Алкогольний цироз печінки

Хронічна алкогольна інтоксикація є причиною 50% усіх випадків цирозу печінки.

Захворювання розвивається у 10-30% пацієнтів з цирозом печінки через 10-20 років після початку зловживання алкоголем.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми алкогольного цирозу печінки

Алкогольний цироз печінки характеризується такими відмінними рисами:

• на ранніх стадіях алкогольний цироз печінки зазвичай мікронодулярний; гістологічне дослідження біоптатів печінки часто виявляє жировий гепатоз та ознаки гострого алкогольного гепатиту (некроз гепатоцитів, алкогольний гіалін, нейтрофільна інфільтрація);
• на пізніх стадіях розвиваються макронодулярний та змішаний варіанти цирозу печінки, а симптоми жирового гепатозу зменшуються;
• симптоми портальної гіпертензії переважають у клінічній картині порівняно з симптомами гепатоцелюлярної недостатності;
• основою загострення цирозу печінки, як правило, є епізоди гострого алкогольного гепатиту, які поновлюються при продовженні зловживання алкоголем;
• надзвичайно характерним є покращення загального стану та клініко-лабораторна ремісія після припинення вживання алкоголю;
• значно раніше, ніж при вірусному цирозі печінки, з'являються виражені ознаки білкової та вітамінної недостатності;
• спостерігаються системні прояви хронічної алкогольної інтоксикації (периферична полінейропатія; атрофія м’язів; ураження серцево-судинної системи з гіпердинамічним синдромом – тахікардія, задишка; хронічний панкреатит; гіперемія обличчя з розширенням шкірних капілярів, особливо в області носа тощо).

Класичний «алкогольний цироз» є мікронодулярним. Нормальну зональну архітектуру печінки неможливо виявити, а венули важко виявити в зоні 3. Формування вузлів часто відбувається повільно, очевидно, через гальмівний вплив алкоголю на регенерацію печінки. Печінка може накопичувати різну кількість жиру; при цирозі може спостерігатися гострий алкогольний гепатит. При постійному некрозі та фіброзі, що замінює його, цироз може прогресувати від мікронодулярного до макронодулярного, але це зазвичай супроводжується зменшенням стеатозу. У термінальній стадії стає важко підтвердити алкогольну етіологію цирозу на основі гістологічної картини.

Цироз може розвиватися на тлі перицелюлярного фіброзу без явного некрозу клітин та запалення. У ланцюзі подій, що призводять до формування алкогольного цирозу печінки, першими видимими змінами можуть бути проліферація міофібробластів та відкладення колагену в зоні 3.

Підвищення рівня заліза в печінці може бути пов'язане зі збільшенням всмоктування заліза, залізом з напоїв (особливо вином), гемолізом та портокавальним шунтуванням; однак рівень заліза в депо організму збільшується лише помірно.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лікування алкогольного цирозу печінки

Цироз печінки – це незворотний стан, тому лікування має бути спрямоване на усунення ускладнень. До них належать портальна гіпертензія, енцефалопатія та асцит. Спостерігається порушення метаболізму ліків, особливо седативних, що вимагає підвищеної обережності. Діазепам, здається, є найбезпечнішим препаратом.

Пероральне вживання очищених соєвих бобів, поліненасичених жирних кислот та лецитинового екстракту, що містить 94-98% фосфатидилхоліну (основного активного інгредієнта Ессенціале), запобігло розвитку септального фіброзу та цирозу у бабуїнів, які тривалий час піддавалися впливу алкоголю. Механізм цього ефекту невідомий, але він може бути пов'язаний зі стимуляцією колагенази ліпоцитів.

У пацієнтів з алкоголізмом портокавальне шунтування, включаючи трансюгулярне внутрішньопечінкове шунтування зі стентами, пов'язане зі зменшенням кровотечі з варикозно розширених вен, але печінкова енцефалопатія виникає у 30% випадків, а виживаність збільшується лише незначно. Результати, отримані при селективному спленоренальному шунтуванні, гірші у пацієнтів з алкоголізмом, ніж у пацієнтів, які не вживають алкоголь. Загалом, пацієнти з алкоголізмом, особливо якщо вони продовжують вживати алкоголь, погано переносять будь-яке хірургічне втручання.

Трансплантація печінки при алкогольному цирозі печінки

У Сполучених Штатах щороку 20 000 пацієнтів помирають від печінкової недостатності як термінальної стадії алкогольного захворювання печінки. Рання смертність після трансплантації печінки серед пацієнтів з алкогольним захворюванням печінки така ж, як і серед пацієнтів з іншими захворюваннями печінки. Відбір пацієнтів для трансплантації є складним.

Алкоголіки самі винні у розвитку цирозу печінки. Після трансплантації пацієнт може знову почати пити, що ускладнює імуносупресивну терапію. Чи повинні алкоголіки конкурувати з іншими пацієнтами, якщо кількість донорських органів обмежена? Пацієнти, відібрані для трансплантації печінки, повинні мати стабільний психічний стан та необхідні соціально-економічні передумови, роботу, до якої вони можуть повернутися після операції, а також у них не повинно бути позапечінкових, таких як церебральні, алкогольних уражень. Вони повинні утримуватися від алкоголю протягом щонайменше 6 місяців, що є найважливішим прогностичним фактором посттрансплантаційного рецидиву. Пацієнт повинен бути проконсультований психіатром, підписати «антиалкогольний контракт», в якому він зобов'язується утримуватися від алкоголю та пройти курс реабілітації до та після операції. Чим довше спостереження, тим важчі рецидиви. Алкогольний гепатит може швидко розвинутися в «новій» печінці. З 23 реципієнтів печінки, які відновили зловживання алкоголем, у 22 протягом 177-711 днів були виявлені результати біопсії печінки з алкогольним гепатитом, а у 4 - цироз.

Відбір пацієнтів надзвичайно важливий. Пацієнти, яким відмовляють у трансплантації на тій підставі, що їхній стан все ще достатньо хороший, повинні перебувати під наглядом, оскільки їх стан згодом може погіршитися. Пацієнти, яким не роблять трансплантацію через занадто важкий стан або нестабільний психічний стан, мають значно коротшу виживаність, ніж реципієнти трансплантатів. Набагато складніше виправдати трансплантацію печінки у пацієнта з гострим алкогольним гепатитом, у якого період тверезості перед операцією менш ймовірний, ніж у пацієнта з термінальним алкогольним цирозом, який дотримується лікування. Трансплантацію печінки не слід проводити при гострому алкогольному гепатиті, доки не будуть доступні надійні методи прогнозування рецидивів і особливо можливого рецидиву алкоголізму. Вивчення цих питань вимагає добре спланованих контрольованих досліджень.

Критерії відбору пацієнтів з алкогольною хворобою печінки для трансплантації печінки

• Утримання від вживання алкоголю протягом 6 місяців
• Дитяча група C
• Стабільна соціально-економічна ситуація
• Робота, до якої пацієнт повернеться після операції
• Відсутність пошкодження інших органів, спричиненого алкоголем

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Прогноз

Прогноз для алкогольного цирозу набагато кращий, ніж для інших форм цирозу, і значною мірою залежить від того, чи зможе пацієнт подолати алкогольну залежність. Це, у свою чергу, залежить від підтримки сім'ї, фінансових ресурсів та соціально-економічного статусу. У Бостоні було досліджено велику групу працівників з алкогольним цирозом печінки, багато з яких жили в трущобах. Середній час виживання в цій групі становив 33 місяці з моменту постановки діагнозу, порівняно з 16 місяцями для пацієнтів з неалкогольним цирозом. У дослідженні в Єльському університеті брали участь пацієнти з вищої соціально-економічної групи, які страждали на цироз, ускладнений асцитом, жовтяницею та блювотою через зонд. Їхній час виживання перевищував 60 місяців у більш ніж 50% випадків. Якщо пацієнти продовжували вживати алкоголь, цей показник знижувався до 40%, тоді як якщо вони припиняли вживати алкоголь, він зростав до 60%. Подібні дані були отримані в Англії. Тривале вживання великих кількостей алкоголю було пов'язане з поганою виживаністю.

Жінки з алкогольним цирозом печінки живуть менше, ніж чоловіки.

Результати біопсії печінки є найкращим предиктором прогнозу. Фіброз зони 3 та перивенулярний склероз є вкрай несприятливими прогностичними ознаками. Наразі такі зміни можна виявити лише за допомогою біопсії печінки з відповідним фарбуванням сполучної тканини.

При алкогольному гепатиті наявність гістологічних ознак холестазу служить несприятливою прогностичною ознакою. У пацієнтів, які пережили гострий алкогольний гепатит, біопсія печінки виявляє більшу кількість факторів проліферації гепатоцитів, TGF-α та фактора росту гепатоцитів.

Одне дослідження показало, що у 50% пацієнтів з алкогольним гепатитом розвинувся цироз через 10-13 років. В іншому дослідженні у 23% пацієнтів з алкогольним захворюванням печінки, але без цирозу, цироз розвинувся в середньому через 8,1 року. Жирова дистрофія печінки, ймовірно, не сприяє розвитку цирозу.

Пацієнти, у яких спостерігається лише фіброз та вузлики в печінці без ознак гепатиту, мають такий самий прогноз, що зазвичай спостерігається у пацієнтів із жировою дистрофією печінки без цирозу та гепатиту.

Незалежні погані прогностичні ознаки, ймовірно, включають енцефалопатію, низький рівень альбуміну в сироватці крові, підвищений протромбіновий час (ПТ) та низький рівень гемоглобіну. Пацієнти зі стійкою жовтяницею та азотемією, які перебувають у прекоматозному стані, мають високий ризик розвитку гепаторенального синдрому.

У пацієнтів у стані декомпенсації покращення настає повільно. Виражена жовтяниця та асцит протягом 3 місяців і більше свідчать про важкий прогноз. На пізній стадії не можна очікувати, що утримання від алкоголю може вплинути на прогноз. Пошкодження є незворотними. Найвищий рівень смертності серед пацієнтів, які страждають на цироз печінки або алкогольний гепатит, а також їх поєднання, відзначається в перший рік спостереження.

Виявлення гігантських мітохондрій при біопсії печінки свідчить про «легкий» перебіг захворювання та вищу виживаність.

Пацієнти з алкогольним гепатитом часто відчувають погіршення симптомів протягом перших кількох тижнів госпіталізації. Зникнення запального процесу може тривати 1-6 місяців, при цьому 20-50% пацієнтів помирають. Пацієнти, у яких ПВ значно підвищений і не реагує на внутрішньом'язовий вітамін К, а рівень білірубіну в сироватці крові яких перевищує 340 мкмоль (20 мг%), мають особливо поганий прогноз. Алкогольний гепатит проходить повільно навіть у пацієнтів, які утримуються від алкоголю.

Багатоцентрове дослідження, проведене в лікарні у справах ветеранів, показало, що найгірший прогноз спостерігався у пацієнтів з алкогольним гепатитом та цирозом. Прогностичними факторами виживання були вік, кількість спожитого алкоголю, співвідношення АСТ/АЛТ та тяжкість захворювання на основі морфологічних та клінічних даних. Високий рівень смертності спостерігався у пацієнтів з виснаженням, які голодували незадовго до госпіталізації. Сироватковий білірубін та ПТ використовувалися для визначення дискримінантної функції для оцінки прогнозу при алкогольному гепатиті.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]