Симптоми і ускладнення дифтерії

Дифтерія має інкубаційний період, який триває 2-12 (частіше 5-7) на добу, після чого з'являються симптоми дифтерії.

Дифтерія класифікується по локалізації процесу і тяжкості перебігу хвороби. Найчастіші форми - дифтерія ротоглотки (зіву) і дихальних шляхів. Можлива також дифтерія носа, очей, вуха, статевих органів. Ці форми зазвичай поєднуються з дифтерією ротоглотки. Дифтерія шкіри і ран зустрічається головним чином в тропічних країнах.

Симптоми дифтерії ротоглотки характеризуються наявністю на мигдалинах плівчастих нальотів, які можуть поширюватися за межі мигдаликів на піднебінну фіранку, язичок, м'яке і тверде небо. Нальоти мають рівномірну білу або сіру фарбу, розташовані на поверхні мигдалин ( «плюс тканина»), із зусиллям снима ються шпателем, при цьому оголюється ерозований кровоточива поверхня.

Нальоти розтирала, не тонуть і не розчиняються у воді.

[1], [2], [3]

Катаральна форма дифтерії

Дифтерія ротоглотки діагностується дуже рідко на підставі епідеміологічних, клінічних і бактеріологічних даних, коли нальоти відсутні, є лише легка гіперемія і набряклість мигдалин. Симптоми дифтерії ротоглотки а також характер нальотів дозволяють розділити її на наступні форми:

• локалізована (островчатая, плівчаста) - нальоти не виходять за пределиміндалін;
• поширена - нальоти переходять на м'яке і тверде небо, ясна.

Можливе формування нальотів на слизовій оболонці щік після хімічного опіку, на ранці після екстракції зуба і прикусу язика. По тяжкості перебігу ці форми відносять до легкої дифтерії. Для легкої форми дифтерії ротоглотки характерні гострий початок з підвищення температури тіла до 37,5-38,5 ° С, загального нездужання, болю в горлі (незначною або помірною). Нальоти з'являються через добу, на 2-й день набувають характерного вигляду. При огляді відзначають блідість обличчя, помірну гіперемію мигдаликів з синюшним відтінком. Піднижньочелюсних лімфатичні вузли, як правило, не збільшені, безболісні при пальпації. Лихоманка триває до 3 діб. Без лікування нальоти зберігаються до 6-7 днів. При легких формах дифтерії ротоглотки (локалізована та поширена) можливий набряк мигдалин.

[4], [5], [6], [7],

Токсична дифтерія

Наявність набряку ротоглотки дає підставу діагностувати токсичну форму дифтерії, яка протікає у середньотяжкій і тяжкій формі. Тяжкість перебігу обумовлена ступенем вираженості основних синдромів, перш за все ступенем функціональних змін різних органів і систем в усі періоди хвороби. Виразність набряку слизової ротоглотки і шийної клітковини - лише один з багатьох ознак, що характеризують тяжкість перебігу дифтерії, часто не найважливіший.

Субтоксіческая і токсична дифтерія ротоглотки I ступеня частіше має середньотяжкому перебігу. Ці форми мають більш виражені симптоми дифтерії: загальна інтоксикація, більш висока (до 39 ° С) і тривала лихоманка, виражена астенія, тахікардія, сильніші болі в горлі. Нальоти на мигдалинах поширені, іноді вражена тільки одна мигдалина. Мигдалини набряклі, яскраво гіперемійовані. Набряк шийної клітковини локалізується при субтоксических варіанті в підщелепної області, а при токсичній дифтерії I ступеня поширюється до середини шиї.

Токсична дифтерія II, III ступеня та гіпертоксіческая дифтерія характеризується тим, що симптоми дифтерії розвиваються дуже швидко: наблюдатся загальна інтоксикація, озноб, підвищення температури тіла до 40 ° С і вище, різка м'язова слабкість, головний біль, сильні болі в горлі. При огляді виявляють блідість шкіри, виражений набряк шийної клітковини, що поширюється при токсичній дифтерії II ступеня до ключиць. При III ступеня - нижче ключиць на грудну клітку. Набряк тестоватойконсистенції, безболісний. Піднижньочелюсних лімфатичні вузли не болючі, значно збільшені, контури їх через набряк і периаденита нечіткі. При огляді слизової ротоглотки виявляють дифузну гіперемію і різку набряклість мигдалин, які можуть замикатися по середньої лінії, що утруднює дихання, ковтання, надає голосу носовоївідтінок. Нальоти в першу добу можуть мати вигляд белесоватой павутинки, на 2-3-й день хвороби набувають характерного вигляду, причому у цій категорії хворих плівки щільні, поширені, виходять за переділи мигдалин, утворюють складки.

При гипертоксической дифтерії на 2-3-й день хвороби розвиваються інфекційно-токсичний шок і поліорганна недостатність. Для геморагічного варіанту характерно просочування нальотів кров'ю, через що вони набувають багрову забарвлення.

Спостерігають також крововиливи в зоні набряку, носові кровотечі та інші прояви геморагічного синдрому.

При тяжкому перебігу хвороби симптоми дифтерії, лихоманка і інтоксикація зберігаються до 7-10 діб, нальоти відкидаються ще в більш пізні терміни, залишаючи після себе ерозований поверхню.

Дифтерія дихальних шляхів

Дифтерія дихальних шляхів (дифтерійний круп) - часта форма хвороби. Дифтерійний круп може бути локалізованим (дифтерія гортані), поширеним (дифтерія гортані і трахеї) і спадним, коли процес поширюється на бронхи і бронхіоли. Тяжкість перебігу цієї форми хвороби визначається ступенем стенозу (тобто виразністю дихальної недостатності).

Дифтерійний круп починається з невеликого підвищення температури тіла, появи сухого, «гавкаючого» кашлю, захриплості голосу, що переходить в афонию. Протягом 1-3 діб процес прогресує, з'являються типові симптоми дифтерії та ознаки стенозу гортані: галасливий здох, що супроводжується втягненням епігастральній ділянці, межреберий, над- і підключичних ямок, яремної ямки. Через кілька годин - 2-3 доби приєднуються ознаки дихальної недостатності: рухове занепокоєння, безсоння, ціаноз, блідість шкіри, тахікардія, підвищення артеріального тиску, що змінюються загальмованістю, судомами, артеріальною гіпотензією. При дослідженні крові виявляють наростаючу гнпоксемію, гиперкапнию. Респіраторний ацидоз. У дорослих через широкого просвіту гортані такі симптоми, як Афоня і стенотическое дихання, можуть бути відсутніми, процес розвивається повільно. Ознаки дихальної недостатності проявляються на 5-6-й день хвороби при розвитку низхідного крупа: виникають відчуття браку повітря, тахікардія, блідість шкірних покривів, ціаноз, аускультативно - ослаблення дихання. Локалізований і поширений круп часто виявляють тільки при ларингоскопії - виявляють дифтерійні плівки на голосових зв'язках. Плівки легко знімаються і можуть бути видалені електровідсмоктуванням.

[8], [9], [10],

Нос дифтерії

Дифтерія носа - третя за частотою форма хвороби. Симптоми дифтерії носа починаються поступово. Температура тіла нормальна або субфебрильна. Відзначають сукровичні або слизисто-гнійні виділення, частіше односторонні, з'являється мацерація шкіри біля входу в ніс, при риноскопії виявляють ерозії, кірки, фібринозні плівки в носових ходах, які можуть поширюватися на шкіру, слизову оболонку гайморових пазух. У рідкісних випадках виникає набряк обличчя.

[11], [12], [13], [14], [15]

Дифтерія очей

Процес зазвичай односторонній. Характерний набряк повік, звуження очної щілини, гнійно-сукровичное виділення. На перехідній складці кон'юнктиви з'являється фібринозна плівка, яка може поширюватися на очне яблуко. Можливий набряк м'яких тканин в області очниці.

[16], [17], [18]

Дифтерія статевих органів

Дифтерія статевих органів зустрічається у дівчаток. Симптоми дифтерії статевих органів характеризуються набряком вульви, виділення. Фібринозні плівки локалізуються в області малих губ і входу в піхву.

[19]

Дифтерія шкіри і ран

Дифтерія шкіри і ран зустрічається переважно в тропіках; симптоми дифтерії шкіри і ран характеризуються наявністю поверхневої малоболезненной виразки, покритої фибринозной плівкою. Загальний стан порушується мало; Протягом мляве, до 1 міс.

[20]

Комбінована дифтерія

Найчастіше спостерігається поєднання дифтерії ротоглотки з дифтерією дихальних шляхів і носа, рідше очі і статевих органів.

[21], [22],

Клінічні синдроми дифтерії

Для важких токсичних форм дифтерії характерне ураження різних органів і систем. У клінічній практиці доцільно виділяти кілька клінічних синдромів.

[23], [24],

Синдром місцевих проявів

Синдром місцевих проявів (набряк підшкірної клітковини шиї, ротоглотки, поширені фібринозні нальоти і ін.). В абсолютній більшості випадків саме на підставі цього синдрому лікар може діагностувати дифтерію.

Інтоксикаційний синдром

Інтоксикаційний синдром спостерігають у всіх хворих з токсичними формами дифтерії. Характерні різка слабкість, лихоманка, артеріальна гіпотензія, спрага, тахікардія, зниження діурезу, анорексія і безсоння.

Виразність інтоксикаційного синдрому в гострий період хвороби - один з критеріїв важкості перебігу.

Синдром токсико-метаболічного шоку

При особливо тяжкому перебігу дифтерії (фульмінантна форма) і вираженій інтоксикації у 3-7% хворих розвивається токсико-метаболічний шок. Він характеризується важким ДВС-синдромом (що виявляється не тільки лабораторними змінами, але і клінічними симптомами), вираженою гіповолемією, гострою дихальною недостатністю і нирковою недостатністю, нарушеніеу функції міокарда (порушення скоротливості і провідності) і ураженням черепних нервів. При синдромі токсико-метаболічного шоку відбувається швидке і виражене ураження клітин-мішеней, і в подальшому декомпенсіруются порушення функцій багатьох органів і систем. При розвитку синдрому токсико-метаболічного шоку летальний результат спостерігається практично в 100% випадків.

Синдром дихальної недостатності

Синдром дихальної недостатності при важкій дифтерії може бути обумовлений такими основними причинами: інфекційно-токсичним шоком, стенозом гортані, часткової непрохідністю верхніх дихальних шляхів (набряк надгортанника, виражений набряк ротоглотки з дисфункцією м'якого піднебіння, западання кореня язика, переважно у алкоголіків, аспірація плівки в трахею ), низхідним крупом, швидким внутрівенниу, введенням великих доз протидифтерійної сироватки з розвитком респіраторного дистрес-синдрому, обструктивним бронхітом і т жёлой пневмонією, полинейропатией з ураженням діафрагми і допоміжних дихальних м'язів.

Синдром дихальної недостатності в період свого прояви практично завжди визначає тяжкість перебігу хвороби, при тяжкому перебігу дифтерії спостерігається в 20% випадків.

Найбільш часті ознаки дихальної недостатності - задишка, ціаноз (акроціаноз), пригнічення свідомості різного ступеня, нестабільна гемодинаміка (артеріальна гіпертензія, тахи- і брадиаритмии), зниження діурезу, гіпоксемія, гіпер- або гіпокапнія.

Стеноз гортані і спадний круп - найбільш часті причини летального результату при дифтерії (особливо в перші 10 днів хвороби). У віддалені терміни хвороби (після 40-го дня) синдром дихальної недостатності також часто призводить до загибелі хворих: розвивається він перш за все через порушення іннервації дихальної мускулатури і приєднання пневмонії.

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром) спостерігають при всіх формах токсичної дифтерії. Клінічні ознаки ДВС-синдрому при важких формах реєструють в 15% випадків. Розвиток сироваткової хвороби ускладнює перебіг ДВС-синдрому.

Синдром ураження міокарда

Серце страждає в результаті безпосередньої дії екзотоксину. При важких формах дифтерії діють додаткові вражаючі фактори: гіпоксичні стани різного генезу (ДВС-синдром, дихальна недостатність, анемія), об'ємні перевантаження при гострій нирковій недостатності, електролітні порушення. Ураження серця в більшості випадків визначає тяжкість стану хворого, особливо з 10-го і по 40-й день хвороби.

Симптоми дифтерії при цьому синдромі складаються з кардіальних скарг, синдрому серцевої недостатності і фізикальних даних. Кардіальні скарги при дифтерії непостійні і не відображають важкості ураження серця. При обстеженні найбільше значення має виявлення аритмії і дефіциту пульсу. Блідості або ціанозу. Для більш точної і ранньої оцінки стану міокарда необхідні дані ЕКГ, ЕхоКГ досліджень, а також результати дослідження кардіоспеціфіческіх ферментів.

Критерії, що визначають тяжкого ураження міокарда з несприятливим прогнозом:

• прогресуюча серцева недостатність переважно по правошлуночковою типу (за клінічними даними);
• виражені порушення провідності, такі, як атриовентрикулярная дисоціація з идиовентрикулярного ритмом, АВ-блокада II ступеня 2-го типу по Мобитца, що поєднуються з ді-і тріфасцікулярнимі блокадами ніжок пучка Гіса (за даними ЕКГ);
• зниження скоротливості, тобто зменшення фракції викиду лівого шлуночка менше ніж на 40% (за даними ЕхоКГ);
• виражене підвищення або, навпаки, відносно низькі показники кардіоспеціфіческіх ферментів в поєднанні з перерахованими вище ознаками;
• розвиток в пізні терміни хвороби електричної нестабільності міокарда у вигляді частих тахиаритмий і фібриляції шлуночків.

Синдром ураження міокарда при важкій дифтерії виявляють постійно, в поєднанні з іншими синдромами це найбільш часта причина летального результату при важких формах дифтерії ротоглотки.

Синдром ураження периферичної нервової системи

Синдром ураження периферичної нервової системи пов'язаний з прямою дією екзотоксину на нервові волокна і аутоімунними процесами, проявляється у вигляді бульбарного парезу (параліч) і полінейропатії.

Бульбарний парез (параліч) при токсичних формах дифтерії виявляють в 50% спостережень. Виникають гугнявість голосу і поперхивание при прийомі рідкої їжі. Ці зміни реєструють як в початковому періоді (3-16-е добу), так і в більш пізні терміни (після 30-х діб) хвороби. Ураження інших пар черепних нервів (III, VII, X, XII) зустрічається рідше, виникає парез (параліч) м'язів глотки, язика, мімічної мускулатури, порушується шкірна чутливість.

Полінейропатія виникає в 18% випадків, проявляється порушенням функції (парез або параліч) кінцівок, діафрагми, міжреберних нервів. Полінейропатія виникає, як правило, після 30-го дня хвороби. Виявляють периферичний парез (або параліч) з пригніченням або відсутністю сухожильних рефлексів, зменшенням м'язової сили, порушеннями чутливості, обмеженням рухливості діафрагми (визначають рентгенологічно або по екскурсії нижнього краю легень). Хворі скаржаться на м'язову слабкість, порушення чутливості, оніміння пальців, порушення ходи або неможливість ходьби, відчуття браку повітря, задишку. Ураження кінцівок завжди виникає раніше дихальних розладів, а відновлюється раніше функція дихальної мускулатури.

Ступінь тяжкості полінейропатії оцінюють на підставі скарг хворого і результатів загальноприйнятих методів клінічного обстеження (визначення рефлексів, шкірної чутливості, частоти дихальних рухів і ін.). Методом електронейроміографія можна виявити значну дисоціацію між темпом розвитку і виразністю клінічних ознак і ступенем електрофізіологічних порушень. ЕНМГ-дослідження виявляють знижену швидкість проведення імпульсу по нервах і зменшення амплітуди М-відповіді не тільки при явних клінічних ознаках, але і в їх відсутність. Зміни електронейроміографія виникають за 2-3 тижнів до клінічних проявів. Найбільш часто і важко полінейропатія протікає в осіб, що зловживають алкоголем.

Синдром ураження нирок

Ураження нирок при дифтерії прийнято характеризувати терміном «токсичний нефроз». При тяжкому перебігу захворювання ураження нирок проявляється макрогематурией, лейкоцитурией, цилиндрурией, протеїнурією.

Пряме вражають дію екзотоксину на паренхіму нирок мінімально, не призводить до клінічних проявів ниркової недостатності і не впливає на тяжкість перебігу. Розвиток гострої ниркової недостатності при дифтерії визначається тільки вторинними факторами впливу:

• розвитком вираженого ДВС-синдрому і гіповолемії на 5-20-ту добу хвороби;
• розвитком поліорганної (септичній) недостатності після 40-х діб;
• ятрогенними причинами (передозування протидифтерійної сироваткою, призначення аміногліккозідов).

При розвитку гострої ниркової недостатності у хворих спостерігають олігоанурія, підвищення рівня сечовини, в меншій мірі креатиніну і калію в плазмі крові. Більша підвищення рівня сечовини в порівнянні з рівнем креатиніну пов'язано з високою активністю катаболічних процесів. При підвищенні концентрації калію в плазмі можливі асистолія і летальний результат.

Синдром неспецифічних інфекційних ускладнень

Виразність даного синдрому залежить від тяжкості перебігу дифтерії і ураження імунної системи. Синдром неспецифічних інфекційних ускладнень може виникнути як в перший тиждень захворювання, так і в більш віддалені терміни (після 30-го дня хвороби). Найчастіше реєструють пневмонію, бронхіт, інфекцію сечовивідних шляхів; можливий розвиток абсцесу мигдалин, перітонзіллярний абсцесу.

Дані ускладнення значно частіше спостерігають у осіб, що зловживають алкоголем. Їх виникненню сприяють неадекватна санація трахеобронхіального дерева при тривалій ШВЛ, катетеризація сечового міхура і центральних вен. Розвиток сепсису можливо навіть в пізні терміни захворювання.

Ускладнення дифтерії

Всі перераховані вище синдроми і симптоми дифтерії пов'язані з дією токсину, місцевим процесом. Вони визначають тяжкість, перебіг і результат хвороби, тому розглядаються як характерні прояви, а не ускладнення. При важкій дифтерії можливі ускладнення неспецифічного характеру, які можуть превалювати в клінічній картині і навіть бути безпосередньою причиною летального: результату.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Ятрогенні ускладнення дифтерії

Можливі такі види ятрогенних ускладнень.

• Ускладнення, пов'язані з розвитком сироваткової хвороби внаслідок введення протидифтерійної сироватки: висип, міокардит, поліартрит, «загострення» ДВС-синдрому, ураження нирок, дихальна недостатність; можливий анафілактичний шок.
• Ускладнення, зумовлені тривалим призначенням глюкокортикостероїдів, що призводить до пригнічення імунітету, гіпокаліємії (з розвитком м'язової слабкості, екстрасистолії, млявою перистальтики кишечника, зі здуттям живота), ерозивні гастрити, трофічних порушень.
• Ураження нирок внаслідок прийому аміноглікозидів.

Летальність і причини смерті при дифтерії

Важкі симптоми дифтерії призводять до досить великий летальності, яка становить 10-70%. Основні причини смерті - ураження серця, параліч дихальної мускулатури, асфіксія при дифтерії дихальних шляхів, інфекційно-токсичний шок, а також вторинні бактеріальні ускладнення.