Пальпація печінки і жовчного міхура

Пальпація печінки відіграє основну роль в фізичному дослідженні цього органу. Промацування печінки проводиться за всіма правилами глибокої ковзної пальпації по Образцову. Лікар розташовується праворуч від лежачого на спині з витягнутими вздовж тіла руками пацієнта. Необхідною умовою є максимальне розслаблення м'язів черевної стінки пацієнта при його глибокому диханні. Рекомендується для більшої екскурсії печінки використовувати тиск долоні лівої руки лікаря, розташованої на передній грудній стінці справа внизу. Пальпується права рука лежить плазом на передній черевній стінці нижче краю печінки, що визначається перкуторно, при цьому кінчики пальців розташовуються уздовж передбачуваного нижнього краю, занурюються вглиб синхронно з диханням пацієнта і при черговому глибокому вдиху зустрічаються з опускається краєм печінки, з-під якого вони вислизають.

При пальпації печінки насамперед оцінюється її нижній край - форма, щільність, наявність нерівностей, чутливість. Ці властивості можна поширити і на всю масу печінки. Край нормальної печінки при пальпації м'якої консистенції, рівний, тонкий, безболісний.

Зсув нижнього краю печінки може бути пов'язано з опущеними органу без його збільшення: в цьому випадку буде опущена і верхня межа печінкової тупості. Більше значення має, природно, констатація збільшення печінки (гепатомегалія), що спостерігається найбільш часто при застійної серцевої недостатності, при гострому і хронічному гепатиті, цирозі печінки. Зазвичай край застійної печінки більш закруглений і хворобливий при пальпації, край циротично зміненого органа - більш щільний, нерівний. Натискання на збільшену застійну печінку викликає набухання правої яремної вени - простий, але дуже важлива ознака виявлення застою крові по великому колу (рефлюкс-симптом, або гепатоюгулярний рефлюкс).

Слід зазначити, що при великому асциті звичайна перкусія та пальпація печінки скрутні, тому використовується метод балотуються пальпації (симптом «плаваючою крижини»), за допомогою якого можна отримати уявлення про особливості краю печінки і її поверхні.

Дуже важлива динаміка змін розмірів печінки. Швидке збільшення зазвичай спостерігається при раку печінки, швидке зменшення - при цирозах печінки і гострих гепатитах фульминантного течії, а також при успішному лікуванні застійної серцевої недостатності.

Гепатомегалия (збільшення печінки) - суттєва ознака ураження печінки (гепатити, цирози печінки, а також первинний рак або цироз - рак печінки). Іншими причинами гепатомегалія є застійна серцева недостатність, метастази різних пухлин, полікістоз, лімфоми (перш за все лімфогранулематоз ).

Причини гепатомегалию

Венозний застій в печінці:

1. Застійна серцева недостатність.
2. Констриктивному перикардит.
3. Недостатність тристулкового клапана.
4. Обструкція печінкових вен (синдром Бадда-Кіарі).

Інфекція:

1. Вірусний гепатит (А, В, С, D, Е) і цироз печінки (В, С, D).
2. Лептоспироз.
3. Абсцес печінки:
   1. амебний;
   2. піогенний.
4. Інші інфекції (туберкульоз, бруцеллезшістосомоз, сифіліс, ехінококоз, актиномікоз та ін.).

Гепатомегалия, не пов'язана з інфекцією:

1. Гепатит і цироз печінки невирусной етіології:
   • алкоголь;
   • лікарські засоби:
   • токсини;
   • аутоімунні порушення;
   • неспецифічний реактивний гепатит.
2. Інфільтративні процеси:
   • жирова печінка, ліпоїдози (хвороба Гоше);
   • амілоїдоз;
   • зневоднення;
   • хвороба Вільсона-Коновалова;
   • дефіцит α1-антитрипсину;
   • глікогенози;
   • гранулематоз (саркоїдоз).

Обструкція жовчних проток:

1. Камені.
2. Стриктури загальної жовчної протоки.
3. Пухлини підшлункової залози, ампули фатерова соска, жовчних проток панкреатит.
4. Здавлення протоків збільшеними лімфатичними вузлами.
5. Склерозуючий холангіт (первинний, вторинний).

Пухлини:

1. Гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома.
2. Метастази пухлин в печінку.
3. Лейкозы, лимфомы.

Кісти (полікістоз).

Крім зазначених причин, збільшення печінки спостерігається при жировій дистрофії (частіше алкогольного або діабетичного генезу), амілоїдозі (особливо вторинному), альвеококкозе печінки, при великих кістах і абсцес, розташованих близько до передньої поверхні органу.

Оскільки одночасно з гепатомегалією нерідко відзначається збільшення селезінки (спленомегалія), доцільно вживати термін « гепатоліенальнийсиндром ».

[1], [2]

Причини виникнення гепатоліенального синдрому

Захворювання	Причини
Цироз печінки.	Вірусна інфекція; аутоімунні порушення; первинний склерозуючий холангіт, порушення обміну міді, заліза; рідше - алкогольний, первинний біліарний цироз.
Гранулематоз.	Саркоїдоз; берилій; гістоплазмоз; шистосомоз
Гемобластози:
Мієлопроліферативні захворювання.	Справжня поліцитемія (еритремія); миелофиброз; хронічний мієлолейкоз;
Лімфопроліферативні захворювання.	Хронічний лімфолейкоз; лімфома; лімфогранулематоз;
Амілоїдоз.	Макроглобулінемія Вальденстрема.
Хвороба Гоше.

Жовчний міхур стає доступним для пальпації при його значному збільшенні: при емпіємі (гнійне запалення), водянці, хронічному холециститі, раку. У цих випадках він може прощупується у вигляді мешковидного тіла щільною або еластичної консистенції в області між нижнім краєм печінки і краєм правого прямого м'яза живота. Виділяють симптом Курвуазьє - розтягнутий жовчю міхур з нормальними еластичними стінками (при закупорці загальної жовчної протоки пухлиною головки підшлункової залози). Дуже рідко вдається за допомогою пальпації отримати відчуття вібрації, яка передається сусіднім розставлених пальцях лівої кисті при постукуванні по одному з них.

[3], [4], [5], [6], [7]