Гепатит C

Гепатит С (вірусний гепатит С) – антропонозне інфекційне захворювання з контактним механізмом передачі збудника, що характеризується легким або субклінічним перебігом гострого періоду захворювання, частим формуванням хронічного гепатиту С, можливим розвитком цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Гепатит С посідає перше місце у списку факторів, що провокують хронічні захворювання печінки, випереджаючи гепатит В, алкоголь і навіть СНІД. Вірус гепатиту С був виділений та ідентифікований понад 20 років тому та класифікується до групи флавівірусів (жовтий – від латинського flavus).

Поширеність ВГС (гепатиту С) сьогодні сягає від 1,5 до 2% у всіх країнах, які вважаються розвиненими, за даними експертів, у світі налічується до 200 мільйонів людей, інфікованих вірусом, і їх кількість щорічно зростає. Регіональні особливості, які має епідеміологія гепатиту С, очевидно, пов'язані з рівнем життя населення та якістю санітарно-епідеміологічного нагляду. Загалом статистика така:

1. Країни Близького Сходу, де Єгипет сумно утримує пальму першості – до 20% населення.
2. Країни з високим рівнем життя – Західна Європа, США, Японія та Австралія – 1,5-2%.
3. Країни Північної Європи – Норвегія, Данія, Швеція, Фінляндія, Гренландія, Ісландія – лише 0,1-0,8%.
4. країни Східної Європи, а також Північна Африка та Азія – від 5 до 6,5%.

Очевидно, що динаміка зростання випадків гепатиту С, щорічне збільшення показників виявлення хронічного ВГС та зростання наркоманії свідчать про те, що реальна кількість інфікованих людей значно вища. Сьогодні багато лікарів із занепокоєнням говорять про приховану епідемію ВГС.

Захворюваність на це захворювання в Україні у 2010 році порівняно з 1994 роком (першим роком офіційної реєстрації) зросла майже в 7 разів: з 3,2 до 20,7 на 100 тис. населення. З 2001 року захворюваність на гострий гепатит С почала знижуватися, і у 2006 році цей показник становив 4,5 на 100 тис. населення. Слід враховувати, що дані офіційної реєстрації, ймовірно, є неповними, оскільки неможливо врахувати ті випадки гострого вірусного гепатиту, які протікають без жовтяниці (при гострому гепатиті С частка таких пацієнтів становить близько 80%). Основною групою пацієнтів є люди віком 20-29 років та підлітки. В Україні різке зростання захворюваності на гострий вірусний гепатит, що спостерігалося у 1996-1999 роках, змінилося епідемією хронічного вірусного гепатиту. У структурі хронічних уражень печінки частка вірусного гепатиту С сягає понад 40%.

Як можна заразитися гепатитом С?

Вірусний гепатит С є антропонозом: єдиним джерелом (резервуаром) інфекційного агента є людина, хвора на гострий або хронічний гепатит. Вірусний гепатит С класифікується як інфекція з контактним (кров'яно-контактним) механізмом передачі збудника, реалізація якого відбувається природним шляхом (вертикально - при передачі вірусу від матері до дитини, контактно - при використанні предметів побуту та під час статевого акту) та штучним (штучним). Штучний шлях зараження може бути реалізований через переливання інфікованої крові або її препаратів та будь-які парентеральні маніпуляції (медичні та немедичні), що супроводжуються порушенням цілісності шкіри та слизових оболонок, якщо маніпуляції проводилися інструментами, забрудненими кров'ю, що містить ВГС.

Природні шляхи зараження вірусним гепатитом С зустрічаються рідше, ніж вірусним гепатитом В, що, ймовірно, пов'язано з меншою концентрацією ВГС у біологічних субстратах. Ризик зараження дитини від серопозитивної матері становить у середньому 2%, зростає до 7%, якщо в крові вагітної жінки виявлено РНК ВГС, до 10%, якщо жінка практикує внутрішньовенне вживання наркотиків, і до 20%, якщо вагітна жінка зареєстрована як коінфікована ВГС та ВІЛ. Інфікованим матерям не протипоказано годувати грудьми, проте за наявності тріщин на сосках, на думку деяких дослідників, грудного вигодовування слід уникати. Інфекція рідко передається від дитини до дитини, тому відвідування дитиною школи та її спілкування з іншими дітьми, включаючи заняття контактними видами спорту, не обмежуються. Немає потреби обмежувати побутові контакти, за винятком тих, що можуть передбачати контакт із зараженою кров'ю (спільне використання зубної щітки, бритви, манікюрного приладдя тощо).

Зараження постійних статевих партнерів, які є носіями ВГС, рідко відбувається статевим шляхом. Тому, рекомендуючи носіям ВГС інформувати своїх статевих партнерів про інфекцію, слід наголосити, що ризик передачі під час статевого контакту настільки низький, що деякі експерти вважають використання презервативів зайвим. При великій кількості статевих партнерів ймовірність зараження зростає.

Особливу небезпеку у поширенні ВГС становить внутрішньовенне введення ліків без дотримання правил безпечної ін'єкційної практики. Більшість вперше зареєстрованих пацієнтів з гострим гепатитом С (70-85%) мають ознаки внутрішньовенного вживання наркотиків. Зростання захворюваності на вірусний гепатит С в Україні в 90-х роках пов'язане зі зростанням наркоманії. За даними експертів, в Україні понад 3 мільйони людей вживають наркотичні та психотропні речовини, серед них за останні роки кількість анти-ВГС позитивних зросла в 3-4 рази, тому ця категорія людей є особливо небезпечною як джерело вірусного гепатиту С. До групи ризику також належать пацієнти, які перебувають на гемодіалізі, пацієнти з онкологічною та гематологічною патологією та інші, які отримують тривале та повторне стаціонарне лікування, а також медичні працівники, які контактують з кров'ю, та донори. Також можливо заразитися ВГС через переливання інфікованих продуктів крові, хоча в останні роки, завдяки обов'язковому визначенню анти-ВГС у донорів, кількість людей, інфікованих після переливання крові, різко зменшилася і становить 1-2% від усіх випадків інфікування. Однак, навіть використання високочутливого методу ІФА для тестування донорської крові не виключає повністю можливості передачі цієї інфекції, тому в останні роки в службу переливання крові було запроваджено метод карантину продуктів крові. У деяких країнах донорську кров перевіряють на наявність РНК ВГС за допомогою методу ПЛР. Збудник може передаватися не лише під час парентеральних медичних процедур (ін'єкції, стоматологічні та гінекологічні процедури, гастро-, колоноскопія тощо), але й під час татуювань, ритуальних розрізів, пірсингу, манікюру, педикюру тощо у разі використання інструментів, забруднених інфікованою кров'ю.

Природна сприйнятливість людей до ВГС висока. Ймовірність зараження значною мірою визначається інфікуючою дозою. Антитіла, виявлені в організмі інфікованої людини, не мають захисних властивостей, а їх виявлення не свідчить про формування імунітету (показана можливість повторного зараження ВГС як іншим, так і гомологічним штамом).

Близько 3% населення світу (170 мільйонів осіб) інфіковано ВГС, і приблизно у 80% людей, які перенесли гостру форму захворювання, розвивається хронічний гепатит. Хронічна інфекція ВГС є однією з основних причин цирозу печінки та найпоширенішим показанням до ортотопічної трансплантації печінки.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини гепатиту С

Причиною гепатиту С є вірус гепатиту С (ВГС). Він належить до родини Flaviviridae, має ліпідну мембрану, сферичну форму, середній діаметр 50 нм, нуклеокапсид містить одноланцюгову лінійну РНК. Геном містить близько 9600 нуклеотидів. У геномі ВГС виділяють дві області, одна з яких (основний локус, El та E2/NS1) кодує структурні білки, що входять до складу віріона (нуклеокапсид, мембранні білки), інша (локус NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A та NS5B) – неструктурні (функціональні) білки, що не входять до складу віріона, але мають ферментативну активність та життєво важливі для реплікації вірусу (протеаза, геліказа, РНК-залежна РНК-полімераза). Вивчення функціональної ролі білків, що кодуються в неструктурній області геному ВГС та беруть участь у реплікації вірусу, має першорядне значення для створення нових препаратів, які могли б блокувати реплікацію вірусу.

Встановлено, що вірус гепатиту С циркулює в організмі людини у вигляді суміші мутантних штамів, генетично відмінних один від одного та названих «квазівидами». Особливістю структури геному HCV є його висока мутаційна мінливість, здатність постійно змінювати свою антигенну структуру, що дозволяє вірусу уникати імунної елімінації та тривалий час зберігатися в організмі людини. Згідно з найпоширенішою класифікацією, існує шість генотипів та понад сто підтипів HCV. Різні генотипи вірусу циркулюють у різних регіонах Землі. Так, в Україні переважно поширені генотипи 1b та 3a. Генотип не впливає на результат інфекції, але дозволяє прогнозувати ефективність лікування та в багатьох випадках визначає його тривалість. Пацієнти, інфіковані генотипами 1 та 4, гірше реагують на противірусну терапію. Експериментальною моделлю для вивчення HCV можуть служити лише шимпанзе.

[ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризику

Виділяються такі групи ризику, які також є джерелом зараження для інших. Це люди, які страждають на наркотичну залежність. Статистика надає інформацію про такі відсотки зараження:

• Гемотрансфузія (переливання крові) та трансплантація органів – понад 55%.
• Вживання ін’єкційних наркотиків – 20-22%.
• Гемодіаліз (позаниркове очищення крові) – 10-12%.
• Статеві контакти – 5-7%.
• Професійний шлях зараження (лікарі, медичні працівники, які контактують з кров’ю – 5-6%).

До груп високого ризику належать усі люди, пов’язані з ін’єкційним вживанням наркотиків, крім того, до категорії ризику зараження належать:

• Пацієнти, яким за життєво важливими показаннями потрібні систематичні процедури переливання крові.
• Пацієнти, що перебувають на гемодіалізі.
• Пацієнти онкологічних клінік з пухлинами кровотворних органів.
• Медичний персонал, що контактує з кров’ю.
• Донори, включаючи осіб, які здають плазму.
• Люди, які не використовують засоби захисту під час статевого акту та мають кількох партнерів.
• ВІЛ-інфіковані.
• Особи з нетрадиційною сексуальною орієнтацією (гомосексуальність).
• Статеві партнери людей з гепатитом.
• Вагітні жінки, інфіковані вірусом HCV, з точки зору передачі гепатиту плоду.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Патогенез

Після інфікування ВГС потрапляє в гепатоцити гематогенним шляхом, де переважно відбувається його реплікація. Пошкодження клітин печінки спричинене прямим цитопатичним впливом вірусних компонентів або вірусоспецифічних продуктів на клітинні мембрани та структури гепатоцитів та імунологічно опосередкованим (включаючи аутоімунне) пошкодженням, спрямованим на внутрішньоклітинні антигени ВГС. Перебіг та результат інфекції ВГС (елімінація або персистенція вірусу) визначаються, перш за все, ефективністю імунної відповіді макроорганізму. У гострій фазі інфекції рівень РНК ВГС досягає високих концентрацій у сироватці крові протягом першого тижня після інфікування. При гострому гепатиті С (як у людей, так і в експериментах) специфічна клітинна імунна відповідь затримується щонайменше на один місяць, гуморальна відповідь – на два місяці, вірус «випереджає» адаптивну імунну відповідь. Розвиток жовтяниці (наслідок ураження Т-клітин печінки) при гострому гепатиті С спостерігається рідко. Приблизно через 8-12 тижнів після інфікування, коли відбувається максимальне підвищення рівня АЛТ у крові, відбувається зниження титру РНК ВГС. Антитіла до HCV визначаються дещо пізніше і можуть бути відсутніми взагалі, а їх поява не означає закінчення інфекції. У більшості пацієнтів хронічний гепатит С розвивається з відносно стабільним вірусним навантаженням, яке на 2-3 порядки нижче, ніж у гострій фазі інфекції. Лише невелика частина пацієнтів (близько 20%) одужує. РНК HCV перестає виявлятися за допомогою стандартних діагностичних тестів. Зникнення вірусу з печінки та, можливо, з інших органів відбувається пізніше, ніж з крові, оскільки повернення віремії виявляється у деяких пацієнтів та експериментальних шимпанзе навіть через 4-5 місяців після того, як РНК HCV перестала виявлятися в крові. Досі невідомо, чи зникає вірус з організму повністю. Майже всі пацієнти, які спонтанно одужують від гострого гепатиту С, мають сильну поліклональну специфічну Т-клітинну відповідь, що переконливо демонструє зв'язок між тривалістю та силою специфічної клітинної імунної відповіді та сприятливим результатом захворювання. Навпаки, клітинна імунна відповідь у пацієнтів з хронічною HCV-інфекцією зазвичай слабка, вузькоспрямована та/або короткочасна. Вірусні та господарські фактори, що визначають нездатність імунної відповіді контролювати інфекцію HCV, недостатньо вивчені. Відомий феномен виходу з-під контролю імунної відповіді господаря, що зумовлено високою мутаційною мінливістю геному HCV. В результаті вірус здатний тривалий час (можливо, довічно) зберігатися в організмі людини.

При HCV-інфекції можлива поява різних позапечінкових уражень, спричинених імунопатологічними реакціями імунокомпетентних клітин, які реалізуються або імуноклітинними (гранулематоз, лімфомакрофагальні інфільтрати), або імунокомплексними реакціями (васкуліти різної локалізації).

Морфологічні зміни печінки при вірусному гепатиті С неспецифічні. До них переважно належать лімфоїдна інфільтрація портальних трактів з утворенням лімфоїдних фолікулів, лімфоїдна інфільтрація часточок, ступінчастий некроз, стеатоз, пошкодження дрібних жовчних проток, фіброз печінки, які виникають у різних комбінаціях і які визначають ступінь гістологічної активності та стадію гепатиту. Запальна інфільтрація при хронічній HCV-інфекції має свої особливості: лімфоцити переважають у портальних трактах та навколо вогнищ пошкодження та загибелі гепатоцитів, що відображає участь імунної системи в патогенезі ураження печінки. У гепатоцитах спостерігається жирова дистрофія, при цьому стеатоз печінки більш виражений при інфекції генотипу 3a, ніж при генотипі 1. Хронічний гепатит С, навіть при низькому ступені гістологічної активності, може супроводжуватися розвитком фіброзу печінки. Фіброзу піддаються не тільки портальна та перипортальна зони часточок, часто виявляється також перивенулярний фіброз. Важкий фіброз призводить до розвитку цирозу (дифузний фіброз з утворенням несправжніх часточок), на тлі якого може розвинутися гепатоцелюлярна карцинома. Цироз печінки розвивається у 15-20% пацієнтів з вираженими запальними змінами в тканині печінки. Наразі, крім морфологічного опису отриманих зразків біопсії, розроблено кілька систем числової оцінки, що дозволяють проводити напівкількісне (рангове) визначення ІГА - активності запально-некротичного процесу в печінці, а також стадію захворювання, що визначається ступенем фіброзу (індекс фіброзу). На основі цих показників визначається прогноз захворювання, стратегія та тактика противірусної терапії.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Симптоми гепатиту С

Клінічні симптоми гепатиту С принципово не відрізняються від симптомів інших парентеральних гепатитів. Тривалість переджовтяничного періоду коливається від кількох днів до 2 тижнів. Він може бути відсутнім у 20% пацієнтів.

Інфікування вірусом гепатиту С призводить до розвитку гострого гепатиту С, який у 80% випадків протікає в безжовтяничній формі без клінічних проявів, внаслідок чого гостра фаза захворювання діагностується рідко. Інкубаційний період гострого гепатиту С коливається від 2 до 26 тижнів (в середньому 6-8 тижнів).

Симптоми гострого гепатиту С

У переджовтяничний період найчастіше переважає астеновегетативний синдром, що виражається слабкістю та швидкою стомлюваністю. Часто виникають диспептичні розлади: зниження апетиту, дискомфорт у правому підребер'ї, нудота та блювання. Артралгічний синдром зустрічається значно рідше, можливий свербіж шкіри. Жовтяничний період протікає значно легше, ніж при інших парентеральних гепатитах. Провідними симптомами гострого періоду є слабкість, зниження апетиту та відчуття дискомфорту в животі. Нудота та свербіж виникають у третини пацієнтів, запаморочення та головний біль - у кожного п'ятого пацієнта, блювання - у кожного десятого. Майже у всіх пацієнтів збільшена печінка, у 20% - селезінка. Гострий гепатит С характеризується тими ж змінами біохімічних показників, що й при інших парентеральних гепатитах: підвищення рівня білірубіну (при безжовтяничній формі кількість білірубіну відповідає нормальним значенням), значне підвищення активності АЛТ (більш ніж у 10 разів). Нерідко відзначається хвилеподібний характер гіперферментемії, який не супроводжується погіршенням самопочуття. У більшості випадків рівень білірубіну нормалізується до тридцятого дня після появи жовтяниці. Інші біохімічні показники (осадочні проби, рівень загального білка та білкових фракцій, протромбіну, холестерину, лужної фосфатази) зазвичай знаходяться в межах нормальних значень. Іноді реєструється підвищення вмісту ГГТП. У гемограмі спостерігається тенденція до лейкопенії, в сечі виявляються жовчні пігменти.

Гострий гепатит С перебігає переважно у середньотяжкій формі, у 30% пацієнтів – у легкій. Можливий тяжкий перебіг захворювання (рідко), а фульмінантний гострий гепатит С, що призводить до летального результату, зустрічається дуже рідко. При природному перебігу вірусного гепатиту С 20-25% пацієнтів з гострим гепатитом С спонтанно одужують, тоді як у решти 75-80% розвивається хронічний гепатит С. Остаточні критерії одужання після гострого гепатиту С не розроблені, але спонтанне одужання можна вважати, якщо пацієнт, який не отримував специфічної противірусної терапії, почувається добре, має нормальні розміри печінки та селезінки, нормальні біохімічні показники крові, а РНК HCV не виявляється в сироватці крові протягом щонайменше двох років після гострого гепатиту С. До факторів, пов'язаних зі спонтанною елімінацією вірусу, належать молодий вік, жіноча стать та певна комбінація генів головного комплексу гістосумісності.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Симптоми хронічного гепатиту С

У 70-80% людей, які перенесли гостру форму захворювання, розвивається хронічний гепатит, який є найпоширенішою патологією серед хронічних вірусних захворювань печінки. Розвиток хронічного гепатиту С може супроводжуватися нормалізацією клінічних та біохімічних показників після гострого періоду, проте згодом гіперферментемія та РНК HCV у сироватці крові знову з'являються. Більшість пацієнтів з біохімічними ознаками хронічного гепатиту С (70%) мають сприятливий перебіг (легка або помірна запальна активність у тканині печінки та мінімальний фіброз). Довгостроковий результат у цій групі пацієнтів досі невідомий. У 30% пацієнтів із хронічним гепатитом С захворювання має прогресуючий перебіг, у деяких з них (12,5% – старше 20 років, 20-30% – старше 30 років) розвивається цироз печінки, який може спричинити смерть. Декомпенсований цироз печінки пов'язаний з підвищеною смертністю та є показанням до трансплантації печінки. У 70% пацієнтів причиною смерті є гепатоцелюлярна карцинома, гепатоцелюлярна недостатність та кровотеча.

Для пацієнтів із хронічним гепатитом С ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми через 20 років після інфікування становить 1-5%. У більшості випадків гепатоцелюлярна карцинома виникає на тлі цирозу печінки з частотою 1-4% на рік, 5-річна виживаність пацієнтів з цією формою раку становить менше 5%. Незалежні фактори ризику прогресування фіброзу: чоловіча стать, вік на момент інфікування (прогресування відбувається швидше у пацієнтів, інфікованих у віці понад 40 років), інфікування іншими вірусами (HBV, HIV), щоденне споживання понад 40 г чистого етанолу. Іншим несприятливим фактором є надмірна вага, яка спричиняє розвиток стеатозу печінки, що, у свою чергу, сприяє швидшому формуванню фіброзу. Ймовірність прогресування захворювання не пов'язана з генотипом HCV або вірусним навантаженням.

Характерною рисою хронічного гепатиту С є його латентний або малосимптомний перебіг протягом багатьох років, зазвичай без жовтяниці. Підвищена активність АЛТ та АСТ, виявлення анти-ВГС та РНК ВГС у сироватці крові протягом щонайменше 6 місяців є основними ознаками хронічного гепатиту С. Найчастіше ця категорія пацієнтів виявляється випадково, під час обстеження перед операцією, під час диспансеризації тощо. Іноді пацієнти звертаються до лікаря лише тоді, коли розвивається цироз печінки та з'являються ознаки її декомпенсації.

Хронічна інфекція HCV може супроводжуватися нормальною активністю АЛТ при повторних дослідженнях протягом 6-12 місяців, незважаючи на триваючу реплікацію РНК HCV. Частка таких пацієнтів серед усіх пацієнтів з хронічною інфекцією становить 20-40%. У деяких із цих пацієнтів (15-20%) біопсія печінки може виявити серйозні фіброзні зміни. Пункційна біопсія печінки є важливим діагностичним методом, що дозволяє виявити пацієнтів з прогресуючим серйозним ураженням печінки, які потребують термінової противірусної терапії. Швидкість прогресування фіброзу печінки у пацієнтів з нормальною активністю АЛТ, очевидно, нижча, ніж у пацієнтів з підвищеною активністю.

Позапечінкові симптоми гепатиту С зустрічаються, за даними різних авторів, у 30-75% пацієнтів. Вони можуть виходити на перший план під час перебігу захворювання та визначати прогноз захворювання. Перебіг хронічного гепатиту С може супроводжуватися такими імуноопосередкованими позапечінковими проявами, як змішана кріоглобулінемія, червоний плоский лишай, мезангіокапілярний гломерулонефрит, пізня шкірна порфірія, ревматоїдні симптоми. Встановлено роль ВГС у розвитку В-клітинної лімфоми, ідіопатичної тромбоцитопенії, ураження ендокринних (тиреоїдит) та екзокринних залоз (перш за все, залучення до патологічного процесу слинних та слізних залоз, у тому числі в рамках синдрому Шегрена), очей, шкіри, м'язів, суглобів, нервової системи тощо.

Симптоми гепатиту С без жовтяниці

Захворювання починається поступово, можуть відзначатися скарги на втому, втрату апетиту, незначний біль у животі. Через кілька днів у вестибюлі розвинених астенічних та диспептичних явищ відзначається збільшення та потовщення печінки, яка виступає на 2-5 см нижче реберної дуги; у деяких пацієнтів одночасно спостерігається збільшення селезінки.

Частота клінічних симптомів (%) протягом пікового періоду гепатиту С

Симптом	Форма
	Безжовтяничний	Легко	Середньо-важкий
Головний біль	-	6.0	14.0
Слабкість	6.9	18 років	47,0
Тривога	-	-	4.7
Зниження апетиту	13.8	39,0	56,4
Блювота	-	15.0	23,5
Біль у шлунку	6.9	12.0	56,4
Збільшена печінка (від підребер'я): до 2 см	72,4	78,0	51,7
Від 2,5 до 5 см	27.6	18.0	42.3
Чутливість печінки	17.2	63.0	47,0
Консистенція печінки: щільно-еластична	48.3	66,0	61.1
Ущільнений	24.1	24.0	37,6
Збільшення селезінки (з підребер'я): до 1 см	17.2	18.0	32,9
До 3 см	-	3.0	14.0

Серед показників функції печінки слід зазначити гіперферментемію (збільшення активності амінотрансфераз у 3-10 разів) за нормального рівня білірубіну. Седиментаційні проби змінені незначно.

Біохімічні показники під час піку гострого гепатиту С

Індикатор	Форма
	Безжовтяничний	Легко	Середньо-важкий
Білірубін: загальний, мкмоль/л , зв'язаний, мкмоль/л	13,1±0,4 6,2±0,3	40,3+4,9 27,0±3,2	119,0±12,3 87,4±5,3
АЛТ, од/л	290±35	330±28	400±41
ACT, U/L	160±45	250±30	320±53
Тимолова проба, од/л	6,3±1,1	7,8±1,6	12,0±2,4

Легка форма

Захворювання починається зі слабкості, втрати апетиту, а іноді й болю в животі. Температура тіла залишається нормальною або не піднімається вище 38 °C. Через кілька днів виявляється збільшення печінки.

Переджовтяничний період триває від 3 до 7 днів, в середньому 4,3±1,2 дні. З початком жовтяниці стан хворих не погіршується, інтоксикація не наростає. У жовтяничному періоді визначається помірний гепатоспленічний синдром. Печінка ущільнена, чутлива, виступає з підребер'я на 1-3 см; селезінка пальпується у більшості хворих біля краю реберної дуги, а у деяких - на 1-3 см нижче реберної дуги.

У сироватці крові вміст білірубіну в середньому становить 40,3±5,0 мкмоль/л, майже виключно за рахунок кон'югованої фракції, активність ферментів печінкових клітин зростає не більше ніж у 3-10 разів. Значення тимолової проби в межах норми або незначно підвищені.

Тривалість жовтяничного періоду становить від 5 до 12 днів, в середньому 7,8±T,2 днів.

Помірна форма

У початковому періоді захворювання характерні астенічні та диспептичні симптоми (млявість, адинамія, запаморочення, втрата апетиту, багаторазове блювання, біль у животі), у деяких пацієнтів можливе підвищення температури тіла до 38-39°C. Переджовтяничний період триває 5-8 днів, в середньому складаючи 5,7±1,7 дня.

З появою жовтяниці симптоми інтоксикації зберігаються або посилюються, але загалом виражені помірно. Протягом 2-5 днів жовтяниця досягає свого максимуму, потім протягом 5-10 днів, а іноді й довше, вона залишається на тому ж рівні, а потім починає зменшуватися. У середньому тривалість жовтяничного періоду становить 16±3,5 днів. У жовтяничний період край печінки пальпується нижче реберної дуги на 2-5 см, при цьому орган визначається ущільненим і болючим. Селезінка зазвичай пальпується на 1-3 см нижче реберної дуги. У деяких пацієнтів відзначаються поодинокі «синці» на кінцівках і тулубі як прояв геморагічного синдрому.

Біохімічний аналіз крові показує 5-10-кратне підвищення рівня білірубіну, в середньому 119,0+12,3 мкмоль/л, переважно кон'югованого, високу активність гепатоцитарних ферментів, при цьому рівень АЛТ та АСТ перевищує норму в 5-15 разів, рівень тимолової проби помірно підвищений, а рівень протромбінового індексу знижений до 60-65%.

У середньому тривалість жовтяничного періоду становить 16,0±3,5 днів.

Важка форма

Рідко зустрічається при гепатиті С. У початковому періоді захворювання спостерігаються сильна слабкість, втома, запаморочення, головний біль, анорексія, біль у правому підребер'ї, нудота, багаторазове блювання. У жовтяничному періоді виражена інтоксикація, спостерігаються прояви геморагічного синдрому (екхімози на кінцівках і тулубі, петехіальні елементи, носові кровотечі). Печінка щільна, болюча, визначається на 5-10 см нижче реберної дуги; селезінка виступає з підребер'я на 3-5 см.

У сироватці крові рівень білірубіну підвищується більш ніж у 10 разів, що пов'язано як з кон'югованою, так і з некон'югованою фракціями; характерна висока гіперферментемія та зниження протромбінового індексу до 50% і більше.

Жовтяничний період триває до 3-4 тижнів і, як правило, супроводжується тривалою інтоксикацією.

Злоякісна форма

У літературі є лише поодинокі повідомлення про розвиток злоякісного (фульмінантного) гепатиту С як у дорослих, так і у дітей. Повідомляється, що клінічні прояви фульмінантного гепатиту С нічим не відрізняються від проявів інфекції HBV.

Субклінічний гепатит С

Характеризується відсутністю клінічних проявів, наявністю біохімічних та серологічних змін. У сироватці крові підвищується активність амінотрансфераз та з'являються специфічні маркери – РНК HCV та анти-HCV.

Стадії

Розрізняють гострий, затяжний та хронічний перебіг захворювання.

Гострий перебіг гепатиту С характеризується відносно швидкою зворотною зміною клінічних та лабораторних показників гепатиту з одужанням та повним відновленням функціонального стану печінки протягом 3 місяців від початку захворювання.

Доброякісні варіанти захворювання можуть включати:

• одужання з повним структурним та функціональним відновленням печінки;
• одужання при залишковому фіброзі печінки (залишковий фіброз);
• одужання після уражень жовчовивідних шляхів (дискінезія, холецистит, холангіт тощо).

Тривалий перебіг гепатиту С часто проявляється тим, що після зникнення жовтяниці та, здавалося б, закінчення гострого періоду, гіперферментемія має тривалий характер. Стан пацієнтів у цих випадках цілком задовільний, печінка помірно збільшена, але селезінка часто перестає пальпуватися. Гіперферментемія може зберігатися протягом 6-9 і навіть 12 місяців, але зрештою настає нормалізація активності ферментів і повне одужання.

Хронічний гепатит С встановлюється після того, як активний процес у печінці триває понад 6 місяців. Більшість клініцистів вказують на високу частоту хронічного гепатиту С – від 40 до 56-81%. Причому одним із частих варіантів вважається безсимптомна гіперферментемія з самого початку захворювання, яка зберігається протягом кількох років, іноді посилюючись, іноді послаблюючи.

Згідно з даними дослідження, у 42 дітей (53,4%) після стихання гострого періоду спостерігалася підвищена активність амінотрансфераз, а у 10 дітей у сироватці крові продовжувала бути РНК НСV; водночас майже у всіх пацієнтів пальпувалася щільна збільшена печінка. Хронічний процес розвивався приблизно однаково при всіх формах гострого гепатиту С. Слід зазначити, що у всіх дітей, як тих, хто одужав, так і тих, у кого захворювання закінчилося в хронічній формі, у сироватці крові були виявлені антитіла до вірусу гепатиту С.

Очевидно, можна констатувати як закономірне явище факт переходу гострого маніфестного гепатиту С у хронічну форму. Суворого обґрунтування цього факту поки що немає, але розуміння зазначеної закономірності буде отримано шляхом вивчення НСV-інфекції з урахуванням генотипів РНК вірусу гепатиту С.

[ 31 ]

Форми

• За наявністю жовтяниці в гострій фазі захворювання:
  • Іктеричний.
  • Безжовтяничний.
• За тривалістю курсу.
  • Гострий (до 3 місяців).
  • Тривалий (більше 3 місяців).
  • Хронічний (більше 6 місяців).
• За ступенем тяжкості.
  • Світло.
  • Середньо-важкий.
  • Важкий.
  • Блискавичний.
• Ускладнення.
  • Печінкова кома.
• Результати.
  • Відновлення.
  • Хронічний гепатит С.
  • Цироз.
  • Гепатоцелюлярна карцинома.

За характером клінічних проявів гострої фази захворювання розрізняють типовий та атиповий гепатит С. До типових випадків належать усі випадки захворювання, що супроводжуються клінічно видимою жовтяницею, тоді як до атипових випадків належать безжовтянична та субклінічна форми.

Усі типові варіанти захворювання, залежно від тяжкості симптомів (інтоксикація, жовтяниця, гепатоспленомегалія тощо) та біохімічних змін (підвищення рівня білірубіну, зниження протромбінового індексу тощо), зазвичай поділяють на легкі, середньої тяжкості, тяжкі та злоякісні (фульмінантні) форми.

Залежно від тривалості розрізняють гострий, затяжний та хронічний гепатит С.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Діагностика гепатиту С

Клінічні симптоми гострого гепатиту С у значної частини пацієнтів виражені слабо, тому діагноз гострого гепатиту С ґрунтується на комплексній оцінці даних епідеміологічного анамнезу в періоди, що відповідають інкубаційному періоду, жовтяниці, підвищеному рівні білірубіну, підвищенні рівня АЛТ більш ніж у 10 разів, наявності нещодавно виявлених маркерів вірусного гепатиту С (анти-HCV, РНК HCV) з виключенням гепатиту іншого походження. Враховуючи, що у більшості пацієнтів з гострим гепатитом С немає клінічних ознак гострого гепатиту, а наявні серологічні та біохімічні прояви не завжди дозволяють відрізнити гострий гепатит від загострення хронічного гепатиту, діагноз гострого гепатиту С встановлюється у випадках, коли поряд з характерними клінічними, епідеміологічними та біохімічними даними, антитіла до HCV відсутні при первинному дослідженні сироватки крові, які з'являються через 4-6 тижнів і більше після початку захворювання. Для діагностики гострого гепатиту С можна вдатися до виявлення вірусної РНК за допомогою ПЛР, оскільки її можна виявити вже в перші 1-2 тижні захворювання, тоді як антитіла з'являються лише через кілька тижнів. Використання тест-систем третього покоління, які є значно чутливішими та специфічнішими, дозволяє виявляти анти-HCV у сироватці крові вже через 7-10 днів після початку жовтяниці. Анти-HCV можна виявити як при гострому гепатиті С, так і при хронічному гепатиті С. Водночас антитіла IgM до HCV однаково часто виявляються у пацієнтів як з гострим, так і з хронічним гепатитом С. Таким чином, виявлення IgM до HCV не може бути використано як маркер гострої фази вірусного гепатиту С. Крім того, анти-HCV можуть циркулювати ізольовано в крові пацієнтів, які одужали від гострого гепатиту С або перебувають у фазі ремісії після елімінації РНК HCV в результаті противірусної терапії. Сучасні тест-системи дозволяють підвищити рівень виявлення анти-HCV у 98-100% імунокомпетентних інфікованих осіб, тоді як у імунокомпрометованих пацієнтів рівень виявлення анти-HCV значно нижчий. Необхідно пам'ятати про можливість хибнопозитивних результатів при проведенні реакції на анти-HCV, яка може становити 20% і більше (у онкологічних хворих, аутоімунних захворювань та імунодефіцитів тощо).

Хронічний гепатит С підтверджується за допомогою епідеміологічних та клінічних даних, динамічного визначення біохімічних показників, наявності анти-HCV та РНК HCV у сироватці крові. Однак золотим стандартом діагностики хронічного гепатиту С є пункційна біопсія печінки, яка показана пацієнтам, що відповідають діагностичним критеріям хронічного гепатиту. Цілями пункційної біопсії печінки є встановлення ступеня активності некротичних та запальних змін у тканині печінки (визначення ІГА), уточнення ступеня тяжкості та поширеності фіброзу - стадії захворювання (визначення індексу фіброзу) та оцінка ефективності лікування. На основі результатів гістологічного дослідження тканини печінки визначається тактика ведення пацієнта, показання до противірусної терапії та прогноз захворювання.

Стандарт діагностики гострого гепатиту С

Обов'язкові лабораторні дослідження:

• клінічний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові: білірубін, АЛТ, АСТ, тимолова проба, протромбіновий індекс;
• імунологічне дослідження: анти-HCV, HB-Ag, анти-HBc IgM, анти-ВІЛ;
• визначення групи крові, резус-фактора;
• клінічний аналіз сечі та жовчні пігменти (білірубін).

Додаткові лабораторні дослідження:

• імунологічне дослідження: РНК ВГС (якісний аналіз), загальні антитіла дельта, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, клітини ЛЕ;
• біохімічний аналіз крові: холестерин, ліпопротеїни, тригліцериди, загальний білок та білкові фракції, глюкоза, калій, натрій, хлориди, СРБ, амілаза, лужна фосфатаза, ГГТП, церулоплазмін;
• кислотно-лужний баланс крові;
• коагулограма.

Інструментальні дослідження:

• УЗД органів черевної порожнини;
• ЕКГ;
• рентген грудної клітки.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Стандарт діагностики хронічного гепатиту С

Обов'язкові лабораторні дослідження:

• клінічний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові: білірубін, АЛТ, АСТ, тимолова проба;
• імунологічне дослідження: антитіла до ВГС; HBcAg;
• клінічний аналіз сечі та жовчні пігменти (білірубін).

Додаткові лабораторні дослідження;

• біохімічний аналіз крові: холестерин, ліпопротеїни, тригліцериди, загальний білок та білкові фракції, глюкоза, калій, натрій, хлориди, СРБ, амілаза, лужна фосфатаза, ГГТП, церулоплазмін, залізо, гормони щитовидної залози;
• коагулограма;
• визначення групи крові, резус-фактора;
• імунологічне дослідження: РНК ВГС (якісний аналіз), загальні антитіла дельта, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, CIC, клітини LE, анти-HBc IgM, анти-дельта IgM, HBeAg, анти-HBe, ДНК ВГВ (якісний аналіз), аутоантитіла, анти-ВІЛ, α-фетопротеїн;
• кал на приховану кров.

Інструментальна діагностика (додаткова):

• УЗД органів черевної порожнини:
• ЕКГ;
• рентген грудної клітки:
• Перкутанна біопсія печінки:
• ЕГДС.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з іншими вірусними гепатитами. При постановці діагнозу враховують відносно легкий перебіг захворювання, характерний для гострого гепатиту С, зі значно меншим ступенем інтоксикаційного синдрому, зі швидкою нормалізацією біохімічних показників. Динаміка маркерів вірусного гепатиту має велике значення при проведенні диференціальної діагностики.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Наявність жовтяниці, дискомфорту або болю в животі, підвищеної активності АЛТ та АСТ, відсутності маркерів вірусного гепатиту може вимагати консультації хірурга для виключення субпечінкової природи жовтяниці.

Лікування гепатиту С

Госпіталізація показана при гострому вірусному гепатиті та підозрі на вірусний гепатит С.

Медикаментозне лікування гепатиту С

Стандартний інтерферон альфа-2 використовується як етіотропний засіб при лікуванні гострого гепатиту С. Кількість людей, які одужують від гострого гепатиту С, можна збільшити (до 80-90%), використовуючи такі схеми лікування:

• інтерферон альфа-2 5 мільйонів МО внутрішньом’язово щодня протягом 4 тижнів, потім 5 мільйонів МО внутрішньом’язово тричі на тиждень протягом 20 тижнів;
• інтерферон альфа-2 10 млн МО внутрішньом’язово щодня до нормалізації рівня трансаміназ (що зазвичай відбувається протягом 3-6 тижнів від початку застосування препарату).

Монотерапія пегільованим інтерфероном альфа-2 протягом 24 тижнів є ефективною.

Комплекс терапевтичних заходів при хронічному гепатиті С включає базисну та етіотропну (противірусну) терапію. Базова терапія передбачає дотримання дієти (стіл № 5), прийом курсу препаратів, що нормалізують роботу шлунково-кишкового тракту, що впливають на функціональну активність гепатоцитів (панкреатичні ферменти, гепатопротектори, жовчогінні засоби для відновлення кишкової мікрофлори тощо). Також необхідно обмежити фізичну активність, забезпечити пацієнтам психоемоційну та соціальну підтримку, лікувати супутні захворювання. Метою етіотропної терапії при хронічному гепатиті С є пригнічення реплікації вірусу, ерадикація вірусу з організму та зупинка інфекційного процесу. Це є основою для уповільнення прогресування захворювання, стабілізації або регресії патологічних змін у печінці, запобігання розвитку цирозу печінки та первинної гепатоцелюлярної карциноми, а також покращення якості життя, пов'язаної зі здоров'ям.

Наразі найкращим варіантом противірусної терапії хронічного гепатиту С є комбіноване застосування пегільованого інтерферону альфа-2 та рибавірину протягом 6-12 місяців (залежно від генотипу вірусу, що спричинив захворювання). Стандартним лікуванням хронічного гепатиту С є стандартний інтерферон альфа-2, комбінація стандартного інтерферону альфа-2 та рибавірину, а також комбінація пегільованого інтерферону альфа-2 та рибавірину. Стандартний інтерферон альфа-2 призначають у дозі 3 млн МО 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньом'язово. Пегільований інтерферон альфа-2a призначають у дозі 180 мкг, пегільований інтерферон альфа-2b - з розрахунку 1,5 мкг/кг - 1 раз на тиждень підшкірно протягом 48 тижнів для генотипу 1 та 4 протягом 24 тижнів для інших генотипів. Рибавірин приймають щодня в дозі 800-1200 мг у два прийоми, залежно від генотипу HCV та маси тіла.

Принципово важливим є встановлення показань до етіотропної терапії хронічного генотипу С та вибір адекватної програми для її проведення. У кожному випадку необхідний ретельний диференційований підхід при визначенні групи осіб, що підлягають лікуванню. Згідно з рекомендаціями консенсусних конференцій, що відбулися у 2002 році, противірусне лікування гепатиту С проводиться лише дорослим пацієнтам із хронічним гепатитом С, за наявності РНК HCV у сироватці крові та за наявності гістологічних ознак ураження печінки.

Лікування може не призначатися пацієнтам з легким хронічним гепатитом С, для яких ймовірність прогресування захворювання за відсутності обтяжуючих факторів (ожиріння, надмірне вживання алкоголю, коінфекція ВІЛ) є низькою. У цих ситуаціях можливе динамічне спостереження за перебігом захворювання.

Лікування призначається пацієнтам із хронічним гепатитом F2 або F3 стадії за системою METAVIR, незалежно від ступеня активності некротичного запалення печінки, а також пацієнтам із цирозом печінки (з метою отримання вірусологічної відповіді, стабілізації процесу в печінці, профілактики гепатоцелюлярної карциноми). Після первинного курсу лікування, за відсутності вірусологічної відповіді, але за наявності біохімічної відповіді, може бути призначена підтримуюча терапія інтерфероном альфа-2 для уповільнення прогресування захворювання. Предикторами відповіді на лікування при хронічному гепатиті С є фактори господаря та вірусні фактори. Так, пацієнти віком до 40 років, пацієнти з коротким терміном захворювання та пацієнтки жіночої статі частіше реагують на терапію інтерфероном. Захворювання гірше піддається лікуванню у пацієнтів, які зловживають алкоголем, мають цукровий діабет, стеатоз печінки та ожиріння. Тому модифікація дієти перед лікуванням може покращити його результати. Частота відповіді на лікування вища у пацієнтів з легким фіброзом, ніж при фіброзі або цирозі 3-4 стадії. Однак половина пацієнтів з цирозом досягають вірусологічної відповіді (37% з генотипом 1, понад 70% з генотипом 1), тому ця категорія пацієнтів також повинна отримувати противірусну терапію, хоча її тактику слід коригувати за необхідності. Частота успішної вірусологічної відповіді під час лікування стандартним та пегільованим інтерфероном альфа-2 з рибавірином або без нього залежить від генотипу HCV та вірусного навантаження. Найчастіше пацієнти з генотипами 2 та 3 реагують на лікування гепатиту С, тоді як ймовірність успішної вірусологічної відповіді значно нижча у пацієнтів з генотипами 1 та 4. Пацієнти з високим вірусним навантаженням (>850 тис. МО/мл) реагують на лікування гірше, ніж пацієнти з низьким вірусним навантаженням. Дотримання пацієнтом режиму лікування має велике значення для досягнення ефекту від противірусного лікування. Ймовірність досягнення ефекту вища, якщо пацієнт отримав повний курс лікування – понад 80% дози препарату протягом понад 80% запланованого періоду лікування.

Ефективність специфічного лікування гепатиту С оцінюється за кількома критеріями: вірусологічними (зникнення РНК HCV із сироватки крові), біохімічними (нормалізація рівня АЛТ) та морфологічними (зниження індексу гістологічної активності та стадії фіброзу). Можливі кілька можливих відповідей на противірусне лікування гепатиту С. Якщо нормалізація рівнів АЛТ та АСТ і зникнення РНК HCV у сироватці крові фіксуються одразу після закінчення терапії, то це називають повною ремісією, а біохімічна та вірусологічна відповідь спостерігається наприкінці лікування. Стабільна біохімічна та вірусологічна відповідь спостерігається, якщо через 24 тижні (6 місяців) після закінчення лікування в сироватці крові виявляються нормальні рівні АЛТ та відсутні РНК HCV. Рецидив захворювання фіксується, коли рівні АЛТ та АСТ підвищуються та/або РНК HCV з'являється в сироватці крові після закінчення лікування. Відсутність терапевтичного ефекту означає відсутність нормалізації рівнів АЛТ та АСТ та/або персистенцію РНК HCV у сироватці крові під час лікування. Прогнозування ефективності противірусної терапії можливе шляхом оцінки ранньої вірусологічної відповіді. Наявність ранньої вірусологічної відповіді свідчить про відсутність РНК HCV або зниження вірусного навантаження більш ніж на 2xIg10 у сироватці крові після 12 тижнів лікування. При реєстрації ранньої вірусологічної відповіді ймовірність ефективної противірусної терапії висока, тоді як її відсутність свідчить про низькі шанси на досягнення успішної вірусологічної відповіді навіть за умови тривалості курсу лікування пацієнта 48 тижнів. Наразі при прогнозуванні ефективності противірусної терапії орієнтуються на швидку вірусологічну відповідь – зникнення РНК HCV через 4 тижні після початку противірусного лікування.

Тривалість лікування гепатиту С залежить від генотипу HCV. Для генотипу 1, якщо РНК HCV відсутня в сироватці крові після 12 тижнів лікування, тривалість лікування становить 48 тижнів. Якщо вірусне навантаження пацієнта з генотипом 1 зменшується щонайменше на 2xlgl0 порівняно з початковим рівнем після 12 тижнів лікування, але РНК HCV продовжує виявлятися в крові, слід провести повторний тест на РНК HCV на 24-му тижні лікування.

Якщо РНК ВГС залишається позитивною після 24 тижнів, лікування гепатиту С слід припинити. Відсутність ранньої вірусологічної відповіді дозволяє досить точно прогнозувати неефективність подальшої терапії, і тому лікування також слід припинити. При генотипах 2 та 3 комбінована терапія інтерфероном та рибавірином призначається протягом 24 тижнів без визначення вірусного навантаження. При генотипі 4, як і при генотипі 1, рекомендується комбінована терапія гепатиту С протягом 48 тижнів. Можливі побічні ефекти під час лікування препаратами інтерферону та рибавірину. Обов'язковою умовою терапії рибавірином є використання контрацепції обома партнерами протягом усього періоду лікування (також рекомендується уникати вагітності ще протягом 6 місяців після закінчення курсу лікування). Побічні ефекти інтерферону та рибавірину іноді вимагають зниження їх доз (тимчасово або постійно) або припинення прийому препаратів. Під час лікування гепатиту С слід спостерігати за пацієнтами, проводити біохімічний моніторинг (кожні два тижні на початку лікування, потім щомісяця), вірусологічний моніторинг (для генотипу 1 - через 12 тижнів від початку терапії, для генотипу 2 або 3 - в кінці лікування). У деяких випадках, після закінчення курсу лікування, проводиться повторна пункційна біопсія печінки для оцінки гістологічної картини. Досліджується гемограма, один раз на чотири місяці - концентрація креатиніну та сечової кислоти, ТТГ, АНФ.

Через наявність спільних шляхів передачі вірусів, хронічний гепатит С часто супроводжується інфекцією HBV та/або ВІЛ. Коінфекція підвищує ризик цирозу печінки, термінальної печінково-клітинної недостатності та гепатоцелюлярної карциноми, а також смертності у пацієнтів порівняно з пацієнтами з моноінфекцією HCV. Попередні дані свідчать про те, що комбінація пегільованого інтерферону та рибавірину дозволяє досягти вірусологічної та/або гістологічної відповіді у ВІЛ-інфікованих пацієнтів із хронічним гепатитом С. При призначенні противірусної терапії пацієнтам із хронічним вірусним гепатитом при змішаній інфекції вибір схеми лікування визначається наявністю фази реплікації HBV та HCV.

Принципи патогенетичної та симптоматичної терапії гострого гепатиту С такі ж, як і при інших вірусних гепатитах. На тлі фізичного спокою та дієти (стіл № 5) проводиться дезінтоксикаційна терапія у вигляді рясного пиття або внутрішньовенних інфузій 5-10% розчину глюкози, полііонних розчинів та аскорбінової кислоти. За індивідуальними показаннями застосовують інгібітори протеаз, спазмолітики, гемостатичні засоби, гіпербаричну оксигенацію, гемосорбцію, плазмаферез, лазеротерапію.

Клінічне обстеження

Особливістю диспансеризації пацієнтів з вірусним гепатитом С є тривалість процедури. Пацієнти з вірусним гепатитом С спостерігаються довічно через відсутність надійних критеріїв одужання з метою своєчасного виявлення ознак реактивації інфекції та корекції тактики спостереження та лікування.

[ 41 ], [ 42 ]

Що потрібно знати пацієнту з вірусним гепатитом С?

Ви перехворіли на гострий гепатит С, і вам необхідно знати, що зникнення жовтяниці, задовільні лабораторні показники та гарне самопочуття не є показниками повного одужання, оскільки повне відновлення здоров'я печінки відбувається протягом 6 місяців. Щоб запобігти загостренню захворювання та переходу в хронічну форму, важливо суворо дотримуватися рекомендацій лікаря щодо подальшого спостереження та обстеження в клініці, режиму дня, дієти та умов праці.

Дієта та режим харчування при гепатиті С

Напівпостільний режим при легкому та середньому ступені гострого гепатиту С. Суворий постільний режим при тяжкому гострому гепатиті С. При хронічному гепатиті С - не рекомендується дотримання режиму праці та відпочинку, робота в нічні зміни та робота на виробництвах, пов'язаних з токсичними продуктами, відрядження, підняття важких предметів тощо.

Щадна дієта (в плані приготування їжі та виключення подразників), стіл № 5.

Повернення до роботи, пов'язаної з високим фізичним навантаженням або професійними ризиками, дозволяється не раніше ніж через 3-6 місяців після звільнення. До того часу робота може продовжуватися в легкому режимі.

Після виписки з лікарні слід остерігатися переохолодження та уникати перегрівання на сонці, поїздки на південні курорти не рекомендуються протягом перших 3 місяців. Також слід остерігатися прийому ліків, що мають побічну (токсичну) дію на печінку. Після нормалізації біохімічних показників крові участь у спортивних змаганнях заборонена протягом 6 місяців. Ті, хто переніс гострий гепатит В, звільняються від профілактичних щеплень протягом 6 місяців. Заняття спортом обмежуються лише комплексом лікувальних вправ.

Протягом 6 місяців після виписки слід приділяти особливу увагу харчуванню, яке має бути достатньо повноцінним, з повним виключенням речовин, шкідливих для печінки. Алкогольні напої (включаючи пиво) категорично заборонені. Необхідно регулярно харчуватися протягом дня кожні 3-4 години, уникаючи переїдання.

Дозволено:

• молоко та молочні продукти у всіх видах;
• варене та тушковане м'ясо - яловичина, телятина, курка, індичка, кролик;
• відварена свіжа риба - щука, короп, судак та морська риба (тріска, окунь);
• овочі, овочеві страви, фрукти, квашена капуста;
• крупи та борошняні вироби;
• овочеві, круп'яні та молочні супи;

Вам слід обмежити споживання:

• м’ясні бульйони та супи (нежирні, не більше 1-2 разів на тиждень);
• вершкове масло (не більше 50-70 г на день, для дітей - 30-40 г), вершки,
• сметана;
• яйця (не більше 2-3 разів на тиждень білкові омлети);
• сир (у невеликій кількості, але не гострий);
• м'ясні вироби (яловичі ковбаси, докторські ковбаси, дієтичні ковбаси, столові ковбаси);
• ікра лосося та осетрових риб, оселедець:
• помідори.

Заборонено:

• алкогольні напої:
• всі види смажених, копчених та маринованих продуктів;
• свинина, баранина, гусак, качка;
• гострі спеції (хрін, перець, гірчиця, оцет);
• кондитерські вироби (торти, тістечка);
• шоколад, шоколадні цукерки, какао, кава;
• томатний сік.

Медичний нагляд та контроль

Обстеження тих, хто перехворів на вірусний гепатит С, проводиться через 1, 3, 6 місяців, а потім залежно від висновку лікаря диспансерного відділення. Зняття з обліку у разі сприятливого результату проводиться не раніше ніж через 12 місяців після виписки зі стаціонару.

Пам’ятайте, що лише спостереження у інфекціоніста та регулярне лабораторне обстеження дозволять вам встановити факт вашого одужання або переходу захворювання в хронічну форму. Якщо лікар призначив противірусне лікування гепатиту С, необхідно суворо дотримуватися режиму прийому препарату та регулярно приходити на лабораторний контроль показників крові, оскільки це мінімізує ймовірність побічних ефектів препарату та забезпечить контроль над інфекцією.

Ви повинні з'явитися на лабораторне обстеження в день, суворо призначений лікарем, натщесерце.

Ваш перший візит до поліклініки KIZ призначається вашим лікуючим лікарем.

Встановлені контрольні періоди для подальших медичних оглядів у клініці або гепатологічному центрі є обов'язковими для всіх, хто перехворів на вірусний гепатит С. За потреби ви можете звернутися до кабінету подальшого спостереження лікарні, або до гепатологічного центру, або до КІЗ клініки також на додаток до цих періодів.

Будьте уважні до свого здоров'я!

Суворо дотримуйтесь режиму та дієти!

Регулярно відвідуйте свого лікаря для профілактичних оглядів!

Профілактика

Профілактика гепатиту С особливо важлива через епідеміологічну поширеність захворювання та відсутність вакцини проти цієї смертельної інфекції.

Неспецифічний метод полягає в широкому використанні одноразових медичних інструментів, що використовуються для проведення процедур з кров’ю. Крім того, переливання крові та гемодіаліз призначаються лише за суворими показаннями, коли ризик смертності перевищує ризик зараження гепатитом С. Весь медичний персонал регулярно оснащений одноразовими рукавичками, спеціальними засобами для обробки, приладами та багаторазовими інструментами.

Специфічна профілактика гепатиту С полягає в суворому контролі донорської крові та виявленні можливих носіїв вірусу. У багатьох розвинених країнах ці заходи закріплені в офіційних документах органів охорони здоров'я. Усі продукти крові обробляються шляхом нагрівання або хімічної нейтралізації для запобігання передачі ВГС. Вакцинація носіїв гепатиту С вакцинами проти гепатиту А та В також вважається ефективною.

Профілактика гепатиту С передбачає комплексне обстеження людей з груп ризику на можливе носійство вірусу:

• Особи, зареєстровані для вживання ін'єкційних наркотиків.
• ВІЛ-інфіковані пацієнти.
• Пацієнти з діагнозом гемофілія.
• Пацієнти, що перебувають на гемодіалізі.
• Пацієнти, які перенесли трансплантацію органів – до 1992 року.
• Пацієнти, яким було проведено переливання крові до 1992 року.
• Немовлята, матері яких інфіковані ВГС.
• Медичний персонал, що контактує з кров’ю.

Також доцільно провести обстеження на виявлення вірусу гепатиту С у осіб з анамнезом ЗПСШ (захворювань, що передаються статевим шляхом).

Вакцинація від гепатиту С

На жаль, наразі не існує вакцини для запобігання інфекції HCV. Вакцинація проти гепатиту С є метою багатьох сотень вчених, лікарів, мікробіологів та фахівців з інфекційних захворювань, які наполегливо працюють над створенням високоефективного противірусного препарату, сироватки, спрямованої на переривання мутації певних підтипів, нуклеотидних зв'язків, що пошкоджують гепатоцити. Метою розробників вакцин є ідентифікація та виявлення єдиного білка, який був би специфічним для всіх численних підтипів гепатиту С. Як тільки це станеться, імунна система зможе виробляти нейтралізуючі або захисні антитіла. Вакцинація проти гепатиту С допомогла б уповільнити зростання темпів поширення HCV, а в ідеалі зупинити епідемію захворювання. За даними ВООЗ, експериментальні зразки вакцин проходять випробування на тваринах у лабораторіях європейських країн (Франція, Данія), але клінічного підтвердження ефективності цих препаратів поки що немає.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Прогноз

Статистичні дані, які систематично збирає та аналізує ВООЗ, не є обнадійливими. Прогноз щодо гепатиту С у цифрах такий:

• Активний, гострий перебіг захворювання – розвиток цирозу печінки у 20% випадків, з яких понад 5% закінчуються карциномою.
• 60-80% усіх людей, інфікованих вірусом гепатиту С, мають хронічну форму захворювання.
• У 70-75% усіх пацієнтів спостерігаються патологічні зміни структури та функцій печінки без злоякісного утворення (розвитку раку).
• У 20% пацієнтів із хронічним гепатитом С розвивається цироз печінки.
• 30-35% пацієнтів з гепатитом С, що супроводжується цирозом, помирають від раку печінки.
• 5% пацієнтів із хронічним гепатитом С помирають від раку.

Прогноз при гострому гепатиті С значно покращився з впровадженням противірусної терапії, своєчасне призначення якої дозволяє одужати у 80-90% пацієнтів. У випадках, коли гостру фазу інфекції неможливо діагностувати, а пацієнти не отримують противірусної терапії, прогноз гірший – у 80% пацієнтів розвивається хронічний гепатит С, а у 15-20% пацієнтів з прогресуючим перебігом захворювання протягом 20-30 років може розвинутися цироз печінки. На тлі цирозу печінки первинна гепатоцелюлярна карцинома виникає з частотою 1-4% на рік.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]