Пальпація печінки та жовчного міхура

Пальпація печінки відіграє головну роль у фізикальному дослідженні цього органу. Пальпація печінки проводиться за всіма правилами глибокої ковзної пальпації за Образцовим. Лікар розташовується з правого боку від пацієнта, лежачи на спині з витягнутими вздовж тіла руками. Необхідною умовою є максимальне розслаблення м'язів черевної стінки пацієнта під час його глибокого дихання. Рекомендується використовувати тиск долонею лівої руки лікаря, розташованої на передній грудній стінці праворуч знизу, для більшої екскурсії печінки. Пальпуюча права рука лежить пласко на передній черевній стінці нижче краю печінки, що визначається перкусірою, при цьому кінчики пальців розташовуються вздовж передбачуваного нижнього краю, занурюються в глибину синхронно з диханням пацієнта і з наступним глибоким вдихом зустрічаються з низхідним краєм печінки, з-під якого вислизають.

При пальпації печінки спочатку оцінюється її нижній край – форма, щільність, наявність нерівностей, чутливість. Ці властивості можуть бути поширені на всю масу печінки. Край нормальної печінки при пальпації м’який, гладкий, тонкий, безболісний.

Зміщення нижнього краю печінки може бути пов'язане з випаданням органу без його збільшення: у цьому випадку верхня межа печінкової тупості також буде знижена. Більше значення, природно, має констатація збільшення печінки (гепатомегалії), яке найчастіше спостерігається при застійній серцевій недостатності, гострому та хронічному гепатиті, а також цирозі печінки. Зазвичай край застійної печінки більш округлий і болючий при пальпації, тоді як край циротично зміненого органу щільніший і нерівний. Натискання на збільшену застійну печінку викликає набряк правої яремної вени - простий, але дуже важливий ознака виявлення застою крові в системному кровообігу (рефлюксний симптом, або гепатояремний рефлюкс).

Слід зазначити, що при великому асциті звичайна перкусія та пальпація печінки утруднені, тому використовується метод балотуючої пальпації (симптом «плаваючої крижини»), за допомогою якого можна отримати уявлення про особливості краю печінки та її поверхні.

Динаміка змін розмірів печінки має велике значення. Швидке збільшення зазвичай спостерігається при раку печінки, швидке зменшення – при цирозі печінки та гострому гепатиті фульмінантного перебігу, а також при успішному лікуванні застійної серцевої недостатності.

Гепатомегалія (збільшення печінки) є значною ознакою ураження печінки (гепатит, цироз печінки та первинний рак або цироз - рак печінки). Інші причини гепатомегалії включають застійну серцеву недостатність, метастази різних пухлин, полікістоз, лімфоми (перш за все, лімфогранулематоз ).

Причини гепатомегалії

Венозний застій у печінці:

1. Застійна серцева недостатність.
2. Констриктивний перикардит.
3. Недостатність тристулкового клапана.
4. Обструкція печінкових вен (синдром Бадда-Кіарі).

Інфекція:

1. Вірусний гепатит (A, B, C, D, E) та цироз печінки (B, C, D).
2. Лептоспіроз.
3. Абсцес печінки:
   1. амебний;
   2. гнійний.
4. Інші інфекції (туберкульоз, бруцельоз, шистосомоз, сифіліс, ехінококоз, актиномікоз тощо).

Гепатомегалія, не пов'язана з інфекцією:

1. Гепатит та цироз печінки невірусної етіології:
   • алкоголь;
   • лікарські засоби:
   • токсини;
   • аутоімунні розлади;
   • неспецифічний реактивний гепатит.
2. Інфільтративні процеси:
   • жирова дистрофія печінки, ліпоїдоз (хвороба Гоше);
   • амілоїдоз;
   • гемохроматоз;
   • Хвороба Вільсона-Коновалова;
   • дефіцит α1-антитрипсину;
   • глікогенози;
   • гранулематоз (саркоїдоз).

Обструкція жовчних проток:

1. Камені.
2. Стриктури загальної жовчної протоки.
3. Пухлини підшлункової залози, ампули Фатера, жовчних проток, панкреатит.
4. Здавлення проток збільшеними лімфатичними вузлами.
5. Склерозуючий холангіт (первинний, вторинний).

Пухлини:

1. Гепатоцелюлярна карцинома, холангіокарцинома.
2. Метастази пухлин у печінку.
3. Лейкемія, лімфома.

Кісти (полікістоз).

Окрім вищезазначених причин, збільшення печінки спостерігається при жировій дистрофії (часто алкогольного або діабетичного походження), амілоїдозі (особливо вторинному), альвеолярному ехінококозі печінки, а також при великих кістах та абсцесах, розташованих близько до передньої поверхні органу.

Оскільки гепатомегалія часто супроводжується збільшенням селезінки (спленомегалією), доречно використовувати термін « гепатоспленічний синдром ».

[ 1 ], [ 2 ]

Причини гепатоспленічного синдрому

Хвороби	Причини
Цироз.	Вірусна інфекція; аутоімунні захворювання; первинний склерозуючий холангіт, порушення обміну міді та заліза; рідше – алкогольний первинний біліарний цироз.
Гранулематоз.	Саркоїдоз; бериліоз; гістоплазмоз; шистосомоз.
Гемобластози:
Мієлопроліферативні захворювання.	Справжня поліцитемія (еритремія); мієлофіброз; хронічний мієлолейкоз;
Лімфопроліферативні захворювання.	Хронічний лімфолейкоз; лімфома; лімфогранулематоз;
Амілоїдоз.	Макроглобулінемія Вальденстрема.
Хвороба Гоше.

Жовчний міхур стає доступним для пальпації при його значному збільшенні: при емпіємі плеври (гнійному запаленні), водянці, хронічному холециститі, раку. У цих випадках його можна промацати як мішкоподібне тіло щільної або еластичної консистенції в області між нижнім краєм печінки та краєм правого прямого м'яза живота. Виділяють симптом Курвуазьє - розтягнутий жовчю міхур з нормальними еластичними стінками (при закупорці загальної жовчної протоки пухлиною головки підшлункової залози). Дуже рідко пальпацією вдається отримати відчуття вібрації, яке передається сусіднім розчепіреним пальцям лівої руки при постукуванні по одному з них.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]