Симптоми та діагностика суправентрикулярних тахіаритмій

Симптоми хронічної синусової тахікардії включають відчуття серцебиття, яке посилюється при фізичному навантаженні. Ця аритмія типова для дітей шкільного віку та часто зустрічається в період статевого дозрівання. Незважаючи на постійно підвищену частоту серцевих скорочень (100-140 за хвилину), діти відчувають серцебиття під час емоційного та фізичного стресу. Інші симптоми включають труднощі із засинанням, лунатизм та розмови уві сні, невротичні реакції, тики, заїкання, підвищену пітливість долонь та стоп. Дівчата страждають від цього типу порушення ритму в 3 рази частіше, ніж хлопчики. ЕКГ реєструє краніокаудальну (синусову) морфологію зубця P. Хронічну синусову тахікардію слід диференціювати від гетеротопічної тахікардії з верхньої частини правого передсердя, яка, як правило, відсутня при скаргах на відчуття серцебиття та виявляє ригідність ритму.

При екстрасистолії та непароксизмальній суправентрикулярній тахікардії діти рідко пред'являють скарги, внаслідок чого ці види аритмії виявляються випадково під час профілактичних оглядів, оглядів при направленні до спортивної секції або при супутніх захворюваннях. Термін «непароксизмальна тахікардія» передбачає наявність постійно прискореного серцевого ритму. Це порушення ритму відрізняється від пароксизмальної тахікардії постійною аритмією, а також відсутністю раптового початку та закінчення нападу. Прискорений ритм може зберігатися тривалий час, тижнями, місяцями, роками. Бувають випадки, коли тахікардія тривала десятиліттями. Неспецифічні скарги астеновегетативного характеру відображають дисфункцію парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи: швидка стомлюваність, порушення сну, головні болі, раптові напади слабкості, запаморочення, погана переносимість транспорту, кардіалгія. У 70% дітей спостерігається затримка рухового розвитку та статевого дозрівання. Спадковість у першому поколінні обтяжена вегетативною дисфункцією з переважанням парасимпатичних впливів на серцево-судинну систему: у 85% сімей у одного з батьків спостерігається артеріальна гіпотензія, брадикардія або АВ-блокада першого ступеня.

При непароксизмальній суправентрикулярній тахікардії рекурентного типу частота ритму під час нападу тахікардії становить від 110 до 170 за хвилину. Середня тривалість нападів непароксизмальної суправентрикулярної тахікардії рекурентного типу становить близько 30 сек, вона може досягати кількох хвилин. При непароксизмальній суправентрикулярній тахікардії постійного типу реєструється регулярний (ригідний) ритм постійної частоти (130-180 за хвилину) з вузьким шлуночковим комплексом. Ритм серцевих скорочень при непароксизмальній суправентрикулярній тахікардії, як правило, ригідний, проте при «повільнішій» тахікардії діапазон варіації інтервалів RR збільшується. Отримано негативну кореляцію між тривалістю нападу тахікардії та частотою серцевих скорочень при ньому. При тривалому існуванні непароксизмальна суправентрикулярна тахікардія ускладнюється розвитком аритмогенної дисфункції міокарда, що призводить до аритмогенної кардіоміопатії з розширенням порожнин. З відновленням синусового ритму розміри порожнин серця повертаються до вікової норми протягом кількох тижнів. Клінічні та електрокардіографічні критерії ризику розвитку аритмогенної кардіоміопатії при різних формах непароксизмальної надшлуночкової тахікардії у дітей без органічних захворювань серця такі:

• дезадаптивна реакція міокарда лівого шлуночка на тахікардію за даними ехокардіографії;
• середня частота гетеротопічного ритму понад 140 за хвилину;
• низька представленість синусового ритму в добовому обсязі серцевих циклів (менше 10% за даними холтерівського моніторингу);
• порушення синхронізації атріовентрикулярних скорочень, що спостерігається при АВ-дисоціації та фібриляції-тріпотінні передсердь.

Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія характеризується різким, раптовим початком аритмії, яку дитина майже завжди відчуває як напад серцебиття. У 15% пацієнтів під час нападу розвиваються пресинкопальні або синкопальні стани. У понад 60% випадків рецидиви пароксизмальної тахікардії відбуваються в певний період доби (циркадний характер нападів). Найбільш несприятливий перебіг з частими рецидивами та тривалішими нападами тахікардії характерний для переважно вечірніх та нічних нападів суправентрикулярної тахікардії. Серед особливостей клінічної картини у дітей старшого віку, високої частоти порушень сну та великої кількості вегетативних скарг, переважає метеочутливість. Найчастіше дебют тахікардії припадає на вік 4-5 років, характеризується підвищеним рівнем психовегетативної збудливості, прискореним ростом серцевих структур та перебудовою циркадної регуляції серцево-судинної системи.

Інструментальні методи

Електрокардіографічна діагностика дозволяє диференціювати типи надшлуночкової тахікардії у більшості випадків. Типова (повільно-швидка) вузлова АВ реципрокна тахікардія характеризується початком нападу з екстрасистолії з подовженим інтервалом PR, під час нападу реєструється вузький комплекс QRS, зубець P часто не візуалізується або є ретроградним (негативним у відведеннях II, III та aVF) з інтервалом RP менше 100 мс. Ця аритмія характеризується пароксизмальною формою. Атипова тахікардія характеризується повільнішою ретроградною провідністю, часто має непароксизмальний перебіг. Ця аритмія часто призводить до розвитку та подальшого прогресування діастолічної дисфункції міокарда. Крім того, зазначається, що за наявності тривалого аритмічного анамнезу у таких пацієнтів розвиваються також інші типи надшлуночкових аритмій, такі як фібриляція передсердь, що значно погіршує прогноз захворювання.

Ортодромна АВ реципрокна тахікардія характеризується вузьким комплексом QRS, уповільненням серцевого ритму з розвитком блокади ніжок пучка Гіса, наявністю депресії сегмента ST та інверсії зубця T. Інтервал RP зазвичай перевищує 100 мс. Іноді можлива альтернація шлуночкового комплексу за амплітудою. Антидромна тахікардія характеризується широким комплексом QRS. При маніфестній формі синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта (найпоширеніший варіант антидромної тахікардії у дітей) антеградне проведення здійснюється по пучку Кента. Є дані про підвищену частоту синдрому серед пацієнтів з аномалією Ебштейна, атрезією тристулкового нерва, гіпертрофічною кардіоміопатією. На ЕКГ поза нападом тахікардії критерії синдрому такі:

• скорочення інтервалу PR до менш ніж 120 мс;
• наявність дельта-хвилі перед комплексом QRS;
• розширення комплексу QRS більш ніж на 100 мс;
• вторинні зміни інтервалу ST-T.

Полярність дельта-хвилі та морфологія комплексу QRS визначають передбачувану локалізацію додаткового шляху провідності. Найбільш несприятливою електрофізіологічною властивістю додаткового шляху з точки зору прогнозу є здатність проводити високочастотні імпульси до шлуночків, що зумовлює високий ризик розвитку фібриляції шлуночків.

Передсердна тахікардія характеризується аномальною морфологією зубця P, що передує появі шлуночкового комплексу нормальної морфології. Часто реєструється функціональна АВ-блокада. Ектопічні тахікардії можуть бути досить стійкими, погано піддаються медикаментозному лікуванню, а ригідний передсердний ритм часто призводить до розвитку міокардіальної дисфункції. Мультифокальна (хаотична) передсердна тахікардія характеризується нерегулярним передсердним ритмом понад 100 ударів на хвилину зі змінною поліморфною (принаймні три різні варіанти) морфологією зубця P. Реєструється ізоелектрична лінія між зубцями P та різні інтервалиPP, PR та RR.

Тріпотіння передсердь – це тахікардія повторного входу передсердь з частотою 250-350 за хвилину. Типове тріпотіння передсердь зумовлене циркуляцією хвилі збудження через певну анатомічну зону – перешийок між отвором нижньої порожнистої вени та фіброзним кільцем тристулкового клапана. Цей тип тріпотіння передсердь рідко зустрічається в дитячому віці. Характеризується регулярною зубцем P з частотою 250-480 за хвилину, відсутністю ізолінії між зубцями P (пилкоподібна крива), варіабельністю AV-провідності (найчастіше від 2:1 до 3:1). При фібриляції передсердь реєструється дезорганізована активність передсердь з частотою до 350 за хвилину (зубці f), найчастіше виявляються у відведеннях V1 та V2. Скорочення шлуночків нерегулярні через варіабельність AV-провідності.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]