Симптоми ураження плечового сплетення та його гілок

Плечове сплетення (plexus brachials). Сплетення утворене передніми гілками спинномозкових нервів CIV - CV - CVIII та TI. Проходячи між переднім та заднім міжпоперечними м'язами, нервові стовбури з'єднуються разом і утворюють три основні пучки плечового сплетення: верхній (fasciculus superior, місце з'єднання CV та CVI), середній (fasciculus rnedius, продовження одного CVII) та нижній (fasciculus inferior, місце з'єднання CVIII та TI).

Первинні пучки плечового сплетення проходять між переднім і середнім сходовими м'язами та направляються до надключичної ямки, розташованої вище та позаду підключичної артерії. Потім сплетення проходить під ключицею та пахвовою ямкою. Тут кожен з первинних пучків поділяється на дві гілки: передню та задню. З'єднуючись один з одним, вони утворюють три вторинні пучки, що оточують a. axillaris ззовні, ззаду та зверху. Зовнішній вторинний пучок утворений передніми гілками CV - CVI - CVII; він розташований латерально від пахвової артерії. Від цього пучка бере початок м'язово-шкірний нерв і частина серединного нерва (верхня частина гомілки - від CVII).

Задній вторинний пучок утворений задніми гілками трьох первинних пучків і розташований позаду від a. axillaris. Від нього відходять променевий та пахвовий нерви.

Внутрішній вторинний пучок утворюється з передніх гілок нижнього первинного пучка, розташованого медіально від a. axillaris. Від нього відгалужуються ліктьовий нерв, шкірний медіальний нерв плеча, шкірний медіальний нерв передпліччя та частина серединного нерва (внутрішній нерв ніжки, від CVIII - TI).

Плечове сплетення з'єднане із симпатичним стовбуром (його середнім або нижнім шийним ганглієм) через rami communicantes. Сплетення поділяється на дві частини: надключичну та підключичну. Короткі гілки відходять від різних місць у надключичній частині плечового сплетення до м'язів шиї та плечового пояса (крім трапецієподібного м'яза). Від підключичної частини сплетення відходять довгі гілки, які іннервують м'язи та шкіру верхньої кінцівки. Короткі шийні рухові гілки іннервують міжпоперечні м'язи; довгий м'яз горба (при односторонньому скороченні нахиляє шийний відділ хребта вбік, при двосторонньому - згинає його; бере участь у повороті шиї); передній, середній та задній сходові м'язи (при фіксованій шиї піднімають 1-е та 2-е ребра, при фіксованій грудній клітці нахиляють шийний відділ хребта вбік, при двосторонньому скороченні - нахиляють його вперед).

Короткі нерви плечового пояса це: підключичний нерв (n. subclavius, від CV) - іннервує підключичний м'яз, який тягне ключицю вниз і медіально; передні грудні нерви (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - іннервують грудні м'язи: великий (приводить і обертає плече всередину - пронація) і малий (тягне лопатку вперед і вниз).

Тести для визначення сили грудних м'язів:

1. Пацієнта, який перебуває в положенні стоячи або сидячи, просять опустити та підняти верхню кінцівку вище горизонтальної лінії; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочену ключичну частину м'яза.
2. Вони пропонують привести підняту верхню кінцівку до горизонтальної площини; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочену грудино-реберну частину м'яза.

Ці проби проводяться з верхньою кінцівкою, піднятою над горизонтальною лінією. Інший спосіб дослідження цього м'яза – з верхніми кінцівками нижче горизонтальної лінії. Пацієнта просять відвести верхню кінцівку, злегка зігнути її в ліктьовому суглобі та зафіксувати в цьому положенні; лікар намагається відвести верхню кінцівку якомога сильніше.

Ізольовані ураження mm. thoracales anteriores трапляються рідко. Через параліч великого грудного м'яза важко підвести верхню кінцівку до грудей; пацієнт не може покласти верхню кінцівку ураженої сторони на здорове плече. Опускання піднятої верхньої кінцівки також утруднене (наприклад, дія, необхідна для рубки дров). Визначається гіпотонія, гіпотрофія або атрофія переднього грудного м'яза.

Задні нерви грудної клітки (nn. thoracales posteriores) включають два стовбури: тильний нерв лопатки та довгий нерв грудної клітки.

Тильний лопатковий нерв іннервує ромбоподібний м'яз і м'яз, що піднімає лопатку. Ромбоподібний м'яз наближає лопатку до хребта та злегка піднімає її.

Тест на визначення сили ромбоподібного м'яза: пацієнта просять у положенні стоячи покласти долоні на талію, звести лопатки разом і максимально звести лікті один до одного ззаду; лікар, що обстежує, чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз вздовж хребетного краю лопатки. При паралічі цього м'яза лопатка зміщується вниз, її нижній кут зміщується назовні та трохи відстає від грудної клітки.

М'яз, що піднімає лопатку, піднімає верхній медіальний кут лопатки.

Тест для визначення його дії: вас просять підняти плечовий пояс і змістити його всередину; лікар пальпує скорочений м’яз.

Довгий грудний нерв утворюється із задніх пучків надключичної частини верхнього первинного стовбура плечового сплетення. Нерв проходить по передній поверхні середнього сходового м'яза позаду плечового сплетення та по латеральній стінці грудної клітки підходить до переднього зубчастого м'яза. При скороченні цього м'яза (за участю ромбоподібного та трапецієподібного м'язів) лопатка підходить до грудної клітки; нижня частина м'яза обертає лопатку навколо сагітальної осі, допомагаючи підняти верхню кінцівку над горизонтальною площиною.

Тест для визначення дії цього м'яза: випробуваного в положенні сидячи або стоячи просять підняти верхні кінцівки над горизонтальною площиною. У нормі при цьому русі лопатка обертається навколо сагітальної осі, відводиться від хребетного стовпа, її нижній кут обертається вперед і латерально, прилягаючи до грудної клітки. При паралічі цього м'яза лопатка наближається до хребта, її нижній кут розташований від грудної клітки («крилата лопатка»), плечовий пояс і лопатка підняті порівняно зі здоровою стороною. При відведенні або піднятті верхньої кінцівки вперед до горизонтального рівня крилоподібне випинання лопатки різко збільшується, і підняття верхньої кінцівки над горизонтальною площиною утруднене. Рух верхньої кінцівки вперед з опором цій дії різко збільшує крилоподібне випинання лопатки.

Основними симптомами пошкодження довгого грудного нерва є утруднення підняття верхньої кінцівки над горизонтальним рівнем, наближення внутрішнього краю лопатки до хребтового стовпа та віддалення нижнього кута лопатки від грудної клітки, атрофія м'язів. Ізольоване пошкодження цього нерва зустрічається відносно часто, оскільки нерв розташований поверхнево і може легко пошкодитися при стисканні рюкзаком, іншими важкими предметами, забитих місцях, ішемії, ранах тощо.

Надлопатковий нерв (n. suprascapularis) утворюється з спинномозкових нервів CV-CVI. Відійшовши від задніх відділів верхнього стовбура первинного канатика плечового сплетення, цей нерв спускається по зовнішньому краю сплетення до надключичної ямки; на рівні ключиці він повертає назад і проникає через вирізку лопатки під трапецієподібним м'язом. Потім нерв ділиться на гілки, чутлива частина яких живить зв'язки та капсулу плечового суглоба, рухова частина - надостний та підостний м'язи.

Надостний м'яз сприяє відведенню плеча під кутом 15°.

Тест на визначення сили надостного м'яза: пацієнта просять відвести плече під кутом 15° у положенні стоячи; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз у надостній ямці.

Підостний м'яз обертає плече назовні.

Тест на визначення сили підостного м'яза: досліджуваного просять стати з верхньою кінцівкою, зігнутою в лікті, та повернути її назовні; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз у підостній ямці.

Втрата функції цих м'язів зазвичай компенсується досить добре. Труднощі з супінацією плеча можуть виникати лише при виконанні дій, що пов'язані з частим обертанням плеча назовні, особливо із зігнутим передпліччям (під час шиття тощо). Як правило, над- та підостиста ямки вдавлені через атрофію цих м'язів.

Ширина U-подібної вирізки на верхньому краї лопатки має патогенетичне значення при хронічному ураженні нервів. Вона коливається від 2 см до кількох мм. Поперечна зв'язка лопатки накинута на вирізку, як дах.

При ураженні підлопаткового нерва спочатку з'являються скарги на «глибокий» біль над верхнім краєм лопатки та в зовнішній частині плечового суглоба. Вони виникають переважно у вертикальному положенні тіла та коли пацієнт лежить на ураженому боці. Під час руху виникають болі тягнучого характеру, які стають стріляючими, особливо при відведенні верхньої кінцівки від тіла в бік. Болі можуть іррадіювати в шию. Пошкодження рухових волокон, що йдуть до підостного м'яза, призводить до слабкості відведення верхньої кінцівки в плечовому суглобі, особливо на початку відведення (кут до 15°). Втрата функції підостного м'яза призводить до виразної слабкості зовнішньої ротації плеча, через що виникає пронаційне положення опущеної верхньої кінцівки. Зовнішня ротація плеча повністю не порушується, оскільки в цьому русі беруть участь також дельтоподібний та малий круглий м'язи. Однак обсяг зовнішньої ротації плеча зменшується; виявляється також слабкість при піднятті верхньої кінцівки вперед у першій фазі. Внаслідок обмеженості рухів у плечовому суглобі пацієнтам важко піднести ложку до рота та вони не можуть розчесати волосся. При правосторонньому парезі пацієнт змушений зрушувати аркуш паперу ліворуч, якщо намагається швидко писати. Може виникнути атрофія надостного та підостного м’язів (остний більш помітний). Периферичні ознаки парезу цих м’язів можна підтвердити за допомогою електроміографії.

Підлопаткові нерви (nn. subscapulares) живлять підлопатковий та великий круглий м'язи. Підлопатковий м'яз обертає плече всередину (іннервується спинномозковими нервами CV-CVII). Великий круглий м'яз також обертає плече всередину (пронація), відводить його назад і приводить до тулуба.

Тест на визначення сили підлопаткового та великого круглого м'язів: досліджуваного просять повернути плече всередину з верхньою кінцівкою, зігнутою в лікті; лікар чинить опір цьому руху. Зниження сили при виконанні цього тесту порівняно зі здоровою стороною свідчить про пошкодження підлопаткових нервів. У цьому випадку верхня кінцівка надмірно повернута назовні та може бути з труднощами приведена в нормальне положення.

Торако-дорсальний нерв (дорсальний грудний нерв, n. thoraco-dorsalis) іннервує найширший м'яз спини (іннервується CVII - CVIII), який приводить плече до тіла, відтягує руку назад до середньої лінії, обертаючи її всередину (пронація).

Тести для визначення сили найширшого м'яза спини:

1. досліджуваного, перебуваючи в положенні стоячи або сидячи, просять опустити підняте плече до горизонтального рівня; досліджуючий чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз;
2. Пацієнта просять опустити підняту верхню кінцівку вниз і назад, обертаючи її всередину; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз під нижнім кутом лопатки. При парезі цього м'яза рух верхньої кінцівки назад утруднений.

Від підключичної частини плечового сплетення до верхньої кінцівки починаються один короткий і шість довгих нервів.

Пахвовий нерв (n. axillaris) є найтовстішою з коротких гілок плечового сплетення, утвореною з волокон спинномозкових нервів CV - CVI. Він проникає разом з a. circumflexa humeri posterior через чотиристоронній потиличний отвір до задньої поверхні хірургічної шийки плечової кістки та віддає гілки до дельтоподібного та малого круглого м'язів, до плечового суглоба.

Коли передня частина дельтоподібного м'яза скорочується, вона тягне підняту верхню кінцівку вперед, середня частина підтягує плече до горизонтальної площини, а задня частина відтягує підняте плече назад.

Тест на визначення сили дельтоподібного м'яза: досліджуваного просять підняти верхню кінцівку в горизонтальну площину в положенні стоячи або сидячи; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз.

Малий круглий м'яз допомагає обертати плече назовні.

Уздовж заднього краю дельтоподібного м'яза від пахвового нерва відходить шкірна гілка, n. cutaneus brachii lateralis superior, яка живить шкіру в дельтоподібній ділянці та на задньо-зовнішній поверхні верхньої третини плеча. Ураження нерва можливе в ділянці чотирикутного отвору або в місці виходу в підшкірну клітковину, біля краю дельтоподібного м'яза. Такі пацієнти скаржаться на біль у плечовому суглобі, який посилюється при русі в цьому суглобі (відведення верхньої кінцівки вбік, зовнішня ротація). Приєднуються слабкість і гіпотрофія дельтоподібного м'яза, підвищується його механічна збудливість. При паралічі цього м'яза неможливо відвести верхню кінцівку вбік, підняти її вперед і назад; верхня кінцівка «висить, як батіг». У дельтоподібній ділянці виявляється гіпестезія. Симптом здавлення місця виходу чутливої гілки цього нерва під шкіру позитивний. Диференціальну діагностику проводять з плечовим періартритом (при якому рухливість та пасивні рухи в плечовому суглобі обмежені, пальпація в місцях прикріплення зв'язок і м'язів поблизу суглобової поверхні плеча болюча, порушення чутливості відсутнє) та з дискогенним шийним радикулітом (у цьому випадку спостерігаються позитивні симптоми напруження спинномозкових корінців, симптом наростаючого здавлення в міжхребцевому отворі - симптом Спілейна, симптом Штейнброкера тощо).

Шкірно-м'язовий нерв (n. muscutocutaneus) відходить від латерального пучка плечового сплетення, розташовується зовні від a. axillaris, прямує вниз, пронизує дзьобоплечовий м'яз і прямує до області ліктьового суглоба між двоголовим та плечовим м'язами. Цей нерв іннервує двоголовий м'яз плеча (іннервується сегментом CV-CVI), дзьобоплечовий м'яз (іннервується сегментом CVI-CVII) та плечовий м'язи (іннервується сегментом CV-CVII).

Двоголовий м'яз плеча згинає верхню кінцівку в ліктьовому суглобі, супінуючи передпліччя.

Тест на визначення сили двоголового м'яза: досліджуваного просять зігнути верхню кінцівку в ліктьовому суглобі та супінувати попередньо проноване передпліччя; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз.

Клювоводоплечовий м'яз допомагає підняти плече вперед.

Плечовий м'яз згинає верхню кінцівку в ліктьовому суглобі.

Тест для визначення сили м'яза плеча: досліджуваного просять зігнути верхню кінцівку в ліктьовому суглобі та супінувати злегка проноване передпліччя; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз.

На зовнішньому краї сухожилля двоголового м'яза м'язово-шкірний нерв пронизує фасцію передпліччя та продовжується вниз під назвою зовнішнього шкірного нерва передпліччя, який поділяється на дві гілки - передню та задню.

Передня гілка іннервує шкіру зовнішньої половини передпліччя до виступу м'яза великого пальця (тенара).

Задня гілка постачає шкіру променевого краю передпліччя до променево-зап'ястного суглоба.

Таким чином, шкірно-м'язовий нерв є переважно згиначем передпліччя. При його вимкненні часткове згинання в ліктьовому суглобі підтримується в положенні пронації завдяки скороченню плечопроменевого м'яза (іннервується серединним нервом) та завдяки іннервації двоголового м'яза двома нервами - шкірно-м'язовим та серединним.

При пошкодженні шкірно-м'язового нерва послаблюється сила згиначів передпліччя, знижується або зникає рефлекс з двоголового м'яза плеча, з'являється гіпотонія та атрофія передніх м'язів плеча, знижується чутливість у ділянці його розгалуження. Цей нерв пошкоджується при вивиху в плечовому суглобі, переломі плеча, здавленні під час сну або наркозу, пораненнях, інфекційних захворюваннях, тривалому фізичному навантаженні (плавання на спині, гра в теніс тощо).

Медіальний шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii mediales) утворюється з медіального канатика плечового сплетення та складається з чутливих волокон спинномозкових нервів CVIII - TI. Він проходить у пахвовій бурсі медіально від a. axillaris і, розташовуючись підшкірно, живить медіальну поверхню плеча до ліктьового суглоба.

На рівні пахвової ямки цей нерв часто з'єднується з пенетруючою гілкою другого грудного нерва (n. intercosto-brachialis). Один або обидва ці нерви можуть бути здавлені при ходьбі на милицях, а також при аневризмі пахвової артерії та при рубцевих процесах у верхній третині плеча (по медіальній поверхні) після травм. Клінічними ознаками є парестезія та біль по медіальній поверхні плеча, зниження больової, тактильної та температурної чутливості в зоні парестезії. Діагностика полегшується за допомогою постукування, пальцевого стиснення та елеваційних проб.

Медіальний шкірний нерв передпліччя (n. cutaneus antebrachii medialis) утворений чутливими волокнами спинномозкових нервів CVIII - TI, відходить від медіального пучка плечового сплетення та проходить у пахвовій ямці поблизу першого ліктьового нерва. На рівні верхньої частини плеча він розташований медіально від плечової артерії поблизу v. basilica, разом з якою пронизує фасцію та стає підшкірним. Таким чином, він спускається до медіальної поверхні передпліччя та іннервує шкіру майже всієї медіальної поверхні передпліччя від ліктьового до променевозап'ястного суглоба. Нерв може бути пошкоджений у місці фасціальної перфорації у верхній третині плеча або при рубцевих відростках по медіальній поверхні середньої та нижньої третини плеча (після поранень, опіків, операцій). Клінічна картина характеризується наростаючим болем, онімінням та поколюванням по медіальній поверхні передпліччя, гіпалгезією в цій же ділянці.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]