Дивертикульоз кишечника

Дивертикульоз – це клінічний стан, при якому по всьому травному тракту розвиваються численні мішкоподібні випинання (дивертикули). Хоча дивертикули можуть утворюватися у слабких місцях стінок як тонкої, так і товстої кишки, більшість із них зустрічаються у товстій кишці (найчастіше в ділянці сигмоподібної кишки).

Більшість людей з дивертикульозом не мають симптомів. Дивертикуліт виникає за наявності симптоматичного дивертикульозу (наприклад, кровотечі з дивертикул); дивертикуліту (наприклад, гострого або хронічного запалення, яке може ускладнюватися утворенням абсцесу та фістули,[ 1 ] кишкової непрохідності або перфорації); або пов'язаного сегментарного коліту (наприклад, запалення сегментів слизової оболонки товстої кишки між дивертикулами).[ 2 ],[ 3 ]

Дивертикул Меккеля — це вроджене випинання в кінцевій частині клубової кишки, залишок ембріональної жовтково-кишкової протоки.

Епідеміологія

Найвища поширеність дивертикульозу спостерігається у Західному світі. Дивертикульоз вражає від 5% до 45% населення Західного світу. Загалом, поширеність дивертикульозу зростає з віком від менш ніж 20% у віці 40 років до 60% у віці 60 років. Приблизно у 95% пацієнтів у Західному світі з дивертикульозом дивертикули розташовані в сигмоподібній ділянці. З усіх пацієнтів з дивертикульозом у 24% дивертикули переважно вражають сигмоподібну ділянку, у 7% дивертикули рівномірно розподілені по всій товстій кишці, а у 4% дивертикули розташовані лише проксимально до сигмоподібної ділянки.[ 4 ],[ 5 ]

В Азії дивертикульоз зустрічається приблизно від 13% до 25%. Люди з дивертикульозом у цьому регіоні також мають переважно правосторонні дивертикули товстої кишки (на відміну від західного світу, де лівосторонні дивертикули зустрічаються набагато частіше). Приблизно від 5% до 15% пацієнтів з дивертикульозом відчувають кровотечу. Третина з них страждає на рясні кровотечі. У 50% до 60% пацієнтів, які відчувають кровотечу з дивертикула, джерелом є правосторонній дивертикул, можливо, через тоншу стінку правої частини товстої кишки або ширшу шийку та купол правосторонніх дивертикулів (наприклад, збільшена площа поверхні для пошкодження судин прямої кишки). [ 6 ]

Дивертикуліт зустрічається приблизно у 4–15 % пацієнтів з дивертикулами, і захворюваність зростає з віком. В середньому, пацієнти, госпіталізовані з дивертикулітом, мають приблизно 63 роки. Загальна захворюваність на дивертикуліт продовжує зростати, зросвши на 26 % з 1998 по 2005 рік, причому найбільше зростання спостерігається у пацієнтів віком від 18 до 44 років. У віці до 50 років дивертикульоз частіше зустрічається у чоловіків, тоді як у віці від 50 до 70 років захворювання дещо частіше зустрічається у жінок. Після 70 років захворюваність на дивертикульоз у жінок значно вища. [ 7 ]

Причини дивертикульозу кишечника

Вважається, що дивертикульоз виникає через перистальтичні порушення (наприклад, кишкові спазми), кишкову дискінезію або високий сегментарний внутрішньопросвітний тиск. Хоча точна причина невідома, з цим станом пов'язані кілька факторів ризику, пов'язаних з навколишнім середовищем та способом життя.[ 8 ] Кілька досліджень показали, що дієта з низьким вмістом клітковини та багата на червоне м'ясо може бути пов'язана з підвищеним ризиком дивертикульозу,[ 9 ] хоча дієта з високим вмістом клітковини не зменшує симптомів неускладненої дивертикулярної хвороби. У пацієнтів із симптоматичною ускладненою дивертикулярною хворобою (наприклад, запаленням або кровотечею) дієта з високим вмістом клітковини може бути корисною, оскільки вона зменшує загальне запалення та сприятливо змінює кишкову мікробіоту.

Ризик дивертикуліту та кровотечі значно вищий у пацієнтів з ожирінням або великим обхватом талії. У курців спостерігається підвищена частота дивертикулярних абсцесів або перфорацій. До препаратів, пов'язаних з підвищеним ризиком дивертикуліту або кровотечі, належать нестероїдні протизапальні препарати, опіоїди та стероїди.

Патогенез

Дивертикули виникають у слабких місцях стінки кишки, де прямі судинні протоки проникають у кільцеву м'язову оболонку. Переважна більшість дивертикулів товстої кишки зазвичай є «хибними» дивертикулами, які являють собою слизову та підслизову оболонки, що виступають через дефект або слабкість м'язової оболонки, покриті зовні лише серозною оболонкою. Справжні дивертикули зустрічаються набагато рідше (наприклад, дивертикул Меккеля) та включають випинання всіх шарів стінки кишки (наприклад, слизової оболонки, м'язової оболонки та серозної оболонки).[ 10 ]

Основним фактором, що сприяє утворенню дивертикулів товстої кишки, є порушення моторики товстої кишки (наприклад, кишкові спазми або дискінезія), що призводить до посилення скорочень сегментарних м'язів, підвищення внутрішньопросвітного тиску та поділу просвіту кишечника на окремі камери. Оскільки сигмоподібна область товстої кишки має найменший діаметр, вона також є сегментом з найвищим внутрішньопросвітним тиском. Тканинні захворювання зв'язок, такі як синдром Марфана, синдром Елерса-Данлоса або спадкова полікістозна хвороба нирок, також можуть сприяти утворенню дивертикулів товстої кишки, оскільки ці захворювання часто супроводжуються структурними змінами (наприклад, слабкістю) стінки кишечника.

Дивертикули схильні до кровотеч через близькість прямої сім'явивідної протоки до просвіту кишечника через виступання слизової та підслизової оболонок через власний м'язовий шар. З утворенням дивертикулів прямі сім'явивідні протоки відокремлюються від просвіту кишечника лише шаром слизової оболонки та мають більший ризик травмування. Це призводить до ексцентричного потовщення інтими, медіального розрідження та, зрештою, сегментарної слабкості вздовж цих артерій, що сприяє розриву прямої сім'явивідної протоки та кровотечі в просвіт кишечника. Дивертикулярна кровотеча зазвичай виникає за відсутності запалення або інфекції дивертикулів (тобто дивертикуліту).

Дивертикуліт зазвичай виникає внаслідок мікроскопічної або макроскопічної перфорації дивертикула, яка може бути спричинена як обструкцією (наприклад, фекалітом), так і ні. Підвищений внутрішньокишковий тиск або неоцвітілі (потовщені та ущільнені) харчові речовини з подальшим запаленням та вогнищевим некрозом зрештою призводять до перфорації дивертикула. Супутнє запалення зазвичай легке, а периколічний жир та сальник мають тенденцію розділяти перфорації дивертикула. Це може призвести до утворення абсцесу або фістули, або до кишкової непрохідності, а може й ні. Рідко перфорації можуть бути великими та необмеженими, що призводить до перитоніту.

Гістопатологія. Слизова оболонка дивертикула та навколишньої області товстої кишки демонструє зміни на гістологічному та тканинному рівнях. Слизова оболонка дивертикула зазнає розширення власної пластинки через накопичення лімфоплазмоцитарних інфільтратів. Гістологічні зміни також включають зменшення кількості слизу, розвиток лімфогландулярних комплексів та вогнищеву метаплазію клітин Панета. Гостре запалення проявляється у вигляді криптиту та абсцесів крипт. Кровотеча може спостерігатися в дивертикулах та навколишніх тканинах. У ділянці слизової оболонки, що оточує отвори дивертикулів, ми спостерігаємо додаткові зміни, включаючи псевдогіпертрофію кругового м'яза, що призводить до збільшення складок слизової оболонки та мускулізації власної пластинки, залозисту гіперплазію та відкладення гемосидерину, які видно в підслизовому шарі. Ці ознаки зазвичай не відрізняються від ознак запального захворювання кишечника.

Симптоми дивертикульозу кишечника

Більшість людей з дивертикульозом не мають симптомів, і сам стан не є небезпечним. Однак деякі пацієнти можуть відчувати незрозумілий біль або спазми в животі, зміни у функції кишечника або кров у калі. Будь-яка кровотеча, пов'язана з дивертикульозом, протікає безсимптомно. Дивертикульоз підозрюють, якщо в анамнезі пацієнта є безпрецедентна ректальна кровотеча або незрозумілий біль або спазми в животі, або зміни у функції кишечника.

Гострий дивертикуліт (наприклад, запалення, інфекцію або перфорацію) зазвичай підозрюють, коли пацієнт звертається зі скаргами на біль внизу живота (особливо з лівого боку). Пацієнти також можуть скаржитися на чутливість у животі та підвищений рівень лейкоцитів (лейкоцитоз). Комп'ютерна томографія черевної порожнини допоможе диференціювати складні та неускладнені стани в цьому випадку.

Форми

Класифікація кишкових дивертикулів

• Вроджені (наприклад, дивертикул Меккеля) та набуті дивертикули.
• Справжні та хибні дивертикули.
• За локалізацією: дивертикули тонкої кишки; дивертикули товстої кишки.

Ускладнення і наслідки

• гострий (хронічний) дивертикуліт виникає в результаті мікроперфорації стінки дивертикула та приєднання інфекційного процесу, і розвивається у 10-25% пацієнтів з дивертикулярною хворобою;
• перидивертикуліт – локалізований запальний процес, проміжна стадія між дивертикулітом та утворенням абсцесу; [ 11 ]
• абсцес (можливий внутрішньостінковий мікроабсцес); стеноз кишечника та кишкова непрохідність (спайковий процес навколо дивертикула, на відміну від інших ускладнень, розвивається поступово);
• перфорація дивертикула з розвитком перитоніту; кишкова кровотеча; фістули; синдром надмірного бактеріального росту.

Діагностика дивертикульозу кишечника

Дивертикульоз підозрюють на основі клінічної картини (наприклад, ректальна кровотеча в анамнезі або незрозумілий біль і спазми в животі, зміни функції кишечника) і можуть бути підтверджені колоноскопією [ 12 ] або рентгеном після клізми з барієм [13 ]. Однак, якщо у пацієнта сильний біль у животі, перевага надається КТ черевної порожнини, щоб уникнути ризику перфорації кишечника на тлі кишкової інфекції або запалення.

Колоноскопія у підготовленому кишечнику залишається найкращим методом дослідження для виявлення джерела кровотечі, коли у калі присутня кров. Якщо колоноскопія не дає остаточних результатів, як у випадках гострої або тяжкої крововтрати, для виявлення джерела можна розглянути ангіографію, комп'ютерну томографію (КТ) або радіонуклідне сканування.[ 14 ]

Пацієнтам з гострим дивертикулітом може знадобитися додаткове лікування. Неускладнений дивертикуліт лікують консервативно внутрішньовенними або пероральними антибіотиками. Ускладнений дивертикуліт (наприклад, із супутньою фістулою, абсцесом, обструкцією або перфорацією) може вимагати госпіталізації та/або хірургічного втручання для лікування ускладнень на додаток до антибіотикотерапії. Аналогічно, пацієнти з сепсисом, імуносупресією, похилим віком, значними супутніми захворюваннями, високою температурою (вище 39,2 °C), значним лейкоцитозом, нездатністю переносити пероральний прийом, недотриманням режиму лікування або невдачею амбулаторного лікування можуть вимагати госпіталізації для відповідного лікування.[ 15 ]

Диференціальна діагностика

Дивертикульоз проявляється кровотечею з прямої кишки, і здебільшого це єдиний симптом. Диференціальна діагностика включає:

• Геморой.
• Виразки на стінці кишечника.
• Запальне захворювання кишечника.
• Анальна тріщина.
• Анальний абсцес або фістула.
• Поліпи товстої кишки.
• Рак товстої кишки.
• Запор.
• Радіотерапія.
• Ангіодисплазія.
• Коліт.
• Проктит.

Лікування дивертикульозу кишечника

Лікування зазвичай спрямоване на зменшення кишкових спазмів, чого можна досягти збільшенням споживання харчових волокон та рідини. Об'єм товстого кишечника зменшує кількість спазмів і, отже, знижує кишковий тиск. Дослідження не виявили позитивного чи негативного зв'язку між дивертикулярною хворобою та вживанням горіхів, зернових, калію, β-каротину, вітаміну С та магнію. Докази щодо зв'язку між дивертикулярною хворобою та вживанням алкоголю та червоного м'яса є суперечливими. Більшість кровотеч, пов'язаних з дивертикульозом, проходять самостійно та не потребують втручання. Однак у деяких випадках для зупинки стійкої кровотечі може знадобитися ендоскопічне, радіологічне або хірургічне втручання (наприклад, ін'єкції, коагуляція (припікання, аргоноплазмова коагуляція) або механічні пристрої (затискачі, бандажі, стропи)). Якщо джерело неможливо ідентифікувати у випадках рецидивуючої кровотечі, можна розглянути можливість хірургічного втручання з видалення частин ураженої кишки (наприклад, коектомія). Аналогічно, у випадку гігантського дивертикула з підвищеним ризиком інфекції та розриву хірургічне втручання є більш імовірним.[ 16 ],[ 17 ]

Профілактика

Дивертикульозу кишечника можна запобігти, вживаючи профілактичних заходів проти закрепів: достатнє споживання харчових волокон, лікувальна фізкультура, масаж.

Прогноз

Дивертикульоз кишечника у більшості випадків має сприятливий прогноз, але в деяких ситуаціях він може призвести до розвитку важких і небезпечних для життя ускладнень. Це можна пояснити не лише тяжкістю самих ускладнень, а й переважним ураженням людей похилого віку, які часто вже мають супутні захворювання.

Гострий дивертикуліт зустрічається у 10-25% пацієнтів з дивертикулярною хворобою. Рівень успішності консервативної терапії гострого дивертикуліту становить 70% для першого епізоду та лише 6% для третього епізоду.

У середньому у 20-30% пацієнтів з дивертикулярною хворобою, ускладненою кровотечею, спостерігаються рецидивні кровотечі через кілька місяців або років. Профілактичне симптоматичне лікування неускладненого захворювання зі збільшенням споживання харчових волокон у деяких випадках (5-10%) знижує частоту ускладнень та покращує перебіг захворювання.