Медичний експерт статті
Нові публікації
Мочекішечние свищі
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Мочекішечний свищ - патологічне сполучення між сечовивідних шляхами і кишечником.
Епідеміологія
Число нових випадків захворювання у пацієнтів з дивертикулез сигмовидної кишки в США досягає 2%. Спеціалізовані медичні центри наводять більш високі цифри. Злоякісні новоутворення товстої кишки супроводжуються утворенням мочекішечних свищів в 0,6% випадків.
У той же час за останні десятиліття число хворих з нирково-кишковими і сечовивідних-кишковиминорицями значно зменшилася, що пов'язано з ранньою діагностикою та ефективним лікуванням гнійно-запальних захворювань нирок і сечовивідних шляхів. За даними BC Рябінского і В.Н. Степанова, тільки шість (6,7%) з дев'яноста спостережуваних хворих з мочекішечнимі свищами страждали нирково-та сечовивідних-кишковими фистулами. В інших пацієнтів діагностували міхурово-кишкові та уретроректальние свищі. Мочекішечние свищі в 3 рази рідше виявляють у жінок, ніж у чоловіків, що можна пояснити більш частими захворюваннями і пошкодженнями товстого кишечника і сечового міхура у останніх.
[1],
Причини мочекішечних свищів
Мочекішечние свищі можуть бути вродженими і набутими. Вроджені міхурово-кишкові свищі зустрічають вкрай рідко. Зазвичай вони виникають між прямою кишкою і областю сечоміхурового трикутника, іноді поєднуючись з атрезією заднього проходу. Найчастіше виявляють придбані мочекішечние свищі. Їх поділяють на посттравматичні і мимоволі виникають (в результаті різних патологічних станів). Причинами перших вважають одночасні поранення сечовивідних шляхів і кишечника ятрогенних ушкоджень, променевої терапії, а також оперативних втручань (троакарние епіцістостоми, ТУР простати і шийки сечового міхура, РПЕ).
Спонтанні мочекішечние свищі зазвичай формуються в результаті різних запальних процесів, новоутворень, перфорації чужорідними тілами стінки кишечника і сечового міхура. Нирково-кишкові свищі найчастіше виникають в результаті гнійно-запальних, в тому числі і специфічних, захворювань нирки і приниркової клітковини. Сечовивідних-кишкові свищі переважно носять ятрогенний характер і утворюються при одночасному пошкодженні сечоводу і кишки під час операцій на органах черевної порожнини і сечовивідних шляхах. Таким чином, нирково-та сечовивідних-кишкові фістули, як правило, виникають в результаті запальних захворювань нирок і сечовивідних шляхів з вторинним залученням в процес різних відділів кишечника, а міхурово-кишкові свищі - внаслідок первинних захворювань і пошкоджень кишечника, що поширюються на сечовий міхур.
дивертикулез і хронічний коліт найбільш часта причина розвитку кишково-міхурово свищів. Ці захворювання призводять до утворенню внутрішніх сполучень між кишечником і сечовим міхуром у 50-70% хворих. У 10% випадків свищі виникають в результаті хвороби Крона, при цьому вони зазвичай формуються між сечовим міхуром і клубової кишкою. Рідше кишково-міхурово соустя утворюються внаслідок меккельова дивертикула, апендициту, сечостатевого кокцидіомікозу і тазового актиномикоза.
Друга за значимістю (20% випадків) причина утворення кишково-міхурово свищів - злоякісні новоутворення (найчастіше - колоректальний рак). При пухлинах сечового міхура формування міхурово-кишкових фістул спостерігають вкрай рідко, що можна пояснити ранньою діагностикою захворювання.
Дистанційна променева терапія або брахітерапії може принести до утворенню патологічних сполучень між кишечником і сечовивідних шляхами навіть через кілька років. Описано виникнення свища внаслідок променевого ушкодження і перфорації кишечника з формуванням тазового абсцесу, який прорвався в сечовий міхур. Існує безліч публікацій, присвячених утворенню кишково-міхурово свищів внаслідок присутності сторонніх тіл в організмі. Останні можуть перебувати в кишечнику (кістки, зубочистки та ін.), Черевної порожнини (камені, що потрапили в неї з жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії). Сечовому міхурі (тривала катетеризація органу). Причиною виникнення уретроректальних фістул може бути ятрогенное пошкодження сечівника і кишечника під час трансуретральних маніпуляцій.
Симптоми мочекішечних свищів
Скарги хворих з мочекішечнимі свищами зазвичай обумовлені змінами з боку сечової системи. При нирково-та сечовивідних-кишкових фістулах на тлі уростаза виникають болі в ділянці нирок, підвищення температури тіла, озноб. Пацієнти з міхурово-кишковиминорицями відзначають дискомфорт або помірні болю внизу живота, часте хворобливе сечовипускання, тенезми. Сеча хворих набуває смердючий запах. Підвищення температури обумовлено гострим пієлонефритом або формуванням межкишечного абсцесу, що передує утворенню міхурово-кишкового свища.
Специфічні симптоми кишково-міхура свища в ряді випадків відсутні, і захворювання мочекішечний свищ протікає під маскою рецидивуючої інфекції сечових шляхів. Фекалурія і пневматурія можуть виникати епізодично, у зв'язку з чим особливу увагу слід приділяти збору анамнезу. Пневматурія виявляють у 60% хворих, але її не вважають специфічним ознакою захворювання. Її також спостерігають при наявності газообразующих мікроорганізмів (клостридій), грибів в сечовому міхурі у пацієнтів з цукровим діабетом, після інструментального обстеження. Пневматурія частіше виявляють при дивертикулез сигмовидної кишки або хвороби Крона, ніж при новоутвореннях кишечника.
При уретро-ректальних свищах хворі скаржаться на пневматурія, виділення кишкових газів із зовнішнього отвору сечовипускального каналу поза актом сечовипускання. Фекалурія - патогномонічний симптом мочекішечних свищів, що спостерігається у 40% хворих. Дуже характерні симптоми мочекішечного свища - відходження дрібних безформних фекальних частинок з сечею. Закид вмісту відбувається в більшості випадків з кишечника в сечовий міхур, а не навпаки. Хворі нечасто помічають домішка сечі в кишковому вмісті.
При поєднанні стриктур задньої сечівника (її поганий прохідності) з уретроректальним свищом вся сеча або її велика частина може надходити в пряму кишку, в результаті чого хворі мочаться через неї, як це буває після пересадки сечоводів в сигмовидную кишку. При нирково-та сечовивідних-тонкокишковій свищах в сечі визначають домішка жовчі і шматочків їжі.
Часто виникає метеоризм, проноси або запори. У деяких випадках спостерігають домішки крові в калі. Клінічна картина багато в чому залежить від захворювання, що стало причиною утворення свища. Саме тому нирково-кишковий свищ маніфестує симптомами гнійного пієло- і паранефрита. Надходження гнійної сечі в кишечник може супроводжуватися діареєю, нудотою і блювотою. При проникненні калових мас в нирку можливе виділення сечі з домішкою жовчі, частинок їжі, газів і калу.
При зовнішньому мочекішечном свище виявляють шкірне отвір останнього. Через яке виділяється сеча з домішкою кишкового вмісту і газу, при пальпації живота у хворих з дивертикулезом і хронічним колітом пределяет хворобливість по ходу сигмовидної кишки. Формування межкишечного інфільтрату і його абсцедирование супроводжують симптоми подразнення очеревини. Можна визначити об'ємне утворення в черевній порожнині, що також характерно для хвороби Крона і злоякісних новоутворень.
Діагностика мочекішечних свищів
При дослідженні сечі виявляють лейкоцити, еритроцити, бактерії і домішка фекалії. Рекомендовано проведення тесту на виявлення вугілля (після прийому всередину) в осаді сечі. При бактеріологічному аналізі сечі зазвичай виявляють зростання кількох різновидів мікроорганізмів з переважанням E. Coli. У хворих з онкологічними захворюваннями відзначають анемію, збільшення ШОЕ. Лейкоцитоз може бути наслідком інфекції сечових шляхів ознакою формується абсцесу. Обов'язково проведення біохімічного дослідження крові (визначення креатіміна, електролітів і ін.).
Інструментальна діагностика мочекішечних свищів
УЗД недостатньо інформативно, тому не отримало широкого поширення в діагностиці мочекішечних свищів.
При зовнішньому мочекішечном свище може бути виконана фістулографія, при якій зазначають контрастування норицевого ходу кишечника і сечових шляхів.
При оглядовій і екскреторної урографії можна виявити конкременти і чужорідні тіла в просвіті сечовивідних шляхів або кишечника, оцінити функцію нирок і тонус верхніх сечовивідних шляхів. При нирково-та сечовивідних-кишкових свищах на стороні ушкодження відзначають ектазія і деформацію чашок і миски, зниження функції нирки. При низхідній цистографії в результаті попадання контрастної речовини в сигмовидную і пряму кишку можна визначити контури останніх (при міхурово-кишкових фістулах). При нирково-та сечовивідних-кишкових свищах інформативна ретроградна уретеропіелографія.
При ретроградної цистографії, яку слід виконувати в двох проекціях і при тугому заповненні сечового міхура, можна виявити затікання контрастної речовини в кишечник.
КТ з контрастуванням - найбільш чутливий метод діагностики кишково-міхурово свищів, який повинен входити в стандарт обстеження при цьому захворюванні.
MPT ефективна для діагностики глибоких промежинних фістул (застосовувати за показаннями).
Рентгеноконтрастне дослідження кишечника не завжди дозволяє виявити мочекішечний свищ, але допомагає в диференціальної діагностики дивертикулез і новоутворень кишечника.
Введення пофарбованого розчину в сечовий міхур покращує візуалізацію норицевого отвору при ректороманоскопії та колоноскопії. З їх допомогою можна визначити захворювання кишечника, що викликало утворення свища, локалізацію та розміри останнього, ступінь перифокального запалення, виконати прицільну біопсію.
Цистоскопія один з найбільш інформативних методів досліджень, що дозволяє не тільки візуально визначити наявність свища, але і зробити біопсію для виключення онкологічного процесу. Обмежена гіперемія, папілярні або бульозні зміни слизової оболонки, слиз або частки фекалій в сечовому міхурі виявляють у 80-90% хворих. У зв'язку з розвитком бульозної набряку слизової оболонки не завжди вдається визначити свищевой хід. В такому випадку доцільно спробувати катетеризировать і контрастувати останній. Слід пам'ятати, що фістули найбільш часто розташовані в області верхівки сечового міхура.
З огляду на, що кишково-міхурово свищі (зустрічають найбільш часто) виникають в результаті первинного захворювання кишечника, в діагностичному процесі та визначення лікувальної тактики повинен брати участь хірург.
Що потрібно обстежити?
Як обстежувати?
До кого звернутись?
Лікування мочекішечних свищів
Консервативне лікування при нирково-та сечовивідних-кишкових свищах неефективно. Постійне надходження кишкового вмісту, що супроводжується загостренням пієлонефриту, сприяє розвитку його гнійних форм і сепсису, який вважають показанням до раннього оперативного лікування.
У ряді випадків доцільно проводити консервативне лікування при невеликих міхурово-кишкових свищах, викликаних дивертикулез сигмовидної кишки або хворобою Крона, у ослаблених, важких соматичних хворих якості підготовки до оперативного втручання. Призначають сульфаніламіди, метронідазол, антибіотики широкого спектру дії, глюкокортикоїди, меркаптопурин і ін.
Оперативне втручання, мета якого закриття мочекішечного свища і усунення захворювання, що викликало його основний і радикальний метод лікування.
Оперативне лікування мочекішечних свищів
Радикальне оперативне лікування мочекішечних свищів. Показання - мочекішечний свищ. Стандартним методом оперативного лікування вважають виконання одноетапною або багатоетапної фістулопластіка з видаленням патологічного вогнища, що викликав утворення свища.
Багатоетапна фістулопластіка передбачає попередню деривації сечі і калу. При нирково-та мочекішечних свищах може виникати необхідність в санації гнійного вогнища і дренуванні заочеревиннійклітковини. Порушення уродинаміки вимагає виконання нефростоміі. Багатоетапне втручання, легше переноситься пацієнтами, викликає меншу кількість післяопераційних ускладнень.
Одноетапну операцію виконують поза загостренням запального процесу (пієлонефрит, цистит, коліт) і при збереженій функції нирок, сечовивідних шляхів і кишечника. Вона значно скорочує терміни лікування і реабілітації хворих.
Одномоментну операцію при нирково-кишкових свищах виконують, як правило, через поперековий доступ. Спочатку роблять операцію на нирці (в більшості випадків показана нефректомія), далі здійснюють ретельне висічення норицевого ходу. Наступний етап - операція на кишечнику, обсяг якої залежить від характеру первинного захворювання, стану пацієнта, локалізації свищевого отвори. Завершують операцію дренуванням заочеревиннійклітковини.
Найбільш поширене оперативне втручання при кишково-сечоводо свищах з гнійним ушкодженням і втратою функції нирки нефроуретеректомія. Свищуватий отвір кишки вшивають, рідше здійснюють її резекцію. При хорошій функції нирок виконують органозберігаючі операції: резекцію сечоводу з накладенням уретероцістоанастомоза, операцію Боари або кишкову пластику сечоводу.
Одноетапну операцію при міхурово-кишкових свищах виконують через ніжнесредінная черезочеревинний доступ. При ревізії черевної порожнини визначають стан її органів, перш за все тих. Які залучені в утворення свища. Тупо і гостро мобілізують петлі кишечника, стінку сечового міхура і область норицевого ходу. При подальшому виділенні доцільно обійти навколо зону останнього, після чого розкривають стінку сечового міхура на відстані 1.5-2 см від норицевого отвору і оздоблюють розрізом відокремлюють сечовий міхур від свищуватого конгломерату і кишки.
При необхідності визначення етіології захворювання кишечника і сечового міхура виконують екстрену біопсію, а потім - ревізію сечового міхура. При відсутності інших патологічних змін, які потребують оперативної корекції. Вшивають його наглухо дворядним безперервно вузловим вікріловимі швом з дренуванням по сечівнику катетером Фолея. У ряді випадків (виражений цистит, ІВО, гіпотонія m. Detrusor urinae і ін.) Виконують епіцістостоми. Надалі проводять операцію на кишечнику, обсяг якої залежить від особливостей виявленого захворювання, ступеня поширеності патологічного процесу і стану шлунково-кишкового тракту.
При повідомленні сечового міхура з червоподібного відростка виконують апендектомія. Метод вибору при тонкокишковій свище резекція кишки з відновленням прохідності кишечника по типу «кінець в кінець» або «бік у бік». Міхурово-кишковий свищ, що виник внаслідок дивертикулез кишечника, вимагає ретельної ревізії мобілізованою кишки для виявлення ділянок з дивертикулами. При одиничних дивертикулах на обмеженій ділянці кишки допустимо висічення норицевого ходу в межах здорових тканин з ушиванням дефекту сигмовидної кишки в поперечному напрямку дворядним вікріловимі швом.
При множинних дівертікулілах, що призводять до деструктивних змін стінки сигмовидної кишки утворенню доліхосігма або пухлинним ушкодженням органу необхідно видалення сигмовидної кишки в межах здорових тканин з накладанням анастомозу "кінець в кінець" і дворядного безперервно вузлового вікріловимі шва.
Черевну порожнину дренують силіконовими трубками і пошарово вшивають.
Виконання багатоетапних операції рекомендують при гострому початку захворювання, запальному інфільтраті, великих тазових абсцесах, променевих ушкодженнях, інтоксикації, а також важким онкологічним хворим. На першому етапі необхідно виконати колостомию і відвести сечу. Після поліпшення загального стану хворого (в середньому через 3-4 міс) може бути виконана фістулопластіка.
Оперативне лікування хворих групи високого ризику полягає в повноцінному дренировании сечового міхура за допомогою катетера Фолея або епіцістостоми. Відведення калу здійснюють за допомогою накладання колостоми.
Профілактика
Мочекішечние свищі можна запобігти. Ця профілактика полягає в своєчасній діагностиці та лікуванні запальних захворюванні і новоутворень нирок, сечовивідних шляхів і кишечника. При виконанні таких поширених оперативних втручань, як ТУР простати і шийки сечового міхура, РПЕ, лапароскопічні операції, а також при брахіотерапії раку простати слід пам'ятати і уникати можливості поєднаного поранення стінки сечовипускального каналу, сечового міхура і кишечника.