Обстеження живота

Для огляду і подальшого дослідження живота він повинен бути в достатній мірі оголений. Необхідно, щоб були оглянуті в повній мірі пахові області. Хворий повинен лежати в зручній позі. Приміщення повинно бути теплим.

Огляд живота

На шкірі живота можуть бути видні так звані стрії (білясті смуги при розтягуванні набряку рідиною або червоно-бурі при гиперкортицизме), поверхневі вени, посилене розвиток яких пов'язаний з патологією печінки (колатералі при портальній гіпертензії ).

Живіт бере участь в акті дихання, відсутність дихальних рухів характерно для гострого перитоніту. В епігастральній ділянці може бути видно пульсація черевної аорти, рідше вона обумовлена гіпертрофованим правим шлуночком серця.

При огляді оцінюються форма і симетричність обох половин живота. Збільшення живота може бути при ожирінні, масивному газоутворення в кишечнику, асциті, вагітності, при наявності великої кісти яєчника, іноді при збільшенні жовчного міхура. Можливі набухання і деформація живота, видимі при зовнішньому огляді, пов'язані з наявністю пухлин різної локалізації, збільшенням печінки, селезінки, нирок. Через тонку черевну стінку іноді видно нормальна перистальтика тонкої кишки. Грижі різної локалізації можуть зумовити місцеві вибухне черевної стінки. Це стосується пупкової грижі, грижі білої лінії живота, а також стегнової і пахової гриж.

[1], [2], [3], [4]

Пальпація живота

Важливо, щоб руки лікаря були теплими. Для розслаблення м'язів передньої стінки живота хворий повинен перебувати в зручній позі з низьколежачих головою і руками, витягнутими вздовж тулуба.

Поверхнева пальпація починається двома руками з порівняння симетричних ділянок живота (біль, напруження м'язів і т.д.). Потім, поклавши на живіт всю долоню, лікар кінчиками пальців правої руки починає обмацувати живіт, починаючи з ділянок, найбільш віддалених від місця локалізації болю. При переміщенні руки по поверхні живота більш точно визначаються напруга черевної стінки, грижові отвори, розбіжність м'язів черевної стінки, болючість при пальпації тих чи інших відділів живота. Пальпація як один з головних методів фізичного дослідження органів черевної порожнини стала широко застосовуватися з кінця минулого століття, коли в 1887 р вітчизняний клініцист В. П. Образцов вперше детально описав результати цілеспрямованої пальпації живота. «Пальпіруя в горизонтальному положенні хворого його живіт, - пише В. П. Образцов, - я намацав на три пальці нижче пупка, по середньої лінії, кишку у вигляді досить товстого, рухомого вгору і вниз, що не дає бурчання циліндра, який абсолютно очевидно можна було простежити вправо і вліво піднімається до підребер'я і ховається за ними. З такою ж ясністю і виразністю ... Я намацав і спускаються з боків, у напрямку вниз, два інших циліндра, з яких один, лівий, переходив в сигмовидную, а інший, правий, - в сліпу кишку ».

В. П. Образцов дає важливий методична рада (який і лежить в основі запропонованого ним способу дослідження органів живота): класти руки зі злегка зігнутими пальцями по обидва боки від пупка і починати рухати ними вгору і вниз разом з черевними стінками.

Цей спосіб безпосереднього фізичного дослідження отримав назву «методична глибока ковзна пальпація», оскільки він з'єднує результати відчуття, одержуваного лікарем одночасно від статичної (зіткнення з шкірних покривів живота і стінкою органу) і динамічної (проникнення руки або пальців лікаря вглиб, натиснення на підлягає орган і зісковзування) пальпації. Занурення пальців має проводитися поступово, в період кожного видиху хворого, що дозволяє максимально зменшити рефлекторне напруження м'язів живота і притиснути досліджуваний орган до задньої стінки черевної порожнини: подальше обмацування відбувається при рухах пальців, що проводяться в напрямку, перпендикулярному осі пальпируемого органу. При проведенні цих рухів слід обов'язково переміщати пальці разом зі шкірою живота і підлеглими тканинами. Починати пальпацію краще з найбільш доступного відділу - сигмовидної кишки, потім переходити до сліпий, клубової, висхідній, низхідній, поперечної ободової, пальпувати печінку, селезінку.

Сигмовидну кишку вдається промацати у всіх здорових людей, за винятком осіб з великим відкладенням жиру. Сигмовиднакишка в нормі промацується у вигляді плотноватого гладкого циліндра, товщиною з великий палець руки. Вона зазвичай безболісна, бурчання не відмічається.

Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді безболісного циліндра, товщиною в два поперечних пальця. Можлива спроба прищепити також інші відділи товстої кишки: висхідну, спадну і поперечну ободову кишку. Найчастіше пальпація їх залишається малоефективною. При більш щільному вмісті ці відділи кишечника вдається промацати у вигляді щільних тяжів.

Велика кривизна шлунка може визначатися у вигляді валика. Її знаходять, обмацуючи епігастральній ділянці на різних рівнях. Сторож прощупується праворуч від хребта у вигляді тяжа різної щільності. При патологічних змінах воротар стає більш щільним і хворобливим. Найчастіше відділи шлунка не промацуються. Однак у багатьох хворих при пальпації може відзначатися не тільки хворобливість в певних ділянках епігастральній ділянці, а й напруга м'язів черевної стінки (м'язова захист), що характерно для виразкової хвороби шлунка. Пальпація шлунка іноді дозволяє виявити пухлину.

Перкусія живота

Основна мета перкусії живота - визначити, наскільки збільшення живота пов'язане з наявністю газу, рідини або щільного утворення. Для здуття, пов'язаного з газоутворенням, характерний тимпанічнийзвук. Притуплення перкуторного звуку зазвичай відзначається при асциті. У цих випадках живіт частіше збільшений в обсязі, і перкуторний звук стає тупим в бічних відділах живота. При повороті хворого на бік на протилежному боці починає визначатися тимпаніт, що пов'язано з переміщенням рідини в нижні відділи черевної порожнини.

Обмацування прямої кишки проводиться за допомогою вказівного пальця, введеного в пряму кишку через задній прохід ( пальцеве дослідження кишки ). При цьому вдається встановити в прямій кишці наявність гемороїдальних вузлів, пухлин, а також обмацати межують з прямою кишкою передміхурову залозу, матку, яєчники, інфільтрати в черевній порожнині.

Аускультація живота

При перистальтике кишечника з'являються звуки, які можуть бути вислухані при прикладанні стетофонендоскопа до живота. Найчастіше ці звуки вислуховуються кожні 5-10 с, однак ці інтервали можуть змінюватися. Перистальтика кишечника зникає при кишкової непрохідності внаслідок обструкції просвіту кишечника. Поява артеріальних шумів при вислуховуванні аорти і ниркових артерій в точці їх проекції пов'язано з їх звуженням. Зрідка вислуховуються шуми тертя, що нагадують шум тертя плеври при сухому плевриті, обумовлені наявністю періспленіта або перигепатити.

[5], [6], [7], [8],

Додаткові методи дослідження

Дослідження калу. Включає дослідження на приховану кров, мікроскопію і бактеріологічне дослідження.

Дослідження на приховану кров має значення для діагностики шлунково-кишкових і гематологічних захворювань. Позитивний результат може бути єдиним початковим ознакою пухлини товстої кишки, так як кровотеча буває епізодичним і необхідно отримати результати щонайменше трьох досліджень протягом декількох днів. При наявності геморою матеріал для дослідження бажано отримати за допомогою проктоскопа.

Найбільш відповідною є проба з гваякової смолою. При окисленні гваяковая смола набуває блакитного кольору завдяки активності гемоглобіну, схожою з активністю пероксидази.

При мікроскопічному дослідженні частку калу змішують на склі з краплею ізотонічного розчину хлориду натрію. При мікроскопії можуть бути знайдені еритроцити, макрофаги, які виявляються у великій кількості при виразкових ураженнях товстої кишки. Можливо також виявлення кіст і яєць паразитів, неперетравлених волокон м'яса.

При бактеріологічному дослідженні в калі завжди знаходять в значних кількостях досить різноманітні мікроорганізми. Зміни в співвідношенні їх частки відзначають при так званому дисбактеріозі. При цьому проводять спеціальне кількісне дослідження калу на наявність бактерій.

Ендоскопічне дослідження. Поява гастрофіброскопії дозволило значно розширити застосування ендоскопічного методу для діагностики захворювань різних відділів травного тракту. При цьому пряма кишка і нижній відділ сигмовидної кишки досліджуються за допомогою твердого ендоскопа. Для дослідження товстої кишки хворий повинен бути достатньо підготовлений (необхідно очистити кишки за допомогою клізм). Під час дослідження, крім огляду, виробляють біопсію змінених тканин для мікроскопічного дослідження. В даний час через ендоскопи проводять видалення відносно невеликих патологічних утворень, наприклад поліпів.

Рентгенологічне дослідження. Спочатку робиться оглядовий знімок черевної порожнини, при якому можуть бути видні нирки, рідше селезінка, іноді виявляються камені в нирках і жовчних шляхах, рідше флеболіти в малому тазі. Особливе значення має знімок живота в положенні стоячи і лежачи для оцінки так званого гострого живота. При цьому вдається виявити рівень рідини і розподіл газу по ходу шлунково-кишкового тракту.

Контрастна рентгенографія дозволяє уточнити стан відділів травного тракту. При ковтанні барієвої суспензії можна виявити звуження або розширення стравоходу в тому чи іншому відділі. У шлунку можуть бути виявлені дефекти наповнення, обумовлені наявністю пухлини або виразкою слизової оболонки. Досліджуються дванадцятипала кишка та інші відділи тонкої кишки.

Товста кишка досліджується при введенні барієвої суспензії за допомогою клізми. Підготовка хворого складається в повному очищенні товстої кишки за допомогою проносних засобів і клізм. Іноді це викликає певні труднощі і неприємні відчуття у хворого і служить відносним протипоказанням до цієї процедури.

При рентгенологічному дослідженні шлунково-кишкового тракту важлива підготовка хворого, яка полягає в дотриманні дієти за 2-3 дня до процедури. При цьому виключаються продукти, що викликають сильне газоутворення (свіже молоко, горох, капуста та інші овочі).

Ендоскопія і контрастна рентгенографія травного тракту розглядаються як взаємодоповнюючі дослідження. Коли точний діагноз встановлений за допомогою одного з них, проведення іншого не потрібно. Обидва методи використовуються, коли Діагноз викликає сумніву і в будь-якому випадку при підозрі на наявність пухлини, яке може зажадати хірургічного втручання.

Ультразвукове дослідження. Цей метод використовується для отримання двомірного зображення черевної порожнини, зокрема щільних органів, таких як печінка, селезінка, нирки, лімфатичні вузли черевної порожнини.

Комп'ютерна томографія. Метод застосовується для оцінки розмірів щільних утворень в черевній порожнині, зокрема підшлункової залози.

[9]