострим шляхом, поступово у напрямку від передньої черевної стінки вглиб малого тазу. У деяких випадках, для кращої орієнтації, можна періодично ревізувати фістульний хід ґудзиковим зондом. Вибір обсягу та техніки хірургічного втручання на органах малого тазу описані вище. Обов'язковими умовами проведення таких операцій ми вважаємо необхідність повної санації черевної порожнини та створення оптимальних умов для відтоку раневого виділення. Як шовний матеріал для цих операцій слід використовувати лише кетгутові нитки.

Передню черевну стінку після видалення гнійного свища ретельно ушивають з обов'язковою ізоляцією та зіставленням країв апоневрозу по всій довжині для запобігання післяопераційним грижам. Доцільно накласти дворядний шов з нейлону або капроагу (1-й ряд окремі шви - очеревина-апоневроз, 2-й ряд - окремі шви підшкірна клітковина - шкіра). Підшкірну клітковину перед накладанням швів санують 10% розчином діоксидину. У післяопераційному періоді рекомендується носіння бандажа.