Симптоми генералізованої ліподистрофії

Ведучий симптом синдрому генералізованої ліподистрофії - повне або часткове зникнення у хворих підшкірного жирового шару. За цією ознакою можна виділити 2 клінічні форми генералізованої ліподистрофії: тотальну і парциальную.

Для тотальної форми генералізованої ліподистрофії характерно зникнення підшкірного жиру з обличчя і всіх інших відділів тіла, часто є випинання пупка. При парциальной формі підшкірна жирова тканина зникає в основному з тулуба, кінцівок, але не з лиця, а у деяких хворих є навіть збільшення підшкірного жиру на обличчі і в надключичних областях. Однак при обох формах генералізованої ліподистрофії виявляються цілком певні, подібні метаболічні порушення з однаковими кінцевими результатами в зміні вуглеводного і ліпідного обміну. Основні з них - це інсулінорезистентність, гіперінсулінемія, гіперглікемія, гіперліпідемія. В окремих випадках розвивається не тільки порушення толерантності до глюкози, але і цукровий діабет. Захворювання може виникнути в будь-якому віці: у дітей і в осіб похилого віку.

Хронічна ендогенна гиперинсулинемия обумовлює багато в чому характерний зовнішній вигляд хворих, оскільки веде до переважанню анаболічних процесів над катаболическими. Цим певною мірою пояснюються часта при синдромі генералізованої ліподистрофії справжня гіпертрофія скелетної мускулатури, помірний прогнатизм, укрупнення кистей і стоп, вісцеромегалія, флебомегалія, потовщення всіх шарів дерми, гіпертрихоз. Хронічна ендогенна гиперинсулинемия дається взнаки періодичними нападами різкої слабості, пітливості, тремтіння, найсильнішого почуття голоду, які виникають після фізичного навантаження, при великих перервах між прийомами їжі, а іноді - спонтанно. Наявна в організмі хворих з синдромом генералізованої ліподистрофії инсулинрезистентность з роками посилюється і призводить до поступового розвитку помірного порушення толерантності до вуглеводів в середньому через 7-12 років після початку захворювання. На цьому тлі напади гіпоглікемії не зникають, що свідчить про збереження у хворих гіперінсулінемії.

Хронічна ендогенна гиперинсулинемия при синдромі генералізованої ліподистрофії сприяє надмірному розростанню сполучної тканини в паренхіматозних органах, в слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту і в стінках судин. Тому при даному захворюванні часто мають місце фіброзні зміни печінки і підшлункової залози, а також дистрофічні зміни в шлунку і кишечнику з відповідною симптоматикою. Гіпертрофія сполучнотканинних утворень стінки судин (особливо великих) веде при синдромі генералізованої ліподистрофії до звуження їх просвіту. Внаслідок цього у хворих спостерігається раннє виникнення серцево-судинних порушень і погіршення кровопостачання внутрішніх органів.

Характерна для синдрому генералізованої ліподистрофії значна гіперліпідемія, яка є результатом нездатності адипоцитів депонувати нейтральні жири, призводить до швидкого розвитку жирової дистрофії печінки. Клінічно цей стан характеризується вираженою гепатомегалією, почуттям гіркоти і сухості в роті вранці, вагою і тупими болями в правому підребер'ї. У поєднанні з характерними для синдрому генералізованої ліподистрофії змінами великих судин гіперліпідемія при даному захворюванні сприяє появі в молодому віці гіпертензії і ішемічних змін міокарда.

Розлад гипоталамической регуляції призводить при синдромі генералізованої ліподистрофії до підвищення основного обміну без порушення функції щитовидної залози, появи ділянок гіперпігментації в місцях тертя одягу, частого виникнення лакторєї. Гіпоталамічні порушення при даному захворюванні поряд з впливом хронічної гіперінсулінемії на сполучнотканинні утворення яєчників обумовлюють часте порушення оваріальної функції з різними проявами гиполютеинизма, а в 23-25% випадків - розвиток гіперандрогенної дисфункції яєчників з вираженими явищами вірилізації.

Важливим симптомом генералізованої ліподистрофії можна вважати стан гіперметаболізма, порушення харчового термогенеза. Ми припускаємо, що це може бути одним з важливих факторів патогенезу захворювання. Нам не зустрілися в літературі повідомлення про результати досліджень в цьому напрямку, хоча вказівка на гіперметаболізм у хворих з генералізованою ліподистрофією є.

При рутинному обстеженні у хворих з синдромом генералізованої ліподистрофії зазвичай виявляються наступні зміни. У клінічному аналізі крові - істинний помірний еритроцитоз і гіпергемоглобінемія. У сечі - часто протеїнурія. В біохімічному дослідженні крові звертають на себе увагу значне збільшення вмісту тригліцеридів, неестеріфіцірованних жирних кислот, загального холестерину і його ефірів, низький вміст кетонових тіл навіть при вираженому порушенні вуглеводного обміну; прискорення осадових проб, зниження активності лужної фосфатази, підвищення активності трансаміназ, помірна гіпербілірубінемія, що характерно для жирової дистрофії печінки. Майже постійно відзначається підвищений вміст в плазмі крові загального білка. При оглядовій краниографии частими знахідками є звапніння твердої мозкової оболонки в лобному і тім'яній ділянках, а також позаду спинки турецького сідла, гіперпневматізація пазухи основної кістки, у ряду хворих рентгенологічно визначається велике турецьке сідло в формі лежачого овалу. При електроенцефалографії практично у всіх хворих виявляються ознаки дисфункції мезодіенцефальной структур головного мозку. На ЕКГ, як правило, виявляється гіпертрофія міокарда лівого шлуночка з супутніми метаболічними або ішемічними змінами; закономірними є часто зустрічаються ознаки порушення провідності в системі лівої ніжки пучка Гіссен. При огляді окулістом у більшості хворих, які не страждають на постійній гіпертензією, виявляється спастична ангиоретинопатия.

На тлі наявної при синдромі генералізованої ліподистрофії вираженою базальної і стимульованої гіперінсулінемії у більшості хворих виявлено нормальна або незначно знижена толерантність до глюкози. У той же час виявлено порушені кореляційні взаємовідносини між показниками вуглеводного обміну і функціональним станом підшлункової залози, а також між показниками вуглеводного і жирового обміну. При синдромі генералізованої ліподистрофії відзначено невелике зменшення зв'язування ІРІ зі специфічними інсуліновими рецепторами на моноцитах. Індекс чутливості до екзогенного інсуліну у хворих незначно знижений і не відрізняється від такого при інсуліннезалежному цукровому діабеті. Це свідчить про те, що причина інсулінорезистентності при синдромі генералізованої ліподистрофії має внерецепторное походження.

При визначенні резервів гіпофізарних гормонів у хворих з синдромом генералізованої ліподистрофії виявлено недостовірне підвищення базального рівня пролактину: максимальний рівень пролактину у відповідь на стимуляцію тиролиберином достовірно вище, ніж в нормі.

При визначенні гіпофізарних резервів гормону росту у хворих з синдромом генералізованої ліподистрофії не виявлено будь-яких відмінностей в порівнянні з нормою.

Було показано, що у хворих з синдромом генералізованої ліподистрофії ступінь підвищення вмісту в плазмі крові таких показників ліпідного обміну, як вільний холестерин, вільні жирні кислоти, тригліцериди і сумарна фракція загальних ліпідів, знаходиться в прямій залежності від величини гіперінсулінемії.

Встановлено, що при синдромі генералізованої ліподистрофії вираженість порушень з боку серцево-судинної системи також знаходиться в прямій залежності від величини гіперінсулінемії. Як уже зазначалося, у хворих з синдромом генералізованої ліподистрофії часто мають місце порушення оваріальної функції, які проявляються в найбільш важких випадках синдромом полікістозних яєчників з вираженими явищами гіперандрогенії. При синдромі генералізованої ліподистрофії виявлена пряма залежність ступеня овариальной гіперандрогенії від величини гіперінсулінемії.

Ці дані, поряд з клінічними спостереженнями, дозволяють зробити висновок про те, що гіперінсулінемія є одним з провідних факторів порушення гормонально-метаболічних взаємовідносин і формування клінічної картини при синдромі генералізованої ліподистрофії.

Умовно можна виявити 4 типи перебігу захворювання в залежності від віку його початку. Для всіх типів перебігу синдрому генералізованої ліподистрофії найбільш характерними були генералізована ліподистрофія, ознаки ранньої жирової дистрофії печінки, а також клінічні ознаки хронічної ендогенної гіперінсулінемії (періодичні гіпоглікемії і народження у хворих з синдромом генералізованої ліподистрофії жінок великих дітей з масою тіла понад 4 кг), які зберігалися і після приєднання зниження толерантності до вуглеводів. До I типу відносяться хворі, у яких синдром генералізованої ліподистрофії проявився у віці 4-7 років. Для більшості хворих цієї групи була характерна маніфестація генералізованої ліподистрофії за типом тотальної липоатрофии. При цьому зазначалося тривалий безсимптомний перебіг захворювання, коли липодистрофия розглядалася лише як косметичний дефект.

У хворих з I типом перебігу синдрому генералізованої ліподистрофії відзначалася мала виразність порушень гінекологічного статусу: фертильність, як правило, збережена. Виникнення помірного зниження толерантності до глюкози і змін з боку серцево-судинної системи - гіпертензії і гіпертрофії міокарда з метаболічними його змінами - зазначалося у віддалені терміни (через 30-35 років) після появи перших клінічних ознак захворювання.

II тип перебігу синдрому генералізованої ліподистрофії спостерігався у хворих, які захворіли в період пубертату. У цій групі з однаковою частотою зустрічалися обидва типи перерозподілу підшкірної жирової клітковини (тотальна, ліпоатрофія і гіпермускулярная липодистрофия), які і стали першими ознаками захворювання. Відзначалася висока частота спадкових форм. Початок захворювання супроводжувалося появою гіперпігментації в місцях тертя одягу. Більшість хворих з II типом перебігу синдрому генералізованої ліподистрофії страждали ранніми вираженими порушеннями овариальной функції, часто проявляються синдромом овариальной гіперандрогенії.

Для описуваної групи хворих характерні швидкий розвиток порушення толерантності до вуглеводів, а також виражених змін серцево-судинної системи у вигляді стійкої гіпертензії, клінічних та ЕКГ-ознак ішемії міокарда.

III клінічний тип течії синдромом генералізованої ліподистрофії зустрічався у жінок 20-35 років, а безпосередньою причиною захворювання були вагітність або пологи. У хворих цієї групи захворювання маніфестувало гіпертензією, оборотним діабет вагітних, укрупненням лицьового скелета, кистей і стоп. Генералізована ліподистрофія (головним чином за типом гіпермускулярной липодистрофии), на відміну від інших клінічних варіантів синдрому генералізованої ліподистрофії, приєднувалася пізніше (через 2-4 роки).

У хворих з III типом перебігу синдрому генералізованої ліподистрофії відзначено рання поява змін серцево-судинної системи, аналогічних таким у хворих II групи. Помірні порушення вуглеводного обміну були виявлені у 35% хворих III групи через 6-12 років після початку захворювання. Крім того, характерними стали велика частота лакторєї і великих (на верхній межі норми) розмірів турецького сідла.

І, нарешті, IV тип перебігу синдрому генералізованої ліподистрофії включає в себе хворих з пізнім (після 35 років) початком захворювання. Для хворих цієї групи були характерні: маніфестація синдрому генералізованої ліподистрофії у вигляді липодистрофии обох типів, різноманітні гінекологічні порушення, але мала частота овариальной гіперандрогенії і лакторєї; швидке виникнення і прогресування порушень вуглеводного обміну і серцево-судинних ускладнень. При цьому варіанті синдрому генералізованої ліподистрофії іноді відсутні деякі часто зустрічаються прояви захворювання.

Наведені дані показують, що найбільш сприятливим в прогностичному відношенні є I тип перебігу синдрому генералізованої ліподистрофії, а найменш сприятливим - II тип, частота якого становить 37,7%. Відзначено, що порушення з боку серцево-судинної системи зустрічаються з однаковою частотою при всіх описаних клінічних варіантах синдрому генералізованої ліподистрофії, що дозволяє вважати їх не ускладненням, а проявом сіндромагенералізованной липодистрофии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]