Симптоми туберкульозного плевриту

Розрізняють плеврити сухі (фібринозні) та ексудативні.

Сухий плеврит у дітей і підлітків може бути проявом активного, причому найбільш часто первинного або дисемінованого туберкульозу легень в результаті лімфогематогенного поширення інфекції. Клінічна картина сухого плевриту характеризується появою болю в грудній клітці, субфебрильною або фебрильною температурою тіла, скаргами інтоксикаційного характеру (загальна слабкість, нездужання, поганий апетит, зменшення маси тіла). Якщо на перший план виступають ознаки ураження легень або внутрішньо-грудних лімфатичних вузлів, то розпізнати початок плевриту не завжди вдається. Болі бувають основним симптомом сухого плевриту, посилюються при глибокому диханні, кашлі, різких рухах, частіше локалізуються в ніжнебокових відділах грудної клітини і можуть віддавати як вгору (в шию, плече), так і вниз (в черевну порожнину), симулюючи «гострий живіт» . Щоб відрізнити болю при сухому плевриті від болю при міжреберної невралгії, слід пам'ятати наступний ознака: при сухому плевриті дитина намагається лежати на хворому боці, біль підсилюється при нахилі в здоровий бік, а при міжреберної невралгії - в хвору. Перкуторно визначають деяке обмеження рухливості нижнього легеневого краю на стороні ураження. При аускультації на обмеженій ділянці вислуховують характерний шум тертя плеври, який визначається зазвичай в обох фазах дихання. Рентгенологічно сухі плеврити, як правило, не виявляють, при рентгеноскопії можна відзначити обмеження рухливості купола діафрагми. Надалі, якщо фібринозні нашарування були значними, можуть з'явитися спайки і зрощення реберно-діафрагмального синуса. У крові зміни зазвичай не відзначають, може помірно збільшуватися ШОЕ. Туберкулінові проби позитивні або гіперергічні. Якщо специфічні зміни в легенях не визначають, то вирішальне значення набувають анамнез, характерний шум тертя плеври, туберкулінова чутливість і тривалість захворювання.

Клінічна картина ексудативного плевриту в значній мірі залежить від його локалізації. Випіт може бути вільним або осумкованнимі. Топографічно виділяють верхівковий плеврит, костальний, междолевой. Медіастинальної, діафрагмальний панплевріт. Клінічні прояви ексудативного плевриту можливі у вигляді гострого початку з швидким наростанням температури тіла, задишки, сухого кашлю, болів у грудях (найчастіший варіант) або безсимптомного перебігу, коли плеврит виявляють випадково при обстеженні з приводу ураження верхніх дихальних шляхів та інших захворювань (цей більш рідкісний варіант специфічного плевриту частіше зустрічають у підлітків). Клінічна картина верхівкового, костальной і діафрагмального ексудативного плевриту характеризується болями на відповідній стороні, високою температурою тіла (38-39 ° С), слабкістю, постійним покахикуванням. При накопиченні ексудату болю можуть зовсім зникати, хворого турбує тільки тяжкість в боці. Кількість ексудату може бути від 300 мл до 2 л і більше. Дитина блідий, млявий, з'являються задишка, ціаноз, частішає дихання, прискорюється пульс, стан вимушене - на хворому боці. При косто-діафрагмальному плевриті можуть з'являтися сильні болі в підребер'ї, іноді - блювота, утруднене ковтання, френикус-симптом. Це обумовлено тим, що діафрагмальна плевра забезпечена чутливими гілками з двох джерел: диафрагмального нерва і шести нижніх міжреберних нервів.

При огляді грудної клітки виявляють згладжена межреберий на стороні ураження, відставання її при диханні. При перкусії виявляють притуплення (іноді стегнову тупість) над рідиною, лінію Елліса-Дамуазо-Соколова, при аускультації - ослаблення або відсутність дихальних шумів. По верхній межі рідини можуть виникати шуми тертя плеври. Вище рівня рідини внаслідок колапсу легкого іноді вислуховують бронхіальне дихання, незвучние вологі хрипи. Важлива ознака накопичення рідини в порожнині плеври - ослаблення або відсутність голосового тремтіння. При осумкованія рідини фізикальні дані залежать від локалізації процесу. Так, при междолевих. Осумкованних медіастинальної і діафрагмальних випотах відхилення від норми можуть не виявлятися. У периферичної крові найбільш постійною ознакою буває збільшення ШОЕ, часто значне. Кількість лейкоцитів помірно підвищений, можливий паличкоядерних зсув лейкоцитарної формули. Характерна абсолютна лімфоцитопенія. При дослідженні мокротиння (коли дитина її виділяє) виявляють її слизовий характер, кількість лейкоцитів в мокроті невелика. Проба Манту з 2 ТО туберкуліну часто гиперергическая.

Ексудат при туберкульозному плевриті макроскопически в більшості випадків являє собою прозору серозну рідину, що має різні відтінки жовтого кольору, відносна щільність ексудату 1015 і вище, вміст білка становить 30 г / л і більше, реакція Рівальта позитивна. Ексудат лімфоцитарний (90% лімфоцитів і більше). Іноді ексудат буває еозинофільним (20% еозинофілів і більше).

Рентгенологічна картина при вільному костальной плевриті характеризується тим, що плевральнийвипіт має дугоподібну верхню межу, її проекція йде від латеральних відділів грудної стінки зверху вниз і медіально. При вертикальному положенні хворого визначають трикутне однорідне затінення в ніжненаружного частини легеневого поля з косою медіальної кордоном. Середостіння зміщене в протилежну сторону, діафрагма на стороні випоту розташована нижче звичайного рівня. Ступінь накопичення рідини може бути різною, аж до тотального заповнення плевральної порожнини і повного затінення легені.

Междолевой плеврит у дітей частіше ускладнює туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Якщо клінічна картина цих плевритів зазвичай малосимптомна і залежить від величини локалізації випоту, то рентгенологічна діагностика буває вирішальною і має особливості. У передній і бічний проекціях по ходу междолевой щілини видно линзообразная, веретеноподібна або стрічкоподібна тінь, а в лордотіческом положенні вона зберігає овальну форму. Цим тінь осумкованного междолевой плевриту, розташованого в нижньому відрізку междолевой щілини, відрізняється від тіні ателектазу середньої частки, що набуває в лордотіческом положенні типову трикутну форму підставою до середостіння. При розсмоктуванні ексудату на місці междолевой щілини можуть бути видні тонкі лінійні тіні ущільнити плевральних листків.

Медіастинальної плеврит зазвичай виникає як ускладнення первинного туберкульозного комплексу і ураження трахеобронхіальних і бронхопульмональних лімфатичних вузлів. При цьому ексудат накопичується між легеневою і медіастинальної плеврою. Найбільш часто він виникає як ускладнення первинного туберкульозного комплексу або бронхоаденита у дітей раннього віку. Перебіг плевриту тривалий, супроводжується болями за грудиною, нападів кашлю і симптомами туберкульозної інтоксикації. Однак своєчасна діагностика і якісне лікування призводять до розсмоктування ексудату протягом 2-8 тижнів. Лікарям необхідно враховувати, що, незважаючи на швидку динаміку, можливий розвиток або новий спалах легеневого туберкульозу, що диктує необхідність тривалого лікування та спостереження за такими дітьми.