Симптоми ураження променевого нерва та його гілок

Променевий нерв утворюється із заднього канатика плечового сплетення та є похідною вентральних гілок спинномозкових нервів CV - CVIII. Нерв спускається по задній стінці пахвової ямки, розташовуючись позаду пахвової артерії та послідовно розташовуючись на черевці підлопаткового м'яза та на сухожиллях найширшого м'яза спини та великого круглого м'яза. Досягнувши плечом'язового кута між внутрішньою частиною плеча та нижнім краєм задньої стінки пахвової ямки, променевий нерв прилягає до щільної сполучнотканинної тяжі, утвореної місцем з'єднання нижнього краю найширшого м'яза спини та задньої сухожильної частини довгої головки триголового м'яза плеча. Тут знаходиться місце можливого, особливо зовнішнього, здавлення променевого нерва. Далі нерв лежить безпосередньо на плечовій кістці в борозні променевого нерва, інакше званій спіральною борозною. Ця борозна обмежена місцями прикріплення зовнішньої та внутрішньої головок триголового м'яза плеча до кістки. Це утворює канал променевого нерва, який також називають спіральним, плечопроменевим або плечом'язовим каналом. У ньому нерв описує спіраль навколо плечової кістки, проходячи зсередини та назад у передньолатеральному напрямку. Спіральний канал є другим місцем потенційного стиснення променевого нерва. Від нього гілки підходять до триголового м'яза плеча та ліктьового м'яза плеча. Ці м'язи розгинають верхню кінцівку в ліктьовому суглобі.

Тест на визначення їхньої сили: досліджуваного просять випрямити кінцівку, яка була злегка зігнута в ліктьовому суглобі; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз.

Променевий нерв на рівні зовнішнього краю плеча на межі середньої та нижньої третин плеча змінює напрямок свого ходу, повертає спереду та пронизує зовнішню міжм'язову перегородку, переходячи в передній відділ плеча. Тут нерв особливо вразливий до стиснення. Нижче нерв проходить через початкову частину плечопроменевого м'яза: іннервує його та довгий променевий розгинач зап'ястя та спускається між ним та плечовим м'язом.

Плечопроменевий м'яз (іннервується сегментами CV - CVII) згинає верхню кінцівку в ліктьовому суглобі та пронує передпліччя з положення супінації до положення по серединній лінії.

Тест для визначення ступеня тяжкості: пацієнта просять зігнути кінцівку в ліктьовому суглобі та одночасно пронувати передпліччя з положення супінації в середнє положення між супінацією та пронацією; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз.

Довгий променевий розгинач зап'ястя (іннервується сегментами CV - CVII) розгинає та відводить зап'ястя.

Тест на визначення сили м'язів: зап'ястя просять розігнути та відвести; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз. Після проходження плечового м'яза променевий нерв перетинає капсулу ліктьового суглоба та підходить до супінатора. В області ліктя, на рівні латерального надмищелка плечової кістки або на кілька сантиметрів вище чи нижче нього, основний стовбур променевого нерва розділяється на поверхневу та глибоку гілки. Поверхнева гілка йде вздовж підплечопроменевого м'яза до передпліччя. У верхній третині нерв розташований зовні променевої артерії та вище шилоподібного відростка променя проходить через простір між кісткою та сухожиллям плечопроменевого м'яза до тильної поверхні нижнього кінця передпліччя. Тут ця гілка розділяється на п'ять тильних пальцевих нервів (nn. Digitales dorsales). Останній розгалужується в променевій половині тильної поверхні кисті від нігтьової фаланги першого, середньої фаланги другого та променевої половин третього пальців.

Глибока гілка променевого нерва входить у проміжок між поверхневим і глибоким пучками супінатора і прямує до тильної поверхні передпліччя. Щільний фіброзний верхній край поверхневого пучка супінатора називається аркадою Фрезе. Найбільш ймовірне місце виникнення тунельного синдрому променевого нерва також розташоване під аркадою Фрезе. Проходячи через канал супінатора, цей нерв прилягає до шийки та тіла променевої кістки, а потім виходить на тильну поверхню передпліччя, під коротким і довгим поверхневими розгиначами зап'ястя та пальців. Перед виходом на тильну поверхню передпліччя ця гілка променевого нерва іннервує такі м'язи.

1. Короткий променевий розгинач зап'ястя (іннервований сегментом CV-CVII) бере участь у розгинанні зап'ястя.
2. Супінатор (іннервований сегментом CV-CVIII) обертає та супінує передпліччя.

Тест для визначення сили цього м'яза: випробуваного просять супінувати кінцівку, витягнуту в ліктьовому суглобі, з положення пронування; екзаменатор чинить опір цьому руху.

На тильній поверхні передпліччя глибока гілка променевого нерва іннервує такі м'язи.

Розгинач пальців зап'ястя (іннервується сегментами CV - CVIII) розгинає основні фаланги II - V пальців і одночасно кисть.

Тест на визначення його сили: випробуваного просять випрямити основні фаланги II - V пальців, коли середній і нігтьовий зігнуті; випробуваний чинить опір цьому руху.

Ліктьовий м'яз-розгинач зап'ястя (іннервований сегментами CVI - CVIII) розгинає та приводить зап'ястя.

Тест на визначення його сили: досліджуваного просять розгнути та привести зап'ястя; лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз. Продовженням глибокої гілки променевого нерва є тильний міжкістковий нерв передпліччя. Він проходить між розгиначами великого пальця до променево-зап'ястного суглоба та посилає гілки до наступних м'язів.

Довгий м'яз, що відводить довгий великий палець (іннервується сегментами CVI - CVIII), відводить перший палець.

Тест на визначення його сили: випробуваного просять відвести палець і злегка випрямити його; екзаменатор чинить опір цьому руху.

Короткий розгинач великого пальця (іннервований сегментом CVI-CVIII) розгинає проксимальну фалангу першого пальця та відводить її.

Тест на визначення його сили: досліджуваного просять випрямити проксимальну фалангу першого пальця; лікар чинить опір цьому руху та пальпує напружене сухожилля м'яза.

Довгий розгинач великого пальця (іннервований сегментом CVII-C VIII) розгинає дистальну фалангу першого пальця.

Тест на визначення його сили: випробуваного просять випрямити нігтьову фалангу першого пальця; екзаменатор чинить опір цьому руху та пальпує напружене сухожилля м'яза.

Розгинач вказівного пальця (іннервований сегментом CVII-CVIII) розгинає вказівний палець.

Тест на визначення його сили: випробуваного просять випрямити другий палець; екзаменатор чинить опір цьому руху.

Розгинач мізинця (іннервований сегментом CVI - CVII) розгинає V палець.

Тест на визначення його сили: випробуваного просять випрямити п'ятий палець; екзаменатор чинить опір цьому руху.

Задній міжкістковий нерв передпліччя також віддає тонкі чутливі гілки до міжкісткової перегородки, окістя променевої та ліктьової кісток, а також задньої поверхні зап'ястя та зап'ястно-п'ясткових суглобів.

Променевий нерв є переважно руховим і іннервує головним чином м'язи, що розгинають передпліччя, кисть і пальці.

Щоб визначити рівень ураження променевого нерва, необхідно знати, де і як від нього відходять рухова та чутлива гілки. Задній шкірний нерв плеча відгалужується в області пахвового виходу. Він живить тильну поверхню плеча майже до ліктьового відростка. Задній шкірний нерв передпліччя відокремлюється від основного стовбура нерва в плечовому куті або в спіральному каналі. Незалежно від місця розгалуження, ця гілка завжди проходить через спіральний канал, іннервуючи шкіру задньої поверхні передпліччя. Гілки до трьох головок триголового м'яза плеча відходять в області пахвової ямки, плечового кута та спірального каналу. Гілки до плечопроменевого м'яза, як правило, відходять нижче спірального каналу та вище латерального надмищелку плеча. Гілки до довгого променевого розгинача зап'ястя зазвичай відходять від основного стовбура нерва, хоча й нижче гілок до попереднього м'яза, але вище супінатора. Гілки до короткого променевого розгинача зап'ястя можуть виходити від променевого нерва, його поверхневих або глибоких гілок, але також зазвичай вище входу в супінаторний канал. Нерви до супінатора можуть розгалужуватися вище або на рівні цього м'яза. У будь-якому випадку, принаймні деякі з них проходять через супінаторний канал.

Розглянемо рівні ураження променевого нерва. На рівні плечового пахвового кута променевий нерв та гілки, що від нього відгалужуються в пахвовій ямці до триголового м'яза плеча, можуть бути притиснуті щільними сухожиллями найширшого м'яза спини та великого грудного м'яза в сухожильному куті області виходу з пахвової западини. Цей кут обмежений сухожиллями двох згаданих м'язів та довгою головкою триголового м'яза плеча. Тут може відбуватися зовнішнє здавлення нерва, наприклад, через неправильне використання милиці - так званий "миличний" параліч. Нерв також може бути здавлений спинкою стільця у офісних працівників або краєм операційного столу, над яким плече звисає під час операції. Відомо, що здавлення цього нерва викликається кардіостимулятором, імплантованим під шкіру грудної клітки. Внутрішнє здавлення нерва на цьому рівні відбувається при переломах верхньої третини плеча. Симптоми ураження променевого нерва на цьому рівні відрізняються насамперед наявністю гіпестезії на задній поверхні плеча, меншою мірою слабкістю розгинання передпліччя, а також відсутністю або зниженням рефлексу з триголового м'яза плеча. При розгинанні верхніх кінцівок вперед до горизонтальної лінії виявляється «звисання або падіння руки» – наслідок парезу розгинання руки в променевозап'ястному суглобі та II – V пальців у п'ястно-фалангових суглобах.

Крім того, спостерігається слабкість розгинання та відведення першого пальця. Супінація розгиннутої верхньої кінцівки також неможлива, тоді як при попередньому згинанні в ліктьовому суглобі супінація можлива завдяки двоголовому м'язу. Згинання ліктя та пронація верхньої кінцівки неможливі через параліч плечопроменевого м'яза. Може виявлятися гіпотрофія м'язів тильної поверхні плеча та передпліччя. Зона гіпестезії охоплює, крім задньої поверхні плеча та передпліччя, зовнішню половину тильної поверхні кисті та першого пальця, а також основні фаланги другої та променевої половин третього пальців. Компресійне ураження променевого нерва в спіральному каналі зазвичай є наслідком перелому плечової кістки в середній третині. Здавлення нерва може виникнути невдовзі після перелому через набряк тканин та підвищений тиск у каналі. Пізніше нерв страждає, коли його стискає рубцева тканина або кісткова мозоль. При синдромі спірального каналу гіпестезія в плечі відсутня. Як правило, триголовий м'яз плеча також не уражається, оскільки його гілка розташована більш поверхнево - між латеральною та медіальною головками цього м'яза - і не прилягає безпосередньо до кістки. У цьому тунелі променевий нерв зміщується вздовж довгої осі плечової кістки під час скорочення триголового м'яза. Кісткова мозоль, що утворюється після перелому плечової кістки, може перешкоджати таким рухам нерва під час скорочення м'яза і тим самим сприяти його тертю та стисканню. Це пояснює виникнення болю та парестезії на тильній поверхні верхньої кінцівки під час розгинання в ліктьовому суглобі проти дії сили опору протягом 1 хвилини при неповному посттравматичному пошкодженні променевого нерва. Больові відчуття також можуть бути викликані стисканням пальцями протягом 1 хвилини або постукуванням по нерву на рівні стискання. В іншому випадку виявляються симптоми, подібні до тих, що відзначаються при пошкодженні променевого нерва в області плечо-пахвового кута.

На рівні зовнішньої міжм'язової перегородки плеча нерв відносно фіксований. Це місце найпоширенішого та найпростішого компресійного ураження променевого нерва. Він легко притискається до зовнішнього краю променевої кістки під час глибокого сну на твердій поверхні (стіл, лава), особливо якщо голова тисне на плече. Через втому, а частіше в стані алкогольного сп'яніння, людина вчасно не прокидається, і функція променевого нерва вимикається («сонливість», параліч, «параліч садової лавки»). При «сонному паралічі» завжди спостерігаються рухові втрати, але водночас ніколи не буває слабкості триголового м'яза плеча, тобто парезу розгинання передпліччя та зниження рефлексу з триголового м'яза плеча. У деяких пацієнтів може спостерігатися втрата не тільки рухових функцій, а й сенсорних, але зона гіпестезії не поширюється на задню частину плеча.

У нижній третині плеча над латеральним надмищелком променевий нерв покритий плечопроменевим м'язом. Тут нерв також може бути здавлений переломами нижньої третини плечової кістки або зміщенням головки променевої кістки.

Симптоми ураження променевого нерва в надмищелковій ділянці можуть бути схожими на «сонний параліч». Однак у нервовому випадку немає ізольованих втрат рухових функцій без сенсорних. Механізми виникнення цих видів компресійних нейропатій також різні. Рівень компресії нерва приблизно збігається з місцем компресії плеча. У диференціальній діагностиці також корисно визначити верхній рівень провокації больових відчуттів на тильній стороні передпліччя та кисті при постукуванні та пальцевому стисканні вздовж проекції нерва.

У деяких випадках можна визначити здавлення променевого нерва фіброзною дугою латеральної головки m. triceps. Клінічна картина відповідає вищезазначеному. Біль та оніміння на тильній стороні кисті в області постачання променевого нерва можуть періодично посилюватися при інтенсивній ручній роботі, під час бігу на довгі дистанції, при різкому згинанні верхніх кінцівок у ліктьовому суглобі. У цьому випадку відбувається здавлення нерва між плечовою кісткою та триголовим м'язом плеча. Таким пацієнтам рекомендується звертати увагу на кут згинання в ліктьовому суглобі під час бігу та припинити ручну роботу.

Досить поширеною причиною пошкодження глибокої гілки променевого нерва в ліктьовому суглобі та верхній частині передпліччя є здавлення ліпомою або фібромою. Зазвичай їх можна пальпувати. Видалення пухлини зазвичай призводить до одужання.

До інших причин пошкодження гілок променевого нерва належать бурсит і синовіт ліктьового суглоба, особливо у пацієнтів з ревматоїдним поліартритом, перелом проксимальної головки променевої кістки, травматична аневризма судин, професійне перенапруження з повторними обертальними рухами передпліччя (провідникові тощо). Найчастіше нерв пошкоджується в каналі супінаторної фасції. Рідше це відбувається на рівні ліктьового суглоба (від місця проходження променевого нерва між плечовим і плечопроменевим м'язами до головки променевої кістки та довгого променевого згинача зап'ястя), що називається синдромом променевого тунелю. Причиною компресійно-ішемічного пошкодження нерва може бути фіброзна тяжінка попереду головки променевої кістки, щільні сухожильні краї короткого променевого розгинача зап'ястя або аркада Фрезе.

Супінаторний синдром розвивається при ураженні заднього міжкісткового нерва в області аркади Фрезе. Він характеризується нічним болем у зовнішніх відділах ліктьової області, на тильній стороні передпліччя та, часто, на тильній стороні зап'ястя та кисті. Денний біль зазвичай виникає під час ручної роботи. Обертальні рухи передпліччя (супінація та пронація) особливо сприяють появі болю. Пацієнти часто відзначають слабкість у руці, яка з'являється під час роботи. Це може супроводжуватися порушенням координації рухів кисті та пальців. Локальний біль виявляється при пальпації в точці, розташованій на 4-5 см нижче латерального надвиростка плечової кістки в борозні, радіальній до довгого променевого розгинача зап'ястя.

Використовуються тести, що викликають або посилюють біль у руці, такі як тест на супінацію: обидві долоні випробуваного міцно фіксуються на столі, передпліччя згинається під кутом 45° і розміщується в положенні максимальної супінації; екзаменатор намагається перевести передпліччя в положення пронації. Цей тест проводиться протягом 1 хвилини, він вважається позитивним, якщо протягом цього періоду з'являється біль на розгинальній стороні передпліччя.

Тест на розгинання середнього пальця: біль у руці може бути викликаний тривалим (до 1 хв) розгинанням третього пальця з опором розгинанню.

Спостерігається слабкість супінації передпліччя, розгинання основних фаланг пальців, іноді відсутнє розгинання в п'ястно-фалангових суглобах. Також спостерігається парез відведення першого пальця, але розгинання кінцевої фаланги цього пальця зберігається. При втраті функції короткого розгинача та довгого відвідного м'яза великого пальця променеве відведення кисті в площині долоні стає неможливим. При розігнутому зап'ясті спостерігається відхилення кисті в променеву сторону через втрату функції ліктьового розгинача зап'ястя зі збереженням довгого та короткого променевих розгиначів зап'ястя.

Задній міжкістковий нерв може бути здавлений на рівні середньої або нижньої частини супінатора щільною сполучною тканиною. На відміну від «класичного» супінаторного синдрому, спричиненого здавленням нерва в ділянці аркади Фрезе, в останньому випадку симптом здавлення пальця є позитивним на рівні нижнього краю м'яза, а не верхнього. Крім того, парез розгинання пальця при «нижньому супінаторному синдромі» не поєднується зі слабкістю супінації передпліччя.

Поверхневі гілки променевого нерва на рівні нижньої частини передпліччя та зап'ястя можуть бути здавлені тугим ремінцем годинника або кайданками («параліч ув'язненого»). Однак найпоширенішою причиною пошкодження нерва є травма зап'ястя та нижньої третини передпліччя.

Здавлення поверхневої гілки променевого нерва з переломом нижнього кінця променевої кістки відоме як «синдром Тернера», а пошкодження гілок променевого нерва в області анатомічної табакерки — синдромом променевого тунелю зап'ястя. Здавлення цієї гілки є поширеним ускладненням хвороби де Кервена (лігаментит першого каналу тильної зв'язки зап'ястя). Через цей канал проходять короткий розгинач і довгий відвідний м'язи першого пальця.

Коли уражається поверхнева гілка променевого нерва, пацієнти часто відчувають оніміння тильної сторони кисті та пальців; іноді відзначається пекучий біль на тильній стороні першого пальця. Біль може поширюватися на передпліччя і навіть на плече. У літературі цей синдром називається парестетичною невралгією Вартенберга. Втрата чутливості часто обмежується шляхом гіпестезії на внутрішній тильній стороні першого пальця. Часто гіпестезія може поширюватися за межі першого пальця на проксимальні фаланги другого пальця і навіть на тильну сторону проксимальних і середніх фаланг третього та четвертого пальців.

Іноді поверхнева гілка променевого нерва потовщується в області зап'ястя. Стиснення пальцем такої «псевдоневроми» викликає біль. Симптом постукування також позитивний при постукуванні по ходу променевого нерва на рівні анатомічної табакерки або шилоподібного відростка променевої кістки.

Диференціальна діагностика ураження променевого нерва проводиться із синдромом спинномозкового корінця CVII, при якому, крім слабкості розгинання передпліччя та кисті, спостерігається парез приведення плеча та згинання кисті. Якщо немає рухових дефіцитів, слід враховувати локалізацію болю. При ураженні корінця CVII біль відчувається не тільки на кисті, але й на тильній поверхні передпліччя, що нетипово для ураження променевого нерва. Крім того, радикулярний біль провокується рухами голови, чханням та кашлем.

Синдроми рівня грудного виходу характеризуються виникненням або посиленням больових відчуттів у руці при повороті голови в здоровий бік, а також при проведенні деяких інших специфічних тестів. При цьому може сповільнюватися пульс на променевій артерії. Слід також враховувати, що якщо на рівні грудного виходу переважно стискається частина плечового сплетення, що відповідає корінцю CVII, то виникає картина, подібна до описаного вище ураження цього корінця.

Електронейроміографія допомагає визначити рівень пошкодження променевого нерва. Можливе обмеження дослідження використанням голчастих електродів триголового м'яза плеча, плечопроменевого м'яза, розгинача пальців та розгинача вказівного пальця. При супінаторному синдромі перші два м'язи будуть збережені, а в двох останніх, під час їх повного довільного розслаблення, може бути виявлена спонтанна (денерваційна) активність у вигляді потенціалів фібриляції та позитивних гострих хвиль, а також при максимальному довільному напрузі м'язів - відсутність або уповільнення потенціалів рухових одиниць. При стимуляції променевого нерва на плечі амплітуда потенціалу дії м'яза від розгинача вказівного пальця значно нижча, ніж при електричній стимуляції нерва нижче супінаторного каналу на передпліччі. Дослідження латентних періодів - часу проведення нервового імпульсу та швидкості поширення збудження по нерву - також може допомогти встановити рівень пошкодження променевого нерва. Для визначення швидкості поширення збудження проводиться електрична стимуляція по рухових волокнах променевого нерва в різних точках. Найвищий рівень подразнення відчуває точка Боткіна-Ерба, розташована на кілька сантиметрів вище ключиці в задньому трикутнику шиї, між заднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза та ключицею. Нижче променевий нерв подразнюється біля виходу з пахвової ямки в борозні між клювовидно-плечовим м'язом та заднім краєм триголового м'яза плеча, у спіральній борозні на рівні середини плеча, а також на межі між нижньою та середньою третиною плеча, де нерв проходить через міжм'язову перегородку, ще дистальніше - на 5 - 6 см вище латерального надвиростка плечової кістки, на рівні ліктьового (брахіорадіалісного) суглоба, на задній поверхні передпліччя на 8 - 10 см вище зап'ястя або на 8 см вище шилоподібного відростка променевої кістки. Реєструючі електроди (зазвичай концентричні голчасті електроди) вводяться в місце максимальної реакції на стимуляцію нерва триголового м'яза плеча, плечового м'яза, плечопроменевого м'яза, розгинача пальців, розгинача вказівного пальця, довгого розгинача великого пальця, довгого відвідного м'яза або короткого розгинача великого пальця. Незважаючи на деякі відмінності в точках стимуляції нерва та місцях реєстрації реакції м'яза, за нормальних умов отримують близькі значення швидкості поширення збудження вздовж нерва. Її нижня межа для ділянки "шийно-пахвова ямка" становить 66,5 м/с. На довгій ділянці від надключичної точки Боткіна-Ерба до нижньої третини плеча середня швидкість становить 68-76 м/с. В області "пахвова ямка - на 6 см вище латерального надвиростка плечової кістки" швидкість поширення збудження в середньому становить 69 м/с,а в області "6 см вище латерального надмищелка плечової кістки - передпліччя 8 см вище шилоподібного відростка променевої кістки" - 62 м/с при відведенні м'язового потенціалу від розгинача вказівного пальця. З цього видно, що швидкість поширення збудження по рухових волокнах променевого нерва на плечі приблизно на 10% вища, ніж на передпліччі. Середні значення на передпліччі становлять 58,4 м/с (коливання від 45,4 до 82,5 м/с). Оскільки ураження променевого нерва зазвичай односторонні, враховуючи індивідуальні відмінності у швидкості поширення збудження по нерву, рекомендується порівнювати показники на ураженій та здоровій сторонах. Досліджуючи швидкість та час проведення нервового імпульсу, починаючи від шиї та закінчуючи різними м'язами, що іннервуються променевим нервом, можна диференціювати патологію сплетення та різні рівні ураження нервів. Ураження глибоких та поверхневих гілок променевого нерва легко розрізняються. У першому випадку виникає лише біль у верхній кінцівці та може виявлятися втрата рухових функцій, а поверхнева чутливість не порушена.

У другому випадку відчувається не тільки біль, а й парестезія, рухових порушень немає, але порушена поверхнева чутливість.

Необхідно диференціювати компресію поверхневої гілки в області ліктя від її ураження на рівні зап'ястя або нижньої третини передпліччя. Зона больових відчуттів та втрати чутливості може бути однаковою. Однак тест на довільне примусове розгинання зап'ястя буде позитивним, якщо поверхнева гілка стискається лише на проксимальному рівні при проходженні через короткий променевий розгинач променевого м'яза зап'ястя. Також слід провести тести з перкусією або пальцевою компресією вздовж проекції поверхневої гілки. Верхній рівень, на якому ці впливи викликають парестезію на тилі кисті та пальцях, є ймовірним місцем компресії цієї гілки. Нарешті, рівень пошкодження нерва можна визначити, ввівши в це місце 2-5 мл 1% розчину новокаїну або 25 мг гідрокортизону, що призводить до тимчасового припинення болю та/або парестезії. Якщо блокаду нерва виконати нижче місця його компресії, інтенсивність больових відчуттів не зміниться. Природно, що тимчасово полегшити біль можна, блокуючи нерв не тільки на рівні компресії, але й вище нього. Для розрізнення дистального та проксимального пошкодження поверхневої гілки спочатку вводять 5 мл 1% розчину новокаїну на межі середньої та нижньої третини передпліччя по його зовнішньому краю. Якщо блокада ефективна, це свідчить про нижчий рівень нейропатії. Якщо ефекту немає, проводять повторну блокаду, але цього разу в області ліктьового суглоба, що знімає біль та свідчить про верхній рівень пошкодження поверхневої гілки променевого нерва.

Вивчення поширення збудження по сенсорних волокнах променевого нерва також може допомогти в діагностиці місця компресії поверхневої гілки. Проведення нервового імпульсу по них повністю або частково блокується на рівні компресії поверхневої гілки. При частковій блокаді час і швидкість поширення збудження по сенсорних нервових волокнах сповільнюються. Використовуються різні методи дослідження. При ортодромічному методі збудження по сенсорних волокнах поширюється в напрямку проведення сенсорного імпульсу. Для цього стимулюючі електроди розміщують на кінцівці дистальніше, ніж відвідні м'язи. При антидромічному методі реєструється поширення збудження по волокнах у протилежному напрямку - від центру до периферії. У цьому випадку електроди, розташовані проксимально на кінцівці, використовуються як стимулюючі, а дистальні електроди - як відвідні. Недоліком ортодромічного методу, порівняно з антидромічним, є те, що перший реєструє нижчі потенціали (до 3 - 5 мкВ), які можуть бути в межах шуму електроміографа. Тому антидромічний метод вважається більш кращим.

Найбільш дистальний електрод (стимулюючий при ортодромічному методі та відвідний при антидромічному) найкраще розміщувати не на тильній поверхні 1-го пальця, а в області анатомічної табакерки, приблизно на 3 см нижче шилоподібного відростка, де гілка поверхневої гілки променевого нерва проходить над сухожиллям довгого розгинача великого пальця. У цьому випадку амплітуда реакції не тільки вища, але й схильна до менших індивідуальних коливань. Ті ж переваги досягаються, розміщуючи дистальний електрод не на 1-му пальці, а на просторі між 1-ю та 2-ю плесновими кістками. Середні швидкості поширення збудження по чутливих волокнах променевого нерва в області від листкових електродів до нижніх відділів передпліччя в ортодромічному та антидромічному напрямках становлять 55-66 м/с. Незважаючи на індивідуальні коливання, швидкість поширення збудження по симетричних ділянках нервів кінцівок у осіб з обох сторін приблизно однакова. Отже, легко виявити уповільнення швидкості поширення збудження по волокнах поверхневої гілки променевого нерва у разі його одностороннього ураження. Швидкість поширення збудження по чутливих волокнах променевого нерва дещо відрізняється в окремих ділянках: від спіральної борозни до ліктьової області - 77 м/с, від ліктьової області до середини передпліччя - 61,5 м/с, від середини передпліччя до зап'ястя - 65 м/с, від спіральної борозни до середини передпліччя - 65,7 м/с, від ліктя до зап'ястя - 62,1 м/с, від спіральної борозни до зап'ястя - 65,9 м/с. Значне уповільнення швидкості поширення збудження по чутливих волокнах променевого нерва в двох його верхніх відділах свідчитиме про проксимальний рівень нейропатії. Дистальний рівень пошкодження поверхневої гілки можна виявити аналогічним чином.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]