Суправентрикулярні тахиаритмии у дітей

До суправентрикулярних (надшлуночкова) тахіаритмій відносять тахиаритмии з локалізацією електрофізіологічного механізму вище біфуркації пучка Гіса - у передсердях, АВ-з'єднанні, а також аритмії з циркуляцією хвилі збудження між передсердями і шлуночками. У широкому розумінні до суправентрикулярних тахіаритмій відносять синусовую тахікардію, обумовлену прискоренням нормального автоматизму синусового вузла, суправентрикулярна екстрасистолія і власне суправентрикулярна тахікардія (СВТ). СВТ являє собою найбільшу частину клінічно значущих суправентрикулярних тахиаритмии в дитячому віці.

Синусовую тахікардію діагностують при реєстрації синусового ритму високої частоти (ЧСС на рівні 95-го перцентиля і вище) на всіх ЕКГ спокою. Якщо синусовую тахікардію реєструють протягом 3 місяців і більше, її розцінюють як хронічну. Синусова тахікардія виникає при підвищеному психоемоційному збудженні, супроводжує гіпертермічні реакції, гиповолемию, анемію, тиреотоксикоз, виникає внаслідок прийому ряду лікарських препаратів. Хронічна синусова тахікардія може бути проявом стійкого порушення нейрогуморальної регуляції серцевого ритму. Частота хронічної синусової тахікардії в дитячому віці невідома.

Терміном суправентрикулярная гетеротопних тахікардія позначають передсердний ритм високої частоти (мінімум три послідовних серцевих скорочення), що виникає внаслідок аномального збудження міокарда. Джерело ритму локалізується вище біфуркації пучка Гіса. Суправентрикулярні тахиаритмии, які виходять із передсердь або включають тканини передсердь як складову частину аритмогенного субстрату, найбільш поширені в дитячому віці. Вони рідко супроводжуються розвитком загрозливих для життя станів (за винятком тривалих нападів пароксизмальної тахікардії), проте часто бувають клінічно значущими. Діти скаржаться на відчуття серцебиття, порушення самопочуття. При тривалому існуванні цей стан призводить до ремоделювання серця з розширенням його порожнин, розвитком аритмогенной дисфункції міокарда і аритмогенной кардіоміопатії. Суправентрикулярні тахікардії в дитячій популяції зустрічають з частотою 0,1-0,4%. Найбільш поширеними електрофізіологічними механізмами суправентрикулярної тахікардії у дітей бувають АВ-реципрокні тахікардії (синдром предвозбужденія шлуночків), АВ-вузлові реципрокні тахікардії (20-25% всіх суправентрикулярних тахікардій), передсердні (10-15% серед всіх суправентрикулярних тахікардій) і АВ-вузлові ектопічні тахікардії. Фібриляцію передсердь рідко зустрічають в дитячому віці.

Від 30 до 50% суправентрикулярних тахікардій, виявлених в неонатальному періоді, може спонтанно зникати до віку 18 міс в результаті дозрівання структур провідної системи серця. При виникненні аритмій в більш старшому віці спонтанне одужання відбувається вкрай рідко.

У 95% випадків суправентрикулярних тахікардій виявляють у дітей зі структурно нормальним серцем. Серед екстракардіальних факторів, що провокують розвиток суправентрикулярної тахікардії у дітей, - вегетативні порушення з переважанням парасимпатичних реакцій, сполучнотканинні дисплазії, спадкова схильність (обтяжений сімейний анамнез щодо порушень серцевого ритму і провідності), психоемоційна нестабільність, захворювання центральної нервової системи, ендокринна патологія, хвороби обміну, гострі і хронічні інфекційні захворювання, а також надмірні щодо фізичних можливостей дит нка фізичні навантаження (особливо пов'язані з посиленням парасимпатичних впливів на серце - плавання, пірнання, східні єдиноборства). Вікові періоди ризику розвитку клінічно значущих суправентрикулярних тахікардій у дітей - період новонародженості і перший рік життя, 5-6 років, пубертатний період.

Патогенез

До інтракардіальних механізмам розвитку суправентрикулярних тахіаритмій відносять анатомічні та електрофізіологічні умови виникнення аномальних електрофізіологічних механізмів збудження серця: наявність додаткових шляхів проведення імпульсу, вогнищ аномального автоматизму, тригерних зон. Основу синусової тахікардії становить підвищений автоматизм власне пейсмекеров синусового вузла. Виникнення аномальних електрофізіологічних процесів в міокарді може бути обумовлено анатомічними причинами (вроджені серцеві аномалії, післяопераційні рубці). Для формування електрофізіологічного субстрату гетеротопних аритмії в дитячому віці значення мають збереження ембріональних зачатків провідної системи; експериментально показана роль медіаторів вегетативної нервової системи.

Патогенез суправентрикулярних тахіаритмій

Класифікація суправентрикулярних тахіаритмій

Класифікують суправентрикулярні тахиаритмий з урахуванням локалізації та особливостей електрофізіологічного механізму і клініко-електрокардіографічних проявів.

• Суправентрикулярна екстрасистолія підрозділяється на типову екстрасистолію і парасистолії.
• Екстрасистолію поділяють на предсердную (ліву і праву) і вузлову.
• Виділяють мономорфного (одна морфологія шлуночковогокомплексу) і полиморфную (політопную) екстрасистолію.
• За вираженості виділяють одиночну, парну (дві послідовних екстрасистоли), інтерпольованого, або вставні (екстрасистола виникає в середині між двома синусовим скороченнями за відсутності компенсаторної паузи), Аллоритмия (екстрасистола виникає після певної кількості синусових комплексів) - бігіменію (кожне друге скорочення являє собою екстрасистол ) і трігіменію (кожне третє скорочення - екстрасистола) і т.д.

Класифікація суправентрикулярних тахіаритмій

Симптоми суправентрикулярних тахіаритмій

Клінічним проявом хронічної синусової тахікардії буває відчуття серцебиття, посилюється при навантаженні. Ця аритмія характерна для дітей шкільного віку, її часто зустрічають в пубертатному періоді. Незважаючи на постійно прискорений серцевий ритм (100-140 за хвилину), діти відчувають серцебиття при емоційних і фізичних навантаженнях. Серед інших симптомів - порушення засинання, снохождение і сноговоріння, невротичні реакції, тики, заїкання, підвищена пітливість долонь і стоп. Дівчатка страждають цим видом порушення ритму в 3 рази частіше, ніж хлопчики. При ЕКГ реєструють краніокаудальном (синусовую) морфологію зубця Р. Хронічну синусовую тахікардію слід диференціювати з гетеротопних тахікардією з верхньої частини правого передсердя, при якій, як правило, відсутні скарги на відчуття серцебиття і виявляють ригідність ритму.

Симптоми і діагностика суправентрикулярних тахіаритмій

Лікування суправентрикулярних тахіаритмій

Невідкладна терапія пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії спрямована на переривання пароксизму тахікардії і нормалізацію гемодинаміки.

Купірування нападу починають з вагальних проб: переворот вниз головою, стійка на руках, проба Ашнера, проба Вальсальви, масаж каротидного синуса, натискання на корінь язика. У дітей раннього віку найбільш ефективним буває переворот вниз головою на кілька хвилин.

Тактика невідкладної медикаментозної терапії залежить від електрофізіологічного субстрату пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії. Невідкладну терапію пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії з вузьким комплексом QRS, а також з широким QRS в результаті функціональної блокадою ніжок пучка Гіса починають з внутрішньовенного введення аденозину фосфату (1% розчин в / в струменево: до 6 міс - 0,5 мл, від 6 місяців до 1 року - 0,8 мл, від 1 року до 7 років - 1 мл, 8-10 років - 1,5 мл, старше 10 років - 2 мл). При неефективності введення можна повторити ще двічі з інтервалом не менше 2 хв. Аденозину фосфат уповільнює проведення через АВ-вузол, перериває механізм re-entry і сприяє відновленню синусового ритму. Препарат може викликати зупинку серця, тому його слід вводити в умовах, що дозволяють при необхідності провести реанімаційні заходи.

Лікування суправентрикулярних тахіаритмій

[1], [2], [3], [4], [5]