Гепатит С

Гепатит С (вірусний гепатит С, Hepatitis С) - антропонозная інфекційна хвороба з контактним механізмом передачі збудника, що характеризується легким або субклінічним перебігом гострого періоду хвороби, частим формуванням хронічного гепатиту С, можливим розвитком цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми.

[1], [2]

Епідеміологія

Гепатит С посідає перше місце в переліку чинників, що провокують хронічні захворювання печінки, випереджаючи гепатит В, алкоголь і навіть СНІД. Вірус гепатиту С був виділений і ідентифікований більше 20 років тому і визначено в групу флавивирусов (жовтий - від латинського flavus).

Поширеність HCV (гепатиту С) на сьогоднішній день досягає від 1,5 до 2% у всіх країнах, що вважаються розвиненими, за оцінками експертів у всьому світі налічується до 200 мільйонів людей, інфікованих вірусом, і їх число зростає щороку. Регіональні особливості, які має епідеміологія гепатиту С, очевидно, пов'язані з рівнем життя населення і з якістю санітарно-епідеміологічного нагляду. В цілому, статистика виглядає наступним чином: 

1. Країни Близького Сходу, де сумну пальму першості тримає Єгипет - до 20% населення.
2. Країни з високим рівнем життя - Західна Європа, США, Японія і Австралія - 1,5-2%.
3. Країни Північної Європи - Норвегія, Данія, Швеція, Фінляндія, Гренландія, Ісландія - всього 0,1-0,8%.
4. Країни Східної Європи, а також Північна Африка і Азія - від 5 до 6,5%.

Очевидно, що динаміка зростання захворювань гепатитом С, збільшуються з кожним голом показники виявленого хронічного HCV і зростання наркоманії, свідчать про те, що реальна кількість інфікованих людей набагато більше. Сьогодні багато лікарів з тривогою говорять про приховану епідемію HCV.

Захворюваність в Україні цим захворюванням в 2010 р в порівнянні з 1994 р (перший рік офіційної реєстрації) збільшилася майже в 7 разів: з 3,2 до 20,7 на 100 тис. Населення. З 2001 р захворюваність гострим гепатитом С стала знижуватися, і в 2006 році цей показник склав 4,5 на 100 тис. Населення. Необхідно враховувати, що дані офіційної реєстрації, ймовірно, не повні, так як неможливо врахувати ті випадки гострих вірусних гепатитів, які протікають без жовтяниці (при гострому гепатиті С частка таких хворих становить близько 80%). Основну групу хворих становлять лиця віком 20-29 років і підлітки. В Україні на зміну різкого підйому захворюваності на гострі вірусні гепатити, який спостерігався в 1996-1999 рр., Прийшла епідемія хронічних вірусних гепатитів. У структурі хронічних уражень печінки частка вірусного гепатиту С досягає більш 40%.

Як можна заразитися гепатитом С?

Вірусний гепатит С - антропоноз: єдине джерело (резервуар) збудника інфекції - людина, хвора на гострий або хронічний гепатит. Вірусний гепатит С відносять до інфекцій з контактним (кровоконтактним) механізмом передачі збудника, реалізація якого відбувається природним (вертикальним - при передачі вірусу від матері до дитини, контактним - при використанні предметів побуту і при статевих контактах) і штучним (артіфіціальним) шляхами. Штучний шлях зараження може бути реалізований за допомогою гемотрансфузій інфікованої крові або її препаратів і будь-яких парентеральних маніпуляцій (медичного і не медичного характеру), супроводжуваних порушенням цілісності шкірного покриву і слизових оболонок, якщо маніпуляції проводилися інструментами, контамінованих кров'ю, що містить HCV.

Природні шляхи зараження вірусним гепатитом С реалізуються рідше, ніж при вірусному гепатиті В, що пов'язано, ймовірно, з більш низькою концентрацією HCV в біологічних субстратах. Ризик зараження дитини серопозитивной матір'ю в середньому становить 2%, зростає до 7% при виявленні РНК HCV в крові вагітної, до 10%, якщо жінка практикує внутрішньовенне введення наркотиків, і до 20%. Якщо у вагітної реєструють коінфекцію HCV і ВІЛ. Інфікованим матерям не протипоказане годування грудьми, проте при наявності тріщин на сосках, на думку деяких дослідників, від годування грудьми слід утриматися. Від дитини до дитини інфекція передається рідко, тому відвідини дитиною школи і його спілкування з іншими дітьми, включаючи заняття контактними видами спорту, не обмежуються. Немає необхідності обмежувати і побутові контакти, за винятком тих, які можуть спричинити за собою контакт з інфікованою кров'ю (користування загальною зубною щіткою, бритвою, манікюрними приналежностями і ін.).

Зараження постійних статевих партнерів-носіїв HCV рідко відбувається статевим шляхом. Тому, рекомендуючи носіям HCV доводити до відома про інфекції своїх статевих партнерів, слід підкреслити, що ризик передачі при статевому контакті настільки малий, що деякі фахівці вважають використання презервативів необов'язковим. При великому числі статевих партнерів ймовірність зараження зростає.

Особлива небезпека в поширенні HCV - внутрішньовенне введення наркотичних засобів без дотримання правил безпечної ін'єкційної практики. У більшості знову реєстрованих хворих на гострий гепатит С (70-85%) є вказівки на внутрішньовенне використання наркотичних засобів. Підйом захворюваності на вірусний гепатит С в Україні в 90-х роках обумовлений зростанням наркоманії. За даними експертів, в Україні налічується понад 3 млн осіб, що споживають наркотичні та психотропні речовини, серед них в останні роки число анти-HCV позитивних зросла в 3-4 рази, тому дана категорія осіб становить особливу небезпеку як джерело вірусного гепатиту С. Групою ризику також виступають пацієнти, яким проводять гемодіаліз, хворі з онкологічною та гематологічною патологією та інші, які отримують тривале і багаторазове стаціонарне лікування, а також медичні працівники, які мають контакт з кров'ю, і донори. Можливо також зараження HCV при переливанні препаратів інфікованої крові, хоча в останні роки в зв'язку з обов'язковим визначенням анти-HCV у донорів число заражених після гемотрансфузій осіб різко скоротилося і становить 1-2% всіх випадків зараження. Однак навіть використання високочутливого методу ІФА для тестування донорської крові не дозволяє повністю виключити ймовірність передачі цієї інфекції, тому в трансфузіологічний службу в останні роки впроваджено метод карантинізації препаратів крові. У деяких країнах світу проводять тестування донорської крові на присутність РНК HCV методом ПЛР. Збудник може передаватися не тільки при проведенні парентеральних медичних маніпуляцій (ін'єкції, стоматологічні та гінекологічні маніпуляції, гастро-, колоноскопія і ін.), Але і при нанесенні татуювань, ритуальних надрізів, при проведенні пірсингу, манікюру, педикюру і т.д. В разі використання забруднених інфікованою кров'ю інструментів.

Природна сприйнятливість людей до HCV висока. Вірогідність зараження в великій мірі визначає доза інфікуються. Виявляються в організмі інфікованої людини антитіла не мають протектівнимі властивостями, і їх виявлення не свідчить про формування імунітету (показана можливість повторного інфікування HCV як іншим, так і гомологічним штамом).

HCV в світі інфіковано близько 3% популяції (170 млн чоловік), приблизно у 80% осіб, які перенесли гостру форму хвороби, відбувається формування хронічного гепатиту. Хронічна HCV-інфекція - одна з основних причин цирозу печінки і найбільш часте показання для ортотопічної трансплантації печінки.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Причини гепатиту С

Причина гепатиту С - вірус гепатиту С (HCV). Відносять до сімейства Flaviviridae, має ліпідну оболонку, сферичну форму, середній діаметр становить 50 нм, нуклеокапсид містить однонитевую лінійну РНК. Геном містить близько 9600 нуклеотидів. У геномі HCV виділяють дві області, одна з яких (локус core, El і E2 / NS1) кодує структурні білки, що входять до складу віріона (нуклеокапсид, білки оболонки), інша (локус NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A і NS5B) - неструктурні (функціональні) білки, які входять до складу віріона, але володіють ферментативною активністю і життєво необхідні для реплікації вірусу (протеазу, ХЕЛІКАЗИ, РНК-залежну РНК-полімерази). Вивчення функціональної ролі білків, кодованих в неструктурной області генома HCV і беруть участь в реплікації вірусу, має виняткову важливість для створення нових препаратів, які могли б блокувати реплікацію вірусу.

Встановлено, що вірус гепатиту С циркулює в організмі людини у вигляді суміші мутантних штамів, генетично відрізняємося один від одного і отримали назву «квазівидів». Особливість будови геному HCV - його висока мутационная мінливість, здатність постійно змінювати свою антигенну структуру, що дозволяє вірусу уникати імунної елімінації і тривало персистувати в організмі людини. Згідно з найбільш поширеною класифікацією, виділяють шість генотипів і понад ста субтипов HCV. У різних регіонах Землі циркулюють різні генотипи вірусу. Так, в Україні поширені переважно генотипи 1b і За. Генотип не впливає на результат інфекції, але дозволяє передбачити ефективність лікування і в багатьох випадках визначає його тривалість. Пацієнти, інфіковані генотипами 1 і 4, гірше відповідають на противірусну терапію. В якості експериментальної моделі для вивчення ВГС можуть виступати тільки шимпанзе.

[12], [13]

Фактори ризику

Виділяють наступні групи ризику, які одночасно є і джерелом зараження оточуючих. Це люди, які страждають на наркотичну залежність. Статистичні дані інформують про такі процентних співвідношеннях інфікування: 

• Гемотрансфузія (переливання крові) і трансплантація органів - понад 55%.
• Вживання ін'єкційних наркотиків - 20-22%.
• Гемодіаліз (внепочечное очищення крові) - 10-12%.
• Статеві контакти - 5-7%.
• Професійний шлях інфікування (лікарі, медичні працівники, які мають контакт з кров'ю - 5-6%.

Групи підвищеного ризику - це все люди, пов'язані з ін'єкційними наркотиками, крім того в категорію ризику зараження потрапляють: 

• Пацієнти, яким по вітальним (життєвим) показаннями потрібні систематичні процедури гемотрансфузії.
• Пацієнти, яким проводиться гемодіаліз.
• Пацієнти онкологічних диспансерів з пухлинами органів кровотворення.
• Медичний персонал, що має контакт з кров'ю.
• Донори, в тому числі лиця, які здають плазму.
• Люди, які не користуються засобами захисту при статевих контактах і мають кілька партнерів.
• ВІЛ-інфіковані.
• Особи з нетрадиційною сексуальною орієнтацією (гомосексуалізм).
• Сексуальні партнери осіб, хворих на гепатит.
• Вагітні жінки, інфіковані вірусом HCV, в сенсі передачі гепатиту плоду.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Патогенез

Після інфікування HCV гематогенно потрапляє в гепатоцити, де переважно і відбувається його реплікація. Ураження клітин печінки зумовлено прямим цитопатичної дії компонентів вірусу або вирусспецифических продуктів на клітинні мембрани і структури гепатоцита і імунологічно опосередкованим (в тому числі аутоімунним) пошкодженням, спрямованим на внутрішньоклітинні антигени HCV. Перебіг і результат інфекції HCV (елімінація вірусу або його персистенція), визначає насамперед ефективність імунної відповіді макроорганізму. При гострій фазі інфекції рівень РНК HCV досягає високих концентрацій в сироватці крові протягом першого тижня після інфікування. При гострому гепатиті С (як у людей, так і в експерименті) специфічний клітинний імунну відповідь запізнюється як мінімум на один місяць, гуморальний - на два місяці, вірус «випереджає» адаптивний імунну відповідь. Розвиток жовтяниці (наслідок Т-клітинного пошкодження печінки) рідко спостерігають при гострому гепатиті С. Приблизно через 8-12 тижнів після інфікування, коли виникає максимальне збільшення рівня АЛТ в крові, відбувається зниження титру РНК HCV. Антитіла до HCV визначаються дещо пізніше і можуть взагалі бути відсутнім, а їх поява не означає закінчення інфекції. У більшості хворих розвивається хронічний гепатит С з відносно стабільною вірусним навантаженням, яка на 2-3 порядки нижче, ніж в гострій фазі інфекції. Тільки невелика частина хворих (близько 20%) одужує. РНК HCV перестає визначатися при використанні стандартних діагностичних тестів. Зникнення вірусу з печінки і. Можливо, з інших органів відбувається пізніше, ніж з крові, оскільки повернення вирусемии виявляють у деяких пацієнтів і піддослідних шимпанзе навіть через 4-5 міс після того, як РНК HCV перестала визначатися в крові. До сих пір невідомо, зникає чи вірус з організму остаточно. Майже у всіх спонтанно видужали від гострого гепатиту С пацієнтів можна спостерігати сильний поліклональних специфічну відповідь Т-клітин, що переконливо доводить залежність між тривалістю і силою специфічного клітинного імунної відповіді і успішним результатом хвороби. Навпаки, клітинну імунну відповідь у пацієнтів з хронічною НСV-інфекцією зазвичай слабкий, узкофокусний і / або нетривалий. Фактори вірусу і господаря, що зумовлюють нездатність імунної відповіді контролювати HCV-інфекцію. Вивчені недостатньо. Відомий феномен вислизання з-під контролю імунної відповіді хазяїна, який обумовлений високою мутаційної мінливістю геному HCV. Результатом чого є здатність вірусу до тривалої (можливо, довічної) персистенції в організмі людини.

При HCV-інфекції можлива поява різноманітних позапечінкових уражень, обумовлених імунопатологічними реакціями імунокомпетентних клітин, які реалізуються або іммуноклеточнимі (гранулёматоз, лімфомакрофагальние інфільтрати), або імунокомплексними реакціями (васкуліти різної локалізації).

Морфологічні зміни в печінці при вірусному гепатиті С неспецифічні. Спостерігають переважно лімфоїдну інфільтрацію портальних трактів з утворенням лімфоїдних фолікулів, лимфоидную інфільтрацію часточок, ступінчасті некрози, стеатоз, пошкодження дрібних жовчних проток, фіброз печінки, які зустрічають в різній комбінації і які визначають ступінь гістологічної активності і стадію гепатиту. Запальна інфільтрація при хронічній HCV-інфекції має свої особливості: в портальних трактах і навколо вогнищ ушкодження і загибелі гепатоцитів переважають лімфоцити, що відображає участь імунної системи в патогенезі ураження печінки. В гепатоцитах спостерігають жирову дистрофію, при цьому стеатоз печінки більшою мірою виражений при інфікуванні генотипом За, в порівнянні з генотипом 1. Хронічний гепатит С навіть з невисоким ступенем гістологічної активності може супроводжувати розвиток фіброзу печінки. Фіброзу піддаються не тільки портальні і перипортальні зони часточок, часто виявляють і перівенулярний фіброз. Важкий фіброз веде до розвитку цирозу (дифузний фіброз з утворенням помилкових часточок), на тлі якого можливий розвиток гепатоцелюлярної карциноми. Цироз печінки розвивається у 15-20% хворих з вираженими запальними змінами в тканині печінки. В даний час крім морфологічного опису отриманих біоптатів розроблено кілька систем числової оцінки, які дозволяють проводити напівкількісне (рангове) визначення ІГА - активності запально-некротичного процесу в печінці, а також стадії хвороби, яка визначається за ступенем вираженості фіброзу (індексу фіброзу). На підставі цих показників визначають прогноз захворювання, стратегію і тактику противірусної терапії.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Симптоми гепатиту С

Клінічні симптоми гепатиту С не мають принципових відмінностей від таких при інших парентеральних гепатитах. Загальна тривалість переджовтяничний період становить від декількох днів до 2 тижнів. Може бути відсутнім у 20% хворих.

Інфікування вірусом гепатиту С призводить до розвитку гострого гепатиту С, в 80% випадків протікає в безжелтушной формі без клінічних проявів, в результаті чого гостру фазу захворювання діагностують рідко. Інкубаційний період при гострому гепатиті С коливається від 2 до 26 тижнів (в середньому 6-8 тижні).

Симптоми гострого гепатиту С

У переджовтяничний період найчастіше переважає астеновегетативний синдром, що виражається слабкістю, швидкою стомлюваністю. Часто виникають диспепсичні розлади: зниження апетиту, дискомфорт в правому підребер'ї, нудота і блювота. Значно рідше буває артралгіческій синдром, можливий свербіж шкіри. Жовтяничний період протікає значно легше, ніж при інших парентеральних гепатитах. Провідні симптоми гострого періоду - слабкість, зниження апетиту і відчуття дискомфорту в животі. Нудоту і свербіж зустрічають у третини хворих, запаморочення і головний біль - у кожного п'ятого, блювоту - у кожного десятого хворого. Практично у всіх хворих збільшена печінка, у 20% - селезінка. Для гострого гепатиту С характерні такі ж зміни біохімічних показників, як при інших парентеральних гепатитах: підвищення рівня білірубіну (при безжелтушной формі кількість білірубіну відповідає нормальним показникам), значне підвищення активності АЛТ (більш ніж в 10 разів). Нерідко відзначають хвилеподібний характер гиперферментемии, що не супроводжується погіршенням самопочуття. У більшості випадків рівень білірубіну нормалізується до тридцятого дня після появи жовтяниці. Інші біохімічні показники (осадові проби, рівень загального білка і білкових фракцій, протромбіну, холестерину, лужної фосфатази) - зазвичай в межах нормальних значень. Іноді реєструють збільшення вмісту ГГТ. В гемограмі тенденція до лейкопенії, в сечі виявляють жовчні пігменти.

Гострий гепатит С протікає переважно в среднетяжелой формі, у 30% хворих - у легкій. Можливо важкий перебіг хвороби (рідко), а фулмінантний гострий гепатит С, що призводить до летального результату, зустрічають дуже рідко. При природному перебігу вірусного гепатиту С 20-25% хворих на гострий гепатит С спонтанно видужують, у решти 75-80% відбувається розвиток хронічного гепатиту С. Остаточні критерії одужання після перенесеного гострого гепатиту С не розроблені, проте про спонтанне одужання можна говорити в тому випадку, якщо у пацієнта, чи не отримував специфічну противірусну терапію, на тлі гарного самопочуття і нормальних розмірів печінки і селезінки визначають нормальні біохімічні показники крові, а в сироватці крові не виявляють РНК HCV не менше ніж протягом двох років після гострого гепатиту С. Фактори, пов'язані зі спонтанною елімінацією вірусу: молодий вік, жіноча стать і певний поєднання генів головного комплексу гістосумісності.

[28], [29], [30], [31]

Симптоми хронічного гепатиту С

У 70-80% осіб. Перенесли гостру форму хвороби, відбувається формування хронічного гепатиту, який виступає найбільш поширеною патологією серед хронічних вірусних уражень печінки. Формування хронічного гепатиту С може супроводжувати нормалізація клініко-біохімічних показників слідом за гострим періодом, проте, в подальшому знову з'являється гиперферментемия і РНК HCV в сироватці крові. Більшість хворих з біохімічними ознаками хронічного гепатиту С (70%) має сприятливий перебіг (слабко виражені або помірну запальну активність в тканини печінки і мінімально виражений фіброз). Віддалений результат у цієї групи пацієнтів поки невідомий. У 30% хворих на хронічний гепатит С хвороба має прогресуючий перебіг, у частині з них (12,5% - за 20 років, 20-30% - за 30 років) відбувається формування цирозу печінки, який може бути причиною смерті. Декомпенсований цироз печінки асоціюється з підвищеною смертністю і є показанням до трансплантації печінки. У 70% хворих причина смерті - гепатоцелюлярна карцинома, печінково-клітинна недостатність і кровотеча.

Для хворих на хронічний гепатит С ризик розвитку гепатоцелюлярної карциноми через 20 років після інфікування становить 1-5%. У більшості випадків гепатоцелюлярної карциноми виникає на тлі цирозу печінки з частотою 1-4% в рік, 5-річна виживаність хворих з цією формою раку становить менше 5%. Незалежні фактори ризику прогресування фіброзу: чоловіча стать, вік на момент інфікування (прогресування відбувається швидше у пацієнтів, заражених у віці старше 40 років), інфікування іншими вірусами (HBV, ВІЛ), щоденне вживання більше 40 г чистого етанолу. Ще один несприятливий фактор - надмірна вага, що викликає розвиток стеатозу печінки, який, в свою чергу, сприяє більш швидкому формуванню фіброзу. Імовірність прогресування хвороби не має зв'язку з генотипом HCV або вірусним навантаженням.

Особливість хронічного гепатиту С - латентний або малосимптомний перебіг протягом багатьох років, зазвичай без жовтяниці. Підвищення активності АЛТ і ACT, виявлення анти-HCV і РНК HCV в сироватці крові протягом не менше 6 місяців - основні ознаки хронічного гепатиту С. Найчастіше цю категорію хворих виявляють випадково, при обстеженні перед оперативним втручанням, при проходженні диспансеризації і т.д . Іноді пацієнти потрапляють в поле зору лікаря тільки при формуванні цирозу печінки і при появі ознак його декомпенсації.

Хронічну НСV-інфекцію може супроводжувати нормальна активність АЛТ при повторних дослідженнях протягом 6-12 міс, незважаючи на триваючу реплікацію РНК HCV. Частка таких пацієнтів серед усіх хворих з хронічною інфекцією складає 20-40%. У частині з цієї категорії хворих (15-20%) при проведенні біопсії печінки можна виявити серйозні фіброзні зміни. Пункційна біопсія печінки - важливий діагностичний метод, що дозволяє виявити пацієнтів з прогресуючим серйозною ураженням печінки, які потребують невідкладної противірусної терапії. Швидкість прогресування фіброзу печінки у хворих з нормальною активністю АЛТ, мабуть, нижче, ніж у пацієнтів з підвищенням її активності.

Позапечінкових симптоми гепатиту С зустрічають, за даними різних авторів, у 30-75% хворих. Вони можуть виходити на перший план в перебігу хвороби і визначати прогноз захворювання. Перебіг хронічного гепатиту С можуть супроводжувати такі іммуноопосредованних позапечінкових прояви, як змішана кріоглобулінемія, червоний плоский лишай, мезангіокапілярний гломерулонефрит. Пізня шкірна порфірія, ревматоїдні симптоми. Встановлено роль HCV у розвитку В-клітинної лімфоми, ідіопатичною тромбоцитопенії, ураження ендокринних (тиреоїдит) і екзокринних залоз (насамперед, залучення в патологічний процес слинних і слізних залоз, в тому числі в рамках синдрому Шегрена), очей, шкіри, м'язів, суглобів , нервової системи та ін.

Симптоми гепатиту С безжелтушной форми

Захворювання починається поступово, можуть відзначатися скарги на стомлюваність, погіршення апетиту, болю в животі нерізкого характеру. Через кілька днів на фойє розвинулися астенічних і диспептичних явищ відзначаються збільшення і ущільнення печінки, яка виступає на 2-5 см нижче реберної дуги, у окремих хворих одночасно спостерігається збільшення селезінки.

Частота клінічних симптомів (%) в період розпалу гепатиту С

Симптом	форма
	Безжелтушная	Легка	Среднетяжелая
Головний біль	-	6,0	14,0
Слабкість	6,9	18	47,0
Занепокоєння	-	-	4,7
Погіршення апетиту	13,8	39,0	56,4
Блювота	-	15,0	23,5
Болю в животі	6,9	12,0	56,4
Збільшення печінки (з підребер'я): до 2 см	72,4	78,0	51,7
Від 2.5 до 5 см	27,6	18,0	42,3
Чутливість печінки	17,2	63,0	47,0
Консистенція печінки: плотноеластіческая	48,3	66,0	61,1
Ущільнена	24,1	24,0	37,6
Збільшення селезінки (з підребер'я): до 1 см	17,2	18,0	32,9
До 3 см	-	3,0	14,0

З показників функціональних проб печінки звертає на себе увагу гиперферментемия (3-10-кратне підвищення активності амінотрансфераз) при нормальному рівні білірубіну. Осадові проби мало змінені.

Біохімічні показники в період розпалу гострого гепатиту С

Показник	Форма
	Безжелтушная	Легка	Среднетяжелая
Білірубін: вологість деревини, мкмоль / л пов'язаний, мкмоль / л	13,1 ± 0,4 6,2 ± 0,3	40,3 + 4,9 27,0 ± 3,2	119,0 ± 12,3 87,4 ± 5,3
АЛТ, ОД / л	290 ± 35	330 ± 28	400 ± 41
ACT, ОД / л	160 ± 45	250 ± 30	320 ± 53
Тимолова проба, ОД / л	6,3 ± 1,1	7,8 ± 1,6	12,0 ± 2.4

Легка форма

Захворювання починається з появи слабкості, погіршення апетиту, іноді - болі в животі. Температура тіла залишається нормальною або підвищується не вище 38 ° С. Через кілька днів виявляється збільшення печінки.

Тривалість преджелтушного періоду - від 3 до 7 діб. В середньому 4,3 ± 1,2 добу. З появою жовтяниці стан хворих не погіршується, інтоксикація не підсилюється. У жовтяничний період визначається помірно виражений гепатолієнальний синдром. Печінка ущільнена, чутлива, виступає з підребер'я на 1-3 см; селезінка пальпується у більшості хворих у краюреберної нуги і у окремих - на 1-3 см нижче реберного краю.

У сироватці крові вміст білірубіну становить в середньому 40,3 ± 5,0 мкмоль / л, пошта виключно за рахунок кон'югованій фракції, активність печінково-клітинних ферментів зростає не більше ніж в 3-10 разів. Показники тимолової проби в межах норми або злегка підвищені.

Тривалість жовтяничного періоду - від 5 до 12 діб. В середньому 7,8 ± Т, 2 доби.

Среднетяжелая форма

У початковому періоді хвороби характерні астенічні і диспептичні явища (в'ялість, адинамія, запаморочення, втрата апетиту, повторна блювота, болі в животі), у окремих хворих можливе підвищення температури тіла до 38-39 С. Переджовтяничний період триває 5-8 діб, складаючи в середньому 5,7 ± 1,7 добу.

З появою жовтяниці зберігаються або посилюються симптоми інтоксикації, але в цілому вони виражені помірно. Протягом 2-5 діб жовтяниця досягає максимуму, потім протягом 5-10 діб, а іноді й довше, залишається на одному і тому ж рівні і далі починає зменшуватися. В середньому тривалість жовтяничного періоду становить 16 ± 3,5 добу. У жовтяничний період край печінки пальпується нижче реберної дуги на 2-5 см, при цьому орган визначається ущільненим і болючим. Селезінка зазвичай пальпується на 1-3 см нижче реберної дуги. У окремих хворих відзначаються поодинокі «синці» на кінцівках і тулубі як прояв геморагічного синдрому.

В біохімічному аналізі крові реєструється 5-10 кратне збільшення рівня білірубіну, в середньому 119,0 + 12,3 мкмоль / л, головним чином кон'югованого, висока активність печінково-клітинних ферментів, при цьому показники АЛТ і ACT перевищують норму в 5-15 разів , показники тимолової проби помірковано підвищені, показники протромбінового індексу знижені до 60-65%.

В середньому тривалість жовтяничного періоду становить 16,0 ± 3,5 добу.

Важка форма

При гепатиті С зустрічається рідко. У початковому періоді хвороби відзначаються різка слабкість, розбитість, запаморочення, головний біль, анорексія, біль у правому підребер'ї, нудота, повторна блювота. У жовтяничний період інтоксикація яскраво виражена, спостерігаються прояви геморагічного синдрому (екхімози на кінцівках і тулубі, петехіальні елементи, носові кровотечі). Печінка щільна, болюча, визначається на 5-10 см нижче реберної дуги; селезінка виступає з підребер'я на 3-5 см.

У сироватці крові рівень білірубіну зростає більш ніж в 10 разів, за рахунок як кон'югованої, так і некон'югіровапной фракції; характерні висока гіперферментемії і зниження протромбіновош індексу до 50% і більше.

Жовтяничний період триває до 3-4 тижнів і, як правило, супроводжується пролонгованої інтоксикацією.

Злоякісна форма

У літературі є лише поодинокі повідомлення про розвиток злоякісного (фульминантного) гепатиту С як у дорослих, так і у дітей. Повідомляється, що клінічні прояви фульминантного гепатиту С нічим не відрізняються від таких при HBV-інфекції.

Субклінічна форма гепатиту С

Характеризується відсутністю клінічних проявів, наявністю біохімічних і серологічних зрушень. У сироватці крові підвищується активність аминотрасфераз і з'являються специфічні маркери - РНК HCV і анти-HCV.

Стадії

Розрізняють гострий, затяжний і хронічний перебіг хвороби.

Гостре перебіг гепатиту С характеризується відносно швидким зворотним зміною клініко-лабораторних показників гепатиту з одужанням і повним відновленням функціонального стану печінки в терміни до 3 міс. Від початку захворювання.

Варіантами доброякісного перебігу хвороби можуть бути:

• одужання з повним структурам і функціональним відновленням печінки;
• одужання із залишковим фіброзом печінки (залишковий фіброз);
• одужання з ураженням жовчовивідних шляхів (дискінезії, холецистит, холангіт та ін.).

Затяжний перебіг гепатиту С частіше проявляється тим, що після зникнення жовтяниці та, здавалося б, завершення гострого періоду затягується гиперферментемия. Стан пацієнтів в цих випадках цілком задовільний, печінка помірно збільшена, але селезінка частіше перестає пальпувати. Гиперферментемия може утримуватися протягом 6 -9 і навіть 12 міс, але в кінцевому підсумку настає нормалізація активності ферментів і повне одужання.

Хронічний перебіг гепатиту С встановлюють після констатації активно поточного більше 6 міс процесу в печінці Більшість клініцистів вказують на високу частоту хронізації гепатиту С - від 40 до 56-81%. Причому одним з частих варіантів вважається бессимптомная, з самого початку захворювання, гиперферментемия, що зберігається в подальшому протягом декількох років, то посилюючись, то слабшаючи.

За даними досліджень, у 42 дітей (53,4%) після стихання гострого періоду зберігалася підвищена активність аминотрасфераз і у 10 продовжувала виявлятися РНК НСV в сироватці крові; при цьому практично у всіх хворих пальпувати плотноватая збільшена печінка. Приблизно порівну з усіх форм гострого гепатиту С формувався хронічний процес. Потрібно відзначити, що у всіх дітей, як видужали, так і з результатом хвороби в хронічну форму, в сироватці крові виявлялися антитіла до вірусу гепатиту С.

Мабуть, можна стверджувати як про закономірний явище факт переходу гострого манифестного гепатиту С в хронічну форму. Строгих обгрунтувань цим фактом поки не дано, але розуміння зазначеної закономірності буде отримано при вивченні НСV-інфекції з урахуванням генотипів РНК вірусу гепатиту С.

[32]

Форми

• За наявності жовтяниці в гострій фазі хвороби:
  • Жовтяничний.
  • Безжовтяничний.
• За тривалістю перебігу.
  • Гостре (до 3 міс).
  • Затяжний (більше 3 міс).
  • Хронічне (більше 6 міс).
• По тяжкості.
  • Легка.
  • Середньотяжким.
  • Важка.
  • Фульмінантна.
• Ускладнення.
  • Печінкова кома.
• Результати.
  • Одужання.
  • Хронічний гепатит С.
  • Цироз печінки.
  • Гепатоцеллюлярная карцинома.

За характером клінічних проявів гострої фази хвороби розрізняють типовий і атиповий гепатит С. До типових відносять всі випадки захворювання, що супроводжуються клінічно видимої жовтяницею, а до атиповим - безжовтушні і субклінічні форми.

Всі типові варіанти хвороби в залежності від вираженості симптомів (інтоксикація, жовтяниця, гепатоспленомегалія і ін.) І біохімічних зрушень (підвищення рівня білірубіну, зниження протромбінового індексу і ін.) Прийнято ділити на легкі, середньотяжкі, важкі і злоякісні (фульмінантні) форми.

Залежно від тривалості розрізняють гострий, затяжний і хронічний гепатит С.

[33], [34], [35], [36],

Діагностика гепатиту С

Клінічні симптоми гострого гепатиту С у значної частини хворих слабо виражені, тому діагностика гострого гепатиту С заснована на комплексній оцінці даних епідеміологічного анамнезу в терміни, відповідні інкубаційному періоду, жовтяниці, збільшення показників білірубіну, підвищення рівня АЛТ більше ніж у 10 разів, наявності вперше виявлених маркерів вірусного гепатиту С (анти-HCV, РНК HCV) при виключенні гепатитів іншої природи. З огляду на, що у більшості хворих на гострий гепатит С відсутні клінічні ознаки гострого гепатиту, а наявні серологічні та біохімічні прояви не завжди дозволяють відрізнити гострий гепатит від загострення хронічного, діагноз гострого гепатиту С встановлюють в тих випадках, коли поряд з характерними клініко-епідеміологічними і біохімічними даними при первинному дослідженні сироватки крові відсутні антитіла до HCV, які з'являються через 4-6 і більше тижнів від початку хвороби. Для діагностики гострого гепатиту С можна вдатися до виявлення вірусної РНК методом ПЛР, так як її можна виявити вже в перші 1-2 тижні захворювання, в той час як антитіла з'являються тільки через кілька тижнів. Використання тест-систем третього покоління, значно більш чутливих і специфічних, дозволяє виявити анти-HCV в сироватці крові вже через 7-10 днів від початку жовтяниці. Анти-HCV можна виявити як при гострому гепатиті С, так і при хронічному гепатиті С. При цьому анти-HCV антитіл IgM однаково часто виявляють у хворих як гострим, так і хронічним гепатитом С. Таким чином, виявлення анти-HCV IgM не може бути використано як маркер гострої фази вірусного гепатиту С. Крім того. Анти-HCV можуть ізольовано циркулювати в крові пацієнтів, які одужали після гострого гепатиту С або знаходяться в фазі ремісії після елімінації РНК HCV в результаті противірусної терапії. Сучасні тест-системи дозволяють підвищити Виявлення анти-HCV у 98-100% імунокомпетентних інфікованих осіб, в той час як у іммунокомпроментірованних пацієнтів частота виявлення анти-HCV значно нижче. Необхідно пам'ятати про можливість хибнопозитивних результатів при проведенні реакції на анти-HCV, які можуть становити 20% і більше (у онкологічних хворих, при аутоімунних захворюваннях і імунодефіцитах і ін.).

Для підтвердження хронічного гепатиту С використовують епідеміологічні та клінічні дані, динамічне визначення біохімічних показників, наявність в сироватці крові анти-HCV і РНК HCV. Однак золотий стандарт діагностики хронічного гепатиту С - пункційна біопсія печінки, яка показана пацієнтам, що мають діагностичні критерії хронічного гепатиту. Цілі проведення пункційної біопсії печінки - встановлення ступеня активності некротичних і запальних змін в тканини печінки (визначення ІГА), уточнення ступеня вираженості і поширеності фіброзу - стадії хвороби (визначення індексу фіброзу), а також оцінка ефективності лікування. На підставі результатів гістологічного дослідження тканини печінки визначають тактику ведення хворого, показання до проведення противірусної терапії та прогноз захворювання.

Стандарт діагностики гострого гепатиту С

Обов'язкові лабораторні дослідження:

• клінічний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові: білірубін, АЛТ, ACT, тимолова проба, протромбіновий індекс;
• імунологічне дослідження: анти-HCV, HB-Ag. Анти-НВс IgM, анти-ВІЛ;
• визначення групи крові, резус-фактора;
• клінічний аналіз сечі і жовчні пігменти (білірубін).

Додаткові лабораторні дослідження:

• імунологічне дослідження: РНК HCV (якісний аналіз), антідельта сумарні, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦВК, LE-клітини;
• біохімічний аналіз крові: холестерин, ліпопротеїди, тригліцериди, загальний білок і білкові фракції, глюкоза, калій, натрій, хлориди, СРБ, амілаза, лужна фосфатаза, ГГТ, церулоплазмін;
• кислотно-лужний стан крові;
• коагулограма.

Інструментальні дослідження:

• УЗД органів черевної порожнини;
• ЕКГ;
• рентгенографія органів грудної клітини.

[37], [38], [39], [40], [41],

Стандарт діагностики хронічного гепатиту С

Обов'язкові лабораторні дослідження:

• клінічний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові: білірубін, АЛТ, ACT, тимолова проба;
• імунологічне дослідження: Анти-HCV; HBсAg;
• клінічний аналіз сечі і жовчні пігменти (білірубін).

Додаткові лабораторні дослідження;

• біохімічний аналіз крові: холестерин, ліпопротеїди, тригліцериди, загальний білок і білкові фракції, глюкоза, калій, натрій, хлориди, СРБ, амілаза, лужна фосфатаза, ГГТ, церулоплазмін, залізо, гормони щитовидної залози;
• коагулограма;
• визначення групи крові, резус-фактора;
• імунологічне дослідження: РНК HCV (якісний аналіз), антідельта сумарні, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦВК, LE-клітини, анти-НВс IgM, антідельта IgM, HbеAg, анти-НВе, ДНК HBV (якісний аналіз ), аутоантитіла, анти-ВІЛ, а-фетопротеїн;
• кал на приховану кров.

Інструментальна діагностика (додаткова):

• УЗД органів черевної порожнини:
• ЕКГ;
• рентгенографія органів грудної клітини:
• пропечена біопсія бекону:
• ЕМД.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з іншими вірусними гепатитами. При постановці діагнозу враховують, насамперед, властиве гострого гепатиту С щодо легке перебіг хвороби зі значно меншим ступенем вираженості синдрому інтоксикації, з швидкою нормалізацією біохімічних показників. Велике значення при проведенні диференціальної діагностики має динаміка маркерів вірусних гепатитів.

Показання до консультації інших фахівців

Наявність жовтяниці, дискомфорт або біль в животі, підвищення активності АЛТ і ACT, відсутність маркерів вірусних гепатитів може зажадати консультації хірурга для виключення подпечёночного характеру жовтяниці.

Лікування гепатиту С

Госпіталізація показана при гострому вірусному гепатиті і підозрі на вірусний гепатит С.

Медикаментозне лікування гепатиту С

Як етіотропного засобу при лікуванні гострого гепатиту С застосовують стандартний інтерферон альфа-2. Збільшити кількість видужали (до 80-90%) від гострого гепатиту С вдається при використанні наступних схем лікування:

• інтерферон альфа-2 по 5 млн ME внутрішньом'язово щодня протягом 4 тижнів, потім по 5 млн ME внутрішньом'язово тричі на тиждень протягом 20 тижнів;
• інтерферон альфа-2 по 10 млн ME внутрішньом'язово щодня до нормалізації рівня трансаміназ (що відбувається зазвичай на 3-6-му тижні від початку застосування препарату).

Ефективна монотерапія пегільованим інтерфероном альфа-2 протягом 24 тижнів.

Комплекс лікувальних заходів при хронічному гепатиті С включає проведення базисної та етіотропної (противірусної) терапії. Базисна терапія передбачає дотримання дієти (стіл № 5), курсове застосування засобів, що нормалізують діяльність шлунково-кишкового тракту, що впливають на функціональну активність гепатоцитів (панкреатичні ензими, гепатопротектори, жовчогінні засоби для відновлення мікрофлори кишечника і ін.). Слід також обмежувати фізичне навантаження, надавати пацієнтам психоемоційну і соціальну підтримку, лікувати супутні захворювання. Мета проведення етіотропної терапії хронічного гепатиту С - придушення вірусної реплікації, ерадикація вірусу з організму і припинення інфекційного процесу. Це є основою уповільнення прогресування захворювання, стабілізації або регресії патологічних змін у печінці, попередження формування цирозу печінки і первинної гепатоцелюлярної карциноми, а також підвищення якості життя, пов'язаного зі станом здоров'я.

В даний час найкращий варіант проведення противірусної терапії хронічного гепатиту С - комбіноване застосування пегілпрованного інтерферону альфа-2 і рибавірину протягом 6-12 місяців (залежно від генотипу вірусу, що викликав захворювання). Стандарт лікування хронічного гепатиту С - стандартний інтерферон альфа-2, комбінація стандартного інтерферону альфа-2 і рибавірину. А також комбінація пегілірованого інтерферону альфа-2 і рибавірину. Стандартний інтерферон альфа-2 призначають в дозі 3 млн ME 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньом'язово. Пегілірований інтерферон альфа-2а призначають в дозі 180 мкг, пегілірований інтерферон альфа-2b - з розрахунку 1.5 мкг / кг - 1 раз в тиждень під шкіру протягом 48 тижнів при генотипі 1 і 4 протягом 24 тижнів при інших генотипах. Рибавірин приймають щодня в дозі 800-1200 мг в два прийоми в залежності від генотипу HCV і маси тіла.

Принципово важливі встановлення показань для етіотропної терапії хронічного генотипу С і вибір адекватної програми її проведення. У кожному разі необхідний ретельний диференційований підхід при визначенні групи осіб, що підлягають лікуванню. Згідно з рекомендаціями погоджувальних конференцій, проведених у 2002 році, противірусне лікування гепатиту С проводять тільки дорослим пацієнтам з хронічним гепатитом С, при наявності РНК HCV в сироватці крові і при наявності гістологічних ознак ураження печінки.

Лікування можна не призначати пацієнтам з хронічним гепатитом С легкого ступеня тяжкості, у яких ймовірність прогресування захворювання при відсутності обтяжливих факторів (ожиріння, надмірного вживання алкоголю, ко-інфікуванні ВІЛ) низька. У цих ситуаціях можливо динамічне спостереження за перебігом хвороби.

Лікування призначають пацієнтам з хронічним гепатитом на стадії F2 або F3 по системі METAVIR, незалежно від ступеня активності некротичного запалення печінки, а також пацієнтам з цирозом печінки (з метою отримання вірусологічної відповіді, стабілізації процесу в печінці, запобігання гепатоцелюлярної карциноми). Після первинного курсу лікування при відсутності вірусологічної відповіді, але при наявності біохімічного відповіді може бути призначена підтримуюча терапія інтерфероном альфа-2 для уповільнення прогресії захворювання. Предиктори відповіді на лікування при хронічному гепатиті С - фактори господаря і фактори вірусу. Так. Хворі у віці менше 40 років, пацієнти з низькою тривалістю хвороби і пацієнтки частіше відповідають на терапію інтерфероном. Гірше піддається лікуванню хвороба у пацієнтів, які зловживають алкоголем, хворих на цукровий діабет, стеатоз печінки, ожирінням. Тому модифікація дієти перед початком лікування може поліпшити її результати. Частота відповіді на лікування вище у хворих зі слабким фіброзом, ніж при фіброзі 3-4-й стадії або при цирозі. Однак у половини хворих з цирозом печінки вдається досягти вірусологічної відповіді (при генотипі 1 - у 37%. Прі не 1 - більш ніж у 70% хворих), тому ця категорія пацієнтів також повинна отримувати противірусну терапію, хоча тактика її проведення при необхідності повинна підлягати корекції. Частота успішного вірусологічної відповіді при лікуванні стандартним і пегільованим інтерфероном альфа-2 в поєднанні з рібаві-рином або без нього залежить від генотипу HCV і вірусного навантаження. Найчастіше на лікування гепатиту С відповідають хворі з генотипами 2 і 3, у хворих з генотипами 1 і 4 ймовірність успішного вірусологічної відповіді істотно нижче. Пацієнти з високим вірусним навантаженням (> 850 тис. МО / мл) гірше відповідають на лікування, ніж пацієнти з низьким вірусним навантаженням. Велике значення в досягненні ефекту при проведенні противірусного лікування має прихильність хворого до лікування. Імовірність досягнення ефекту вище, якщо хворий отримав повний курс лікування - понад 80% дози препаратів протягом більше 80% від наміченого терміну лікування.

Оцінку ефективності специфічного лікування гепатиту С здійснюють на підставі декількох критеріїв - вірусологічного (зникнення РНК HCV з сироватки крові), біохімічного (нормалізація рівня АЛТ) і морфологічного (зменшення індексу гістологічної активності і стадії фіброзу). Можливо кілька варіантів відповіді на проведення противірусного лікування гепатиту С. Якщо реєструють нормалізацію рівня АЛТ та ACT і зникнення РНК HCV в сироватці крові відразу після закінчення терапії, то говорять про повної ремісії, про біохімічному і вирусологическом відповіді в кінці лікування. Стійкий біохімічний і вірусологічний відповідь відзначають в тому випадку, якщо через 24 тижнів (6 міс) після припинення курсу лікування в сироватці крові визначають нормальний рівень АЛТ і відсутня РНК HCV. Рецидив хвороби реєструють тоді, коли підвищується рівень АЛТ і ACT і / або з'являється РНК HCV в сироватці крові після припинення лікування. Відсутність лікувального ефекту означає відсутність нормалізації рівня АЛТ і ACT і / або збереження РНК HCV в сироватці крові на тлі проведеного лікування. Прогнозування ефективності проведеної противірусної терапії можливо шляхом оцінки ранньої вірусологічної відповіді. Наявність ранньої вірусологічної відповіді передбачає відсутність РНК HCV або зниження вірусного навантаження більш ніж на 2xIg10 в сироватці крові через 12 тижнів лікування. При реєстрації ранньої вірусологічної відповіді ймовірність ефективної противірусної терапії висока, в той час як його відсутність вказує на низькі шанси досягнення успішного вірусологічної відповіді навіть в тому випадку, якщо курс лікування пацієнта складе 48 тижнів. В даний час при прогнозуванні ефективності противірусної терапії орієнтуються на швидкий вірусологічна відповідь - зникнення РНК HCV через 4 тижні після початку противірусного лікування.

Тривалість лікування гепатиту С залежить від генотипу HCV. При генотипі 1, якщо через 12 тижнів від початку лікування відсутня РНК HCV в сироватці крові, то тривалість лікування становить 48 тижнів. У тому випадку якщо у хворого з генотипом 1 вірусне навантаження через 12 тижнів лікування знижується принаймні на 2xlgl0 в порівнянні з вихідною, але РНК HCV продовжує визначатися в крові, необхідно провести повторне дослідження РНК HCV на 24-ому тижні лікування.

Якщо РНК HCV залишається позитивною через 24 тижнів, то лікування гепатиту С слід припинити. Відсутність ранньої вірусологічної відповіді дозволяє досить точно прогнозувати неефективність подальшої терапії, в зв'язку з чим лікування також слід припинити. При 2-м або 3-м генотипі комбіновану терапію інтерфероном з рибавірином проводять протягом 24 тижнів без визначення вірусного навантаження. При 4-м генотипі, як і при 1-м, рекомендують комбіноване лікування гепатиту С в протягом 48 тижнів. Під час лікування препаратами інтерферонового ряду і рибавірином можливі небажані явища. Обов'язкова умова терапії рибавірином - застосування контрацепції обома партнерами протягом усього періоду лікування (рекомендують також уникати настання вагітності ще протягом 6 місяців після закінчення курсу лікування). Побічні ефекти інтерферону і рибавірину іноді змушують знижувати їх дози (тимчасово або постійно) або скасовувати препарати. Під час лікування гепатиту С слід вести спостереження за пацієнтами, здійснювати біохімічний контроль (кожні два тижні на початку лікування, потім щомісячно), вірусологічний контроль (при генотипі 1 - через 12 тижнів від початку терапії, при генотипі 2 або 3 - на момент закінчення лікування ). У деяких випадках в кінці курсу лікування проводять повторну пункційну біопсію печінки для оцінки гістологічної картини. Досліджують гемограму, один раз в чотири місяці - концентраціюкреатиніну і сечової кислоти, ТТГ, АНФ.

Завдяки наявності загальних шляхів передачі вірусів хронічного гепатиту С часто супроводжується інфікуванням HBV і / або ВІЛ. Коінфекція підвищує ризик розвитку цирозу печінки, термінальною печінково-клітинної недостатності і гепатоцелюлярної карциноми, а також смертності хворих у порівнянні з такою у хворих з моноінфекціей HCV. Попередні дані свідчать про те, що комбінація пегілірованого інтерферону і рибавірину дозволяє домогтися вірусологічного та / або гістологічного відповіді у ВІЛ-інфікованих хворих на хронічний гепатит С. При призначенні противірусної терапії хворим на хронічний вірусний гепатит при мікст-інфекції вибір схеми лікування визначає наявність фази реплікації HBV і HCV.

Принципи проведення патогенетичної і симптоматичної терапії при гострому гепатиті С такі ж, як і при інших вірусних гепатитах. На тлі фізичного спокою і дієти (стіл № 5) проводять дезінтоксикаційну терапію у вигляді рясного пиття або внутрішньовенних вливань 5-10% розчину глюкози, полііонних розчинів і аскорбінової кислоти. За індивідуальними показаннями застосовують інгібітори протеаз. Спазмолітики, гемостатіческне засоби, гіпербаричної оксигенації, гемосорбцію, плазмаферез, лазеротерапію.

Диспансеризація

Особливість диспансеризації хворих на вірусний гепатит С - тривалість проведення. Хворих на вірусний гепатит С спостерігають довічно в зв'язку з відсутністю надійних критеріїв одужання з метою своєчасного виявлення ознак реактивації інфекції і корекції тактики спостереження та лікування.

[42], [43], [44]

Що потрібно знати хворому вірусним гепатитом С?

Ви перенесли гострий гепатит С, і Вам необхідно знати, що зникнення жовтяниці, задовільні лабораторні показники і хороше самопочуття не є показниками повного одужання, так як повне відновлення здоров'я печінки настає протягом 6 міс. Для попередження загострення захворювання і переходу в хронічну форму важливо строго дотримуватися лікарські рекомендації, що відносяться до подальшого спостереження і обстеження в умовах поліклініки, режиму дня, дієти, а також до умов праці.

Режим і дієта при гепатиті С

Режим напівпостільний при легкому і середньотяжкому гострому гепатиті С. При тяжкому перебігу гострого гепатиту С строгий постільний режим. При хронічному гепатиті С - дотримання режиму праці та відпочинку, не рекомендовані робота в нічну зміну і на виробництвах, пов'язаних з токсичними продуктами, відрядження, підняття важких предметів і ін.

Дієта щадна (по кулінарній обробці і виключення подразнюючих речовин), стіл № 5.

Повернення до трудової діяльності, пов'язаної з великим фізичним напругою або професійними шкідливостями, допустимо не раніше ніж через 3-6 міс після виписки. До цього можливе продовження трудової діяльності в режимі легкого праці.

Після виписки зі стаціонару слід остерігатися переохолодження і уникати перегрівання на сонці, не рекомендовані поїздки на південні курорти протягом перших 3 міс. Також слід остерігатися прийому медикаментів, які надають побічна (токсичну) вплив на печінку. Після нормалізації біохімічних показників крові протягом 6 міс заборонено участь в спортивних змаганнях. Перехворіли на гострий гепатит В звільняють від профілактичних щеплень на 6 міс. Заняття спортом обмежують лише комплексом лікувальної гімнастики.

Протягом 6 місяців після виписки необхідно звертати особливу увагу на харчування, яке повинно бути досить повноцінним, при повному виключенні шкідливих для печінки речовин. Алкогольні напої (в тому числі пиво) категорично заборонені. Харчуватися протягом дня необхідно регулярно через кожні 3-4 год, уникаючи переїдання.

Дозволені:

• молоко і молочні продукти в усіх видах;
• відварне і тушковане м'ясо - яловичина, телятина, кури, індичка, кролик;
• відварна свіжа риба - щука, короп, судак і морська риба (тріска, окунь);
• овочі, овочеві страви, фрукти, квашена капуста;
• круп'яні та борошняні вироби;
• супи овочеві, круп'яні, молочні;

Слід обмежити вживання:

• м'ясних бульйонів і супів (нежирні, не частіше 1-2 разів на тиждень);
• вершкового масла (не більше 50-70 г в день, для дітей - 30-40 г), вершків,
• сметани;
• яєць (не більше 2-3 разів на тиждень білкові омлети);
• сиру (в невеликій кількості, тільки не гострий);
• м'ясних продуктів (сосиски яловичі, ковбаси докторська, дієтична, їдальня);
• ікри лососевих і осетрових, оселедця:
• помідорів.

Заборонені:

• алкогольні напої:
• всі види смажених, копчених і маринованих продуктів;
• свинина, баранина, гусак, качка;
• гострі приправи (хрін, перець, гірчиця, оцет);
• кондитерські вироби (торти, тістечка);
• шоколад, шоколадні цукерки, какао, кави;
• томатний сік.

Лікарське спостереження і контроль

Обстеження перенесли вірусний гепатит С проводять через 1, 3, 6 міс, а далі в залежності від укладення диспансерного лікаря. Зняття з обліку при успішному результаті проводять не раніше 12 місяців після виписки зі стаціонару.

Пам'ятайте, що тільки під наглядом лікаря-інфекціоніста і регулярне лабораторне обстеження дозволить встановити факт Вашого одужання або переходу захворювання в хронічну форму. У разі призначення лікарем противірусного лікування гепатиту С Ви повинні строго дотримуватися режиму введення препарату і регулярно приходити на лабораторний контроль показників крові, так як це дозволить максимально знизити ймовірність побічної дії препарату та забезпечити контроль над інфекцією.

З'явитися на лабораторне обстеження потрібно в строго призначений лікарем день натщесерце.

Ваше перше відвідування КІЗ поліклініки призначає лікуючий лікар.

Встановлені контрольні терміни повторних лікарських оглядів в поліклініці або гепатологічних центрі - обов'язкові для всіх, які перенесли вірусний гепатит С. При необхідності Ви можете звертатися в кабінет наступних спостережень стаціонарів, або гепатологічний центр, або КІЗ поліклініки також і крім цих термінів.

Будьте уважні до свого здоров'я!

Строго дотримуйтеся режиму і дієту!

З'являйтеся регулярно на лікарські огляди!

Профілактика

Профілактика гепатиту С особливо актуальна і через епідеміологічної поширеності захворювання, і через відсутність вакцини проти смертельно небезпечної інфекції.

Неспецифічний метод - це повсюдне застосування одноразових медичних інструментів, якими проводяться процедури, пов'язані з кров'ю. Крім того, гемотрансфузії, гемодіаліз призначається тільки за суворими показаннями, коли ризик летальності перевищує ризик інфікування гепатитом С. Весь медичний персонал регулярно оснащується одноразовими рукавичками, спеціальними засобами обробки приладів та інструментів багаторазового користування.

Специфічна профілактика гепатиту С - це суворий контроль донорської крові та виявлення можливих вірусоносіїв. У багатьох розвинених країнах ці заходи закріплені в офіційних документах органів охорони здоров'я. Всі препарати крові для запобігання передачі HCV піддаються обробці за допомогою прогрівання або методом хімічного знешкодження. Також вважається ефективним вакцинація вірусоносіїв гепатиту С щепленнями від гепатиту А і В.

Профілактика гепатиту С передбачає тотальне обстеження на можливе вірусоносійство людей, що входять до груп ризику: 

• Особи, поставлені на облік з приводу вживання ін'єкційних наркотиків.
• ВІЛ-інфіковані хворі.
• Пацієнти з діагностованою на гемофілію.
• Пацієнти, які проходять гемодіаліз.
• Пацієнти, які перенесли трансплантацію органів - до 1992-го року.
• Пацієнти, яким була проведена гемотрансфузія (переливання крові) - до 1992-го року.
• Немовлята, мати яких заражена HCV.
• Медичний персонал, що має контакт з кров'ю.

Також бажано проводити обстеження на предмет виявлення вірусу гепатиту С у осіб, що мають в анамнезі ЗПСШ - захворювання, що передаються статевим шляхом.

Вакцинація проти гепатиту С

На жаль, вакцини, що допомагає запобігти інфікуванню HCV, на сьогоднішній день не існує. Вакцинацій проти гепатиту С - це мета багатьох сотень учених, лікарів, мікробіологів, інфекціоністів, наполегливо працюють над створенням високоефективного противірусного препарати, сироватки, націленої на переривання мутації конкретних субтипов, нуклеотидних ланок, що ушкоджують гепатоцити. Завдання розробників вакцини - визначити і виявити єдиний білок, який був би специфічний для всіх множинних підвидів гепатиту С, як тільки це станеться, імунітет отримає можливість виробляти нейтралізують або захисні антитіла. Вакцинація проти гепатиту С допомогла б сповільнити наростаючий темп поширеності HCV, в ідеалі - зупинити епідемію захворювання. За інформацією ВООЗ в лабораторіях європейських країн (Франція, Данія) проводяться випробування експериментальних зразків вакцини на тваринах, проте клінічного підтвердження ефективності цих препаратів поки немає.

[45], [46], [47],

Прогноз

Статистичні дані, які систематично збираються і аналізуються в ВООЗ, поки не втішні. Прогноз гепатиту С в цифрах такий: 

• Активне, гострий перебіг захворювання - розвиток цирозу печінки в 20% випадків, з них понад 5% закінчуються карциномою.
• 60-80% з усіх інфікованих вірусом гепатиту С мають хронічну форму захворювання.
• 70-75% з усієї кількості хворих мають патологічні зміни структури і функцій печінки без малігнізації (розвитку раку).
• У 20% хворих на хронічну форму HCV розвивається цироз печінки.
• 30-35 хворих на гепатит С, що супроводжується цирозом, вмирають від раку печінки.
• 5% хворих на хронічний гепатит С вмирають від карциноми.

Прогноз при гострому гепатиті С істотно покращився з впровадженням противірусної терапії, своєчасне призначення якої дозволяє домогтися одужання у 80-90% хворих. У тому випадку, коли діагностувати гостру фазу інфекції не вдалося і пацієнти не отримують противірусну терапію, прогноз гірше - у 80% хворих відбувається формування хронічного гепатиту С, у 15-20% хворих з прогресуючим перебігом захворювання можливе формування цирозу печінки протягом 20-30 років. На тлі цирозу печінки з частотою 1-4% в рік виникає первинна гепатоцелюлярна карцинома.

[48], [49], [50]