Рак печінки

Рак печінки, за даними ВООЗ, входить в десятку найбільш часто зустрічаються злоякісних пухлин в світі.

У Росії рак печінки зустрічається відносно рідко і складає 3 - 5% усіх злоякісних новоутворень, що приблизно відповідає цим показником для Європи і Америки. Стандартизований показник захворюваності в Росії склав 4,9 випадку на 100 тис. Чол. Захворюваність має тенденцію до зниження. Так, спад стандартизованого показника за 10 років склала 14,6%, в той час як в деяких країнах рак печінки займає провідну позицію в структурі онкологічних захворювань. Наприклад, в країнах Південно-Східної Азії його частка становить 40%, а в країнах півдня Африки - понад 50% в структурі всіх онкологічних захворювань.

У РФ найвищий рівень захворюваності зареєстрований в Тобольську і Владивостоці. Найбільший показник захворюваності на рак печінки зареєстрований в Республіці Саха (Якутія) - 11 випадків на 100 тис. Чол.

Пік захворюваності припадає на вік 50 - 60 років. Чоловіки страждають на цю патологію в 3 рази частіше, ніж жінки.

[1], [2], [3]

Причини раку печінки

Серед факторів ризику, що сприяють розвитку такого захворювання, як первинний рак печінки, можна виділити чотири групи:

• фактори, пов'язані з харчуванням;
• глистяні інвазії;
• інфекційне ураження;
• цирози.

Крім них, можуть мати значення травма, захворювання жовчних шляхів, гемохроматоз, спадкова схильність.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Фактори, пов'язані з харчуванням

Одним з важливих етіологічних факторів є квашиоркор. В літературі це захворювання має кілька назв: дитяча пелагра, злоякісне недоїдання, жирова дистрофія. Квашиоркор зазвичай спостерігається у дітей і в ранньому юнацькому віці, якщо харчовий раціон містить недостатню кількість білків з переважанням вуглеводів. Настає жирова і білкова дистрофія, атрофія печінкової тканини, в більш пізніх стадіях - некрози.

Алкогольні напої при постійному застосуванні можуть сприяти розвитку захворювання.

В останні роки з'явилася велика кількість робіт, що вказують на роль афлатоксина в розвитку злоякісної пухлини. Афлатоксин - метаболіт повсюдно поширеного сапрофітного гриба Aspergellus flavus. Афлатоксин потрапляє в організм людини з їжею, ураженої грибом-сапрофітом, який виробляє цей токсин. Дослідження показали високий вміст афлатоксину в сухих устрицях, соєвих бобах, арахісі та ін.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Глистові інвазії

Найчастіше виникнення злоякісної пухлини сприяють паразитують в організмі людини черви Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis і ін.

Onісторхоз поширений в річкових басейнах Дніпра, Ками, Волги, Дону, Північної Двіни, Печори, Неви і в Сибіру - Обі, Іртиша, а також на території Корейського півострова, в Японії і КНР. Заражаються цим гельминтом при споживанні термічно необробленої, сирої талої або мороженої риби.

Шістозоміаз спостерігається в Єгипті, Екваторіальній Африці, а також в Бразилії, деяких місцях КНР, Венесуелі, Японії.

Клонорхоз вражає, окрім гепатобіліарної системи, і підшлункову залозу. Паразит поширений в КНР, країнах Корейського півострова, Японії і на Далекому Сході.

З інших глистових поразок слід згадати ехінококоз.

Інфекційні ураження

Ризик виникнення злоякісної пухлини збільшують такі захворювання, як вірусний гепатит, малярія, сифіліс.

Симптоми раку печінки

Численні варіанти клінічного перебігу узагальнені в три основні форми.

Гепатомегаліческая, «пухлинна» форма, в основі якої лежить вузловий, рідше - масивний рак. Цей варіант щодо часто розпізнається прижиттєво по гепатомегалии і особливо по прощупується пухлинних вузлів і супроводжується болями в підребер'ї, жовтяницею, швидко зростаючими вузлами, що деформують купол діафрагми. Спленомегалія, ознаки портальної гіпертонії, асцит спостерігаються рідко.

Цірротіческій форма з переважанням клініки цирозу, на тлі якого рак залишається нерозпізнаним. За частотою ця форма засобу на другому місці і за аналогією з цирозом підрозділяється на два варіанти за течією.

Форма хронічного багаторічного цирозу з появою клінічних симптомів раку на пізньому етапі хвороби. Рак при цьому має гострий перебіг і проявляється не гепатомегалией, а скоріше пов'язаними з нею ускладненнями.

Форма гострого цирозу без циротичного анамнезу характеризується гострим початком і швидким перебігом хвороби, наявністю набряково-асцитичної синдрому, зменшеною або незначно збільшеною печінкою, диспепсичними розладами, помірної жовтяницею, лихоманкою. Все це створює клінічну картину, подібну до едемою варіантом епідемічного гепатиту або підгостро протікає цирозом. У цих випадках на рак печінки можуть вказувати такі симптоми, які невластиві цирозу в чистому вигляді: наполегливі болі в правому підребер'ї і грудної порожнини, швидко наростаюча кахексія, геморагічний характер асциту, деформація купола діафрагми, рентгенологічно встановлені метастази в легенях, наполегливо рецидивуючий плевральнийвипіт.

Латентна, або маскована, форма має ряд варіантів перебігу.

• Найгостріша, перфоративная, острогемоперітонсальная форма, яка найчастіше зустрічається при цирозі-раку - гепатоми і обумовлена раптовим розривом ракового вузла з наступним крововиливом в черевну порожнину з явищами подразнення очеревини і анемією.
• Форма з переважанням більш рідкісних симптомів:
  • гарячкова форма, що має схожість з печінковим абсцесом;
  • серцево-судинна форма з набряком нижніх кінцівок, серцевою недостатністю, портальних стазом;
  • мозкова, легенева, серцева та інші форми при переважанні відповідних метастазів, які симулюють енцефаломієліт, рак легкого і т.д .;
  • синдром механічної жовтяниці;
  • ендокринні маски.

Стадії раку печінки

Гістологічна класифікація

1. Гепатоцелюлярний рак (печінково-клітинний рак).
2. Холангіокарцинома (рак жовчних проток).
3. Цістаденокарцінома жовчних проток.
4. Змішаний гепатохолангіоцеллюлярний рак.
5. Гепатобластома.
6. Недиференційований рак.

Стадії раку печінки по TNM (МПРС, 2003)

Ця класифікація може бути застосована тільки для первинного гепато-целлюлярного раку і холангіокарціноми.

• Т - первинна пухлина:
• Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;
• Т0 - первинна пухлина не визначається;
• Т1 - солітарна пухлина без судинної інвазії;
• Т2 - солітарна пухлина з судинної інвазією або множинні пухлини менше 5 см в найбільшому вимірі;
• ТЗ - множинні пухлини більше 5 см або пухлина, залучаються велику гілку ворітної або печінкової вени;
• Т4 - пухлина з прямим поширенням на прилеглі органи (НЕ жовчний міхур) або з перфорацією вісцеральної очеревини. N - регіонарні метастази
• Nx - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів;
• N0 - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів;
• N1 - в регіонарних лімфатичних вузлах є метастази. М - віддалені метастази:
• Мх - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;
• М0 - немає ознак віддалених метастазів;
• M1 - є віддалені метастази.

Групування за стадіями:

• Стадія I - Т1 N0 М0
• Стадія II - Т2 N0 М0
• Стадія III А - Т3 N0 М0
• Стадія III B - Т4 N0 М0
• Стадія II 1С - Будь-яка Т N1 М0
• Стадія IV - Будь-яка Т Будь-яка NM

Макроскопічні форми

Первинний рак печінки представлений трьома формами: вузлова (вузликова), масивна, дифузна.

Вузлова {узелковая) форма

В органі зазвичай знаходяться два або кілька однакового розміру пухлинних вузлів, розташованих переважно в правій частці. Навколо основних 2 - 3 вузлів можуть бути дрібні, по всій поверхні, метастатичні вузлики. Іноді в печінці знаходять кілька дрібних однакового розміру пухлинних вузликів, розкиданих по всьому органу.

Масивна форма

Ця форма має два варіанти: перший - один великий вузол з метастазами по периферії; другий - одиничний пухлинний великий вузол без метастазів. Перший варіант зустрічається частіше. Основний вузол зазвичай розташовується в правій частці печінки або її воротах, має округлу форму, іноді з фестончатими краями.

Дифузна форма

Дана форма зустрічається рідше попередніх форм і в більшості випадків протікає на тлі цирозу печінки. Пухлинні вогнища такої ж величини як залишки збереглася при цирозі паренхіми, що представляє значні труднощі для діагностики без мікроскопічного підтвердження.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Метастази раку печінки

Поширення первинної злоякісної пухлини, як і інших новоутворень, відбувається двома шляхами: лимфогенно і гематогенно. Умовно метастази при раку печінки поділяють на внутрішньо-і позапечінкові. Внутрипеченочное метастазування зустрічаються частіше. Позапечінкові метастази раку переважно виявляються в лімфатичних вузлах воріт і легких. Іноді відзначалися метастази в кістки. Рідко - в шкіру, яєчко, статевий член, селезінку.

Діагностика раку печінки

Діагностика представляє великі труднощі.

Лабораторна діагностика полягає у виявленні зародкового білка альфа-фетопротеїну в сироватці крові.

Позитивна реакція на альфа-фетопротеїн відзначається у 70 - 90% хворих гепатоцелюлярний рак печінки. Особливе значення має виявлення альфа-фетопротеїну в прогнозі захворювання - підвищення концентрації альфа-фетопротеїну є поганим прогностичним ознакою.

Клінічний аналіз крові хворого на первинний рак печінки малоспеціфічен: підвищена ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, рідко - еритроцитоз.

Радіоізотопне сканування з I-131, Аu-198 виявляє «холодні вогнища», відповідні локалізації пухлини. Метод безпечний, діагностична ефективність - 98%.

Ультразвукове дослідження дозволяє візуалізувати пухлинний осередок, збільшені лімфатичні вузли, виявити асцит і метастатическое печінкове ураження. Цей метод нешкідливий, не вимагає спеціальної підготовки. При цьому виявляються вогнищеві утворення діаметром понад 2 см.

Комп'ютерна томографія - один з методів топічної діагностики новоутворень. Роздільна здатність цього методу - візуалізація утворень від 5 мм і більше. Комп'ютерна томографія завдяки високій роздільній здатності дозволяє не тільки виявити осередкове ураження, а й встановити його характер, визначити внутріорганную локалізацію, отримати відомості про сусідніх органах, в яких може розташовуватися первинний осередок ураження, якщо рак печінки є вторічнім.

Судинний характер пухлини можна виявити за допомогою емісійної комп'ютерної томографії з використанням мічених еритроцитів.

Магнітно-резонансну томографію (МРТ) застосовують для діагностики первинного раку печінки. Це дослідження дає можливість отримати зображення органу в різних зрізах, що підвищує інформативність методу в уточненні локалізації пухлини і її внутрішньо-і внепеченочного поширення.

Селективна целіакографія - спеціальний метод дослідження, що дозволяє встановити точну локалізацію пухлини. На знімку пухлина постає осередком гіперваскулярізація.

Морфологічну верифікацію здійснюють методом тонкоголкової пункційної біопсії, яку виконують під контролем УЗД або лапароскопії. Переважним в цьому плані є лапароскопія з біопсією пухлини.

Діагностичну лапаротомію виконують в складних діагностичних випадках для верифікації процесу і визначення можливості і обсягу оперативного втручання.

[28], [29], [30], [31]

Лікування раку печінки

Основним методом лікування первинного раку печінки є хірургічний. Незважаючи на високу регенераторні здатність органу, труднощі резекції обумовлені необхідністю ретельного гемостазу внаслідок багатого кровопостачання тканин. При цьому необхідно дотримуватися принципу радикальності і абластики: резекція повинна бути виконана в межах здорових тканин.

Для виконання резекції на сучасному рівні потрібно ряд технічних засобів, які дозволяють визначити функціональні резерви органу, уточнити поширеність пухлинного процесу і зменшити ризик розвитку інтра- і післяопераційних ускладнень. До таких засобів відносяться:

• радіоізотопне дослідження печінкової функції за допомогою радіофармпрепаратів Brom MESIDA;
• интраоперационное ультразвукове дослідження органу, що дозволяє уточнити поширеність пухлинного процесу і визначити межі пухлинного вузла, необхідні для вирішення питання про обсяг оперативного втручання;
• ультразвукової хірургічний аспіратор, що дає можливість руйнувати і видаляти печінкову паренхіму, не зачіпаючи трубчасті структури, що призводить до значного зменшення інтраопераційної крововтрати, виключає необхідність накладення гемостатических швів на печінкову паренхіму. При цьому зменшується зона некрозу і в кінцевому підсумку знижується травматичність операції;
• водоструминний скальпель для розтину паренхіми;
• аргоновий коагулятор фірми «Valleylab» (США), який використовується для зупинки капілярної кровотечі з резецированной поверхні органу;
• клеять препарати «Тахокомб» і «Тіссукол» для зупинки капілярної кровотечі і зменшення ризику формування жовчних свищів.

Великі резекції недоцільно виконувати хворим з печінковим цирозом, грубими функціональними порушеннями з боку нирок і серця.

Променеву терапію первинного раку печінки не застосовують.

Поліхіміотерапію використовують з адьювантной метою. Самостійного значення в лікуванні первинного раку печінки цей метод не має.

Дуже важливо дотримуватися дієти при раку печінки.

Лікування метастатичного раку печінки

Вторинний рак печінки спостерігається в 60 разів частіше первинного і становить 90% серед усіх злоякісних новоутворень.

За локалізацією метастатичного раку печінку займає перше місце серед всіх органів. Метастазування в печінку відбувається по печінкової артерії і ворітної вени. Найчастіше в печінку метастазує рак підшлункової залози (50% випадків), колоректальний рак (від 20 до 50% випадків), рак шлунка (35% випадків), рак молочної залози (30%), рак стравоходу (25%).

Клінічна картина вторинного раку печінки обумовлена симптомами первинного вогнища і ступенем ураження метастазами печінкової паренхіми.

Діагностика метастазів раку в печінку не представляє великих труднощів. При цьому використовують УЗД, комп'ютерну томографію, лапароскопію із взяттям біопсії.

Лікування важко. Наявність печінкових метастазів є показником інокурабельності пухлинного процесу. За умови наявності одиночного крайового метастатичного вогнища можливо хірургічне його видалення.

Прогноз

Прогноз при раку печінки несприятливий. За різними даними, п'ятирічне виживання після оперативного лікування не перевищує 10-30%.

[32], [33], [34], [35], [36]