Синдром Маршалла

Серед захворювань, що характеризуються, здавалося б, неспровокованими нападами лихоманки, є синдром Маршалла, який з'являється у дітей протягом кількох років (в середньому від 4,5 до 8 років).

Патологія, описана у статті в журналі «The Journal of Pediatrics» майже 30 років тому чотирма американськими педіатрами, була названа на честь першого з її співавторів, Гері Маршалла, лікаря Дитячої лікарні у Філадельфії.

В англомовній медичній термінології синдром Маршалла називається PFAPA-синдром – періодична лихоманка з афтозним стоматитом, фарингітом та шийним лімфаденітом, тобто запаленням лімфатичних вузлів на шиї.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Точна поширеність цього синдрому серед загальної популяції невідома; синдром Маршалла зустрічається трохи частіше у хлопчиків, ніж у дівчаток (55-70% випадків).

Перший прояв зазвичай відзначається у віці від двох до п'яти років (приблизно три з половиною роки), хоча може виникнути й раніше. Прояви синдрому (напади) у більшості пацієнтів тривають від п'яти до семи років і спонтанно припиняються до десяти років або в підлітковому віці.

Дослідження не виявили жодних расових чи етнічних особливостей синдрому; кількість сімейних випадків незначна.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини синдрому Маршалла

Протягом тривалого часу фебрильна лихоманка з симптомами запалення в горлі, роті та шиї, що періодично виникає у дітей, вважалася ідіопатичним станом. Потім причини синдрому Маршалла почали пов'язувати зі спадковими генетичними мутаціями, але конкретний ген ще остаточно не ідентифікований. Однак педіатри враховують сімейний анамнез та схильність кровних родичів до запалень цієї локалізації та лихоманки: за деякими даними, позитивний сімейний анамнез виявляється у 45-62% пацієнтів. І така схильність розглядається як реальний фактор ризику прояву синдрому PFAPA.

Генетичні причини синдрому Маршалла, відомі в сучасній клінічній педіатрії, кореняться в нехарактерній активації обох форм імунної відповіді під час інфекцій – вродженої та адаптивної, а також у змінах характеру або кінетики імунної відповіді. Однак патогенез синдрому Маршалла до кінця не з'ясований, оскільки розглядаються дві версії: активація імунітету під час рецидивуючих інфекцій та порушення самих механізмів імунної відповіді. Перша версія явно неспроможна, оскільки нещодавні мікробіологічні дослідження показали суперечливі серологічні результати та відсутність відповіді на лікування антибіотиками.

Що стосується проблем із механізмом імунної відповіді, то існує зв'язок із дефектами білків вродженого імунітету. Під час кожного спалаху цього синдрому кількість активованих Т-клітин або антитіл (імуноглобулінів) у крові не збільшується, а рівень еозинофілів та лімфоцитів часто знижується. З іншого боку, у ці ж періоди відбувається активація вироблення інтерлейкіну IL-1β (який відіграє важливу роль в ініціації лихоманки та запалення), а також запальних цитокінів (гамма-інтерферон, фактор некрозу пухлини TNF-α, інтерлейкіни IL-6 та IL-18). І це може бути наслідком надмірної експресії генів CXCL9 та CXCL10 на хромосомі 4.

Головна загадка синдрому PFAPA полягає в тому, що запальна реакція не має інфекційних тригерів, а що викликає експресію генів, невідомо. Офіційно синдром Маршалла – це захворювання невідомої етіології та невизначеного патогенезу (згідно з МКХ-10 клас 18 – симптоми та відхилення від норми, не класифіковані в інших класах; код – R50-R610). І якщо раніше його класифікували як спорадичне захворювання, то зараз є підстави, підтверджені дослідженнями, вважати його рекурентним, тобто періодичним.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми синдрому Маршалла

Першими ознаками нападів синдрому Маршалла, які, згідно з клінічними спостереженнями, виникають кожні 3-8 тижнів, є раптове підвищення температури тіла до +38,8-40,5°C та озноб.

Також можуть бути продромальні симптоми синдрому Маршалла, які проявляються приблизно за добу до підвищення температури у вигляді загального нездужання та головного болю. Потім з'являється запалення слизової оболонки рота з невеликими, злегка болючими афтозними виразками (в середньому у 55% пацієнтів). Біль у горлі (іноді з ексудацією) має вигляд фарингіту - запалення слизової оболонки глотки. Відзначається болісне набрякання лімфатичних вузлів на шиї, як при лімфаденіті. Слід враховувати, що весь комплекс симптомів спостерігається у 43-48% випадків.

Інших симптомів, таких як риніт, кашель, сильний біль у животі або діарея, при синдромі Маршалла немає. Лихоманка може тривати від трьох-чотирьох днів до тижня, після чого температура також повертається до норми, і всі симптоми зникають.

Водночас діти повністю здорові в періоди між нападами лихоманки та не мають відхилень у загальному розвитку. Згідно з клінічними дослідженнями, наслідків чи ускладнень синдрому PFAPA немає (або на даний момент їх не виявлено).

Діагностика синдрому Маршалла

Сьогодні синдром Маршалла діагностується на основі типової клінічної картини. Аналізи обмежуються загальним аналізом крові.

Щоб зменшити занепокоєння батьків, уникнути непотрібного та дорогого обстеження, а також запобігти потенційно небезпечному лікуванню, існують діагностичні критерії синдрому PFAPA:

• наявність більше трьох зареєстрованих регулярних випадків лихоманки тривалістю не більше п'яти днів, що виникають через рівні проміжки часу;
• наявність фарингіту з незначною лімфаденопатією в області шиї та/або афтозних виразок на слизовій оболонці рота;
• відсутність аномалій розвитку та нормальний стан здоров'я між епізодами хвороби;
• швидке зникнення симптомів після одноразового прийому кортикостероїдів.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика цього синдрому включає інші захворювання з періодичними лихоманками: сімейну середземноморську лихоманку, аутоімунну хворобу Бехчета, циклічну нейтропенію (з тритижневим циклом та значним ураженням тканин ясен), ювенільний ревматоїдний артрит (хвороба Стілла). Слід виключити інфекції верхніх дихальних шляхів та бактеріальний фарингіт, тонзиліт, лімфаденіт та афтозний стоматит.

Важливо диференціювати синдром Маршалла від вродженого синдрому гіперімуноглобуліну D (синдрому дефіциту мевалонаткінази) у дітей першого року життя, при якому періодичні напади лихоманки – крім симптомів, властивих синдрому PFAPA – супроводжуються болем у животі, збільшенням селезінки, блюванням, діареєю, болем та набряком суглобів; з самого раннього віку у таких дітей спостерігається затримка розвитку та погіршення зору.

Лікування синдрому Маршалла

Педіатри ще не дійшли єдиної думки щодо того, яким має бути лікування синдрому Маршалла.

Основна медикаментозна терапія є симптоматичною та полягає в одноразових дозах глюкокортикоїдів. Так, для зниження температури при синдромі Маршалла призначають бетаметазон або преднізолон. Преднізолон у таблетках приймають перорально одразу при початку лихоманки – з розрахунку 1-2 мг на кілограм маси тіла дитини (максимальна доза – 60 мг); бетаметазон – 0,1-0,2 мг/кг.

ГКС з імуносупресивною дією протипоказані при тяжкому цукровому діабеті, гіперкортицизмі, гастриті, запаленні нирок, у період після вакцинації, у ослаблених дітей. Найчастішим побічним ефектом лікування преднізолоном є тривожність та порушення сну, тому його слід приймати за кілька годин до сну. На третій-четвертий день нападу дозу можна зменшити до 0,3-0,5 мг/кг (один раз на день).

Клінічний досвід показує, що жарознижувальні препарати, зокрема нестероїдні протизапальні препарати, допомагають лише знизити температуру та неефективні в боротьбі з іншими симптомами. При симптоматичному лікуванні цього синдрому важливо оцінити ризики, пов'язані з можливими побічними ефектами. Тому перед використанням навіть льодяників від болю в горлі слід проконсультуватися з лікарем. Зокрема, рекомендується вибирати ті, що не містять антибіотиків, оскільки антибактеріальні засоби не дають жодного результату при синдромі Маршалла.

Дітям із синдромом Маршалла потрібні вітаміни, особливо кальциферол (вітамін D), який, окрім своєї ролі в гомеостазі кальцію та метаболізмі кісток, може діяти як імунорегуляторний фактор.

Профілактика

Враховуючи етіологію синдрому Маршалла, а також відсутність алгоритму його лікування, його профілактика не висвітлена у вітчизняній та зарубіжній медичній літературі.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Прогноз

Прогноз при цьому патологічному стані вважається сприятливим, оскільки з часом синдром Маршалла проходить без наслідків.

[ 24 ]