Симптоми недиференційованої дисплазії сполучної тканини

Фенотипічні ознаки сполучнотканинної дисплазії:

• конституціональні особливості (астенічний статура, дефіцит маси);
• власне синдром ДСТ (аномалії розвитку лицьового черепа і скелета, кінцівок, включаючи кифосколиоз, деформацію грудної клітки, гіпермобільність суглобів, гіпереластічность шкіри, плоскостопість);
• малі аномалії розвитку, які самі по собі не мають клінічного значення, а виступають в ролі стигм.

Встановлено тісний взаємозв'язок між кількістю зовнішніх фенів, ступенем вираженості зовнішніх диспластических порушень і змінами соединительнотканного каркаса внутрішніх органів - внутрішніми фенотипическими ознаками синдрому.

Один з важливих ознак недиференційованої дисплазії сполучної тканини - астенічний статура, характерно його поєднання з кістковими деформаціями, гіпермобільністю суглобів. Відзначають витончення, гіпереластічность, вразливість шкіри, вогнища депігментації і субатрофіі. При обстеженні серцево-судинної системи часто виявляють систолічний шум. У половини хворих діагностують порушення серцевого ритму, частіше - блокаду правої ніжки пучка Гіса і екстрасистолії. При ЕКГ виявляють пролапс клапанів, аневризми міжпередсердної перегородки і синусів Вальсальви, розширення кореня аорти і так звані малі аномалії серця: додаткові хорди в порожнині лівого шлуночка, дистонії папілярних м'язів. Ураження серця зазвичай протікає щодо сприятливо.

Існує певний зв'язок між кількістю, ступенем вираженості фенів недиференційованої дисплазії сполучної тканини і числом малих аномалій серця. Генералізованою формою недиференційованої дисплазії сполучної тканини слід називати випадки, при яких вдається виявити ознаки клінічно значимого залучення в дефект 3 і більше органів і систем.

Відзначено часте поєднання неповноцінності сполучнотканинних структур серця з відхиленнями у функціонуванні вегетативної нервової системи. Часті симптоми - психовегетативні розлади: підвищений рівень тривожності, емоційна нестійкість. У дітей з недиференційованої дисплазією сполучної тканини з порушеннями ритму і провідності синдром вегетативної дисфункції протікає переважно по ваготоніческому типу, у вигляді синкопальних і астенічних станів, кардіалгії, головних болів напруги і часто супроводжується психопатологічними розладами. За даними кардіоінтервалографії, практично всі діти з ДСТ серця мають прояви вегетативної дисрегуляции, що свідчить про зниження можливостей адаптації. У міру наростання синдрому ДСТ спостерігають зміни особистісно-характерологічних особливостей, що відображають підвищення схильності до психічної дезадаптації.

ТРАХЕОБРОНХІАЛЬНА дискінезію реєструють в ряді випадків за рахунок порушення пружності трахеї і бронхів, обструктивний синдром протікає важко і довго.

Шлунково-кишкового тракту як один з найбільш багатих колагеном при ДСТ втягується в патологічний процес, що виявляється мікродівертікулёзом кишечника, порушенням екскреції травних соків і перистальтики. Практично у всіх хворих зі спадковими хворобами сполучної тканини виявляють поверхневі запальні зміни слизової оболонки шлунка, патологічні рефлюкси в поєднанні з хелікобактерної колонізацією, порушенням моторики шлунка.

З боку сечовидільної системи діагностичне значення мають нефроптоз, підвищена рухливість нирок, піелоектазія, подвоєння нирок, ортостатична протеїнурія, підвищена екскреція оксипроліну і глікозоаміногліканов.

У клінічній картині відзначають геморагічний синдром за рахунок тромбоцитарних порушень, зниження синтезу фактора Віллебранда. Часті носові кровотечі, петехіальні-плямисті висипання на шкірі, кровоточивість ясен, тривалість кровотеч при порізах. Розвиток геморагічного синдрому пов'язано не тільки з неповноцінністю сполучної тканини судин, але і з неспроможністю скорочувального апарату тромбоцитів і асоційоване з вегетативними порушеннями. Ці зрушення часто поєднуються з розвитком лейко- і тромбоцитопенією, з порушеннями тромбоцитарного гемостазу, неповноцінністю коагуляції. Часті порушення імунологічної компетентності внаслідок дистрофічних змін тімолімфоідной тканини. Характерно велика кількість вогнищ хронічної інфекції. При ДСТ була виявлена схильність пацієнтів до розвитку аутоімунних процесів.

Неврологічну патологію виявляють у більшості хворих дітей (ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМУ недостатність на тлі нестабільності або дисплазії шийного відділу хребта, ювенільний остеохондроз, spina bifida, внутричерепную гіпертензію, мігрені, порушення терморегуляції). У дітей пубертатного віку відбувається трансформація симптомів, основними органами-мішенями стають хребет і орган зору.

Процес уніфікації медичної термінології привів до утвердження в якості міжнародного терміна «гіпермобільний синдром». Хоча цей термін і не вичерпує всього різноманіття поєднань незапальних уражень сполучної тканини, на сьогоднішній день його потрібно визнати вдалим. Переваги терміна - виділення генералізованої гіпермобільності суглобів як найбільш характерного і легкоопределяемого клінічного ознаки даної групи захворювань, а відсутність у визначенні слова «суглоб» орієнтує лікаря на позасуглобні (системні) прояви синдрому. Важливою причиною для прийняття міжнародним медичним співтовариством саме цієї назви була розробка критеріїв діагнозу гипермобильного синдрому і існування простий бальної системи (шкала Бейтона), що дозволяє оцінити присутність генералізованої гіпермобільності. Стандартне обстеження артрологических пацієнтів (рентгенографія ураженого суглоба, дослідження крові на гострофазових показники) ознак патології не виявляє. Ключ до діагнозу - виявлення гипермобильности суглобів при виключенні інших ревматичних захворювань (останнє є обов'язковою умовою). Потрібно пам'ятати, що людина з гіпермобільністю може захворіти будь-яким іншим захворюванням суглобів.

Розпізнавання генералізованої гіпермобільності суглобів (Beighton P.)

	Здатність	Справа	Зліва
1	Разгибание мизинца> 90 '	1	1
2	Приведення великого пальця через сторону і назад до зіткнення з передпліччям	1	1
3	Перерозгинання ліктьового суглоба> 10 "	1	1
4	Перерозгинання коліна> 10 "	1	1
5	Притиснути кисті рук до підлоги, не згинаючи коліна (1 бал)	1

Максимальна кількість балів - 9

Ступінь рухливості суглобів має в популяції нормальний розподіл. Гіпермобільність суглобів спостерігається приблизно у 10% людей, лише у невеликої частини з них вона носить патологічний характер. Наявність гипермобильности нерідко вдається встановити у кровних родичів (переважно зі схожими проблемами). У 75% випадків початок клінічних проявів припадає на шкільний вік, найбільш частий варіант при цьому - артралгії колінних суглобів. Підвищена амплітуда рухів зменшує стабільність суглоба і збільшує частоту вивихів.

Гіпермобільність - результат слабкості і розтяжності зв'язок, які носять спадковий характер. Особливе значення в цьому відношенні мають гени, що кодують синтез колагену, еластину, фибриллина і тенаскіна. Клінічна значимість визначається частими вивихами і підвивихи, артралгіями, вегетативними дисфункціями. Таким чином, розуміння взаімооотношеній між гіпермобільністю суглобів і синдромом гипермобильности суглобів допомагає формула Р. Грехема (2000):

Гіпермобільність суглобів + Симптоматика = Синдром гіпермобільності.

При механічного перевантаження на фоні зниженої резистентності хряща і інших сполучнотканинних структур можуть виникати ділянки мікронекрозів і запалення (артрит з синовітом або бурсит), навантажувальна артропатия при дисплазії кістково-хрящового апарату. Більшість пацієнтів страждають незапальними захворюваннями суглобів (артрози, хронічні захворювання хребта).

Характерні ознаки навантажувальної артропатии:

• сімейні форми ранніх остеоартритів або остеохондрозу;
• наявність в анамнезі ушкоджень і розривів зв'язок, суглобів, підвивихи, суглобових і кісткових болів;
• зв'язок больового синдрому з фізичним навантаженням;
• невисока активність запалення, стихання її в міру зниження навантажень, швидке купірування болю і відновлення рухів;
• ураження одного або двох суглобів по осі;
• обмеженість випоту;
• наявність локальної болючості суглоба;
• наявність остепороза, гипермобильности суглобів та інших ознак дисплазії сполучної тканини.

Все ж частіше зустрічають пацієнтів з «розмитими» ознаками НДСТ. Виявлення фенотипічних ознак НДСТ в поєднанні з перерахованими вище проявами має навести лікаря на думку про можливість клінічно значимого системного дефекту сполучної тканини.

Діагностичні ознаки дисплазії сполучної тканини, які виявляються під час огляду

Анамнез	Повільне загоєння ран і рубців Болі в суглобах Болі в хребті Виклик Почуття нестачі повітря підвищена стомлюваність Сінячково, носові кровотечі, кровоточивість по судинно-тромбоцитарному типу
Загальний огляд	Довжина тіла> 95 центіля Співвідношення розмаху рук до довжини тіла> 1,03 Грижі, діастази м'язів Астрономічне тіло Гіпоплазія мускулатури і жирової тканини
Шкіра	Атрофічні смуги, видима судинна мережу Підвищена еластичність шкіри вогнища депігментації Пігментні плями гіпертрихоз Гемангіоми, ангіоектазіі Екхімози, позитивна проба щипка Суха зморшкувата шкіра Поперечні складки на животі
Голова	Доліхоцефалія, асиметрія черепа Довга або коротка шия Аномалії вушних раковин (низьке розташування і асиметрія; неправильний розвиток завитків; малі або приросли мочки вух; великі, маленькі або відстовбурчені вуха) Висока або готичне небо розщеплення язичка аномалії прикусу смугастість язика Порушений ріст зубів і їх аномалії Викривлення носової перегородки
тулуб	Деформація грудної клітки (воронкообразная, килевидная, зменшення передньо-заднього розміру) Сколіоз за рахунок дисплазії зв'язкового апарату грудної лордоз
Обличчя	Широко або близько розташовані очі Короткі або вузькі очні щілини Патологія очей (вивихи кришталика, кератоконус, анізокорія, блакитні склери, колобоми) скошенность підборіддя Малий або великий рот
Руки	Гіпермобільність суглобів (переразгибание, позитивний симптом великого пальця) Довгі пальці, позитивні симптоми великого пальця Потовщення нігтьових фаланг, син-, полідактилія, порушення росту нігтів Короткі або криві мізинці IV палець коротше II
Ноги	Збільшення довжини стопи, плоскостопість Гіпермобільність суглобів (переразгибание колінних суглобів, згинання стопи> 45 ') Розширення вен, недостатність венозних клапанів Звичні вивихи і підвивихи суглобів Сандалевідная щілину Х- і О-подібне викривлення ніг

Примітка. Кожен фен оцінюють від 0 до 3 балів в залежності від вираженості (0 -відсутність фена; 1 - незначна; 2 - середня, 3 - значна вираженість фенотипического ознаки). Діти з сумою балів більше 30 мають діагностично значимий комплекс ознак ДСТ. При підрахунку оцінюють лише бали, отримані при об'єктивному огляді. Сума балів більше 50 дозволяє думати про диференційовану ДСТ.

Найчисленніші скарги були пов'язані з кардіальної і вегетативної симптоматикою. У структурі ознак захворювання переважали головні болі (28,6%), рецидивна обструкція бронхів (19,3%), кашель (19,3%), утруднення носового дихання (17,6%), болі в животі (16,8% ), висипання на шкірі (12,6%), суглобові болі (10,9%), підвищена стомлюваність (10,9%), субфебрилітет (10,1%).

У структурі основних діагнозів звертає на себе увагу висока частота алергічних захворювань, виявлених у 25,2% дітей (більшість склала бронхіальна астма - 18,5% групи); другою за частотою була нейроциркуляторна дисфункція - 20,2%. На третьому місці були захворювання кістково-м'язової системи та сполучної тканини, виявлених у 15,1% (ДСТ склала 10,9% групи). Захворювання органів травлення виявлені у 10,1% дітей. Всі діти мали супутні діагнози, переважна більшість - понад одного. Захворювання кістково-м'язової системи та сполучної тканини фігурували у 37,0%, НДСТ виставлена у 19,3%, інфекційні захворювання органів дихання - у 27,7%, алергічні у - 23,5%, захворювання шлунково-кишкового тракту - у 20,2% , нервової системи - у 16,8%.

Особливості ЕКГ виявлені у 99,1% (в середньому 2,2 ЕКГ-феномену на дитину). Метаболічні порушення - у 61,8%, блокада ніжок пучка rVica - у 39,1%, синусовааритмія - у 30,1%, ектопічної ритм - у 27,3%, зміщення електричної позиції - у 25,5%, синдром ранньої реполяризації шлуночків - у 24,5%, зміщення електричної осі вправо - у 20,0%. На ЕхоКГ малі аномалії серця виявлені у 98,7% (в середньому 1,8 на дитину). Найчастішими аномаліями була наявність хорд в порожнині лівого шлуночка (60,0%), пролапс мітрального клапана I ступеня (41,9%), пролапс трехстворчатого клапана I ступеня (26,7%), пролапс клапанів легеневого стовбура (10,7% ), розширення синусів Вальсальви (10,7%), що значно перевищує популяційної частоту знахідок на ЕхоКГ.

При УЗД органів шлунково-кишкового тракту зміни виявлені у 37,7% (в середньому 0,72 знахідки на обстеженого). Деформація жовчного міхура - у 29,0%, додаткові частки селезінки - у 3,5%, збільшення ехогенності підшлункової залози і стінки жовчного міхура, дисхолия, гіпотонія жовчного міхура - по 1,76% відповідно, інші зміни - в 7,9% . При УЗД нирок порушення діагностовано у 23,5% дітей (в середньому 0,59 знахідки). Гіперподвіжность нирок виявлена - в 6,1%, піелоектазія - в 5,2%. Подвоєння чашечно-мискової системи і нефроптоз - по 3,5%, гідронефроз - у 2,6%, інші зміни - у 7%.

Порушення при нейросонографії виявлені у 39,5% (0,48 на обстеженого): двостороння дилатація бічних шлуночків - у 19,8%, їх асиметрія - у 13,6%, одностороння дилатація - у 6,2%, інші зміни - у 8,6%. При рентгенографії та УЗД відзначена висока частота порушень в шийному відділі хребта (81,4%, в середньому 1,63 на обстеженого): нестабільність виявлено у 46,8%, сколіоз шийного відділу хребта - у 44,1%, краніальний підвивих С, З ₂ - у 22.0%, гіпоплазія С, - у 18,6%, аномалія Кіммерле - у 15,3%, інші зміни - у 17,0% дітей. При ультразвукової доплерографії магістральних судин голови порушення виявлені у 76,9% (1,6 знахідки на одного обстеженого). Асиметрія кровотоку по хребетних артеріях виявлена у 50,8%, за внутрішніми сонних артеріях - у 32,3%, за загальними сонних артеріях - у 16,9%, асиметрія відтоку по яремних венах - у 33,8%, інші порушення - у 23,1%. При реєстрації агрегаційної функції тромбоцитів порушення виявлені у 73,9% дітей, середні значення по групі нижче референтних.

Таким чином, результати обстеження можуть бути охарактеризовані як поліорганні порушення, частіше з боку серцево-судинної, нервової, опорно-рухової систем. Крім комплексу фенотипових ознак ДСТ кожна дитина мав ознаки кількох порушень з боку органів і систем: зміни ЕКГ, малі аномалії серця, зміни в шийному відділі хребта і асиметрії кровотоку, особливості будови внутрішніх органів, зниження МЩКТ. В середньому на дитину припадає понад 8 тих чи інших особливостей (4 - з боку серця; 1,3 - з боку органів черевної порожнини; 3,2 - з боку шийних хребців і судин). Деякі з них можна віднести до функціональних (зміни на ЕКГ, наявність асиметрій кровотоку на ультразвукової доплерографії, нестабільність шийного відділу хребта, деформації жовчного міхура), інші носять морфологічний характер (гіпоплазія і підвивих шийних хребців, малі аномалії серця, зниження МЩКТ).

Зниження МЩКТ може мати значення в формуванні раннього остеохондрозу, сколіозу, порушень кровопостачання в шийному відділі хребта. НДСТ грає велику етіологічну роль в генезі нейроциркуляторной дисфункції у дітей. Вихідний фон для її формування - слабкість субендотеліального шару судин, аномалії розвитку і послаблення зв'язкового апарату хребців. Внаслідок цього під час пологів часті крововиливи і травми шийного відділу хребта. Процеси ремоделювання кістки і кісткоутворення на 75-85% знаходяться під генетичним контролем. Невідкладні спроби зниження лавини переломів кісток в літньому віці (2/3 з них в цьому віці хребетні і стегнові) повинні починатися з підліткового віку і переслідувати попередження пізнього остеопорозу.