Симптоми хронічної гранулематозної хвороби

Пацієнти з хронічною гранулематозною хворобою страждають від важких рецидивуючих бактеріальних та грибкових інфекцій, які вражають переважно органи, що контактують із зовнішнім середовищем (легені, шлунково-кишковий тракт, шкіра та лімфатичні вузли, що дренують ці органи). Інші органи можуть бути уражені гематогенним поширенням інфекції, найчастіше печінка, кістки, нирки та мозок.

Перші симптоми у 2/3 пацієнтів із хронічним гранулематозним захворюванням з'являються на першому році життя (лімфаденіт, пневмонія, абсцеси прямої кишки та остеомієліт), гнійні ураження шкіри (іноді з народження) та ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (блювання внаслідок обструкції антрального відділу шлунка гранульомою, повторні кровотечі на тлі хронічного коліту), хоча описані й пізніші випадки початку клінічних проявів захворювання. А. Лун та ін. спостерігали 43-річну жінку з типовою клінічною картиною хронічного гранулематозного захворювання, включаючи аспергільоз та формування кишкової гранульоми, у якої перші ознаки захворювання розвинулися у віці 17 років. Генетичне обстеження пацієнтки виявило мутацію в гені gp91-phox з нерандомізованою ліонізацією Х-хромосоми.

Клінічні прояви можуть бути дуже варіабельними, деякі діти з хронічною гранулематозною хворобою можуть страждати від кількох перелічених вище ускладнень, тоді як інші можуть мати мінімальні прояви захворювання. У деяких випадках перші прояви хронічної гранулематозної хвороби можуть бути помилково прийняті за інші стани, такі як стеноз пілора, алергія на білок коров'ячого молока, залізодефіцитна анемія. При обстеженні дітей з хронічною гранулематозною хворобою часто можна відзначити затримку фізичного розвитку та анемію, особливо при Х-зв'язаній формі захворювання. Зазвичай діти з Х-зв'язаною формою хронічної гранулематозної хвороби хворіють раніше та набагато важче, ніж діти з аутосомно-рецесивним типом успадкування, особливо з дефіцитом p47-phox.

Золотистий стафілокок, гриби Aspergillus, кишкова грамнегативна флора, Burkholderia cepacia (раніше відома як Pseudomonas cepacia) є найпоширенішими збудниками інфекційних ускладнень при ХГЗ. Більшість цих мікробів виробляють каталазу. Каталаза руйнує перекис водню, що утворюється в процесі власної життєдіяльності мікроба, тим самим запобігаючи нейтрофілу «позичати» вільні радикали для знищення. Водночас каталазонегативні мікроорганізми, такі як стрептококи, гинуть у нейтрофілах пацієнтів із хронічним гранулематозним захворюванням, знищені власними продуктами метаболізму – перекисом водню.

Грибкові інфекції виявляються у 20% пацієнтів із хронічним гранулематозним захворюванням, переважно аспергільозом.

Ураження легень є найтиповішим інфекційним ускладненням, що зустрічається у всіх вікових групах пацієнтів із хронічним гранулематозним захворюванням. Це рецидивуючі пневмонії, ураження кореневих лімфатичних вузлів, плеврит, емпієма плеври, абсцеси легень, спричинені золотистим стафілококом (Staphylococcus aureus), аспергіллою (Aspergillus sp.), кишковими грамнегативними бактеріями (Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

Збудник, відповідальний за розвиток запалення, не завжди вдається ідентифікувати в мокротинні, тому при виявленні рентгенологічних змін у легенях призначається емпірична антибактеріальна терапія, що охоплює вищеописаний спектр мікроорганізмів. Зазвичай це комбінація аміноглікозидів з цефтазидимом. У разі відсутності відповіді на емпіричне лікування використовуються більш інвазивні методи діагностики (бронхоскопія, тонкоголкова біопсія легень, відкрита біопсія легень), оскільки при виявленні таких мікроорганізмів, як, наприклад, Nokardia, потрібна специфічна антибактеріальна терапія. Одним з найважливіших збудників легеневих ускладнень у пацієнтів із хронічним гранулематозним захворюванням є Burkholderia cepacia та споріднені бактерії B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei та B. pickettii. Ці бактерії надзвичайно вірулентні у пацієнтів із хронічним гранулематозним захворюванням і є однією з основних причин смертельної пневмонії у них. Більшість бактерій Burkholderia стійкі до каміноглікозидів та цефтазидиму. Більше того, посіви з мокротиння пацієнтів, інфікованих буркхольдерією, часто ростуть дуже повільно, що дозволяє збуднику розмножуватися в організмі пацієнта до розвитку ендотоксичного шоку. У випадках, коли збудника можна ідентифікувати до поширення процесу, ефективними є високі дози внутрішньовенного введення триметоприму-сульфаметоксазолу.

Шкірні абсцеси та лімфаденіт є наступними за поширеністю інфекційними ускладненнями хронічного гранулематозного захворювання, найчастіше спричиненими S. aureus та грамнегативними організмами, включаючи B. cepatia та Serratia morcescens. Ці інфекції потребують тривалої антибіотикотерапії та часто дренажу для повного вилікування.

Абсцеси печінки та піддіафрагми також є поширеним ускладненням хронічного гранулематозного захворювання, найчастіше спричиненого золотистим стафілококом. У пацієнтів зазвичай спостерігається лихоманка, нездужання, втрата ваги та апетиту. Зазвичай біль відсутній навіть при пальпації ураженого органу, і часто немає лабораторних відхилень у функції печінки. Ці стани також реагують на тривалу масивну антибактеріальну терапію; у рідкісних випадках показано хірургічне втручання.

Найважчим інфекційним ускладненням хронічного гранулематозного захворювання є аспергільоз. Протоколи лікування аспергільозу при хронічному гранулематозному захворюванні включають тривале застосування амфотерицину В та, якщо можливо, видалення аспергільоми. Однак хірургічне лікування застосовується не завжди, оскільки локалізація ураження в легені, тілі хребця, ребрах та головному мозку виключає цей метод. Таким чином, основним методом лікування аспергільозу у пацієнтів із хронічним гранулематозним захворюванням є тривала (4-6 місяців) консервативна терапія з використанням амфотерицину В у дозі 1,5 мг/кг ваги пацієнта та його комбінації з гріазольними протигрибковими препаратами (ітраконазол, вориконазол). Крім того, важливо встановити та, якщо можливо, усунути джерело аспергільозу в оточенні пацієнта, оскільки це дозволяє зменшити ризик повторного зараження.

Остеомієліт та параректальні абсцеси також типові для пацієнтів із хронічним гранулематозним захворюванням і, як і інші інфекційні ускладнення, потребують тривалої інтенсивної антибактеріальної та протигрибкової терапії.

Ураження слизової оболонки включають виразковий стоматит, гінгівіт, стійкий риніт та кон'юнктивіт. Ентерит та коліт, які часто зустрічаються у пацієнтів із хронічним гранулематозним захворюванням, може бути важко диференціювати від хвороби Крона. Амент та Окс (1973) також описали періанальні фістули, порушення всмоктування вітаміну B12 та стеаторею. У більшості цих пацієнтів гістіоцити були виявлені в біоптатах слизової оболонки прямої та порожньої кишки.

Окрім інфекційних ускладнень, у деяких пацієнтів із хронічним гранулематозним захворюванням описані аутоімунні захворювання. Системний та дискоїдний вовчак описані у пацієнтів як з Х-зчепленим, так і з аутосомно-рецесивним типами захворювання. Ювенільний ревматоїдний артрит з позитивним ревматоїдним фактором описаний у дівчинки з дефіцитом p47.

Пацієнти з хронічним гранулематозним захворюванням зазвичай нижчі за своїх батьків або здорових братів і сестер. Затримка фізичного розвитку у таких пацієнтів може бути вторинною через важкі хронічні інфекції (зі збільшенням темпів росту протягом безсимптомного періоду захворювання), через ураження шлунково-кишкового тракту внаслідок дефіциту поживних речовин, а також може бути генетичною особливістю захворювання, що відображає дефект мембрани не лише гемопоетичних клітин, але й інших клітин у пацієнтів з хронічним гранулематозним захворюванням.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]