Симптоми та ускладнення дифтерії

Дифтерія має інкубаційний період, який триває 2-12 (зазвичай 5-7) днів, після чого з'являються симптоми дифтерії.

Дифтерію класифікують за локалізацією процесу та тяжкістю захворювання. Найпоширенішими формами є дифтерія ротоглотки (глотки) та дихальних шляхів. Також можлива дифтерія носа, очей, вуха та статевих органів. Ці форми зазвичай поєднуються з дифтерією ротоглотки. Дифтерія шкіри та ран зустрічається переважно в тропічних країнах.

Симптоми дифтерії ротоглотки характеризуються наявністю плівкоподібного нальоту на мигдаликах, який може поширюватися за межі мигдаликів на м’яке піднебіння, язичок, м’яке та тверде піднебіння. Наліт має однорідний білий або сірий колір, розташовується на поверхні мигдаликів («плюс тканина»), видаляється з силою шпателем, оголюється ерозована кровоточива поверхня.

Бляшки не стираються, не тонуть і не розчиняються у воді.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Катаральна форма дифтерії

Дифтерія ротоглотки діагностується дуже рідко на основі епідеміологічних, клінічних та бактеріологічних даних, коли бляшок немає, спостерігається лише легка гіперемія та набряк мигдаликів. Симптоми дифтерії ротоглотки, а також характер бляшок дозволяють розділити її на такі форми:

• локалізований (острівцеподібний, мембранозний) – наліт не поширюється за межі мигдаликів;
• поширений – наліт поширюється на м’яке та тверде піднебіння, ясна.

Можливе утворення нальоту на слизовій оболонці щік після хімічного опіку, на рані після видалення зуба та прикусу язика. За тяжкістю перебігу ці форми класифікуються як легка дифтерія. Легка дифтерія ротоглотки характеризується гострим початком з підвищенням температури тіла до 37,5-38,5°C, загальним нездужанням, болем у горлі (незначним або помірним). Нальоти з'являються через 24 години, на 2-й день набувають характерного вигляду. Під час огляду відзначається блідість обличчя, помірна гіперемія мигдаликів з синюватим відтінком. Підщелепні лімфатичні вузли, як правило, не збільшені, безболісні при пальпації. Лихоманка тримається до 3 днів. Без лікування наліт зберігається до 6-7 днів. При легких формах дифтерії ротоглотки (локалізованій та поширеній) можливий набряк мигдаликів.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Токсична дифтерія

Наявність набряку ротоглотки дає підстави для діагностики токсичної форми дифтерії, яка протікає у середньотяжкій та тяжкій формах. Тяжкість перебігу визначається ступенем вираженості основних синдромів, насамперед ступенем функціональних змін у різних органах і системах у всі періоди захворювання. Вираженість набряку слизової оболонки ротоглотки та клітковини шийки матки є лише однією з багатьох ознак, що характеризують тяжкість дифтерії, часто не найважливішою.

Субтоксична та токсична дифтерія ротоглотки першого ступеня частіше має середньотяжкий перебіг. Ці форми мають більш виражені симптоми дифтерії: загальну інтоксикацію, вищу (до 39°C) та тривалу лихоманку, виражену астенію, тахікардію, більш сильний біль у горлі. Бляшки на мигдаликах поширені, іноді уражається лише одна мигдалина. Мигдалики набряклі, яскраво гіперемовані. Набряк шийної клітковини локалізується при субтоксичному варіанті в підщелепній ділянці, а при токсичній дифтерії першого ступеня поширюється до середини шиї.

Токсична дифтерія II, III ступенів та гіпертоксична дифтерія характеризуються тим, що симптоми дифтерії розвиваються дуже швидко: загальна інтоксикація, озноб, підвищення температури до 40°C і вище, виражена м'язова слабкість, головний біль, сильний біль у горлі. При огляді виявляється бліда шкіра, виражений набряк шийної клітковини, який поширюється на ключиці при токсичній дифтерії II ступеня, а нижче ключиць – на грудну клітку при III ступені. Набряк тістоподібної консистенції, безболісний. Підщелепні лімфатичні вузли помірно болючі, значно збільшені, їх контури нечіткі через набряк та періаденіт. При огляді слизової оболонки ротоглотки виявляється дифузна гіперемія та виражений набряк мигдаликів, які можуть змикатися по середній лінії, утруднюючи дихання та ковтання, а також надаючи голосу носового відтінку. У перший день наліт може виглядати як білувата павутиння, на 2-3-й день захворювання він набуває характерного вигляду, і у цієї категорії пацієнтів плівки щільні, поширені, виходять за межі мигдаликів, утворюють складки.

При гіпертоксичній дифтерії на 2-3-й день захворювання розвиваються інфекційно-токсичний шок та поліорганна недостатність. Геморагічний варіант характеризується просочуванням нальоту кров’ю, через що він набуває багряного кольору.

Також спостерігаються крововиливи в області набряку, носові кровотечі та інші прояви геморагічного синдрому.

У важких випадках захворювання симптоми дифтерії, лихоманка та інтоксикація зберігаються до 7-10 днів, наліт відторгається ще пізніше, залишаючи після себе еродовану поверхню.

Дифтерія дихальних шляхів

Дифтерія дихальних шляхів (дифтерійний круп) є поширеною формою захворювання. Дифтерійний круп може бути локалізованим (дифтерія гортані), поширеним (дифтерія гортані та трахеї) та низхідним, коли процес поширюється на бронхи та бронхіоли. Тяжкість цієї форми захворювання визначається ступенем стенозу (тобто тяжкістю дихальної недостатності).

Дифтерійний круп починається з незначного підвищення температури тіла, появи сухого, «гавкаючого» кашлю, хрипоти голосу, що переходить в афонію. Протягом 1-3 днів процес прогресує, з'являються типові симптоми дифтерії та ознаки стенозу гортані: шумне дихання, що супроводжується западанням епігастральної області, міжреберних проміжків, над- та підключичних ямок, яремної ямки. Через кілька годин - 2-3 дні приєднуються ознаки дихальної недостатності: руховий неспокій, безсоння, ціаноз, блідість шкірних покривів, тахікардія, підвищення артеріального тиску, а потім млявість, судоми, артеріальна гіпотензія. Аналізи крові виявляють наростаючу гіпоксемію, гіперкапнію, респіраторний ацидоз. У дорослих через широкий просвіт гортані такі симптоми, як афонія та стенотичне дихання, можуть бути відсутніми, процес розвивається повільно. Ознаки дихальної недостатності з'являються на 5-6-й день захворювання з розвитком низхідного крупу: відчуття задишки, тахікардія, блідість шкірних покривів, ціаноз, а аускультація виявляє ослаблене дихання. Локалізований та поширений круп часто виявляється лише за допомогою ларингоскопії – на голосових зв’язках виявляються дифтерійні плівки. Плівки легко видаляються за допомогою електричного відсмоктувача.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Дифтерія носа

Дифтерія носа є третьою за поширеністю формою захворювання. Симптоми дифтерії носа починаються поступово. Температура тіла нормальна або субфебрильна. Відзначаються серозні або слизисто-гнійні виділення, часто односторонні, з'являється мацерація шкіри біля входу в ніс, риноскопія виявляє ерозії, кірки, фібринозні плівки в носових ходах, які можуть поширюватися на шкіру, слизову оболонку верхньощелепних пазух. У рідкісних випадках виникає набряк обличчя.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дифтерія ока

Процес зазвичай односторонній. Характерними є набряк повік, звуження очної щілини та гнійно-серозне виділення. На перехідній складці кон'юнктиви з'являється фібринозна плівка, яка може поширюватися на очне яблуко. Можливий набряк м'яких тканин в орбітальній ділянці.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дифтерія статевих органів

Дифтерія статевих органів зустрічається у дівчаток. Симптоми дифтерії статевих органів характеризуються набряком вульви, виділеннями. Фібринозні плівки локалізуються в області малих статевих губ та входу в піхву.

[ 19 ]

Дифтерія шкіри та ран

Дифтерія шкіри та ран зустрічається переважно в тропіках; симптоми дифтерії шкіри та ран характеризуються наявністю поверхневої, злегка болючої виразки, покритої фібринозною плівкою. Загальний стан незначно порушений; перебіг млявий, до 1 місяця.

[ 20 ]

Комбінована дифтерія

Найчастіше спостерігається поєднання дифтерії ротоглотки з дифтерією дихальних шляхів та носа, рідше очей та статевих органів.

[ 21 ], [ 22 ]

Клінічні синдроми дифтерії

Важкі токсичні форми дифтерії характеризуються ураженням різних органів і систем. У клінічній практиці доцільно розрізняти кілька клінічних синдромів.

[ 23 ], [ 24 ]

Синдром локального прояву

Синдром місцевих проявів (набряк підшкірної клітковини шиї, ротоглотки, поширені фібринозні відкладення тощо). У переважній більшості випадків саме на підставі цього синдрому лікар може діагностувати дифтерію.

Синдром інтоксикації

Інтоксикаційний синдром спостерігається у всіх пацієнтів з токсичними формами дифтерії. Характерними є виражена слабкість, лихоманка, артеріальна гіпотензія, спрага, тахікардія, зниження діурезу, анорексія та безсоння.

Тяжкість інтоксикаційного синдрому в гострому періоді захворювання є одним із критеріїв тяжкості перебігу.

Синдром токсично-метаболічного шоку

В особливо важких випадках дифтерії (фульмінантна форма) та тяжкої інтоксикації у 3-7% пацієнтів розвивається токсико-метаболічний шок. Він характеризується тяжким ДВЗ-синдромом (проявляється не лише лабораторними змінами, а й клінічними симптомами), тяжкою гіповолемією, гострою дихальною та нирковою недостатністю, дисфункцією міокарда (порушення скоротливості та провідності) та ураженням черепних нервів. При токсико-метаболічному шоковому синдромі відбувається швидке та тяжке пошкодження клітин-мішеней, а згодом декомпенсуються дисфункції багатьох органів і систем. З розвитком токсико-метаболічного шокового синдрому летальний результат спостерігається майже у 100% випадків.

Синдром респіраторного дистрес-синдрому

Синдром дихальної недостатності при тяжкій дифтерії може бути спричинений такими основними причинами: інфекційно-токсичний шок, стеноз гортані, часткова обструкція верхніх дихальних шляхів (набряк надгортанника, виражений набряк ротоглотки з порушенням функції м'якого піднебіння, западання кореня язика, переважно у алкоголіків, аспірація плівки в трахею), низхідний круп, швидке внутрішньовенне введення, введення великих доз антисироватки проти дифтерії з розвитком респіраторного дистрес-синдрому, обструктивний бронхіт та тяжка пневмонія, полінейропатія з ураженням діафрагми та допоміжних дихальних м'язів.

Синдром дихальної недостатності під час його прояву майже завжди визначає тяжкість захворювання; у важких випадках дифтерії він спостерігається у 20% випадків.

Найпоширенішими ознаками дихальної недостатності є задишка, ціаноз (акроціаноз), пригнічення свідомості різного ступеня, нестабільна гемодинаміка (артеріальна гіпертензія, тахі- та брадіаритмія), зниження діурезу, гіпоксемія, гіпер- або гіпокапнія.

Стеноз гортані та низхідний круп є найчастішими причинами смерті при дифтерії (особливо в перші 10 днів хвороби). На пізніх стадіях захворювання (після 40-го дня) синдром дихальної недостатності також часто призводить до смерті пацієнтів: він розвивається переважно через порушення іннервації дихальних м'язів та приєднання пневмонії.

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром) спостерігається при всіх формах токсичної дифтерії. Клінічні ознаки ДВЗ-синдрому при тяжких формах реєструються у 15% випадків. Розвиток сироваткової хвороби обтяжує перебіг ДВЗ-синдрому.

Синдром інфаркту міокарда

Серце страждає внаслідок прямої дії екзотоксину. При важких формах дифтерії діють додаткові шкідливі фактори: гіпоксичні стани різного генезу (ДВЗ-синдром, дихальна недостатність, анемія), об'ємні перевантаження при гострій нирковій недостатності, електролітні порушення. Ураження серця в більшості випадків визначає тяжкість стану пацієнта, особливо з 10-го по 40-й день захворювання.

Симптоми дифтерії при цьому синдромі складаються з серцевих скарг, синдрому серцевої недостатності та фізикальних даних. Серцеві скарги при дифтерії непостійні та не відображають тяжкості ураження серця. Під час обстеження найважливіше виявити аритмію та дефіцит пульсу, блідість або ціаноз. Для більш точної та ранньої оцінки стану міокарда необхідні дані ЕКГ, ехокардіографічні дослідження, а також результати дослідження активності серцево-специфічних ферментів.

Критерії, що визначають тяжке ураження міокарда з несприятливим прогнозом:

• прогресуюча серцева недостатність, переважно правошлуночкового типу (за клінічними даними);
• тяжкі порушення провідності, такі як атріовентрикулярна дисоціація з ідіовентрикулярним ритмом, АВ-блокада 2 типу за типом Мобітца 2 типу, що поєднується з ди- та трифасцикулярними блокадами пучка Гіса (за даними ЕКГ);
• зниження скоротливості, тобто зменшення фракції викиду лівого шлуночка менш ніж на 40% (за даними ехокардіографії);
• помітне підвищення або, навпаки, відносно низький рівень активності кардіоспецифічних ферментів у поєднанні з ознаками, переліченими вище;
• розвиток на пізніх стадіях захворювання електричної нестабільності міокарда у вигляді частих тахіаритмій та фібриляції шлуночків.

Синдром ураження міокарда при тяжкій дифтерії виявляється постійно; у поєднанні з іншими синдромами це найчастіша причина смерті при важких формах дифтерії ротоглотки.

Синдром периферичної нервової системи

Синдром ураження периферичної нервової системи пов'язаний з прямим впливом екзотоксину на нервові волокна та аутоімунні процеси, і проявляється у вигляді бульбарного парезу (паралічу) та полінейропатії.

Бульбарний парез (параліч) при токсичних формах дифтерії виявляється у 50% випадків. Спостерігаються гнусавий голос і задуха під час прийому рідкої їжі. Ці зміни реєструються як у початковому періоді (3-16 днів), так і на пізніх стадіях (після 30 днів) захворювання. Рідше трапляється ураження інших пар черепних нервів (III, VII, X, XII), виникає парез (параліч) м'язів глотки, язика, мімічних м'язів, порушується шкірна чутливість.

Полінейропатія зустрічається у 18% випадків і проявляється порушенням функції (парезом або паралічем) кінцівок, діафрагми та міжреберних нервів. Полінейропатія зазвичай виникає після 30-го дня хвороби. Периферичний парез (або параліч) виявляється з пригніченням або відсутністю сухожильних рефлексів, зниженням м'язової сили, сенсорними порушеннями та обмеженням рухливості діафрагми (визначається рентгенологічно або екскурсією нижнього краю легень). Хворі скаржаться на м'язову слабкість, сенсорні порушення, оніміння пальців рук, порушення ходи або неможливість ходити, відчуття задишки та задишки. Ураження кінцівок завжди виникає раніше за порушення дихання, а функція дихальних м'язів відновлюється раніше.

Ступінь тяжкості полінейропатії оцінюється на основі скарг пацієнта та результатів загальноприйнятих клінічних методів обстеження (визначення рефлексів, чутливості шкіри, частоти дихання тощо). Електронейроміографія може виявити значну дисоціацію між швидкістю розвитку та вираженістю клінічних ознак та ступенем електрофізіологічних порушень. ЕНМГ-дослідження виявляють знижену швидкість проведення імпульсу по нервах та зменшення амплітуди М-відповіді не тільки за явних клінічних ознак, але й за їх відсутності. Зміни електронейроміографії виникають за 2-3 тижні до клінічних проявів. Полінейропатія найчастіше та тяжко виникає у людей, які зловживають алкоголем.

Синдром ниркової недостатності

Ураження нирок при дифтерії зазвичай характеризується терміном «токсичний нефроз». У важких випадках захворювання ураження нирок проявляється макрогематурією, лейкоцитурією, циліндрурією та протеїнурією.

Пряма шкідлива дія екзотоксину на паренхіму нирок мінімальна, не призводить до клінічних проявів ниркової недостатності та не впливає на тяжкість перебігу. Розвиток гострої ниркової недостатності при дифтерії визначається лише вторинними факторами впливу:

• розвиток тяжкого ДВЗ-синдрому та гіповолемії на 5-20-й день хвороби;
• розвиток поліорганної (септичної) недостатності після 40 днів;
• ятрогенні причини (передозування протидифтерійної сироватки, введення аміноглікозидів).

При розвитку гострої ниркової недостатності у пацієнтів спостерігається олігоанурія, підвищення рівня сечовини, а меншою мірою – креатиніну та калію в плазмі крові. Більше підвищення рівня сечовини порівняно з рівнем креатиніну пов'язане з високою активністю катаболічних процесів. При збільшенні концентрації калію в плазмі можливі асистолія та смерть.

Синдром неспецифічних інфекційних ускладнень

Тяжкість цього синдрому залежить від тяжкості дифтерії та ураження імунної системи. Синдром неспецифічних інфекційних ускладнень може виникати як у перший тиждень захворювання, так і в пізніші терміни (після 30-го дня хвороби). Найчастіше реєструються пневмонія, бронхіт, інфекція сечовивідних шляхів; можливий розвиток абсцесу мигдаликів, перитонзилярного абсцесу.

Ці ускладнення значно частіше спостерігаються у людей, які зловживають алкоголем. Вони спричинені недостатньою санацією трахеобронхіального дерева під час тривалої штучної вентиляції легень, катетеризації сечового міхура та центральних вен. Сепсис може розвинутися навіть на пізніх стадіях захворювання.

Ускладнення дифтерії

Усі вищезазначені синдроми та симптоми дифтерії пов’язані з дією токсину, місцевим процесом. Вони визначають тяжкість, перебіг та результат захворювання, тому розглядаються як характерні прояви, а не ускладнення. При тяжкій дифтерії можливі ускладнення неспецифічного характеру, які можуть переважати в клінічній картині та навіть бути безпосередньою причиною летального результату.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ятрогенні ускладнення дифтерії

Можливі такі види ятрогенних ускладнень.

• Ускладнення, пов'язані з розвитком сироваткової хвороби внаслідок введення дифтерійної антисироватки: екзантема, міокардит, поліартрит, «загострення» ДВЗ-синдрому, ураження нирок, дихальна недостатність; можливий анафілактичний шок.
• Ускладнення, спричинені тривалим прийомом глюкокортикостероїдів, що призводить до пригнічення імунної системи, гіпокаліємії (з розвитком м’язової слабкості, екстрасистолії, млявої перистальтики кишечника, зі здуттям живота), ерозивного гастриту, трофічних розладів.
• Пошкодження нирок внаслідок застосування аміноглікозидів.

Смертність та причини смерті при дифтерії

Важкі симптоми дифтерії призводять до досить високого рівня смертності, який становить 10-70%. Основними причинами смерті є ураження серця, параліч дихальних м'язів, асфіксія при дифтерії дихальних шляхів, інфекційно-токсичний шок та вторинні бактеріальні ускладнення.