Фізичні методи дослідження печінки

При загальному обстеженні пацієнта з захворюваннями печінки виявляється ряд ознак, що дозволяють запідозрити не тільки ураження печінки, а й імовірно висловитися з приводу його етіології. Важливо мати на увазі те, що ці ознаки можна виявити, досліджуючи різні органи і системи: шкіру, обличчя, очі, слинні залози, долоні і стопи, грудні залози, яєчка. Виділяють малі і великі печінкові ознаки.

Ознаки ураження печінки, які виявляються при загальному огляді хворого

Хронічний гепатит і цироз печінки будь-якої етіології.	Пальці у вигляді барабанних паличок; «Печінкові» долоні і стопи; судинні зірочки; жовтяниця, асцит, набряки.
Алкогольний гепатит і цироз печінки.	Facies alcoholica; поля судинних зірочок; інтенсивна пальмарная еритема; контрактура Дюпюітрена; гінекомастія; атрофія яєчок; збільшення привушних слинних залоз.
Первинний біліарний цироз.	Ксантелазми, ксантоми, гіперпігментація шкіри.
Обструкція жовчних проток, первинний склерозуючий холангіт (холестаз).	расчеси; гіперпігментація шкіри.
Цироз печінки з портальною гіпертензією.	Розширення вен черевної стінки; асцит.
Цироз печінки з печінково-клітинною недостатністю.	Інтенсивна жовтяниця; набряково-асцитичної синдром; геморагічний синдром (синці, пурпура); «Печінковий» запах (factor hepaticus); тремор кистей, язика.
Хвороба Вільсона-Коновалова.	Кільце Кайзера-Флейшера (при огляді окуліста).

До малих печінковим ознаками відносять перш за все шкірні зміни: судинні зірочки ( телеангіектазії ) - від одиничних до розсіяних у великій кількості (поля судинних зірочок), своєрідне посилення шкірного судинного малюнка (ділянки шкіри, що нагадують паперову грошову асигнацію), а також так звані печінкові долоні (пальмарная еритема) і стопи, обумовлені гіперестрогенеміі і, можливо, функціонуванням артеріовенозних анастомозів, що свідчить перш за все про цирозі печінки вірусної і алкогольної етіоло гии, рідше - про гострий гепатит. Судинні зміни шкіри можуть також мати вигляд класичного геморагічного васкуліту ( пурпура Шенлейна-Геноха ), часто дуже поширеного, і зазвичай відображають активність хронічного гепатиту або цирозу печінки, іноді в місцях судинних змін утворюються виразки.

На шкірі при захворюваннях печінки можна виявити і прояви геморагічного синдрому (від мелкоточечних петехий до синців), часто виявляються в зв'язку з низьким вмістом протромбіну або тромбоцитопенією. Своєрідний вид шкірі надають депо холестерину - ксантоми з типовою локалізацією в області століття (ксантелазми), що може свідчити про первинному біліарному цирозі печінки. Підвищений вміст естрогену, погано метаболізуються ураженою печінкою, обумовлює розвиток гінекомастії - частого ознаки алкогольного цирозу печінки. Про алкогольному цирозі печінки свідчать збільшення привушних слинних залоз; іноді дуже виражене (гігантський паротит), а також своєрідні рубцово-фіброзні ущільнення долонно апоневрозу - контрактури Дюпюітрена. При алкогольному ураженні печінки іноді виявляється атрофія яєчок. Часто при тривало існуючому цирозі печінки різної етіології виявляються зміни кінцевих фаланг пальців за типом барабанних паличок.

Нарешті, слід спеціально назвати ще одна ознака, що виявляється при загальному огляді, - наявність кільця Кайзера - Флейшера, легко виявляється окулістом у вигляді своєрідного зміни рогівки. Ця ознака з високим ступенем (достовірності дозволяє констатувати тривало існуюче (генетично обумовлене) порушення обміну міді, що приводить до розвитку цирозу печінки при хворобі Вільсона-Коновалова.

При загальному огляді звертається увага на ступінь виснаження, особливо вираженого при далеко зайшов цирозі або раку печінки, при цьому загальне схуднення часто поєднується з великими розмірами живота за рахунок асциту. Важливе значення для розуміння генезу ізольованого асциту має виявлення розширених вен черевної стінки (так звана голова Медузи), що з великою ймовірністю дозволяє обговорювати наявність портальної гіпертензії.

Нарешті, слід зазначити, що деякі захворювання печінки, перш за все активно прогресуючі (так звані хронічний активний гепатит і цироз печінки в стадії активності), можуть супроводжуватися низкою загальних (системних) неспецифічних синдромів - неінфекційної лихоманкою (природно, при холециститі, холангіті, абсцес печінки лихоманка є типово інфекційної, нерідко гектической, з ознобами і профузними потами), артритами, судинними змінами з синдромом Рейно (синдром «мертвих пальців»), так званим сухим Сінд Омом ( синдром Шегрена - відсутність утворення слини - ксеростомія, сліз - кератокон'юнктивіт, поширений карієс зубів). Іноді хвороба печінки проявляється саме цими ознаками, що нагадують чи повторюють іншу хворобу, наприклад склеродермії, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, і тільки ретельне вивчення анамнезу та результати дослідження печінки, в тому числі біопсії, дозволяють діагностувати первинне захворювання печінки.

Так звані великі печінкові ознаки - це ознаки характерних для захворювань печінки синдромів ( жовтяниці, портальної гіпертензії та ін.).

Основним методом фізичного дослідження печінки, як і інших органів черевної порожнини, включаючи селезінку, є пальпація, але їй передують огляд і перкусія, які дозволяють орієнтовно оцінити розміри цих органів. Зазвичай дослідження селезінки проводиться після дослідження печінки.

При огляді області печінки можна констатувати лише значне збільшення печінки ( гепатомегалія ), краще виявляється при тонкої черевній стінці, в зв'язку з об'ємними утвореннями (вузли пухлини, ехінококові кісти, великий абсцес), іноді при цирозі, застійної печінки при серцевій недостатності. У всіх цих випадках звертають на себе увагу асиметрія живота за рахунок вибухання і відставання при русі черевної стінки в правому підребер'ї і епігастрії. Можна також побачити пульсацію збільшеної печінки за рахунок хвилі регургітації крові при недостатності тристулкового клапана.

Збільшений жовчний міхур (водянка, емпієма жовчного міхура) може зумовити видиме випинання і легко прощупується при великому скупченні в ньому жовчі (відсутність спайок, що виключає рецидивний хронічний холецистит ), відтік якої утруднений здавленням загальної жовчної протоки пухлиною головки підшлункової залози або в області великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатер сосок - місце впадання загальної жовчної протоки в дванадцятипалу кишку), відомий як симптом Курвуазьє.