Рак печінки
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Рак печінки, за даними ВООЗ, входить в десятку найбільш часто зустрічаються злоякісних пухлин в світі.
У Росії рак печінки зустрічається відносно рідко і складає 3 - 5% усіх злоякісних новоутворень, що приблизно відповідає цим показником для Європи і Америки. Стандартизований показник захворюваності в Росії склав 4,9 випадку на 100 тис. Чол. Захворюваність має тенденцію до зниження. Так, спад стандартизованого показника за 10 років склала 14,6%, в той час як в деяких країнах рак печінки займає провідну позицію в структурі онкологічних захворювань. Наприклад, в країнах Південно-Східної Азії його частка становить 40%, а в країнах півдня Африки - понад 50% в структурі всіх онкологічних захворювань.
У РФ найвищий рівень захворюваності зареєстрований в Тобольську і Владивостоці. Найбільший показник захворюваності на рак печінки зареєстрований в Республіці Саха (Якутія) - 11 випадків на 100 тис. Чол.
Пік захворюваності припадає на вік 50 - 60 років. Чоловіки страждають на цю патологію в 3 рази частіше, ніж жінки.
Причини раку печінки
Серед факторів ризику, що сприяють розвитку такого захворювання, як первинний рак печінки, можна виділити чотири групи:
- фактори, пов'язані з харчуванням;
- глистяні інвазії;
- інфекційне ураження;
- цирози.
Крім них, можуть мати значення травма, захворювання жовчних шляхів, гемохроматоз, спадкова схильність.
Фактори, пов'язані з харчуванням
Одним з важливих етіологічних факторів є квашиоркор. В літературі це захворювання має кілька назв: дитяча пелагра, злоякісне недоїдання, жирова дистрофія. Квашиоркор зазвичай спостерігається у дітей і в ранньому юнацькому віці, якщо харчовий раціон містить недостатню кількість білків з переважанням вуглеводів. Настає жирова і білкова дистрофія, атрофія печінкової тканини, в більш пізніх стадіях - некрози.
Алкогольні напої при постійному застосуванні можуть сприяти розвитку захворювання.
В останні роки з'явилася велика кількість робіт, що вказують на роль афлатоксина в розвитку злоякісної пухлини. Афлатоксин - метаболіт повсюдно поширеного сапрофітного гриба Aspergellus flavus. Афлатоксин потрапляє в організм людини з їжею, ураженої грибом-сапрофітом, який виробляє цей токсин. Дослідження показали високий вміст афлатоксину в сухих устрицях, соєвих бобах, арахісі та ін.
Глистові інвазії
Найчастіше виникнення злоякісної пухлини сприяють паразитують в організмі людини черви Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis і ін.
Onісторхоз поширений в річкових басейнах Дніпра, Ками, Волги, Дону, Північної Двіни, Печори, Неви і в Сибіру - Обі, Іртиша, а також на території Корейського півострова, в Японії і КНР. Заражаються цим гельминтом при споживанні термічно необробленої, сирої талої або мороженої риби.
Шістозоміаз спостерігається в Єгипті, Екваторіальній Африці, а також в Бразилії, деяких місцях КНР, Венесуелі, Японії.
Клонорхоз вражає, окрім гепатобіліарної системи, і підшлункову залозу. Паразит поширений в КНР, країнах Корейського півострова, Японії і на Далекому Сході.
З інших глистових поразок слід згадати ехінококоз.
Інфекційні ураження
Ризик виникнення злоякісної пухлини збільшують такі захворювання, як вірусний гепатит, малярія, сифіліс.
Симптоми раку печінки
Численні варіанти клінічного перебігу узагальнені в три основні форми.
Гепатомегаліческая, «пухлинна» форма, в основі якої лежить вузловий, рідше - масивний рак. Цей варіант щодо часто розпізнається прижиттєво по гепатомегалии і особливо по прощупується пухлинних вузлів і супроводжується болями в підребер'ї, жовтяницею, швидко зростаючими вузлами, що деформують купол діафрагми. Спленомегалія, ознаки портальної гіпертонії, асцит спостерігаються рідко.
Цірротіческій форма з переважанням клініки цирозу, на тлі якого рак залишається нерозпізнаним. За частотою ця форма засобу на другому місці і за аналогією з цирозом підрозділяється на два варіанти за течією.
Форма хронічного багаторічного цирозу з появою клінічних симптомів раку на пізньому етапі хвороби. Рак при цьому має гострий перебіг і проявляється не гепатомегалией, а скоріше пов'язаними з нею ускладненнями.
Форма гострого цирозу без циротичного анамнезу характеризується гострим початком і швидким перебігом хвороби, наявністю набряково-асцитичної синдрому, зменшеною або незначно збільшеною печінкою, диспепсичними розладами, помірної жовтяницею, лихоманкою. Все це створює клінічну картину, подібну до едемою варіантом епідемічного гепатиту або підгостро протікає цирозом. У цих випадках на рак печінки можуть вказувати такі симптоми, які невластиві цирозу в чистому вигляді: наполегливі болі в правому підребер'ї і грудної порожнини, швидко наростаюча кахексія, геморагічний характер асциту, деформація купола діафрагми, рентгенологічно встановлені метастази в легенях, наполегливо рецидивуючий плевральнийвипіт.
Латентна, або маскована, форма має ряд варіантів перебігу.
- Найгостріша, перфоративная, острогемоперітонсальная форма, яка найчастіше зустрічається при цирозі-раку - гепатоми і обумовлена раптовим розривом ракового вузла з наступним крововиливом в черевну порожнину з явищами подразнення очеревини і анемією.
- Форма з переважанням більш рідкісних симптомів:
- гарячкова форма, що має схожість з печінковим абсцесом;
- серцево-судинна форма з набряком нижніх кінцівок, серцевою недостатністю, портальних стазом;
- мозкова, легенева, серцева та інші форми при переважанні відповідних метастазів, які симулюють енцефаломієліт, рак легкого і т.д .;
- синдром механічної жовтяниці;
- ендокринні маски.
Стадії раку печінки
Гістологічна класифікація
- Гепатоцелюлярний рак (печінково-клітинний рак).
- Холангіокарцинома (рак жовчних проток).
- Цістаденокарцінома жовчних проток.
- Змішаний гепатохолангіоцеллюлярний рак.
- Гепатобластома.
- Недиференційований рак.
Стадії раку печінки по TNM (МПРС, 2003)
Ця класифікація може бути застосована тільки для первинного гепато-целлюлярного раку і холангіокарціноми.
- Т - первинна пухлина:
- Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;
- Т0 - первинна пухлина не визначається;
- Т1 - солітарна пухлина без судинної інвазії;
- Т2 - солітарна пухлина з судинної інвазією або множинні пухлини менше 5 см в найбільшому вимірі;
- ТЗ - множинні пухлини більше 5 см або пухлина, залучаються велику гілку ворітної або печінкової вени;
- Т4 - пухлина з прямим поширенням на прилеглі органи (НЕ жовчний міхур) або з перфорацією вісцеральної очеревини. N - регіонарні метастази
- Nx - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів;
- N0 - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів;
- N1 - в регіонарних лімфатичних вузлах є метастази. М - віддалені метастази:
- Мх - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;
- М0 - немає ознак віддалених метастазів;
- M1 - є віддалені метастази.
Групування за стадіями:
- Стадія I - Т1 N0 М0
- Стадія II - Т2 N0 М0
- Стадія III А - Т3 N0 М0
- Стадія III B - Т4 N0 М0
- Стадія II 1С - Будь-яка Т N1 М0
- Стадія IV - Будь-яка Т Будь-яка NM
Макроскопічні форми
Первинний рак печінки представлений трьома формами: вузлова (вузликова), масивна, дифузна.
Вузлова {узелковая) форма
В органі зазвичай знаходяться два або кілька однакового розміру пухлинних вузлів, розташованих переважно в правій частці. Навколо основних 2 - 3 вузлів можуть бути дрібні, по всій поверхні, метастатичні вузлики. Іноді в печінці знаходять кілька дрібних однакового розміру пухлинних вузликів, розкиданих по всьому органу.
Масивна форма
Ця форма має два варіанти: перший - один великий вузол з метастазами по периферії; другий - одиничний пухлинний великий вузол без метастазів. Перший варіант зустрічається частіше. Основний вузол зазвичай розташовується в правій частці печінки або її воротах, має округлу форму, іноді з фестончатими краями.
Дифузна форма
Дана форма зустрічається рідше попередніх форм і в більшості випадків протікає на тлі цирозу печінки. Пухлинні вогнища такої ж величини як залишки збереглася при цирозі паренхіми, що представляє значні труднощі для діагностики без мікроскопічного підтвердження.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],
Метастази раку печінки
Поширення первинної злоякісної пухлини, як і інших новоутворень, відбувається двома шляхами: лимфогенно і гематогенно. Умовно метастази при раку печінки поділяють на внутрішньо-і позапечінкові. Внутрипеченочное метастазування зустрічаються частіше. Позапечінкові метастази раку переважно виявляються в лімфатичних вузлах воріт і легких. Іноді відзначалися метастази в кістки. Рідко - в шкіру, яєчко, статевий член, селезінку.
Діагностика раку печінки
Діагностика представляє великі труднощі.
Лабораторна діагностика полягає у виявленні зародкового білка альфа-фетопротеїну в сироватці крові.
Позитивна реакція на альфа-фетопротеїн відзначається у 70 - 90% хворих гепатоцелюлярний рак печінки. Особливе значення має виявлення альфа-фетопротеїну в прогнозі захворювання - підвищення концентрації альфа-фетопротеїну є поганим прогностичним ознакою.
Клінічний аналіз крові хворого на первинний рак печінки малоспеціфічен: підвищена ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, рідко - еритроцитоз.
Радіоізотопне сканування з I-131, Аu-198 виявляє «холодні вогнища», відповідні локалізації пухлини. Метод безпечний, діагностична ефективність - 98%.
Ультразвукове дослідження дозволяє візуалізувати пухлинний осередок, збільшені лімфатичні вузли, виявити асцит і метастатическое печінкове ураження. Цей метод нешкідливий, не вимагає спеціальної підготовки. При цьому виявляються вогнищеві утворення діаметром понад 2 см.
Комп'ютерна томографія - один з методів топічної діагностики новоутворень. Роздільна здатність цього методу - візуалізація утворень від 5 мм і більше. Комп'ютерна томографія завдяки високій роздільній здатності дозволяє не тільки виявити осередкове ураження, а й встановити його характер, визначити внутріорганную локалізацію, отримати відомості про сусідніх органах, в яких може розташовуватися первинний осередок ураження, якщо рак печінки є вторічнім.
Судинний характер пухлини можна виявити за допомогою емісійної комп'ютерної томографії з використанням мічених еритроцитів.
Магнітно-резонансну томографію (МРТ) застосовують для діагностики первинного раку печінки. Це дослідження дає можливість отримати зображення органу в різних зрізах, що підвищує інформативність методу в уточненні локалізації пухлини і її внутрішньо-і внепеченочного поширення.
Селективна целіакографія - спеціальний метод дослідження, що дозволяє встановити точну локалізацію пухлини. На знімку пухлина постає осередком гіперваскулярізація.
Морфологічну верифікацію здійснюють методом тонкоголкової пункційної біопсії, яку виконують під контролем УЗД або лапароскопії. Переважним в цьому плані є лапароскопія з біопсією пухлини.
Діагностичну лапаротомію виконують в складних діагностичних випадках для верифікації процесу і визначення можливості і обсягу оперативного втручання.
[16]
Що потрібно обстежити?
До кого звернутись?
Лікування раку печінки
Основним методом лікування первинного раку печінки є хірургічний. Незважаючи на високу регенераторні здатність органу, труднощі резекції обумовлені необхідністю ретельного гемостазу внаслідок багатого кровопостачання тканин. При цьому необхідно дотримуватися принципу радикальності і абластики: резекція повинна бути виконана в межах здорових тканин.
Для виконання резекції на сучасному рівні потрібно ряд технічних засобів, які дозволяють визначити функціональні резерви органу, уточнити поширеність пухлинного процесу і зменшити ризик розвитку інтра- і післяопераційних ускладнень. До таких засобів відносяться:
- радіоізотопне дослідження печінкової функції за допомогою радіофармпрепаратів Brom MESIDA;
- интраоперационное ультразвукове дослідження органу, що дозволяє уточнити поширеність пухлинного процесу і визначити межі пухлинного вузла, необхідні для вирішення питання про обсяг оперативного втручання;
- ультразвукової хірургічний аспіратор, що дає можливість руйнувати і видаляти печінкову паренхіму, не зачіпаючи трубчасті структури, що призводить до значного зменшення інтраопераційної крововтрати, виключає необхідність накладення гемостатических швів на печінкову паренхіму. При цьому зменшується зона некрозу і в кінцевому підсумку знижується травматичність операції;
- водоструминний скальпель для розтину паренхіми;
- аргоновий коагулятор фірми «Valleylab» (США), який використовується для зупинки капілярної кровотечі з резецированной поверхні органу;
- клеять препарати «Тахокомб» і «Тіссукол» для зупинки капілярної кровотечі і зменшення ризику формування жовчних свищів.
Великі резекції недоцільно виконувати хворим з печінковим цирозом, грубими функціональними порушеннями з боку нирок і серця.
Променеву терапію первинного раку печінки не застосовують.
Поліхіміотерапію використовують з адьювантной метою. Самостійного значення в лікуванні первинного раку печінки цей метод не має.
Дуже важливо дотримуватися дієти при раку печінки.
Лікування метастатичного раку печінки
Вторинний рак печінки спостерігається в 60 разів частіше первинного і становить 90% серед усіх злоякісних новоутворень.
За локалізацією метастатичного раку печінку займає перше місце серед всіх органів. Метастазування в печінку відбувається по печінкової артерії і ворітної вени. Найчастіше в печінку метастазує рак підшлункової залози (50% випадків), колоректальний рак (від 20 до 50% випадків), рак шлунка (35% випадків), рак молочної залози (30%), рак стравоходу (25%).
Клінічна картина вторинного раку печінки обумовлена симптомами первинного вогнища і ступенем ураження метастазами печінкової паренхіми.
Діагностика метастазів раку в печінку не представляє великих труднощів. При цьому використовують УЗД, комп'ютерну томографію, лапароскопію із взяттям біопсії.
Лікування важко. Наявність печінкових метастазів є показником інокурабельності пухлинного процесу. За умови наявності одиночного крайового метастатичного вогнища можливо хірургічне його видалення.