Синдром Ашермана

Синдром Ашермана - захворювання, яке характеризується утворенням в середині матки і / або шийці матка спайок (рубцевої тканини), внаслідок чого маткова порожнина звужується. У багатьох випадках передня і задня стінки матки прилипають один до одного. В інших випадках, спайки утворюються тільки в невеликої частини матки. Кількість спайок визначає ступінь тяжкості: легка, помірна або важка. Спайки можуть бути тонкими або товстими. Вони, як правило, не судинні, що є важливим атрибутом, який допомагає в лікуванні.

[1], [2]

Причини синдрому Ашермана

Найчастіше причинами розвитку даного синдрому є - вишкрібання маткової слизової (в разі аборту або викидня), різні інфекції, а також виникнення затримки відділення посліду та ін. Дані ушкодження і сприяють формуванню внутрішньоматкових спайок. Іноді спайки можуть утворюватися внаслідок наступних тазових хірургічних операцій, такі як кесарів розтин, операції з видалення міоми або поліпів, або в результаті інфекцій, таких як туберкульоз статевих органів і шистосомоз.

[3], [4]

Фактори ризику

У групі ризику знаходяться пацієнтки, які перенесли завмерла вагітність. Внаслідок викидня або вискоблювання в маткової порожнини з'являються залишки плаценти, що призводять до активізації фібробластів, а також формуванню колагенових тканин до відновлення ендометрія.

[5],

Симптоми синдрому Ашермана

Симптоми патологій, які розвиваються внаслідок спаєчних процесів, виявляються як негативний вплив на репродуктивну функцію. Серед порушень виділяють такі:

• порушення менструального циклу або дисменорея, які проявляються у формі хворобливих і тривалих мізерних або рясних місячних;
• складніші варіанти аменореї - мізерні і рідкісні місячні, при яких знижується щедрість і тривалість менструацій;
• розвиток гематосальпінгса або гематометра, при яких в маткової порожнини і трубах починає накопичуватися менструальна кров. Причиною цього є ті самі зрощування, внаслідок яких блокується цервікальний канал. При цьому спостерігається виражений больовий синдром, який з'являється під час менструацій через те, що кров проникає крізь труби матки всередину черевної порожнини;
• повторні викидні, вторинне безпліддя, а також звичне невиношування.

Найчастіше при синдромі Ашермана розвивається ендометріоз, а також аденоміоз. Внаслідок цього відбувається ускладнення лікування і погіршення прогнозу на одужання. Негативний вплив на репродуктивну систему посилюється.

[6], [7]

Стадії

Синдром Ашермана можна класифікувати, відштовхуючись від ступеня ураження маткової порожнини, а також масштабу цих поразок:

• при 1-й стадії спайки охоплюють менше чверті від всього обсягу маткової порожнини. Їх легко зруйнувати при контакті з матковими трубами (їх вільними гирлами). При цьому спайки не зачіпають трубкові гирла і маточне дно;
• при 2-й стадії спайки розростаються в розмірах від чверті до ¾ маткової порожнини. При цьому маткові стінки не пошкоджуються синехія, ураження зачіпає трубкові гирла і маточне дно, які можуть бути закриті не тільки частково, але і повністю. Така одиночна спайка є досить щільної і з'єднує ізольовані ділянки маткової порожнини. Її не можна зруйнувати за допомогою контакту з наконечником гистероскопа. Синехії також можуть розміщуватися в області внутрішнього зіву матки. При цьому верхні відділи маткової порожнини залишаються незміненими;
• при 3-й стадії спайки розростаються на більш ніж ¾ обсягу маткової порожнини. В цьому випадку спайки дуже щільні і численні, вони з'єднують окремі ділянки всередині матки. Також розвивається одностороння непрохідність гирла фаллопиевой труби.

Гістероскопічна класифікація

• I - тонкі або плівкові спайки легко розриваються тільки гістероскопом, рогові ділянки нормальні;
• II - сингулярні форми спайок, з'єднують окремі частини порожнини матки, візуалізація як маткових труб можлива, не можуть бути розірвані гістероскопом;
  • IIa - оклюзія спайками тільки області внутрішнього зіву шийки матки. Верхня порожнину матки нормальна;
• III - Кілька форм спайок, з'єднують окремі частини порожнини матки, одностороння облітерація маткової труби;
  • IIIa - Широке рубцювання стінки порожнини матки з аменореєю або гіпоменорея;
  • IIIb - Поєднання III і IIIa;
• IV - Великі форми спайок з агглютинацией маткових стінок. Обидва гирла трубних ділянок окклюзирована.

[8], [9], [10]

Класифікація за Donnez і Nisolle 

I - центральні спайки

• а) тонкі спайки плівковою (внутрішньоматкові спайки)
• б) міофіброзние (сполучнотканинні спайки)

II - Маргінальні спайки (завжди міофіброзние або сполучнотканинні)

• а) Клиновидна деформація матки
• б) Злипання одного рогу

III - Порожнина матки відсутня при проведенні гістероскопії

• а) закупорка внутрішнього зіву (верхня порожнина нормальна)
• б) велика аглютинація маткових стінок (відсутність порожнини матки - істинний синдром Ашермана)

[11], [12]

Форми

Внутрішньоматкові спайки розділяються на 3 види по своїм гістологічним властивостями:

• легкі, які схожі на плівку (їх легко можна розсікти наконечником гистероскопа);
• середні, які мають фіброзно-м'язову природу (вони кровоточать після розтину);
• важкі, які щільно з'єднують тканини (їх досить складно розітнути).

[13], [14]

Ускладнення і наслідки

Ускладненнями синдрому Ашермана є такі порушення:

• розвиток маточного безпліддя, повторних викиднів, внутрішньоутробної затримки росту;
• гематометра - внаслідок порушення відтоку фізіологічних кровотеч з матки (через спайок, що локалізуються в нижньому відділі маткової порожнини) менструальна кров скупчується всередині неї;
• піометра - внаслідок розвитку інфекції в маткової порожнини накопичується гній.
• У жінок з синдромом Ашермана може розвинутися рак матки до або після менопаузи.

Ускладнення, що поширюються на маткові труби:

• розвиток трубно-перитонеального типу безпліддя;
• позаматкова вагітність (при цьому запліднена яйцеклітина закріплюється в матковій трубі), внаслідок якої може початися сильна кровотеча, яке може привести до летального результату;
• регулярні больові відчуття внизу живота - тазовий біль в хронічній формі.

[15], [16], [17]

Діагностика синдрому Ашермана

Діагностика захворювання проводиться, ґрунтуючись на наступних методах:

• аналізується анамнез скарг пацієнтки, а також анамнез патології (з'ясовується, чи відбувалися у жінки менструації, в який момент вони припинилися, чи відчуває пацієнтка болю, і якщо так, то який їх характер. Також з'ясовують, чи є проблеми при спробі зачаття і ін. );
• аналізується анамнез по перенесеним пацієнткою гінекологічним хвороб, патологій, які передаються статевим шляхом, за операціями, кількості абортів і вагітностей (якщо вони були) і ін .;
• аналізується менструальна функція організму (вік при настанні першої менструації, регулярність і тривалість циклу, а крім цього дата, коли була остання менструація і ін.);
• огляд у гінеколога, при якому здійснюється двуручное обстеження піхви. При цьому лікар двома руками пальпує статеві органи, щоб визначити, чи правильно вони розвинені, а крім цього розмір яєчників, матки, маткової шийки, а також співвідношення між ними. Разом з цим оцінюється стан придатків (больові відчуття, рухливість) і зв'язкового маткового апарату.

Інструментальна діагностика

Серед методів інструментальної діагностики:

• гістеросальпінгографія - це рентген маткової порожнини і труб, який визначає наявність спайок, їх локалізацію та кількість, а також прохідність цих органів;
• УЗД матки і труб з використанням соногістерографія (матку наповнюють водою), щоб визначити наявність спайок, а також викривлення маткової порожнини;
• лапароскопія - при цьому в порожнину живота вводиться ендоскоп (довга трубка, на наконечнику якої знаходиться камера), за допомогою якого можна отримати картинку органів, розташованих в очеревині і визначити наявність спайок. Іноді за допомогою цієї процедури можна виконати не тільки діагностику, а й лікування - коли спайки розсікаються під час лапароскопії.

[18], [19]

Лікування синдрому Ашермана

Лікування патології проводиться хірургічним шляхом - це найбільш ефективний спосіб. Але перед операцією потрібно виконати ряд підготовчих процедур, щоб створити оборотну атрофію ендометріоїдних тканин - це спрощує проведення операції. Для цього призначають гормональні ЛЗ, які пригнічують процес формування і зростання ендометрію.

Необхідно проводити терапію і після операції (причому максимум через 1,5 доби. Після її завершення). Повторити процедуру слід по завершенні перших після операції місячних. Число подібних лікувальних курсів визначає лікар, але зазвичай потрібно максимум 3 курсу, мінімальний інтервал між якими складає 3 міс. Після хірургічного втручання потрібно протягом 6 міс. Спостерігатися у лікаря.

Ліки

У післяопераційний період потрібно провести гормональну терапію (тривалість - 3 міс.) - безперервно приймати прогестерон з естрогеном. Ці ліки в основному призначаються, щоб забезпечити краще загоєння ран. Також проводиться курс лікування антибіотиками, щоб не допустити розвитку інфекції.

Фізіотерапевтичне лікування

В якості додаткових методів лікування здійснюються фізіотерапевтичні процедури, які сприяють прискоренню процесу загоєння, зміцнюють імунітет організму і запобігають формуванню нових внутрішньоматкових спайок.

Для цього призначаються лазерні процедури і використовуються мають надтональной частоту струми, а також властивості магнітних полів (постійних або змінних).

Оперативне лікування

Лікування синдрому Ашермана за допомогою хірургічних методів: виконується розрив або розсічення внутрішньоматкових спайок. Для цього використовується спеціальний апарат - гістероскоп. Його вводять в матку крізь піхву і маткову шийку. Процедура називається гистероскопией.

Профілактика

В якості профілактики захворювання слід дотримуватися таких правил - відмовитися від абортів, обґрунтовано і дбайливо виконувати внутрішньоматкові процедури або операції. Також слід своєчасно лікувати з'явилися генітальні інфекції і регулярно проходити обстеження у гінеколога.

[20], [21], [22]

Прогноз

Синдром Ашермана при своєчасному і правильному лікуванні має сприятливий прогноз. Але потрібно враховувати, що в окремих випадках може спостерігатися рецидив захворювання. Надалі, після розсічення внутрішньоматкових спайок, багато що залежить від таких факторів, як область поширення і обсяг зрощень, а крім цього ступінь непрохідності порожнини матки.

[23], [24]