Синдром Ашермана

Синдром Ашермана – це захворювання, що характеризується утворенням спайок (рубцевої тканини) всередині матки та/або шийки матки, що призводить до звуження порожнини матки. У багатьох випадках передня та задня стінки матки злипаються одна з одною. В інших випадках спайки утворюються лише в невеликій частині матки. Кількість спайок визначає ступінь тяжкості захворювання: легкий, середній або тяжкий. Спайки можуть бути тонкими або товстими. Зазвичай вони аваскулярні, що є важливою ознакою, яка допомагає в лікуванні.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини синдрому Ашермана

Найчастіше причинами цього синдрому є – зішкрібання слизової оболонки матки (при аборті або викидні), різні інфекції, а також виникнення затримки відділення плаценти тощо. Ці травми сприяють утворенню внутрішньоматкових спайок. Іноді спайки можуть утворюватися в результаті наступних операцій на органах малого тазу, таких як кесарів розтин, операції з видалення фібром або поліпів, або в результаті інфекцій, таких як туберкульоз статевих органів та шистосомоз.

[ 3 ], [ 4 ]

Фактори ризику

У групі ризику знаходяться пацієнтки, які перенесли завмерлу вагітність. В результаті викидня або вишкрібання в порожнині матки з'являються залишки плаценти, що призводить до активації фібробластів, а також до формування колагенових тканин до відновлення ендометрію.

[ 5 ]

Симптоми синдрому Ашермана

Симптоми патологій, що розвиваються внаслідок спайкових процесів, проявляються негативним впливом на репродуктивну функцію. Серед порушень виділяють наступні:

• порушення менструального циклу або дисменорея, які проявляються у вигляді болісних і тривалих мізерних або рясних менструацій;
• складніші види аменореї – мізерні та рідкісні менструації, при яких зменшується рясність і тривалість менструацій;
• розвиток гематосальпінксу або гематометри, при якій менструальна кров починає накопичуватися в порожнині матки та трубах. Причиною цього є ті ж спайки, що блокують цервікальний канал. У цьому випадку виникає виражений больовий синдром, який з'являється під час менструації через те, що кров проникає через маткові труби в черевну порожнину;
• повторні викидні, вторинне безпліддя та звичне невиношування вагітності.

Найчастіше при синдромі Ашермана розвивається ендометріоз, а також аденоміоз. В результаті лікування ускладнюється, а прогноз на одужання погіршується. Посилюється негативний вплив на репродуктивну систему.

[ 6 ], [ 7 ]

Стадії

Синдром Ашермана можна класифікувати залежно від ступеня пошкодження порожнини матки, а також обсягу цих уражень:

• на 1 стадії спайки покривають менше чверті всього об'єму порожнини матки. Вони легко руйнуються при контакті з матковими трубами (їх вільними отворами). Водночас спайки не зачіпають трубчасті отвори та дно матки;
• На 2 стадії спайки збільшуються в розмірах від чверті до ¾ порожнини матки. У цьому випадку стінки матки не уражаються синехіями, ураження зачіпає трубчасті отвори та дно матки, які можуть бути закриті не тільки частково, але й повністю. Таке одиничне спайкове утворення досить щільне та з'єднує ізольовані ділянки порожнини матки. Його неможливо зруйнувати контактом з кінчиком гістероскопа. Синехії також можуть розташовуватися в області внутрішнього зіву матки. У цьому випадку верхні відділи порожнини матки залишаються незмінними;
• На 3 стадії спайки розростаються до більш ніж ¾ об'єму порожнини матки. У цьому випадку спайки дуже щільні та численні, вони з'єднують окремі ділянки всередині матки. Також розвивається одностороння непрохідність отвору маткової труби.

Гістероскопічна класифікація

• I – тонкі або плівкові спайки легко розриваються лише гістероскопом, рогові ділянки нормальні;
• II – поодинокі форми спайок, що з’єднують окремі частини порожнини матки, візуалізація маткових труб можлива, не розриваються гістероскопом;
  • IIa – оклюзія спайками лише ділянки внутрішнього зіву шийки матки. Верхня порожнина матки нормальна;
• III – Кілька форм спайок, що з’єднують окремі частини порожнини матки, одностороння облітерація маткової труби;
  • IIIa – Значне рубцювання стінки порожнини матки з аменореєю або гіпоменореєю;
  • IIIb – Поєднання III та IIIa;
• IV – Розширені форми спайок зі склеюванням стінок матки. Обидва отвори маткових труб закриті.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Класифікація за Доннезом і Нізолем

I - центральні спайки

• а) тонкі спайки плівки (внутрішньоматкові спайки)
• б) міофіброз (спайки сполучної тканини)

II - Крайові спайки (завжди міофіброзні або сполучнотканинні)

• а) Клиноподібна деформація матки
• b) Адгезія одного рогу

III - Порожнина матки відсутня під час гістероскопії

• а) обструкція внутрішнього зіва (верхня порожнина нормальна)
• б) значна аглютинація стінок матки (відсутність порожнини матки - справжній синдром Ашермана)

[ 11 ], [ 12 ]

Форми

Внутрішньоматкові спайки поділяються на 3 типи за їх гістологічними властивостями:

• легені, що нагадують плівку (їх можна легко розрізати кінчиком гістероскопа);
• середні, що мають фіброзно-м’язову природу (кровоточать після розрізання);
• важкі, що щільно з'єднують тканини (їх досить важко розрізати).

[ 13 ], [ 14 ]

Ускладнення і наслідки

Ускладнення синдрому Ашермана включають такі розлади:

• розвиток маткового безпліддя, повторні викидні, затримка внутрішньоутробного розвитку плода;
• гематометра – в результаті порушення відтоку фізіологічної кровотечі з матки (через спайки, локалізовані в нижній частині порожнини матки), менструальна кров накопичується всередині неї;
• піометра – в результаті розвитку інфекції гній накопичується в порожнині матки.
• У жінок із синдромом Ашермана рак матки може розвинутися до або після менопаузи.

Ускладнення, пов'язані з фаллопієвими трубами:

• розвиток трубно-перитонеального типу безпліддя;
• позаматкова вагітність (під час якої запліднена яйцеклітина імплантується в маткову трубу), що може призвести до сильної кровотечі, яка може бути смертельною;
• регулярний біль внизу живота – хронічний біль у ділянці тазу.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Діагностика синдрому Ашермана

Діагностика захворювання проводиться на основі таких методів:

• аналізується анамнез скарг пацієнтки, а також анамнез патології (визначається, чи були у жінки менструації, в який момент вони припинилися, чи відчуває пацієнтка біль, і якщо так, то який його характер. Також визначається, чи є проблеми при спробі завагітніти тощо);
• аналізується анамнез пацієнтки на наявність гінекологічних захворювань, захворювань, що передаються статевим шляхом, операцій, кількості абортів та вагітностей (якщо такі були) тощо;
• аналізується менструальна функція організму (вік настання першої менструації, регулярність і тривалість циклу, а крім того, дата останньої менструації тощо);
• гінекологічний огляд, під час якого проводиться бімануальне дослідження піхви. Лікар пальпує статеві органи обома руками, щоб визначити, чи правильно вони розвинені, а також розміри яєчників, матки, шийки матки та співвідношення між ними. Одночасно оцінюється стан придатків (біль, рухливість) та зв'язкового апарату матки.

Інструментальна діагностика

Серед методів інструментальної діагностики:

• гістеросальпінгографія – це рентгенологічне дослідження порожнини матки та труб, яке визначає наявність спайок, їх розташування та кількість, а також прохідність цих органів;
• УЗД матки та труб за допомогою соногістерографії (матка заповнена водою) для визначення наявності спайок, а також викривлення порожнини матки;
• лапароскопія – у черевну порожнину вводиться ендоскоп (довга трубка з камерою на кінчику), за допомогою якого можна отримати знімок органів, розташованих в очеревині, та визначити наявність спайок. Іноді цю процедуру можна використовувати не тільки для діагностики, але й для лікування – коли спайки розсікаються під час лапароскопії.

[ 18 ], [ 19 ]

Лікування синдрому Ашермана

Патологія лікується хірургічним шляхом – це найефективніший метод. Але перед операцією необхідно провести ряд підготовчих процедур для створення оборотної атрофії ендометріоїдних тканин – це спрощує операцію. Для цього призначаються гормональні препарати, що пригнічують процес формування та росту ендометрію.

Після операції необхідно проводити терапію (і максимум через 1,5 дні після її завершення). Процедуру слід повторити після першої менструації після операції. Кількість таких курсів лікування визначається індивідуально, але зазвичай потрібно максимум 3 курси, з мінімальним інтервалом між ними 3 місяці. Після операції необхідно перебувати під наглядом лікаря протягом 6 місяців.

Препарати

У післяопераційному періоді необхідно проводити гормональну терапію (тривалість – 3 місяці) – безперервно приймати прогестерон разом з естрогеном. Ці препарати в основному призначаються для забезпечення кращого загоєння ран. Також проводиться курс антибіотиків для запобігання розвитку інфекції.

Фізіотерапевтичне лікування

Як додаткові методи лікування проводяться фізіотерапевтичні процедури, які допомагають прискорити процес загоєння, зміцнити імунітет організму та запобігти утворенню нових внутрішньоматкових спайок.

Для цього призначають лазерні процедури та використовують струми з надтональною частотою, а також властивості магнітних полів (постійні або змінні).

Хірургічне лікування

Лікування синдрому Ашермана хірургічними методами: проводиться розрив або розсічення внутрішньоматкових спайок. Для цього використовується спеціальний прилад – гістероскоп. Його вводять у матку через піхву та шийку матки. Процедура називається гістероскопією.

Профілактика

Щоб запобігти захворюванню, слід дотримуватися таких правил: відмовлятися від абортів, проводити внутрішньоматкові процедури або операції розумно та обережно. Також слід своєчасно лікувати будь-які виявлені статеві інфекції та регулярно проходити огляди у гінеколога.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Прогноз

Синдром Ашермана має сприятливий прогноз при своєчасному та правильному лікуванні. Але слід враховувати, що в деяких випадках захворювання може рецидивувати. Надалі, після розтину внутрішньоматкових спайок, багато що залежить від таких факторів, як площа поширення та об'єм спайок, а крім того, ступінь обструкції порожнини матки.

[ 23 ], [ 24 ]