Симптоми недиференційованої дисплазії сполучної тканини

Фенотипічні особливості дисплазії сполучної тканини:

• конституційні особливості (астенічний тип статури, дефіцит ваги);
• власне синдром ДСТ (аномалії розвитку лицьового черепа та скелета, кінцівок, включаючи кіфосколіоз, деформацію грудної клітки, гіпермобільність суглобів, гіпереластичність шкіри, плоскостопість);
• незначні аномалії розвитку, які самі по собі не мають клінічного значення, але діють як стигми.

Встановлено тісний зв'язок між кількістю зовнішніх фенотипів, ступенем вираженості зовнішніх диспластичних розладів та змінами сполучнотканинного каркасу внутрішніх органів – внутрішніми фенотипічними особливостями синдрому.

Однією з важливих ознак недиференційованої дисплазії сполучної тканини є астенічна конституція, яка зазвичай поєднується з деформаціями кісток та гіпермобільністю суглобів. Відзначаються витончення, гіпереластичність та вразливість шкіри, а також вогнища депігментації та субатрофії. Систолічний шум часто виявляється під час обстеження серцево-судинної системи. У половини пацієнтів діагностують порушення серцевого ритму, найчастіше блокаду правої ніжки пучка Гіса та екстрасистолію. На ЕКГ виявляють пролапс клапанів, аневризми міжпередсердної перегородки та синусів Вальсальви, розширення кореня аорти та так звані малі аномалії серця: додаткові хорди в порожнині лівого шлуночка, дистонію папілярних м'язів. Ураження серця зазвичай протікає відносно сприятливо.

Існує певний зв'язок між кількістю, ступенем вираження фенів недиференційованої дисплазії сполучної тканини та кількістю незначних аномалій серця. Генералізованою формою недиференційованої дисплазії сполучної тканини слід називати випадки, в яких вдається виявити ознаки клінічно значущого залучення до дефекту 3 або більше органів і систем.

Відзначається часте поєднання неповноцінності сполучнотканинних структур серця з відхиленнями у функціонуванні вегетативної нервової системи. Частими симптомами є психовегетативні розлади: підвищена тривожність, емоційна нестабільність. У дітей з недиференційованою дисплазією сполучної тканини з порушеннями ритму та провідності синдром вегетативної дисфункції протікає переважно за ваготонічним типом, у вигляді синкопальних та астенічних станів, кардіалгії, головного болю напруги та часто супроводжується психопатологічними розладами. За даними кардіоінтервалографії, майже у всіх дітей з ДСТ серця спостерігаються прояви вегетативної дисрегуляції, що свідчить про зниження здатності до адаптації. У міру наростання синдрому ДСТ спостерігаються зміни особистості та характерологічних рис, що відображають підвищену схильність до психічної дезадаптації.

Трахеобронхіальна дискінезія реєструється в ряді випадків через порушення еластичності трахеї та бронхів; обструктивний синдром має важкий та тривалий перебіг.

Шлунково-кишковий тракт, як один з найбагатших на колаген, залучається до патологічного процесу при ДСТ, що проявляється мікродивертикульозом кишечника, порушенням виділення травних соків та перистальтики. Майже у всіх пацієнтів зі спадковими захворюваннями сполучної тканини спостерігаються поверхневі запальні зміни слизової оболонки шлунка, патологічні рефлюкси в поєднанні з колонізацією Helicobacter та порушення моторики шлунка.

З боку сечовидільної системи діагностичне значення мають нефроптоз, підвищення рухливості нирок, пієлоектазія, подвоєння нирок, ортостатична протеїнурія, підвищена екскреція оксипроліну та глікозаміногліканів.

Клінічна картина включає геморагічний синдром, зумовлений порушеннями тромбоцитів та зниженням синтезу фактора фон Віллебранда. Часті носові кровотечі, петехіально-плямисті висипання на шкірі, кровоточивість ясен та тривала кровотеча з порізів. Розвиток геморагічного синдрому пов'язаний не тільки з неповноцінністю судинної сполучної тканини, але й з недостатністю скоротливого апарату тромбоцитів та супроводжується вегетативними розладами. Ці зміни часто поєднуються з розвитком лейкопенії та тромбоцитопенії, з порушенням тромбоцитарного гемостазу та дефіцитом коагуляції. Поширеними є порушення імунологічної компетентності внаслідок дистрофічних змін у тимолімфоїдній тканині. Характерна велика кількість вогнищ хронічної інфекції. При ДСТ виявлено схильність у пацієнтів до розвитку аутоімунних процесів.

Неврологічна патологія виявляється у більшості хворих дітей (вертебрально-базилярна недостатність на тлі нестабільності або дисплазії шийного відділу хребта, ювенільний остеохондроз, розщеплення хребта, внутрішньочерепна гіпертензія, мігрені, порушення терморегуляції). У дітей статевого дозрівання симптоми трансформуються, основними органами-мішенями є хребет та орган зору.

Процес уніфікації медичної термінології призвів до затвердження міжнародного терміна «синдром гіпермобільності». Хоча цей термін не вичерпує всієї різноманітності комбінацій незапальних уражень сполучної тканини, сьогодні його слід визнати успішним. Перевагами терміна є визначення генералізованої гіпермобільності суглобів як найбільш характерної та легко ідентифікованої клінічної ознаки цієї групи захворювань, а відсутність слова «суглоб» у визначенні спрямовує лікаря на позасуглобові (системні) прояви синдрому. Важливою причиною прийняття цієї назви міжнародною медичною спільнотою стала розробка діагностичних критеріїв синдрому гіпермобільності та існування простої системи оцінювання (шкала Бейтона), що дозволяє оцінити наявність генералізованої гіпермобільності. Стандартне обстеження артрологічних пацієнтів (рентгенографія ураженого суглоба, аналіз крові на індекси гострої фази) не виявляє ознак патології. Ключем до діагностики є виявлення гіпермобільності суглобів при виключенні інших ревматичних захворювань (останнє є обов'язковою умовою). Важливо пам'ятати, що людина з гіпермобільністю може розвинути будь-яке інше захворювання суглобів.

Розпізнавання генералізованої гіпермобільності суглобів (Бейтон П.)

	Здібності	Праворуч	Ліворуч
1	Розгинання мізинця >90'	1	1
2	Відведення великого пальця вбік і назад, доки він не торкнеться передпліччя	1	1
3	Гіперекстензія ліктя >10 дюймів	1	1
4	Гіперекстензия коліна > 10 дюймів	1	1
5	Притисніть руки до підлоги, не згинаючи колін (1 бал)	1

Максимальна кількість балів - 9

Ступінь рухливості суглобів має нормальний розподіл у популяції. Гіпермобільність суглобів спостерігається приблизно у 10% людей, лише у невеликої частини з них вона є патологічною. Наявність гіпермобільності часто можна встановити у кровних родичів (переважно зі схожими проблемами). У 75% випадків початок клінічних проявів припадає на шкільний вік, найпоширенішим варіантом у цьому випадку є артралгія колінних суглобів. Збільшення амплітуди рухів знижує стабільність суглобів та збільшує частоту вивихів.

Гіпермобільність є результатом слабкості та розтяжності зв'язок, які є спадковими. Особливе значення в цьому відношенні мають гени, що кодують синтез колагену, еластину, фібриліну та тенаскіну. Клінічне значення визначається частими вивихами та підвивихами, артралгіями та вегетативними дисфункціями. Так, формула Р. Грема (2000) допомагає зрозуміти зв'язок між гіпермобільністю суглобів та синдромом гіпермобільності суглобів:

Гіпермобільність суглобів + Симптоми = Синдром гіпермобільності.

При механічному перевантаженні на тлі зниженої резистентності хрящових та інших сполучнотканинних структур можуть виникати ділянки мікронекрозу та запалення (артрит із синовітом або бурситом), несуча артропатія з дисплазією остеохондрального апарату. Більшість пацієнтів страждають від незапальних захворювань суглобів (артроз, хронічні захворювання хребта).

Характерні ознаки артропатії, що несуть навантаження:

• сімейні форми раннього остеоартриту або остеохондрозу;
• травми та розриви зв'язок, суглобів, підвивихи, біль у суглобах та кістках в анамнезі;
• зв'язок між больовим синдромом та фізичною активністю;
• низька активність запалення, його стихання зі зменшенням навантаження, швидке знеболення та відновлення рухів;
• пошкодження одного або двох суглобів вздовж осі;
• обмежений випіт;
• наявність локального болю в суглобах;
• наявність остеопорозу, гіпермобільності суглобів та інших ознак дисплазії сполучної тканини.

Однак пацієнти з «розпливчастими» ознаками НДСТ зустрічаються частіше. Виявлення фенотипових ознак НДСТ у поєднанні з вищезазначеними проявами повинно спонукати лікаря розглянути можливість клінічно значущого системного дефекту сполучної тканини.

Діагностичні ознаки дисплазії сполучної тканини, виявлені під час обстеження

Анамнез	Повільне загоєння ран і шрамів Біль у суглобах Біль у спині Кардіалгія Відчуття задишки Підвищена втома Синці, носові кровотечі, судинно-тромбоцитарні кровотечі
Загальний огляд	Довжина тіла >95-го процентиля Співвідношення розмаху рук до довжини тіла >1,03 Грижі, м'язовий діастаз Астенічна статура Гіпоплазія м'язової та жирової тканини
Шкіра	Атрофічні стрійки, видима судинна мережа Підвищена еластичність шкіри Вогнища депігментації Пігментні плями Гіпертрихоз Гемангіоми, ангіоектазії Екхімоз, позитивний щипковий тест Суха зморшкувата шкіра Поперечні складки на животі
Голова	Доліхоцефалія, асиметрія черепа Довга або коротка шия Аномалії вушних раковин (низьке розташування та асиметрія; аномальний розвиток спіралей вух; маленькі або зрощені мочки вух; великі, маленькі або виступаючі вуха) Високий або готичний смак Розщеплений язик Аномалії прикусу Смуги на язиці Порушення росту зубів та їх аномалії Викривлена перегородка
Тулуб	Деформація грудної клітки (лійкоподібна, кілеподібна, зменшення передньо-заднього розміру) Сколіоз, спричинений дисплазією зв'язкового апарату Грудний лордоз
Обличчя	Широко посаджені або близько посаджені очі Короткі або вузькі очкові щілини Патологія ока (вивихи кришталика, кератоконус, анізокорія, блакитна склера, колобоми) Косе підборіддя Маленький чи великий рот
Руки	Гіпермобільність суглобів (гіперекстензия, позитивний симптом великого пальця) Довгі пальці, позитивні симптоми великого пальця Потовщення нігтьових фаланг, син-, полідактилія, порушення росту нігтів Короткі або криві мізинці Четвертий палець коротший за другий.
Ноги	Збільшена довжина стопи, плоскостопість Гіпермобільність суглобів (гіперрозгинання колінних суглобів, згинання стопи >45') Варикозне розширення вен, недостатність венозного клапана Звичні вивихи та підвивихи суглобів Проміжок у формі сандалій X- та O-подібне викривлення ніг

Примітка. Кожен фенотип оцінюється від 0 до 3 балів залежно від його тяжкості (0 – відсутність фенотипу; 1 – незначна; 2 – середня; 3 – значна вираженість фенотипової ознаки). Діти з балом більше 30 мають діагностично значущий комплекс ознак ДСТ. При розрахунку оцінюються лише бали, отримані під час об'єктивного обстеження. Бал більше 50 дозволяє думати про диференційовану ДСТ.

Найбільш численні скарги були пов'язані з кардіологічними та вегетативними симптомами. У структурі симптомів захворювання переважали головний біль (28,6%), рецидивуюча бронхообструкція (19,3%), кашель (19,3%), утруднене носове дихання (17,6%), біль у животі (16,8%), шкірні висипання (12,6%), біль у суглобах (10,9%), підвищена стомлюваність (10,9%), субфебрильна температура (10,1%).

У структурі основних діагнозів звертає на себе увагу висока частота алергічних захворювань, виявлених у 25,2% дітей (більшість становила бронхіальна астма – 18,5% групи); другою за частотою була нейроциркуляторна дисфункція – 20,2%. На третьому місці були захворювання опорно-рухового апарату та сполучної тканини, виявлені у 15,1% (ХЗТ склали 10,9% групи). Захворювання травної системи виявлені у 10,1% дітей. У всіх дітей були супутні діагнози, переважна більшість – більше одного. Захворювання опорно-рухового апарату та сполучної тканини з’явилися у 37,0%, неінфекційні захворювання органів дихання діагностовано у 19,3%, інфекційні захворювання дихальної системи – у 27,7%, алергічні – у 23,5%, захворювання шлунково-кишкового тракту – у 20,2%, нервової системи – у 16,8%.

ЕКГ-ознаки виявлено у 99,1% (в середньому 2,2 ЕКГ-феномени на дитину). Метаболічні порушення – у 61,8%, блокада ніжок пучка Гіса – у 39,1%, синусова аритмія – у 30,1%, ектопічний ритм – у 27,3%, зсув електричної позиції – у 25,5%, синдром ранньої реполяризації шлуночків – у 24,5%, зсув електричної осі праворуч – у 20,0%. Незначні аномалії серця виявлено при ехокардіографії у 98,7% (в середньому 1,8 на дитину). Найпоширенішими аномаліями були наявність хорд у порожнині лівого шлуночка (60,0%), пролапс мітрального клапана I ступеня (41,9%), пролапс тристулкового клапана I ступеня (26,7%), пролапс клапана легеневої артерії (10,7%) та розширення синусів Вальсальви (10,7%), що значно перевищує популяційну частоту знахідок при ехокардіографії.

Ультразвукове дослідження шлунково-кишкового тракту виявило зміни у 37,7% (в середньому 0,72 знахідки на пацієнта). Деформація жовчного міхура – у 29,0%, додаткових часток селезінки – у 3,5%, підвищена ехогенність підшлункової залози та стінки жовчного міхура, дискінезія, гіпотонія жовчного міхура – у 1,76% відповідно, інші зміни – у 7,9%. Ультразвукове дослідження нирок діагностувало порушення у 23,5% дітей (в середньому 0,59 знахідки). Гіпермобільність нирок виявлена – у 6,1%, піелоектазія – у 5,2%. Подвоєння ниркової миски та чашечкової системи та нефроптоз – у 3,5%, гідронефроз – у 2,6%, інші зміни – у 7%.

Нейросонографічні відхилення виявлено у 39,5% (0,48 на обстеженого): двостороннє розширення бічних шлуночків – у 19,8%, їх асиметрія – у 13,6%, одностороннє розширення – у 6,2%, інші зміни – у 8,6%. Рентгенографія та ультразвукове дослідження виявили високу частоту аномалій у шийному відділі хребта (81,4%, в середньому 1,63 на обстеженого): нестабільність виявлена у 46,8%, шийний сколіоз – у 44,1%, краніальний сублюксат C, C2 _– у 22,0%, гіпоплазія C1 – у 18,6%, аномалія Кіммерле – у 15,3%, інші зміни – у 17,0% дітей. Ультразвукова доплерографія магістральних судин голови виявила відхилення у 76,9% (1,6 знахідки на одну обстежену особу). Асиметрія кровотоку в хребетних артеріях виявлена у 50,8%, у внутрішніх сонних артеріях – у 32,3%, у загальних сонних артеріях – у 16,9%, асиметрія відтоку в яремних венах – у 33,8%, інші порушення – у 23,1%. При реєстрації функції агрегації тромбоцитів порушення виявлено у 73,9% дітей, середні значення по групі були нижчими за референтні.

Таким чином, результати обстеження можна охарактеризувати як поліорганні порушення, найчастіше з боку серцево-судинної, нервової, опорно-рухового апарату. Окрім комплексу фенотипових ознак ДСТ, у кожної дитини були ознаки кількох порушень з боку органів та систем: зміни ЕКГ, незначні аномалії серця, зміни шийного відділу хребта та асиметрія кровотоку, особливості будови внутрішніх органів, зниження МЩК. У середньому у дитини спостерігається більше 8 тих чи інших ознак (4 – з боку серця; 1,3 – з боку органів черевної порожнини; 3,2 – з боку шийних хребців та судин). Деякі з них можна класифікувати як функціональні (зміни ЕКГ, наявність асиметрії кровотоку на ультразвуковій доплерографії, нестабільність шийного відділу хребта, деформації жовчного міхура), інші носять морфологічний характер (гіпоплазія та підвивих шийних хребців, незначні аномалії серця, зниження МЩК).

Зниження МЩК може бути важливим у розвитку раннього остеохондрозу, сколіозу та шийних судинних захворювань. НДСТ відіграє головну етіологічну роль у генезі нейроциркуляторної дисфункції у дітей. Початковим фоном для її розвитку є слабкість субендотеліального шару кровоносних судин, аномалії розвитку та ослаблення зв'язкового апарату хребців. В результаті крововиливи та травми шийного відділу хребта є поширеними під час пологів. Процеси ремоделювання кісток та кісткоутворення на 75-85% перебувають під генетичним контролем. Термінові спроби зменшити лавину переломів кісток у похилому віці (2/3 з яких у цьому віці припадає на хребці та стегнові кістки) повинні розпочинатися в підлітковому віці та прагнути профілактики пізнього остеопорозу.