Суправентрикулярні тахіаритмії у дітей

До надшлуночкових (суправентрикулярних) тахіаритмій належать тахіаритмії з локалізацією електрофізіологічного механізму вище біфуркації пучка Гіса - в передсердях, АВ-переході, а також аритмії з циркуляцією хвилі збудження між передсердями та шлуночками. У широкому сенсі до надшлуночкових тахіаритмій належать синусова тахікардія, спричинена прискоренням нормального автоматизму синусового вузла, надшлуночкова екстрасистолія та надшлуночкова тахікардія (НШТ). НШТ становить найбільшу частину клінічно значущих надшлуночкових тахіаритмій у дитячому віці.

Синусова тахікардія діагностується, коли на всіх ЕКГ спокою реєструється високочастотний синусовий ритм (частота серцевих скорочень на рівні 95-го процентиля і вище). Якщо синусова тахікардія реєструється протягом 3 місяців і більше, її вважають хронічною. Синусова тахікардія виникає при підвищеному психоемоційному збудженні, супроводжує гіпертермічні реакції, гіповолемію, анемію, тиреотоксикоз, а також виникає внаслідок прийому ряду ліків. Хронічна синусова тахікардія може бути проявом стійкої нейрогуморальної регуляції серцевого ритму. Частота хронічної синусової тахікардії в дитячому віці невідома.

Термін «суправентрикулярна гетеротопна тахікардія» стосується високочастотного передсердного ритму (принаймні три послідовних серцевих скорочення), що виникає внаслідок патологічного збудження міокарда. Джерело ритму локалізується над біфуркацією пучка Гіса. Надшлуночкові тахіаритмії, що походять з передсердь або залучають тканину передсердь як частину аритмогенного субстрату, найчастіше зустрічаються в дитячому віці. Вони рідко супроводжуються розвитком станів, що загрожують життю (за винятком тривалих нападів пароксизмальної тахікардії), але часто є клінічно значущими. Діти скаржаться на відчуття серцебиття та погіршення самопочуття. При тривалому існуванні цей стан призводить до ремоделювання серця з розширенням його порожнин, розвитком аритмогенної міокардіальної дисфункції та аритмогенної кардіоміопатії. Надшлуночкові тахікардії у дитячому віці зустрічаються з частотою 0,1-0,4%. Найпоширенішими електрофізіологічними механізмами надшлуночкової тахікардії у дітей є АВ-реципрокна тахікардія (синдром передзбудження шлуночків), АВ-вузлова реципрокна тахікардія (20-25% усіх надшлуночкових тахікардій), передсердна (10-15% усіх надшлуночкових тахікардій) та АВ-вузлова ектопічна тахікардія. Фібриляція передсердь у дитячому віці зустрічається рідко.

Від 30 до 50% надшлуночкових тахікардій, виявлених у неонатальному періоді, можуть спонтанно зникнути до 18 місяців в результаті дозрівання структур провідної системи серця. Коли аритмії виникають у старшому віці, спонтанне одужання трапляється вкрай рідко.

У 95% випадків надшлуночкова тахікардія виявляється у дітей з нормальним за структурою серцем. До екстракардіальних факторів, що провокують розвиток надшлуночкової тахікардії у дітей, належать вегетативні порушення з переважанням парасимпатичних реакцій, дисплазія сполучної тканини, спадкова схильність (обтяжений сімейний анамнез порушень серцевого ритму та провідності), психоемоційна нестабільність, захворювання центральної нервової системи, ендокринна патологія, захворювання обміну речовин, гострі та хронічні інфекційні захворювання, а також надмірна фізична активність відносно фізичних можливостей дитини (особливо пов'язана з посиленням парасимпатичних впливів на серце - плавання, пірнання, бойові мистецтва). Віковими періодами ризику розвитку клінічно значущої надшлуночкової тахікардії у дітей є період новонародженості та перший рік життя, 5-6 років, статеве дозрівання.

Патогенез

Внутрішньосерцеві механізми розвитку надшлуночкової тахіаритмії включають анатомічні та електрофізіологічні умови виникнення аномальних електрофізіологічних механізмів серцевого збудження: наявність додаткових шляхів провідності імпульсів, вогнищ аномального автоматизму та тригерних зон. Основою синусової тахікардії є підвищений автоматизм самих пейсмекерів синусового вузла. Виникнення аномальних електрофізіологічних процесів у міокарді може бути зумовлене анатомічними причинами (вроджені аномалії серця, післяопераційні рубці). Для формування електрофізіологічного субстрату гетеротопічної аритмії в дитячому віці важливе значення має збереження ембріональних зачатків провідної системи; експериментально доведена роль медіаторів вегетативної нервової системи.

Патогенез надшлуночкових тахіаритмій

Класифікація надшлуночкових тахіаритмій

Суправентрикулярні тахіаритмії класифікуються з урахуванням локалізації та особливостей електрофізіологічного механізму та клінічних і електрокардіографічних проявів.

• Надшлуночкова екстрасистолія поділяється на типову екстрасистолію та парасистолію.
• Екстрасистолія поділяється на передсердну (ліву та праву) та вузлову.
• Розрізняють мономорфну (одна морфологія шлуночкового комплексу) та поліморфну (політопічну) екстрасистолію.
• За ступенем тяжкості їх поділяють на поодинокі, парні (дві послідовні екстрасистоли), інтерпольовані або вставні (екстрасистола виникає посередині між двома синусовими скороченнями за відсутності компенсаторної паузи), алоритмії (екстрасистола виникає після певної кількості синусових комплексів) – бігемінії (кожне друге скорочення є екстрасистолою) та тригіменії (кожне третє скорочення є екстрасистолою) тощо.

Класифікація надшлуночкових тахіаритмій

Симптоми надшлуночкових тахіаритмій

Клінічним проявом хронічної синусової тахікардії є відчуття серцебиття, яке посилюється при фізичному навантаженні. Ця аритмія типова для дітей шкільного віку, і часто зустрічається в період статевого дозрівання. Незважаючи на постійно підвищену частоту серцевих скорочень (100-140 за хвилину), діти відчувають серцебиття під час емоційного та фізичного стресу. Інші симптоми включають труднощі із засинанням, лунатизм та розмови уві сні, невротичні реакції, тики, заїкання та підвищену пітливість долонь і стоп. Дівчата страждають від цього типу порушення ритму в 3 рази частіше, ніж хлопчики. ЕКГ реєструє краніокаудальну (синусову) морфологію зубця P. Хронічну синусову тахікардію слід диференціювати від гетеротопічної тахікардії з верхньої частини правого передсердя, яка, як правило, відсутня при скаргах на відчуття серцебиття та виявляє ригідність ритму.

Симптоми та діагностика надшлуночкових тахіаритмій

Лікування надшлуночкових тахіаритмій

Екстрена терапія пароксизмальної надшлуночкової тахікардії спрямована на переривання пароксизму тахікардії та нормалізацію гемодинаміки.

Зупинка нападу починається з вагусних проб: перевертатися догори ногами, стійка на руках, проба Ашнера, проба Вальсальви, масаж каротидного синуса, натискання на корінь язика. У маленьких дітей найефективнішим є перевертатися догори ногами на кілька хвилин.

Тактика екстреної медикаментозної терапії залежить від електрофізіологічного субстрату пароксизмальної надшлуночкової тахікардії. Екстрена терапія пароксизмальної надшлуночкової тахікардії з вузьким комплексом QRS, а також з широким QRS внаслідок функціональної блокади ніжок пучка Гіса, починається з внутрішньовенного введення аденозинфосфату (1% розчин внутрішньовенно струменевим струменем: до 6 місяців - 0,5 мл, від 6 місяців до 1 року - 0,8 мл, від 1 року до 7 років - 1 мл, 8-10 років - 1,5 мл, понад 10 років - 2 мл). При неефективності введення можна повторити ще двічі з інтервалом не менше 2 хвилин. Аденозинфосфат уповільнює провідність через AV-вузол, перериває механізм re-entry та сприяє відновленню синусового ритму. Препарат може спричинити зупинку серця, тому його слід вводити в умовах, що дозволяють провести реанімацію за необхідності.

Лікування надшлуночкових тахіаритмій

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]