Симптоми ураження плечового сплетення і його гілок

Плечове сплетіння (plexus brachials). Сплетіння формується передніми гілками CIV - CV - CVIII і TI спинномозкових нервів. Пройшовши між передніми і задніми межпоперечнимі м'язами, нервові стовбури з'єднуються між собою і утворюють три первинних пучка плечового сплетення: верхній (fasciculus superior, з'єднання CV та CVI), середній (fasciculus rnedius, продовження одного CVII) і нижній (fasciculus inferior, з'єднання CVIII і TI).

Первинні пучки плечового сплетення проходять між передніми і середніми сходовими м'язами і направляються в надключичную ямку, розташовуючись вище і ззаду підключичної артерії. Далі сплетіння переходить під ключицю і подкрильцовой западину. Тут кожен з первинних пучків ділиться на дві гілки: передню і задню. З'єднуючись між собою, вони утворюють три вторинних пучка, що оточують a. Axillaris зовні, ззаду і зверху. Зовнішній вторинний пучок утворюється передніми гілками СV - СVI - СVII; він розташований латерально від подкрильцовой артерії. Від цього пучка беруть початок м'язово-шкірний нерв і частина серединного нерва (верхня ніжка - від CVII).

Задній вторинний пучок формується задніми гілками трьох первинних пучків і розташовується ззаду від а. Axillaris. Від нього починаються променевої і подкрильцовой нерви.

Внутрішній вторинний пучок утворюється з передніх гілок нижнього первинного пучка, розташовуючись медіально від a. Axillaris. Від нього відходять ліктьовий нерв, шкірний свербіж медіальний нерв плеча, шкірний медіальний нерв передпліччя і частина серединного нерва (внутрішня ніжка, від СVIII - ТI).

Плечове сплетіння за допомогою rami communicantes пов'язано з симпатичним стовбуром (середнім або нижнім шийним його вузлом). Сплетіння ділиться на дві частини: надключичную і підключичну. Від різних місць надключичной частини плечового сплетення відходять короткі гілки до м'язів шиї і пояси верхніх кінцівок (за винятком трапецієподібного м'яза). З підключичної частини сплетення виходять довгі гілки, які іннервують м'язи і шкіру верхньої кінцівки. Короткі шийні рухові гілки іннервують: міжпоперечні мьшщи; довгу м'яз шиї (при односторонньому скороченні нахиляє в сторону шийний відділ хребта, при двосторонньому - згинає його, бере участь в повороті шиї); передню, середню і задню сходові м'язи (при фіксованій шиї піднімають I - II ребра, при фіксованій грудній клітці нахиляють в свою сторону шийний відділ хребта, при двосторонньому скороченні нахиляють його вперед).

Короткими нервами плечового пояса є: підключичний нерв (n. Subclavius, від CV) - постачає підключичну м'яз, яка тягне ключицю вниз і медіально; передні грудні нерви (nn. Thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - постачають грудні м'язи: велику (призводить і обертає плече всередину - пронація) і малу (тягне лопатку вперед і донизу).

Тести для визначення сили грудних м'язів:

1. хворому в положенні стоячи або сидячи пропонують опустити і привести підняту вище горизонтальної лінії верхню кінцівку; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену ключичну частина м'язи
2. пропонують привести підняту до горизонтальної площини верхню кінцівку; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену грудино-реберну частину м'язи.

Ці тести досліджуються при піднятою верхньої кінцівки вьше горизонтальної лінії. Іншим способом можна досліджувати цю м'яз при положенні верхніх кінцівок нижче горизонтальної лінії. Обстежуваному пропонують відвести верхню кінцівку, кілька зігнути її в ліктьовому суглобі і фіксувати в такому положенні; обследующий намагається відвести верхню кінцівку максимально.

Ізольоване ураження mm. Thoracales anteriores зустрічається рідко. Внаслідок паралічу великого грудного м'яза ускладнюється приведення верхньої кінцівки до грудної клітки; хворий не може покласти верхню кінцівку ураженої сторони на здорове плече. Ускладнено також опускання піднятої верхньої кінцівки (наприклад, дія, необхідне прірубке дров). Визначається гіпотонія, гіпотрофія або атрофія передньої грудної м'язи.

Задні нерви грудної клітини (nn. Thoracales posteriores) включають два ствола: тильний нерв лопатки і довгий нерв грудної клітини.

Тил нерв лопатки постачає ромбоподібну м'яз і м'яз, що піднімає лопатку. Ромбовидний м'яз наближає лопатку до хребетного стовпа і злегка її піднімає.

Тест для визначення сили ромбовидної м'язи: хворому в положенні стоячи пропонують покласти долоні на талію, привести лопатки і максимально зблизити лікті ззаду; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз по хребетного краю лопатки. При паралічі цього м'яза лопатка зміщується вниз, нижній кут її відходить назовні і трохи відстає від грудної клітини.

М'яз, що піднімає лопатку, піднімає верхневнутреннего кут лопатки.

Тест для визначення її дії: пропонують підняти надпліччя і посувати їм досередини; обследующий пальпує скорочену м'яз.

Довгий нерв грудної клітини утворюється з задніх пучків надключичной частини верхнього первинного стовбура плечового сплетення. Нерв йде по передній поверхні середньої сходовому м'язи позаду плечового сплетення і по боковій стінці грудної клітини підходить до передньої зубчастої м'язі. При скороченні цього м'яза (за участю ромбовидної і трапецієподібної м'язів) лопатка наближається до грудної клітки; нижня частина м'язи обертає лопатку навколо сагітальної осі, допомагаючи підіймання верхньої кінцівки вище горизонтальної площини.

Тест для визначення дії цього м'яза: досліджуваного в положенні сидячи або стоячи пропонують підняти верхні кінцівки вище горизонтальної площини. У нормі при цьому русі лопатка повертається навколо сагітальної осі, відводиться від хребетного стовпа, нижній кут її повертається вперед і латерально, прилягаючи до грудної клітки. При паралічі цього м'яза лопатка наближається до хребта, нижній її кут відстоїть від грудної клітини ( «крилоподібні лопатка»), надпліччя і лопатка підняті в порівнянні зі здоровою стороною. При відведенні верхньої кінцівки або підніманні її наперед до горизонтального рівня крилоподібної отстояние лопатки різко посилюється, утруднене піднімання верхньої кінцівки вище горизонтальної площини. Різко підсилює крилоподібної отстояние лопатки рух верхньої кінцівки вперед при опорі цього дійства.

Основними симптомами ураження довгого нерва грудної клітини є утруднене піднімання верхньої кінцівки вище горизонтального рівня, наближення внутрішнього краю лопатки до хребетного стовпа і віддалення нижнього кута лопатки від грудної клітини, атрофія м'язи. Ізольоване ураження цього нерва зустрічається відносно часто тому, що нерв розташовується поверхнево і легко може пошкоджуватися при здавленні рюкзаком, іншими важкими предметами, при ударах, ішемія, пораненнях та ін.

Надлопаточную нерв (n. Suprascapularis) утворюється з CV -CVI спинномозкових нервів. Відійшовши від задніх відділів верхнього стовбура первинного пучка плечового сплетення, цей нерв йде вниз вздовж зовнішнього краю сплетення до надключичні ямці; на рівні ключиці він повертається назад і проникає через вирізку лопатки під трапецієподібний м'яз. Потім нерв ділиться на гілки, чутлива частина яких постачає зв'язки і капсулу плечового суглоба, рухова - надостную і подостную м'язи.

Надостная м'яз сприяє відведенню плеча під кутом 15 °.

Тест для визначення сили надостной м'язи: обстежуваному в положенні стоячи пропонують відвести плече під кутом 15 °; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз в надостной ямці.

Подостная м'яз обертає плече назовні.

Тест для визначення сили подостной м'язи: досліджуваного пропонують в положенні стоячи зігнуту в ліктьовому суглобі верхню кінцівку повернути назовні; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз в подостной ямці.

Випадання функції цих м'язів зазвичай компенсується досить добре. Утруднення супинации плеча може позначитися лише при виконанні дій, пов'язаних з частою ротацією плеча назовні, особливо при зігнутому передпліччі (при шитті і т. П.). Характерно западання над- і подостной ямки через атрофії цих м'язів.

Для хронічного пошкодження нерва має патогенетичне значення ширина U-образного вирізу на верхньому краї лопатки. Вона коливається від 2 см до декількох мм. Над вирізом, як дах, перекидається поперечна зв'язка лопатки.

При ураженні підлопаткова нерва спочатку з'являються скарги па «глибинні» болю над верхнім краєм лопатки і в зовнішній частині плечового суглоба. Вони виникають переважно у вертикальному положенні тіла і коли хворий лежить па ураженій стороні. При русі виникають болі тягне характеру, які стають стріляють, особливо при відведенні верхньої кінцівки від тулуба в сторону. Болі можуть віддавати в шию. Ураження рухових волокон, що йдуть до подостной м'язі, призводить до слабкості відведення верхньої кінцівки в плечовому суглобі, особливо на початку відведення (кут до 15 °). Випадання функції подостной м'язи призводить до виразної слабості зовнішньої ротації плеча, через що виникає пронаційне положення звисає верхньої кінцівки. Зовнішня ротація плеча повністю не порушується, так як в цьому русі беруть участь також дельтовидная і мала кругла м'яза. Проте, обсяг ротації плеча назовні зменшується; також виявляється слабкість піднімання верхньої кінцівки вперед в першій фазі. В результаті обмеження рухів в плечовому суглобі хворим важко підносити ложку до рота, вони не можуть зачесатися. При правостороннем парезе болиной змушений пересувати аркуш паперу вліво, якщо намагається швидко писати. Може виникнути атрофія надостной і подостной м'язів (остання більш помітна). Периферичні риси парезу цих м'язів можна підтвердити при електроміографії.

Підлопаткові нерви (nn. Subscapulares) постачають подлопаточную і велику круглу м'язи. Підлопаткова м'яз обертає плече всередину (иннервируется CV-CVII спинномозковими нервами). Велика кругла м'яз також обертає плече всередину (пронація), тягне його назад і призводить до тулуба.

Тест для визначення сили подлопаточной і великий круглої м'язів: обстежуваному пропонують обертати плече всередину при зігнутою в ліктьовому суглобі верхньої кінцівки; обследующий чинить опір цьому руху. Зниження сили при виконанні цього тесту в порівнянні зі здоровою стороною, вказує на ураження підлопаткових нервів. При цьому верхня кінцівка надлишково ротирована назовні і насилу може бути приведена в нормальне положення.

Грудоспінной нерв (тильний грудної нерв, n. Thoraco-dorsalis) постачає найширший м'яз спини (иннервируется CVII - СVIII), яка призводить плече до тулуба, тягне руку назад до середньої лінії, обертаючи її всередину (пронація).

Тести для визначення сили найширшого м'яза спини:

1. досліджуваного в положенні стоячи або сидячи пропонують опускати вниз підняте до горизонтального рівня плече; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз;
2. обстежуваному пропонують опустити вниз і назад підняту верхню кінцівку, обертаючи її всередину; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз у нижнього кута лопатки. При парезі цієї мьшци важко рух верхньої кінцівки назад.

Від підключичної частини плечового сплетення починаються один короткий і шість довгих нервів до верхньої кінцівки.

Пахвовий нерв (n. Axillaris) - найтовстіша з коротких гілок плечового сплетення, формується з волокон спинномозкових нервів CV - CVI. Проникає разом з a. Circumflexa humeri posterior через foramen quadrilaterum на задню поверхню хірургічної шийки плечової кістки і дає гілки до дельтоподібного і малої круглої м'язів, до плечового суглобу.

Дельтоподібний м'яз при скороченні передньої її частини тягне підняту верхню кінцівку вперед, середньої - відводить плече до горизонтальної площини, задній - тягне підняте плече назад.

Тест для визначення сили дельтовіднoй м'язи: обстежуваному в положенні стоячи або сидячи пропонують підняти верхню кінцівку до горизонтальної площини; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз.

Малий круглий м'яз сприяє обертанню плеча назовні.

По задньому краю дельтоподібного м'язи від пахвовій нерва відходить шкірна гілка - n. Cutaneus brachii lateralis superior, яка постачає шкіру в дельтоподібного області і на задні-зовнішній поверхні верхньої третини плеча. Ураження нерва можливо в зоні чотиристороннього отвори або в місці виходу в підшкірну клітковину, у краю дельтоподібного м'язи. Такі хворі скаржаться на болі в області плечового суглоба, що посилюються при русі в цьому суглобі (відведення верхньої кінцівки в бік, зовнішня ротація). Приєднуються слабкість і гіпотрофія дельтоподібного м'язи, підвищується її механічна збудливість. При паралічі цього м'яза неможливі відведення верхньої кінцівки в бік, піднімання її вперед і назад; верхня кінцівка «висить як батіг». Виявляється гіпестезія в дельтоподібного області. Позитивний симптом здавлення місця виходу під шкіру чутливої гілки цього нерва. Диференціальний діагноз проводиться з плечовим периартрозом (при якому обмежена рухливість і пасивних рухів в плечовому суглобі, болісна пальпація в місцях прикріплення зв'язок і м'язів поблизу суглобової поверхні плеча, немає порушення чутливості) і з діскогенньм шийним радикулітом (при цьому бувають позитивними симптоми натягу спинномозкових корінців, симптом наростання компресії в межпозвоночном отворі - симптом Спілейна, Стейн-броккера і т. N.).

М'язово-шкірний нерв (n. Muscutocutaneus) відходить від латерального пучка плечового сплетення, розташовується назовні від a. Axillaris, слід вниз, прободает клювовидно-плечовий м'яз і прямує до області ліктьового суглоба між двоголового і плечовий м'язами. Цей нерв постачає двоголову м'яз плеча (иннервируется сегментом СV-CVI), клювовидно-плечову (иннервируется сегментом CVI-CVII) і плечову (иннервируется сегментом CV-CVII) м'язи.

Двоголовий м'яз плеча згинає верхню кінцівку в ліктьовому суглобі, супініруя передпліччя.

Тест для визначення сили двоголового м'яза: обстежуваному пропонують згинати верхню кінцівку в ліктьовому суглобі і супинировать попередньо проніровани передпліччя; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз.

Клювовидно-плечовий м'яз сприяє підіймання плеча вперед.

Плечовий м'яз згинає верхню кінцівку в ліктьовому суглобі.

Тест для визначення сили плечовий м'язи: обстежуваному пропонують зігнути верхню кінцівку в ліктьовому суглобі і супинировать попередньо злегка проніровани передпліччя; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз.

У зовнішнього краю сухожилля двоголового м'яза плеча мищечной-шкірний нерв прободает фасцію передпліччя і триває вниз під назвою зовнішнього шкірного нерва передпліччя, який ділиться на дві гілки - передню і задню.

Передня гілка іннервує шкіру зовнішньої половини передпліччя до піднесення м'язи великого пальця (тенара).

Задня гілка постачає шкіру радіального краю передпліччя до лучезапястного суглоба.

Отже, м'язово-шкірний нерв за своєю функцією є головним чином згиначів передпліччя. При його виключенні часткове згинання в ліктьовому суглобі зберігається у положенні пронації за рахунок скорочення плечелучевой м'язи (иннервируется серединним нервом) і внаслідок іннервації двоголового м'яза двома нервами - м'язово-шкірних і серединним.

При ураженні м'язово-шкірного нерва послаблюється сила згиначів передпліччя, знижується або зникає рефлекс з двоголового м'яза з'являються гіпотонія і атрофія передніх м'язів плеча, знижується чутливість в зоні його розгалуження. Цей нерв уражається при вивиху в плечовому суглобі, переломі плеча, здавленні під час сну або наркозу, при пораненнях, інфекційних захворюваннях і при тривалих фізичних навантаженнях (плавання на спині, гра в теніс і т. П.).

Медіальний шкірний нерв плеча (n. Cutaneus brachii mediales) формується з медіального пучка плечового сплетення і складається з чутливих волокон спинномозкових нервів СVIII - TI. Він проходить в пахвовій сумці медіально від a. Axillaris і, розташовуючись підшкірно, постачає медіальну поверхню плеча до ліктьового суглоба.

На рівні пахвовій ямки цей нерв нерідко поєднується з прободает гілкою другого грудного нерва (n. Intercosto-brachialis). Один або обидва цих нерва можуть здавлюватися при ходінні на милицях, а також при аневризмі пахвовій артерії і при рубцевих процесах верхньої третини плеча (по медіальній поверхні) після поранень. Клінічними ознаками є парестезії і біль по медіальної поверхні плеча, зниження больової, тактильної і температурної чутливості в зоні парестезії. Діагностиці сприяють тести поколачивания, пальцевого стискання і елеваціонний.

Медіальний шкірний нерв передпліччя (n. Cutaneus antebrachii medialis) формується чутливими волокнами спинномозкових нервів СVIII - TI, відходить від медіального пучка плечового сплетення і проходить в пахвовій ямці поруч з ліктьовим першому. На рівні верхньої частини плеча він розташовується медіально від плечової артерії поруч з v. Basilica, разом з якою прободает фасцію і стає підшкірним. Так він спускається до медіальної поверхні передпліччя і іннервує шкіру майже всієї медіальної поверхні передпліччя від ліктя до лучезапястного суглоба. Нерв може пошкоджуватися в місці прориву фасції у верхній третині плеча або при рубцевих процесах по медіальної поверхні середньої і нижньої третини плеча (після поранень, опіків, операцій). Клінічна картина характеризується наростаючими болями, онімінням і поколюванням по медіальної поверхні передпліччя, гіпалгезіей в цій же зоні.

[1], [2], [3], [4]