Симптоми генералізованої ліподистрофії

Провідним симптомом синдрому генералізованої ліподистрофії є повне або часткове зникнення підшкірного жирового шару у пацієнтів. За цією ознакою можна виділити дві клінічні форми генералізованої ліподистрофії: тотальну та часткову.

Тотальна форма генералізованої ліподистрофії характеризується зникненням підшкірного жиру з обличчя та всіх інших частин тіла, часто з виступаючим пупком. При частковій формі підшкірний жир зникає переважно з тулуба, кінцівок, але не з обличчя, а у деяких пацієнтів навіть спостерігається збільшення підшкірного жиру на обличчі та в надключичних ділянках. Однак обидві форми генералізованої ліподистрофії виявляють досить специфічні, схожі метаболічні порушення з однаковими кінцевими результатами у зміні вуглеводного та ліпідного обміну. Основними з них є інсулінорезистентність, гіперінсулінемія, гіперглікемія, гіперліпідемія. У деяких випадках розвивається не тільки порушення толерантності до глюкози, але й цукровий діабет. Захворювання може виникати в будь-якому віці: у дітей та у людей похилого віку.

Хронічна ендогенна гіперінсулінемія значною мірою визначає характерний зовнішній вигляд пацієнтів, оскільки призводить до переважання анаболічних процесів над катаболічними. Це певною мірою пояснює часту справжню гіпертрофію скелетних м'язів, помірний прогнатизм, збільшення кистей і стоп, вісцеромегалію, флебомегалію, потовщення всіх шарів дерми, гіпертрихоз при генералізованому синдромі ліподистрофії. Хронічна ендогенна гіперінсулінемія дає про себе знати періодичними нападами сильної слабкості, пітливості, тремору, сильного відчуття голоду, що виникають після фізичного навантаження, під час тривалих перерв між прийомами їжі, а іноді й спонтанно. Інсулінорезистентність в організмі пацієнтів із генералізованим синдромом ліподистрофії погіршується з роками та призводить до поступового розвитку помірної непереносимості вуглеводів у середньому через 7-12 років після початку захворювання. На цьому тлі напади гіпоглікемії не зникають, що свідчить про збереження гіперінсулінемії у пацієнтів.

Хронічна ендогенна гіперінсулінемія при генералізованому ліподистрофічному синдромі сприяє надмірному розмноженню сполучної тканини в паренхіматозних органах, у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту та в стінках кровоносних судин. Тому це захворювання часто викликає фіброзні зміни в печінці та підшлунковій залозі, а також дистрофічні зміни в шлунку та кишечнику з відповідними симптомами. Гіпертрофія сполучнотканинних утворень судинної стінки (особливо великих) призводить до звуження їх просвіту при генералізованому ліподистрофічному синдромі. В результаті у пацієнтів спостерігається ранній початок серцево-судинних порушень та погіршення кровопостачання внутрішніх органів.

Значна гіперліпідемія, характерна для синдрому генералізованої ліподистрофії, яка є результатом нездатності адипоцитів депонувати нейтральні жири, призводить до швидкого розвитку жирової дистрофії печінки. Клінічно цей стан характеризується вираженою гепатомегалією, відчуттям гіркоти та сухості в роті вранці, тяжкістю та тупим болем у правому підребер'ї. У поєднанні зі змінами великих судин, характерними для синдрому генералізованої ліподистрофії, гіперліпідемія при цьому захворюванні сприяє появі гіпертензії та ішемічних змін міокарда в молодому віці.

Порушення гіпоталамічної регуляції при синдромі генералізованої ліподистрофії призводить до підвищення основного обміну без порушення функції щитовидної залози, появи ділянок гіперпігментації в місцях тертя одягу та частої лактореї. Гіпоталамічні порушення при цьому захворюванні, поряд з впливом хронічної гіперінсулінемії на сполучнотканинні утворення яєчників, спричиняють часті порушення функції яєчників з різними проявами гіполютеїнізму, а в 23-25% випадків - розвиток гіперандрогенної дисфункції яєчників з вираженими явищами вірилізації.

Важливим симптомом генералізованої ліподистрофії можна вважати стан гіперметаболізму, порушення харчового термогенезу. Ми припускаємо, що це може бути одним із важливих факторів патогенезу захворювання. У літературі ми не зустрічали повідомлень про результати досліджень у цьому напрямку, хоча є вказівка на гіперметаболізм у пацієнтів з генералізованою ліподистрофією.

Під час планового обстеження пацієнтів із синдромом генералізованої ліподистрофії зазвичай виявляються такі зміни. У клінічному аналізі крові – справжній помірний еритроцитоз та гіпергемоглобінемія. У сечі – часто протеїнурія. У біохімічному аналізі крові звертається увага на значне збільшення вмісту тригліцеридів, неестерифікованих жирних кислот, загального холестерину та його ефірів, низький вміст кетонових тіл навіть при вираженому порушенні вуглеводного обміну; прискорення седиментаційних проб, зниження активності лужної фосфатази, підвищення активності трансаміназ, помірна гіпербілірубінемія, що характерно для жирової дистрофії печінки. Майже завжди відзначається підвищений вміст загального білка в плазмі крові. При оглядовій краніографії частими знахідками є кальцифікація твердої мозкової оболонки в лобовій та тім'яній ділянках, а також позаду турецького сідла, гіперпневматизація синуса клиноподібної кістки, у деяких пацієнтів рентгенологічно визначається велике турецьке сідло у формі лежачого овалу. При електроенцефалографії ознаки порушення функції мезодіенцефальних структур головного мозку виявляються майже у всіх пацієнтів. ЕКГ, як правило, виявляє гіпертрофію міокарда лівого шлуночка з супутніми метаболічними або ішемічними змінами; ознаки порушення провідності в лівій ніжці пучка Гіса є поширеними. Під час огляду офтальмолога спастична ангіоретинопатія виявляється у більшості пацієнтів, які не страждають на постійну гіпертензію.

На тлі вираженої базальної та стимульованої гіперінсулінемії, присутньої при генералізованому ліподистрофічному синдромі, у більшості пацієнтів спостерігається нормальна або дещо знижена толерантність до глюкози. Водночас виявлено порушення кореляційних зв'язків між показниками вуглеводного обміну та функціональним станом підшлункової залози, а також між показниками вуглеводного та ліпідного обміну. При генералізованому ліподистрофічному синдромі відзначено незначне зниження зв'язування ІРІ зі специфічними інсуліновими рецепторами на моноцитах. Індекс чутливості до екзогенного інсуліну у пацієнтів дещо знижений і не відрізняється від такого при інсулінонезалежному цукровому діабеті. Це свідчить про те, що причина інсулінорезистентності при генералізованому ліподистрофічному синдромі має екстрарецепторне походження.

При визначенні резервів гормонів гіпофіза у пацієнтів із синдромом генералізованої ліподистрофії виявлено недостовірне підвищення базального рівня пролактину: максимальний рівень пролактину у відповідь на стимуляцію тиреоліберином значно вищий за норму.

При визначенні резервів гормону росту гіпофіза у пацієнтів із синдромом генералізованої ліподистрофії не виявлено відмінностей порівняно з нормою.

Показано, що у пацієнтів із синдромом генералізованої ліподистрофії ступінь підвищення вмісту таких показників ліпідного обміну в плазмі крові, як вільний холестерин, вільні жирні кислоти, тригліцериди та загальна фракція загальних ліпідів, безпосередньо залежить від величини гіперінсулінемії.

Встановлено, що при генералізованому синдромі ліподистрофії тяжкість серцево-судинних порушень також безпосередньо залежить від величини гіперінсулінемії. Як уже зазначалося, у пацієнток із генералізованим синдромом ліподистрофії часто спостерігається дисфункція яєчників, що проявляється у найважчих випадках синдромом полікістозних яєчників з вираженою гіперандрогенією. При генералізованому синдромі ліподистрофії виявлено пряму залежність ступеня гіперандрогенії яєчників від величини гіперінсулінемії.

Ці дані, разом із клінічними спостереженнями, дозволяють зробити висновок, що гіперінсулінемія є одним із провідних факторів порушення гормонально-метаболічних взаємозв'язків та формування клінічної картини при синдромі генералізованої ліподистрофії.

Умовно можна виділити 4 типи перебігу захворювання залежно від віку його початку. Для всіх типів перебігу генералізованого ліподистрофічного синдрому найбільш характерними були генералізована ліподистрофія, ознаки ранньої жирової дистрофії печінки та клінічні ознаки хронічної ендогенної гіперінсулінемії (періодична гіпоглікемія та народження великих дітей вагою понад 4 кг у жінок із генералізованим ліподистрофічним синдромом), які зберігалися навіть після додавання зниженої толерантності до вуглеводів. До I типу належать пацієнтки, у яких генералізований ліподистрофічний синдром проявився у віці 4-7 років. Для більшості пацієнток цієї групи прояв генералізованої ліподистрофії був характерним для тотальної ліпоатрофії. Водночас відзначався тривалий безсимптомний перебіг захворювання, коли ліподистрофія розглядалася лише як косметичний дефект.

У пацієнток із I типом перебігу генералізованого ліподистрофічного синдрому спостерігалися незначні порушення гінекологічного статусу: фертильність зазвичай була збережена. Виникнення помірного зниження толерантності до глюкози та змін з боку серцево-судинної системи – гіпертензії та гіпертрофії міокарда з метаболічними змінами – відзначалося на пізній стадії (30-35 років) після появи перших клінічних ознак захворювання.

II тип генералізованого ліподистрофічного синдрому спостерігався у пацієнток, які захворіли в період статевого дозрівання. У цій групі обидва типи перерозподілу підшкірного жиру (тотальна ліпоатрофія та гіпермускулярна ліподистрофія) були однаково поширеними та були першими ознаками захворювання. Відзначено високу частоту спадкових форм. Початок захворювання супроводжувався появою гіперпігментації в місцях тертя одягу. Більшість пацієнток із II типом генералізованого ліподистрофічного синдрому страждали від ранніх виражених порушень функції яєчників, що часто проявлялися синдромом гіперандрогенії яєчників.

Описана група пацієнтів характеризується швидким розвитком порушення толерантності до вуглеводів, а також вираженими змінами з боку серцево-судинної системи у вигляді стійкої гіпертензії, клінічних та ЕКГ-ознак ішемії міокарда.

Клінічний III тип перебігу генералізованого ліподистрофічного синдрому спостерігався у жінок віком 20-35 років, а безпосередньою причиною захворювання була вагітність або пологи. У пацієнток цієї групи захворювання проявлялося як гіпертензія, оборотний діабет вагітності, збільшення лицевого скелета, кистей і стоп. Генералізована ліподистрофія (переважно за типом гіперм'язової ліподистрофії), на відміну від інших клінічних варіантів генералізованого ліподистрофічного синдрому, додавалася пізніше (через 2-4 роки).

У пацієнтів із синдромом генералізованої ліподистрофії III типу відзначалися ранні зміни з боку серцево-судинної системи, подібні до таких у пацієнтів II групи. Помірні порушення вуглеводного обміну виявлені у 35% пацієнтів III групи через 6-12 років після початку захворювання. Крім того, характерними були висока частота лактореї та великі (на верхній межі норми) розміри турецького сідла.

І нарешті, до IV типу перебігу генералізованого ліподистрофічного синдрому належать пацієнтки з пізнім (після 35 років) початком захворювання. Для пацієнток цієї групи були характерні: прояв генералізованого ліподистрофічного синдрому у вигляді ліподистрофії обох типів, різні гінекологічні розлади, але низька частота оваріальної гіперандрогенії та лактореї; швидке виникнення та прогресування порушень вуглеводного обміну та серцево-судинних ускладнень. При цьому варіанті генералізованого ліподистрофічного синдрому деякі часто зустрічаються прояви захворювання іноді відсутні.

Наведені дані свідчать, що найсприятливішим прогностично є I тип генералізованого ліподистрофічного синдрому, а найменш сприятливим – II тип, частота якого становить 37,7%. Зазначається, що порушення серцево-судинної системи зустрічаються з однаковою частотою у всіх описаних клінічних варіантах генералізованого ліподистрофічного синдрому, що дозволяє вважати їх не ускладненням, а проявом генералізованого ліподистрофічного синдрому.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]