Симптоми артеріальної гіпотензії

Симптоми первинної артеріальної гіпотензії у дітей варіабельні та різноманітні. Пацієнти часто пред'являють численні скарги, що відображають супутні зміни в центральній нервовій системі (головний біль, зниження фізичної та розумової працездатності, запаморочення, емоційна лабільність, порушення сну, вегетативні пароксизми), серцево-судинній системі (біль у серці, серцебиття), шлунково-кишковому тракті (втрата апетиту, біль в епігастральній ділянці та по ходу кишечника, не пов'язаний з прийомом їжі, відчуття тяжкості у шлунку, аерофагія, блювання, нудота, метеоризм, запор). Інші скарги можуть включати непереносимість поїздок транспортом, тривалу субфебрильну температуру, напади задишки, артралгію, міалгію.

Поширеність різних скарг у дітей та підлітків з артеріальною гіпотензією коливається в широких межах. Найчастіше спостерігаються цефалгія (90%), підвищена стомлюваність та слабкість (70%), емоційна лабільність (72%). У половині випадків спостерігається підвищена дратівливість (47%), зниження фізичної працездатності (52%), запаморочення (44%), кардіалгія (37%). Рідше пацієнти скаржаться на зниження апетиту, біль у животі, скарги, пов'язані з диспептичними та дискінетичними розладами кишечника (22%), вегетативні пароксизми (22%), підвищення температури тіла (18%), носові кровотечі (12%), непритомність (11%). міалгія (8%), артралгія (7%).

Незважаючи на помітну варіабельність скарг, можна встановити певну закономірність клінічної картини, в якій у кожному окремому випадку (у різних пропорціях) можна виділити два основні симптомокомплекси. Перший об'єднує різні функціональні соматовегетативні розлади, а другий - нейропсихічні.

Серед соматовегетативних синдромів можна виділити загальноневротичний, церебральний, серцево-судинний та гастроентерологічний, які зумовлені зрушеннями в нейровегетативній регуляції.

Головний біль. Цефалгія у пацієнтів з артеріальною гіпотензією заслуговує на окремий опис не лише тому, що є найпоширенішою скаргою, але й тому, що найточніше відображає порушення в сенсорній сфері. Типовою ознакою головного болю у дітей з артеріальною гіпотензією є його «ранковий» прояв, він часто виникає невдовзі після пробудження, супроводжується слабкістю та нездужанням, що позначається як симптом «ранкової астенії». Біль має нападоподібний, інтенсивний, пульсуючий характер, найчастіше виникає в лобно-тім'яній, рідше в потиличній ділянці. Посилюється під час перших уроків у школі, може виникати на тлі зміни погодних умов, у конфліктних ситуаціях.

Біль у животі спостерігається майже в третині випадків. Найчастіше він виникає в епі- та мезогастрію. Він нечіткий, не пов'язаний з прийомом їжі та не має постійної локалізації.

Зміни в центральній нервовій системі. Проявляються підвищеною стомлюваністю, слабкістю, нестачею енергії навіть після тривалого сну, постійною втомою, яка різко посилюється в кінці занять, млявістю, апатією. Характерні добові зміни самопочуття. У більшості випадків пацієнти з артеріальною гіпотензією відчувають млявість і втому одразу після сну, через 1-1,5 години їх самопочуття та настрій покращуються, працездатність підвищується, але до 14-15 години знову з'являється втома.

Розумічне виснаження у дітей проявляється ослабленням пам'яті, розладом уваги, втратою здатності витримувати тривале напруження, неуважністю та зниженням розумової працездатності. Зниження фізичної працездатності пов'язане зі зниженням резервних можливостей симпатичної нервової системи. Зміни в центральній нервовій системі значною мірою зумовлені порушенням ауторегуляції мозкового кровообігу (артеріального та венозного).

Клінічні варіанти артеріальної гіпотензії

Враховуючи різноманітну клінічну картину, мінливість кількості та характеристики скарг, у дітей з артеріальною гіпотензією доцільно виділити три варіанти перебігу захворювання: тяжкий, середньої тяжкості та легкий.

Критерії тяжкості клінічних проявів артеріальної гіпотензії:

• рівень зниження артеріального тиску, його стабільність або лабільність:
• інтенсивність та тривалість головного болю;
• наявність та частота вегетативних пароксизмів;
• наявність ортостатичних порушень та непритомності;
• ступінь психофізичної дезадаптації.

Для визначення перебігу артеріальної гіпотензії необхідно встановити ступінь зниження артеріального тиску, а також стабільність або лабільність цих змін. Це важливо не лише з клінічної точки зору, але й для диференційованого підходу до тактики лікування, що має більше практичне значення.

Характеристика клінічних варіантів артеріальної гіпотензії залежно від ступеня тяжкості

Симптом	Важкий перебіг	Середньо тяжкий перебіг	Легкий потік
Стабільність артеріальної гіпотензії	Стабільний щотижневий показник артеріального тиску - 50-70 балів	Стабільний щотижневий показник артеріального тиску - 40-50 балів	Лабільний, щотижневий бал артеріального тиску - 20-40 балів
Цефалгія	Інтенсивні, різко знижують працездатність; тривають більше 2 годин, можуть виникати щодня або до 2-3 разів на тиждень, у першій половині дня, можуть бути полегшені лише медикаментозно; призводять до дезадаптації:	Помірна інтенсивність, обмеження працездатності, триває до 2 годин, може виникати 2-3 рази на тиждень або щодня, вдень, полегшується прийомом ліків	Епізодичні, низької інтенсивності, тривалістю до 1 години, проходять самостійно
Вегетативні пароксизми	Вагоінсулярного або змішаного характеру з частотою 1 раз на місяць	Вагоінсулярний або змішаний характер з частотою один раз на квартал	Жоден
Ортостатичні розлади та синкопе	Запаморочення, яке виникає при зміні положення тіла або тривалому перебуванні у вертикальному положенні; ортостатична або вазовагальна непритомність, спричинена емоційним стресом.	Короткочасне ортостатичне запаморочення; рідкісні напади непритомності в анамнезі	Запаморочення нетипове, непритомність відсутня
Дезадаптація	Важке зниження фізичної та розумової працездатності, погіршення успішності, зменшення соціальних контактів	Часткова дезадаптація з помірним зниженням розумової та фізичної працездатності, покращення після відпочинку	Помірне зниження фізичної працездатності Зрештою,

Об'єктивне визначення стабільного чи лабільного характеру перебігу артеріальної гіпотензії стає можливим завдяки оцінці рівня артеріального тиску протягом тижня. Артеріальний тиск вимірюється тричі, щодня протягом 7 днів. При цьому оцінюється рівень систолічного, діастолічного та пульсового артеріального тиску. Значення систолічного та діастолічного артеріального тиску нижче 10-го процентиля кривої розподілу цього показника оцінюються 2 балами, від 10-го до 25-го процентиля - 1 балом, вище 25-го процентиля - 0 балами. Пульсовий артеріальний тиск нижче 30 мм рт. ст. оцінюється 2 балами, від 30 до 40 мм рт. ст. - 1 балом. Після цього розраховується сума балів за тиждень.

Стабільний характер артеріальної гіпотензії позначається балом більше 40, а лабільний характер – балом менше 40. У важких випадках захворювання бал становить 50-70, у випадках середньої тяжкості – 40-50, а в легких випадках – 20-40.

Тяжка артеріальна гіпотензія

Типовим є різке зниження якості життя, що зумовлене дуже поганим станом здоров'я пацієнтів. Діти пред'являють велику кількість скарг.

• Головний біль. На перший план клінічної картини виходять часті, сильні головні болі, різко знижуючи адаптаційні можливості дитини. Вони часто настільки сильні, що діти не можуть продовжувати свою звичну діяльність, грати, відвідувати школу та зазвичай лягати спати. Біль виникає вранці, невдовзі після пробудження, і значно посилюється під час перших уроків у школі. Біль може виникати щодня до 2-3 разів на тиждень. Зазвичай він припиняється лише після прийому знеболювальних. Головний біль дифузний, часто постійно тиснучого, рідше пульсуючого, іноді мігренозного характеру.
• Запаморочення виникає при зміні положення тіла, переході з горизонтального у вертикальне положення або при виконанні гімнастичних вправ. Часто воно виникає при тривалому перебуванні тіла у вертикальному положенні або при перебуванні в задушливих приміщеннях. У деяких випадках запаморочення поєднується з ваготонічними вегетативними проявами у вигляді різкої блідості шкірних покривів, холодного поту, порушення зору (пелена перед очима, мерехтіння плям), шуму у вухах, нудоти, різкого падіння артеріального тиску.
• Синкопальні або непритомні стани є поширеним клінічним симптомом у важких випадках артеріальної гіпотензії. Тривалість непритомності становить від 30 секунд до 5-7 хвилин. Часто трапляється глибока втрата свідомості, але на відміну від нейрогенних непритомностей, вони не супроводжуються судомами. Непритомність виникає на тлі психоемоційного стресу, при тривалому перебуванні у вертикальному положенні. Часто психоемоційний стрес пов'язаний з реакцією страху при взятті крові, видаленні зубів та інших болісних маніпуляціях.
• Вегетативні пароксизми є частим клінічним проявом артеріальної гіпотензії, особливо у важких випадках захворювання. У більшості випадків вони мають вагусно-інсулярний характер. Характеризуються різким погіршенням самопочуття, появою раптової слабкості, млявості, нудоти, слиновиділення, блідістю шкіри з холодним липким потом, переймоподібним болем у животі, зниженням артеріального тиску, в деяких випадках супроводжується тахікардією.
• Зниження фізичної працездатності проявляється швидкою стомлюваністю, потребою в тривалому відпочинку після школи або легких фізичних навантаженнях. У деяких випадках через виражений астенічний синдром діти відмовляються відвідувати школу.
• Зниження розумової працездатності проявляється в погіршенні пам'яті, здатності до концентрації уваги, легкій відволікальності, неуважності, уповільненні асоціативного мислення, що негативно впливає на успішність у школі та вимагає більше часу на виконання домашніх завдань.

Так, у важких випадках артеріальної гіпотензії найбільш виражені соціальна дезадаптація та ортостатичні розлади, а артеріальний тиск постійно знижений.

Помірна артеріальна гіпотензія

Серед скарг також переважають головні болі. Однак, порівняно з важкими випадками захворювання, вони менш інтенсивні, частіше виникають у другій половині дня, тривають 1-2 години, минають після відпочинку та рідше потребують знеболювальних. Типовими симптомами є запаморочення, пресинкопальні або синкопальні стани вазодепресорної природи.

Діти часто скаржаться на дискомфорт або біль у ділянці грудної клітки (кардіалгія). Біль зазвичай носить колючий, рідше тиснучий характер, триває від кількох секунд до кількох хвилин і виникає переважно вдень через емоційне напруження. Як правило, ці відчуття виникають у дітей з високим рівнем тривожності та різними страхами.

Легка артеріальна гіпотензія

Для легкого перебігу артеріальної гіпотензії характерні скарги психоемоційного характеру: часті перепади настрою, образливість, плаксивість, неспокійний сон, дратівливість. Часто виникає кардіалгія. Головний біль не інтенсивний, виникає на тлі емоційного перенапруження. Запаморочення, непритомність, вегетативні пароксизми відсутні.

Таким чином, існує чіткий зв'язок між стійкістю та ступенем зниження артеріального тиску та тяжкістю ортостатичних розладів, інтенсивністю головного болю, психоемоційною та фізичною дезадаптацією.

Здоров'я серцево-судинної системи

Зміни серцево-судинної системи при артеріальній гіпотензії мінімальні та мають функціональний вагозалежний характер. Як правило, межі відносної серцевої тупості знаходяться в межах вікової норми, лише у 25% випадків спостерігається тенденція до розширення меж серця вліво. Аускультація може виявити приглушеність серцевих тонів, часто вислуховується третій тон, спостерігається схильність до брадикардії. Вищезазначені зміни в серці вписуються в концепцію «ваготонічного серця», запропоновану Зеленіним.

При артеріальній гіпотензії структурні зміни в серці відсутні, що підтверджується даними ехокардіографії. Водночас відбувається компенсаторна перебудова внутрішньосерцевої гемодинаміки, спрямована на підтримку середнього гемодинамічного тиску. Про це свідчить збільшення кінцево-діастолічного об'єму лівого шлуночка на рівні 75-95-го процентиля в поєднанні з нормальним кінцево-систолічним об'ємом лівого шлуночка, що відображає підвищену здатність міокарда до розслаблення. Ці зміни поєднуються зі збільшенням скоротливої та насосної функції міокарда (висока фракція викиду та швидкість кругового скорочення волокон).

Центральна гемодинаміка при артеріальній гіпотензії може бути представлена як гіперкінетичним, так і еу- та гіпокінетичним типами кровообігу. Найчастіше виявляється гіперкінетичний тип (69%) з високими значеннями хвилинного об'єму кровообігу, особливо при тяжкій артеріальній гіпотензії. Перелічені зміни часто супроводжуються вираженим зниженням загального периферичного судинного опору в поєднанні з низькими значеннями середнього гемодинамічного тиску, що відображає порушення внутрішньосерцевих та судинних механізмів компенсації низького артеріального тиску. У пацієнтів з помірною артеріальною гіпотензією частіше виявляється гіпокінетичний тип кровообігу. У дітей з лабільною артеріальною гіпотензією відмінностей у поширеності центральних гемодинамічних типів порівняно зі здоровими дітьми немає.

На ЕКГ може бути виявлена синусова брадикардія, міграція пейсмейкера, АВ-блокада першого ступеня та синдром ранньої реполяризації. Брадикардія зникає у вертикальному положенні. Медикаментозна проба з атропіном усуває АВ-блокаду першого ступеня. Вищезазначені зміни зумовлені надмірним ваготонічним впливом.

Поєднання розширення меж серця, помірно приглушених серцевих тонів, наявності третього тону на верхівці, вираженої брадикардії та АВ-блокади першого ступеня часто зумовлює помилкову діагностику ревматизму, міокардиту та синдрому слабкості синусового вузла. Результати електро- та ехокардіографії дозволяють виключити органічну природу ураження серця та вказують на функціональне вагусозалежне походження цих змін.

Стан центральної нервової системи

У дітей з артеріальною гіпотензією зміни в центральній нервовій системі проявляються як легка церебральна недостатність. Так, неврологічне обстеження може виявити поєднання 5-7 незначних симптомів, що відображають порушення черепно-мозкової іннервації. До них належать слабкість конвергенції, асиметрія шкірних складок, ністагм при крайньому відведенні очних яблук, тремор повік, парестезія, відчуття «повзання мурах», неспокій рук у позі Ромберга, загальна м'язова гіпотонія. Тривога, часті зригування, тремор кінцівок та підборіддя є непрямими ознаками перенесеної перинатальної енцефалопатії, виявленої в ранньому віці.

Наявність характерного синдрому внутрішньочерепної гіпертензії підтверджується ехоенцефалоскопією, краніографією та дослідженням очного дна. Поєднання легких неврологічних симптомів та синдрому внутрішньочерепної гіпертензії у дітей з первинною артеріальною гіпотензією свідчить про наявність залишкової органічної церебральної недостатності, яка найбільш виражена при тяжкій артеріальній гіпотензії.

Для підтвердження неврологічних змін необхідно провести електроенцефалограму.

Стан вегетативної нервової системи

Вегетативні прояви у дітей з артеріальною гіпотензією включають симптоми, що відображають переважання парасимпатичних впливів. Кількість ваготонічних симптомів у середньому становить 17, тоді як у здорових дітей їх кількість не перевищує 6. Найчастіше виявляються мармуровість шкіри, акроціаноз, стійкий червоний дермографізм, підвищене потовиділення та озноб, схильність до пастозності тканин, синусова брадикардія, третій тон серця на верхівці, непереносимість задушливих приміщень, глибокий тривалий сон, повільний перехід до неспання, порушення терморегуляції.

Ваготонічна спрямованість вегетативного тонусу підтверджується даними кардіоінтервалографії. Індекс стресу Баєвського, як правило, не перевищує 30 умовних одиниць, що свідчить про надмірні ваготонічні впливи в серцево-судинній системі. Вегетативна реактивність при тяжкій артеріальній гіпотензії також відображає недостатність симпатичних впливів. Асимпатикотонічна реактивність виявляється у 20% дітей.

Найпростішим та найінформативнішим методом оцінки вегетативного забезпечення діяльності організму є кліноортостатичний тест. Він обов'язковий при обстеженні дітей з артеріальною гіпотензією, оскільки дозволяє виявити ортостатичні порушення. При тяжкій артеріальній гіпотензії у 28% випадків виявляється симпатоастенічний варіант кліноортостатичного тесту з різким падінням систолічного та діастолічного артеріального тиску протягом 4-5 хвилин у вертикальному положенні тіла. У цьому випадку у дітей виникає запаморочення, іноді аж до короткочасної втрати свідомості.

Можливі гострі зміни стану у вигляді пароксизмальних картин, що відображають вегетативні кризи. Вегетативні пароксизми (вагоінсулярні, симпатоадреналові та змішані) розглядаються як синдром соматовегетативних або психовегетативних розладів. При вагоінсулярних пароксизмах раптово виникає та посилюється відчуття загальної слабкості, потемніння в очах, утруднене дихання, ніби «клубок у горлі», з'являється шум у вухах, кінцівки стають холодними та вологими, спостерігається різка блідість, брадикардія, пітливість, знижується артеріальний тиск, іноді нудота, біль у животі, поліурія.

Психоемоційні та особистісні характеристики

Згідно з сучасними уявленнями, вегето-судинна дистонія вважається психовегетативним синдромом, у виникненні якого велике значення мають психоемоційне напруження та психологічні особливості особистості. У зв'язку з цим особливе значення має оцінка мікросоціальних умов, що сприяють формуванню психотравматичних обставин, які, впливаючи на індивіда з обмеженими можливостями психологічної адаптації, набувають характеру хронічної психологічної травми. З цієї причини особливу роль відіграє детальний збір інформації, який дозволить оцінити ставлення дитини до хвороби, як вона впливає на її поведінку, успішність, стосунки з друзями, вчителями.

Необхідно зібрати дані про найскладніші події в житті дитини (хвороба, втрата близьких, тривала розлука) та з'ясувати реакцію дитини на них. Для оцінки психологічних умов, у яких виховується дитина, необхідно з'ясувати склад сім'ї, взаємини між батьками, а також між кожним з батьків та дитиною, кількість сварок та конфліктів у сім'ї, ступінь емоційної взаємодії між батьками та дітьми, стиль виховання дитини. Необхідно з'ясувати, чи є у батьків шкідливі звички. У сім'ях з дітьми з артеріальною гіпотензією, особливо у важких випадках, часто виникають численні психотравматичні обставини (неповні сім'ї, тяжкі хвороби або смерть одного з батьків, алкоголізм, сварки в сім'ї).

Конфлікти в мікросоціальній сфері та труднощі в спілкуванні також слугують джерелом психоемоційного стресу. Тест на незакінчені речення допомагає об'єктивно оцінити ці труднощі. Результати цього тесту свідчать про те, що для дітей з артеріальною гіпотензією найбільш важливими є порушення у стосунках з батьком, підлітками протилежної статі та однолітками. У дітей розвиваються страхи, занепокоєння, невпевненість у собі, невдоволення минулим, негативна оцінка майбутнього, підвищене почуття провини.

Велика кількість міжособистісних конфліктів свідчить про стан психологічної та соціальної дезадаптації у дітей з артеріальною гіпотензією.

Тест Спілбергера дозволяє об'єктивно оцінити рівень тривожності, який значною мірою визначає вираженість психовегетативних проявів. У дітей з артеріальною гіпотензією підвищений не лише рівень реактивної (ситуативної) тривожності, а й особистісна тривожність. У цьому випадку тривожність є характерною психологічною рисою особистості, тоді як діти схильні сприймати широкий спектр обставин як пряму загрозу своєму благополуччю та реагувати на них станом стресу, суб'єктивно переживаючи емоційну напругу, занепокоєння, тривогу.

Отже, діти з артеріальною гіпотензією мають певні конституційні та набуті риси особистості: інтроверсію, емоційну мінливість, меланхолійний темперамент, високий рівень особистісної та реактивної тривожності, астенічний тип реагування, підвищену стурбованість своїм здоров'ям, низький рівень мотивації до досягнення цілей, зниження енергетичних ресурсів особистості. Перелічені риси найбільш характерні для дітей з вираженою стабільною артеріальною гіпотензією.

Дітей з вираженою психічною дезадаптацією повинен обстежити психіатр з метою виявлення психопатологічних розладів. Психопатологічний симптомокомплекс представлений переважно розладами функціональної чутливості: сенсорними розладами, що проявляються численними суб'єктивними скаргами. Переважають цефалгії, частіше в лобово-тім'яній ділянці, рідше в потиличній. Дещо рідше спостерігається тиснучий або розпираючий біль у лобі, особливість якого полягає у своєрідній іррадіації в очниці, що може супроводжуватися болісним відчуттям видавлювання очних яблук. Нерідко виникає раптовий колючий біль у лівій половині грудної клітки, що посилюється під час вдиху. Поява цих відчуттів супроводжується психологічно зрозумілою реакцією напруги, настороженості. Діти намагаються затримати дихання, прийняти положення спокою, а при більш вираженому болю активно висловлюють свої скарги, намагаються привернути увагу дорослих, просять про допомогу. Біль може супроводжуватися відчуттям серцебиття, зупинкою серця, переляком, страхом смерті, відчуттям утрудненого дихання, блідістю або почервонінням обличчя, пітливістю, ознобоподібним гіперкінезом (тобто розвиваються кардіофобні захоплення, відомі як панічні атаки). У деяких випадках ці зміни супроводжуються відчуттям загального фізичного дискомфорту та зниженим настроєм. Неприємні відчуття з боку живота не мають певної локалізації, носять швидкоплинний характер і не пов'язані з прийомом їжі.

Часто спостерігаються швидкоплинні тупі або ниючі болі в кінцівках, відчуття стиснення в ділянці великих суглобів ніг, у плечовому поясі, литкових м'язах. Характерним є симптом «неспокійних ніг», який у сучасній психіатрії розглядається як сенсорний еквівалент тривоги. Він виникає ввечері перед засинанням.

Симптоми поширених розладів чутливості включають скарги на загальну слабкість, втому, млявість, нечітку важкість у всьому тілі, бажання лягти, підвищену сонливість, нечітке відчуття загального нездужання, фізичний дискомфорт. Водночас може виникати відчуття легкої важкості в голові, «пелена перед очима» в поєднанні з відчуттям погойдування, внутрішнього обертання, що пацієнти розцінюють як запаморочення. Іноді в таких випадках розгортаються складні картини деперсоналізації та дереалізації: відчуття польоту, відчуття втрати власного тіла, відчуття незвичайної та незрозумілої зміни навколишнього середовища, явища «вже побаченого», «вже пережитого». У цьому випадку може виникати відчуття «втрати» мислення, розриву та хаосу думок. Перераховані симптоми нестійкі, мінливі, їх виникнення чітко пов'язане із зовнішніми та внутрішніми впливами. У переважній більшості випадків зберігається більш-менш виражена добова та сезонна залежність перебігу захворювання.

Психоемоційні розлади також варіативні та різноманітні. На перший план виходять афективні розлади. Вони маскуються, що ускладнює їх правильну ідентифікацію та оцінку. Водночас виникають специфічні форми психологічного захисту з вираженою здатністю до витіснення через примітивні істеричні механізми, бажанням перенести власні проблеми та конфлікти на інших та близьких. Як правило, особистісна сфера розвинена недостатньо (зокрема, відносно вузький діапазон експресивних форм афекту). Все це сприяє формуванню стертих атипових, редукованих та маскованих форм афективних розладів.

Емоційні розлади найчастіше мають характер своєрідної дистимії, при якій переважає афект невдоволення з переживанням відчуття втрати бадьорості, свіжості, втрати радості зі слабо вираженим особистісним гнобленням з невизначеним психічним дискомфортом. У рідкісних випадках формуються депресивні стани, близькі до класичної депресії.

У всіх пацієнтів у процесі розвитку захворювання спостерігаються більш-менш виражені невротичні розлади, що являють собою зміни особистості у відповідь на виниклі розлади самопочуття, характеристики та ступінь вираженості порушення мікросоціальних зв'язків, спричинені хворобою. До таких розладів належать невдоволення собою та іншими з проявами примхливості, негативізму, іноді агресивності, зниження навчального навантаження з обмеженням інтересів, зниження ігрової активності, уникнення шкільних занять аж до формування «шкільної фобії». Можливий розвиток соматичного самозаглиблення, настороженості щодо власного здоров'я, страху перед хворобою, її рецидивами, занепокоєння за своє життя, психічне здоров'я. У найбільш виражених випадках іпохондричні переживання стають основним компонентом соціальної дезадаптації, обтяжують перебіг хвороби та потребують спеціальної психо- та соціально-корекційної роботи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]