Симптоми гестозу

Незважаючи на різноманіття клінічних проявів, гестоз не має жодного патогномонічним симптому.

Класична тріада симптомів гестозу викликана низкою патогенетичних факторів, тісно пов'язаних між собою.

• Набряки - загальне і надмірне накопичення рідини в тканинах після 12-годинного відпочинку в ліжку. Виникають в результаті зниження онкотичного тиску (на тлі альбуминурии), підвищення проникності капілярів і виходу рідини із судинного русла в інтерстиціальний простір.
• Артеріальна гіпертензія - симптом, що розвивається під час вагітності або в перші 24 години після пологів у жінок з раніше нормальним артеріальним тиском. Виникає внаслідок спазму судин і такожгіпердинамічні систолічної функції серця.
• Протеїнурія - симптом, що виникає під час вагітності при відсутності артеріальної гіпертензії, набряків і попереднього інфекційного або системного захворювання нирок. Розвивається в результаті ураження ниркових клубочків з підвищенням проникності базальної мембрани їх капілярів.

Необхідно враховувати, що жодне ускладнення вагітності не відрізняє такий клінічний поліморфізм, невизначеність і сумнівність прогнозу для матері і плоду. Можна сказати, що існує стільки клінічних варіантів гестозу, скільки вагітних жінок з цим ускладненням. В даний час нерідко зустрічаються Моносімптомние форми гестозу, або варіанти захворювання зі стертим перебігом. За даними нашої клініки, моносімптомний гестоз був виявлений у 1/3 обстежених, а класична тріада Цангемейстера - лише у 15% пацієнток. У той же час тривало поточні форми гестозу реєструвалися більш ніж в 50% спостережень. У практичному відношенні при спостереженні за вагітною найбільш важливо своєчасно діагностувати ранні ознаки гестозу.

Надлишкова надбавка маси тіла є одним з найбільш ранніх симптомів гестозу. Середній гестаційний термін початку патологічної прибавки маси тіла становить 22 тижні, тоді як середній термін для розвитку гіпертензії - 29 тижнів, а протеїнурії - 29,4 тижні. Поява і розвиток даного симптому обумовлено порушеннями вуглеводного, жирового і водно-сольового обміну. Загальна прибавка маси тіла протягом всієї вагітності не повинна перевищувати 11 кг, до 17 тижнів - не більше 2,3 кг, в 18-23 тижнів - 1,5 кг, в 24-27 тижнів - 1,9 кг, в 28- 31 тиждень - 2 кг, в 32-35 тижнів - 2 кг, в 36-40 тижнів - 1,2 кг. Для більш точного визначення оптимальної збільшення маси тіла для кожної жінки можна використовувати шкалу середньої фізіологічної збільшення маси тіла. Щотижнева прибавка не повинна перевищувати 22 г на кожні 10 см росту або 55 г на кожні 10 кг вихідної маси вагітної.

Артеріальна гіпертензія - найбільш часто зустрічається симптом гестозу і є проявом системного судинного спазму. Для гестозу характерна лабільність артеріального тиску (асиметрія чисельних значень артеріального тиску на лівій і правій плечових артеріях може досягати 10 MMHg і більше). Тому вимірювання артеріального тиску у вагітних необхідно проводити на обох руках. Підвищення судинного тонусу при гестозі відбувається в першу чергу в мікроциркуляторному ланці, на рівні капілярів і артеріол, в результаті чого в першу чергу відбувається підвищення діастолічного тиску. Тому необхідно також обчислювати і середнє динамічне артеріальний тиск, що враховує як систолічний, так і діастолічний артеріальний тиск:

ADsr = ADd + (ADs - Add) / 3,

Де АТс - систолічний артеріальний тиск, АТд - діастолічний артеріальний тиск. Набряки вагітних є наслідком порушень водно-сольового і білкового обміну. Затримка іонів натрію в організмі вагітних з гестозом призводить до підвищення гідрофільності тканин. У той же час гипопротеинемия призводить до зниження онкотичного тиску плазми крові і дифузії води в міжклітинний простір. При гіпертензивною синдромі сам периферичний спазм підвищує проникність судинної стінки, що розвивається гіпоксія тканин з накопиченням недоокислених продуктів обміну збільшує осмотичний тиск в тканинах і таким чином їх гідрофільність. Прийнято розрізняти 3 ступеня тяжкості набряковогосиндрому:

• I ступінь - локалізація набряків тільки на нижніх кінцівках;
• II ступінь - поширення їх на передню черевну стінку;
• III ступінь - генералізовані.

Діагностика явних набряків не представляє труднощів. При діагностиці прихованих набряків необхідно враховувати никтурию, зниження діурезу менше 1000 мл при водному навантаженні в кількості 1500 мл, патологічну або нерівномірну збільшення маси, позитивний симптом «кільця». Для раннього виявлення прихованих набряків застосовують пробу на гідрофільність тканин за Мак-Клюра - Олдріч: після внутрішньошкірного введення 1 мл ізотонічного розчину NaCl пухир розсмоктується менш ніж за 35 хв.

Дослідження сечі дозволяє виявити протеїнурію, яка є наслідком спазму судин нирок, що викликає порушення газообміну і харчування ниркових клубочків. Під впливом цих факторів різко підвищується проникність ендотеліальних клітин судин в клубочках. Кількість білка в сечі різко підвищується при переважанні імунологічного конфлікту в генезі гестозу.

Велике значення в діагностиці гестозу і оцінці тяжкості його перебігу надається визначенню білкового складу сироватки крові. Для гестозу характерна гипопротеинемия і диспротеїнемія (зниження відношення рівня альбумінів до глобулінів), що є свідченням порушення белковообразующей функції печінки. Зниження концентрації загального білка до 50 г / л і виражена диспротеїнемія є критеріями тяжкого перебігу гестозу.

Порушення функцій мозку на доклінічній стадії можуть бути діагностовані за допомогою допплер-нейросонографии. Клінічно вони проявляються у вигляді прееклампсії і еклампсії. Спостереження за вагітними з гестозом показало, що клінічні прояви прееклампсії варіюють в широких межах: головний біль різної локалізації, погіршення зору, болі в правому підребер'ї або вепігастріі, нудота, блювота, відчуття жару, утруднене носове дихання, закладеність носа, свербіж шкіри, сонливість або , навпаки, стан збудження. Об'єктивні симптоми прееклампсії: гіперемія обличчя, покашлювання, осиплість голосу, плаксивість, неадекватність поведінки, зниження слуху, мовні труднощі, ціаноз, тахіпное, рухове збудження, озноб, гіпертермія. Найбільш вираженим патологічним зміною нервової системи при гестозі є еклампсія - судомний припадок. В даний час, у зв'язку з більш активної тактикою ведення вагітних з важкими формами гестозу, кількість випадків прееклампсії значно знизилося, а еклампсія в акушерських стаціонарах практично не зустрічається.

Стан фетоплацентарної системи при гестозах відображає ступінь тяжкості і тривалість перебігу патологічного процесу. Частота затримки внутрішньоутробного розвитку плода при гестозах становить 40%, перинатальна захворюваність досягає 30%, а перинатальна смертність - 5,3%. Перинатальні наслідки перебувають у прямому взаємозв'язку зі станом матково-плацентарного, плодово-плацентарного і внутріплацентарного кровообігу. Для адекватної оцінки стану внутрішньоутробного плода необхідно проводити ультразвукове, допплерометричне і кардіотокографічного дослідження з оцінкою ступеня тяжкості порушень кровотоку в системі мати-плацента-плід за даними допплерометрії і вираженості хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода за даними КТГ.

Поряд з такими класичними ускладненнями гестозу, як гостра ниркова недостатність, мозкова кома, крововилив в мозок, дихальна недостатність, відшарування сітківки, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, в даний час все більшого значення набуває HELLP-синдром і гострий жировий гепатоз вагітних (ОЖГБ).

HELLP-синдром: гемоліз - Н (Haemolysis), підвищення ферментів печінки - EL (Elevated liver ensimes), низьке число тромбоцитів - LP (Low plateled count). При важкій нефропатії і еклампсії він розвивається в 4-12% спостережень і характеризується високою материнською (до 75%) і перинатальною смертністю. HELLP-синдром виникає в III триместрі гестації, частіше на терміні 35 тижнів.

Клінічна картина характеризується агресивним перебігом і стрімким наростанням симптомів. Початкові прояви неспецифічні і включають головний біль, втома, блювоту, біль в животі, частіше локалізуються в правому підребер'ї або дифузну. Потім з'являються блювота, пофарбована кров'ю, крововиливи в місцях ін'єкцій, наростаюча жовтяниця і печінкова недостатність, судоми, виражена кома. Нерідко спостерігаються розрив печінки з кровотечею в черевну порожнину. У післяпологовому періоді через порушення в системі згортання спостерігаються профузні маткові кровотечі. HELLP-синдром може проявлятися клінікою тотальної передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, що супроводжується масивним коагулопатіческім кровотечею і швидким формуванням печінково-ниркової недостатності.

Лабораторними ознаками HELLP-синдрому є: підвищення рівня трансаміназ (ACT більше 200 ОД / л, АЛТ більше 70 ОД / л, ЛДГ більше 600 ОД / л), тромбоцитопенія (менше 100 * 10 ⁹ / л), зниження рівня антитромбіну III (менш 70%), внутрішньосудинний гемоліз і підвищення білірубіну.

ОЖГБ частіше розвивається у першовагітних. У перебігу захворювання розрізняють 2 періоди. Перший - безжовтяничний, може тривати від 2 до 6 тижнів. Для нього характерні: зниження або відсутність апетиту, слабкість, печія, нудота, блювота, біль і відчуття тяжкості в епігастрії, свербіж шкіри, зниження маси тіла. Другий - жовтяничний - заключний період хвороби, характеризується бурхливим клінікою печінково-ниркової недостатності: жовтяниця, олігурія, периферичні набряки, скупчення рідини в серозних порожнинах, маткова кровотеча, антенатальна загибель плода. При біохімічному дослідженні крові виявляються: гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції, гіпопротеїнемія (менше 60 г / л), гіпофібриногенемія (менше 2 г / л), що не виражена тромбоцитопенія, незначний приріст трансаміназ.

Оцінка ступеня тяжкості гестозів, основні принципи терапії і акушерська тактика. Багато що існували до недавнього часу методи визначення ступеня тяжкості ОПГ-гестозів враховували як критерії тільки клінічні прояви гестозів і не відображали об'єктивного стану вагітних. Це пов'язано з тим, що останнім часом змінилася картина захворювання: гестози нерідко протікають атипово, починаються в II триместрі вагітності. Результат вагітності для матері і плоду багато в чому залежить не тільки від загальноклінічних проявів гестозу, але і від тривалості його перебігу, наявності фетоплацентарної недостатності та екстрагенітальної патології. Тому найбільш прийнятною в даний час слід вважати класифікацію гестоза і розрізняти гестоз легкого, середнього і важкого ступеня. Прееклампсія і еклампсія розглядаються як ускладнення важкого гестоза. Дана класифікація зручна для практичних лікарів, так як використовувані в ній критерії не вимагають дорогих і тривалих методик, і в той же час дозволяє адекватно оцінити ступінь тяжкості захворювання). Оцінка до 7 балів відповідає легкої, ступеня тяжкості, 8-11 - середній, а 12 і вище - важкою.

Об'єктивними критеріями важкої нефропатії і прееклампсії є наступні ознаки:

• систолічний артеріальний тиск 160 MMHg і вище, діастолічний артеріальний ПО MMHg і вище;
• протенурія до 5 г / добу і більше;
• олігурія (обсяг сечі на добу менше 400 мл);
• гипокинетический тип центральної материнської гемодинаміки з підвищеним ОПСС (більше 2000 дин * с * см ^-5 ), виражені порушення ниркового кровотоку, двостороннє порушення кровотоку в маткових артеріях; підвищення ПІ у внутрішній сонній артерії більше 2,0; ретроградний потік крові в надлобкових артеріях;
• відсутність нормалізації або погіршення гемодинамічних показників на тлі інтенсивної терапії гестозу;
• тромбоцитопенія (100-10 ⁹ / л), гіпокоагуляція, підвищення активності печінкових ферментів, Гіпербій-лірубінемія.

Наявність хоча б одного з цих ознак свідчить про важкий стан вагітної і нерідко передує еклампсії.

Прееклампсию характеризують такими симптомами:

• головним болем різної локалізації;
• погіршенням зору;
• нудотою і блювотою;
• болями в правому підребер'ї або епігастрії;
• зниженням слуху;
• мовними труднощами;
• почуттям спека, гіперемією лиця, гіпертермією;
• утрудненим носовим диханням, закладеністю носа;
• кожному сверблячкою;
• сонливістю або станом збудження;
• покахикуванням, осиплостью голосу, тахіпное;
• плаксивість, неадекватністю поведінки, руховим збудженням.

Наявність хоча б одного з цих симптомів свідчить про важкий стан вагітної і нерідко передує еклампсії.

Еклампсія є найбільш важку стадію гестозу, характеризується судорожними припадками під час вагітності, пологів або через 7 діб після пологів, які не викликаними на епілепсію або іншими судорожними розладами і / або комою у вагітних з прееклампсією за відсутності інших неврологічних станів.

Клінічний перебіг гестозу варіює від легких до важких форм. У більшості вагітних прогресування захворювання повільне і порушення не виходить за рамки легкої форми. У інших захворювання прогресує швидше - зі зміною від легкої до важкої форми протягом днів або тижнів. У найнесприятливіших випадках є фульмінантні протягом з прогресуванням від легкої до важкої прееклампсії або еклампсії протягом декількох днів або навіть годин.

[1], [2], [3], [4]