Симптоми апендициту: на що потрібно звернути увагу?

Першими ознаками апендициту є періумбілікальна колька. Локалізований біль збігається з подразненням парієтальної очеревини. Біль посилюється протягом 24 годин, супроводжується нудотою, блюванням та втратою апетиту. [ 1 ] У 3,5% випадків апендициту глибока пальпація лівої клубової ямки викликає біль у правій клубовій ямці, що називається симптомом Ровсінга. [ 2 ] Якщо у пацієнта позитивний симптом Ровсінга, для підтвердження діагнозу використовується ковтання барію. Спочатку було виявлено, що метод ковтання барію має точність 95%. [ 3 ]

Симптоми, що дозволяють поставити діагноз

Біль у животі є основною скаргою пацієнтів з гострим апендицитом. Діагностична послідовність колікового центрального болю в животі з подальшим блюванням та міграцією болю в праву клубову ямку була вперше описана Мерфі, але може бути присутня лише у 50% пацієнтів. Як правило, пацієнт описує періумбілікальну кольку, інтенсивність якої посилюється протягом перших 24 годин, стає постійною та різкою, і мігрує в праву клубову ямку. Початковий біль є болем, що виникає внаслідок вісцеральної іннервації середньої кишки, а локалізований біль зумовлений ураженням парієтальної очеревини після прогресування запального процесу. Втрата апетиту часто є переважною ознакою, а запори та нудота є поширеними. Рясне блювання може свідчити про розвиток генералізованого перитоніту після перфорації, але рідко є основною ознакою простого апендициту. Мета-аналіз симптомів та ознак, пов'язаних з проявом гострого апендициту, не виявив жодної діагностичної ознаки, але показав, що міграція болю пов'язана з діагнозом гострого апендициту.[ 4 ]

На цю класичну картину може впливати вік пацієнта та анатомічне положення апендикса. У пацієнтів похилого віку можуть виникати діагностичні труднощі через неспецифічну картину, часто з ледь помітними клінічними ознаками. Немовлята та маленькі діти часто виглядають замкнутими в собі, а люди похилого віку можуть виглядати розгубленими. У цих пацієнтів необхідна висока підозра на гострий апендицит.

Анатомічні аспекти прояву гострого апендициту

Апендикс — це трубчаста структура, яка прикріплюється до основи сліпої кишки в місці входження кишкової палички (taeniae coli). У дорослих він має довжину приблизно 8–10 см і являє собою недорозвинений дистальний кінець великої сліпої кишки, що спостерігається в інших тварин. У людей він вважається рудиментарним органом, а гостре запалення цієї структури називається гострим апендицитом.

• Ретроцекальний/ретроколічний (75%) – часто проявляється болем у правій поперековій ділянці, болючістю при огляді. Ригідність м’язів та болючість при глибокій пальпації часто відсутні через захист сліпою кишкою, що знаходиться над ними. У цьому положенні поперековий м’яз може подразнюватися, що призводить до згинання стегна та посилення болю при розгинанні (ознака розтягнення поперекового м’яза).
• Підсліпа кишка та ділянка тазу (20%) – можуть переважати біль у надлобковій ділянці та часте сечовипускання. Діарея може бути наслідком подразнення прямої кишки. Хворобливість живота може бути відсутньою, але може бути присутня чутливість у правій частині прямої кишки або піхви. В аналізі сечі можуть бути присутніми мікрогематурія та лейкоцити.
• Пре- та пост-ілеальна (5%) – ознаки та симптоми можуть бути відсутніми. Блювання може бути сильнішим, а діарея може бути наслідком подразнення дистального відділу клубової кишки.

Дослідження дає досить чітку картину у вигляді специфічних симптомів. Їх описано понад двісті, але не всі вони мають абсолютну діагностичну достовірність, а от одночасне поєднання трьох-чотирьох з них вже чітко вказує на розвиток апендициту.

Опитування

Пацієнт часто скаржаться на почервоніння, сухість язика та супутній неприємний запах з рота. Лихоманка (до 38°C) з тахікардією не є рідкістю. Обстеження живота виявляє локалізовану болючість та ригідність м'язів після локалізації болю в правій клубовій ямці. Присутня рикошетна болючість, але її не слід викликати, щоб не турбувати пацієнта. Пацієнти часто відзначають, що рух посилює біль, і якщо їх попросити кашлянути, біль часто локалізується в правій клубовій ямці. Місце максимальної болючісті часто називають точкою Мак-Берні, яка знаходиться на двох третинах лінії, проведеної від пупка до передньої верхньої клубової ості. Ректальні та вагінальні дослідження можуть бути нормальними, хоча може бути болючість з правого боку, особливо в області тазового відростка. Болючість при ректальному дослідженні може свідчити про апендицит, але не є його діагностикою. Перкуторна болючість, захисна та рикошетна болючість є найнадійнішими клінічними ознаками, що вказують на діагноз гострого апендициту.

Провідними та абсолютно патогномонічними з них є напруга передньої черевної стінки (симптом захисту) та позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в правій клубовій ділянці. З інших симптомів апендициту найбільше визнання отримали такі:

• Симптом Бартом'є-Міхельсона. Пацієнта укладають на лівий бік. При пальпації правої клубової області з'являється біль, який порівняно з початковою локалізацією зміщується більше медіально.
• Симптом Воскресенського. Пацієнт лежить на спині. Лівою рукою сорочка підтягнута вгору, а правою рукою переміщена з епігастрії в правий бік, з'являється біль в ділянці апендикса.
• Симптом Караванової. Натисніть долонею на правий нижній бік, тримайте, поки біль не вщухне, потім попросіть пацієнта кашлянути. При апендициті біль з'являється знову. Кушніренко описує таку ж методику без натискання.
• Симптом Леннандера. Різниця температур у пахвовій западині та прямій кишці більше 1°.
• Симптом Образцова. Посилення болю праворуч при піднятті правої нижньої кінцівки. Відзначається при ретроцекальному розташованому апендиксі.
• Симптом Раздольського. Обережне постукування молотком або зігнутим пальцем праворуч викликає біль. Це найперший симптом.
• Симптом Ровсінга. Поштовх у лівій клубовій ділянці викликає посилення болю в правій ділянці через зміщення газу та розтягнення сліпої кишки.
• Симптом Сітковського. Якщо пацієнта, що лежить на спині або правому боці, повернути наліво, у нього або виникне, або посилиться біль з правого боку знизу.
• Симптом Яуре-Розанова. Біль з'являється при натисканні пальцем у трикутнику Петі.

Габай запропонував визначити симптом Щоткіна-Блюмберга в трикутнику Петі.

У всіх сумнівних випадках краще звернутися до діагностичної лапаротомії, ніж пропустити апендицит, симптоми якого часто можуть бути нетиповими та допускати розвиток перитоніту. Клінічну картину, подібну до гострого апендициту, дають тифліт, термінальний ілеїт (хвороба Крона), дивертикуліт Меккеля, але диференціація в більшості випадків досягається лише під час операції. Диференціальну діагностику в більшості випадків доводиться проводити саме з патологією жіночих статевих шляхів, і гінекологи, навіть після консультації пацієнтки, знову повертають її до хірурга з вимогою виключити апендицит. У цьому випадку використовується кілька досить інформативних симптомів.

• Симптом Цельгейма. При цифровому ректальному дослідженні потовщення, напруження та болючість у правій крижово-матковій зв'язці вказують на сальпінгіт.
• Симптом Карла. Пацієнта просять лягти на лівий бік і натискають на точку Мак-Берні (посередині остисто-пупкової лінії). При гострому апендициті пацієнт відчуває біль, але при сальпінгоофорите болю не буде.
• Симптом Круглова. При апендициті зростання ШОЕ повільне, при запаленні придатків – дуже швидке.
• Симптом Познера. Під час вагінального дослідження шийку матки захоплюють двома пальцями та здійснюють маятникоподібні рухи. При захворюваннях жіночої статевої сфери з'являється досить різкий біль.
• Симптом Промтова. При огляді через пряму кишку натискають на дно дугласового простору. При гострому апендициті з'являється біль, а при запаленні придатків болю не буде, але він з'явиться при піднятті матки.

Які дослідження можуть допомогти?

Спеціалізовані дослідження для підтвердження діагнозу гострого апендициту рідко потрібні, і діагноз ставиться переважно клінічно. Специфічного діагностичного тесту на апендицит немає, але розумне використання простих аналізів сечі та крові, особливо на запальну реакцію, має дозволити виключити інші патології та надати додаткові докази для підтвердження клінічного діагнозу апендициту.

Дослідження гострого апендициту:

• Аналіз сечі – до 40% можуть бути відхилення.
• Тест на вагітність – для виключення вагітності.
• Загальний аналіз крові: нейтрофільний (>75%), лейкоцитоз переважає у 80-90%.
• С-реактивний білок – може бути підвищеним, але його відсутність не повинна виключати діагноз апендициту.

Обов'язковий комплекс обстеження включає аналізи крові з розрахунком ЛІІ, сечі, біохімії крові. Крім того, у сумнівних випадках обов'язкове динамічне спостереження та повторні дослідження. У дуже сумнівних випадках та для диференціальної діагностики з патологією жіночої статевої сфери може бути проведена пункція заднього склепіння піхви або лапароскопія; ультразвукове дослідження та радіологічні методи, включаючи латерографію, неінформативні.

Наразі діагноз ставиться за допомогою спіральної КТ та кольорового доплера з поетапною компресією.[ 5 ] Діагноз може бути поставлений на основі постійного болю в правому нижньому квадранті та візуалізованого апендикса діаметром більше 6 мм.[ 6 ] Нові дослідження вказують на ефективність МРТ, повідомляючи про чутливість 96–96,8% та специфічність 96–97,4%.[ 7 ],[ 8 ] Впровадження цього нового методу дозволить таким пацієнтам, як діти, уникнути впливу опромінення та внутрішньовенного контрасту, зберігаючи при цьому точність діагностики. Це відкриття передбачає майбутнє тестування першої лінії у дітей та, можливо, у всій популяції.

Система оцінювання Альварадо є однією з найпоширеніших систем оцінювання для визначення необхідності хірургічного втручання при апендициті.

Оцінка від 1 до 4 вказує на «виписку додому», 5–6 — на «спостереження», а 7–10 — на необхідність «термінової операції».[ 9 ] Повідомляється, що чутливість та специфічність системи оцінювання Альварадо становлять 93,5% та 80,6% відповідно.[ 10 ] Спрощена система оцінювання, відома як система оцінювання запальної реакції апендициту, включає вісім змінних. Ці змінні — блювання, біль у правому нижньому квадранті, відновна болючість, м’язова захисна функція, кількість лейкоцитів, відсоток нейтрофілів, С-реактивний білок (СРБ) та температура тіла.[ 11 ]

Оцінка від 0 до 4 означає «виписку додому», від 5 до 8 — «спостереження», а від 9 до 12 — необхідність «перенести операцію». У дослідженні, що порівнювало систему оцінювання запальної реакції на апендицит із системою оцінювання Альварадо, чутливість системи оцінювання запальної реакції на апендицит становила 93% порівняно з 90% при використанні системи оцінювання Альварадо, а специфічність становила 85% порівняно з 55% відповідно. [ 12 ]. З'явилися й інші системи оцінювання, зокрема шкала Феньо, Ескелінена, Цакіса та Раджі Істері Пенгіран Анак Салеха Апендициту (RIPASA). [ 13 ]

Диференціальна діагностика проводиться дуже ретельно у випадках болю в животі у дітей, особливо за наявності ангіни або тонзиліту, при яких біль у животі викликаний мезаденітом та соляритом.

Диференціальна діагностика гострого апендициту

Хірургічні причини

• Кишкова непрохідність
• Інвагінація
• Гострий холецистит
• Перфорована виразка шлунка
• Мезентеріальний аденіт
• Дивертикуліт Меккеля
• Дивертикуліт товстої кишки/апендикулярний дивертикуліт
• Панкреатит
• Гематома піхви прямого м'яза живота

Урологічні причини

• Права сечовідна колька
• Правобічний пієлонефрит
• Інфекція сечовивідних шляхів

Гінекологічні причини

• Позаматкова вагітність
• Розрив фолікула яєчника
• Інвертована кіста яєчника
• Сальпінгіт/запальне захворювання органів малого тазу

Терапевтичні причини

• Гастроентерит
• Пневмонія
• Термінальний ілеїт
• Діабетичний кетоацидоз
• Передгерпетичний біль у ділянці 10-го та 11-го спинномозкових нервів праворуч.
• Порфірія