Синдром Маршалла

Серед захворювань, які характеризуються, здавалося б, нічим не спровокованими нападами лихоманки, існує синдром Маршалла, що виявляється у дітей протягом декількох років (в середньому від 4,5 до 8 років).

Патологію, описану в статті The Journal of Pediatrics майже 30 років тому чотирма американськими педіатрами, отримала ім'я першого із співавторів - лікаря дитячої лікарні в Філадельфії Гері Маршалла (Gary Marshall).

В англомовній медичній термінології синдром Маршалла називають синдромом PFAPA - періодичної лихоманки (periodic fever) з афтозним стоматитом (aphthous stomatitis), фарингіт (pharyngitis) і шийним лімфаденітом (adenitis), тобто запаленням лімфатичних вузлів в області шиї.

[1], [2]

Епідеміологія

Точна поширеність цього синдрому в загальній популяції невідома; у хлопчиків синдром Маршалла зустрічаються дещо частіше, ніж у дівчаток (у 55-70% випадків).

Перший прояв зазвичай відзначається у віці від двох до п'яти років (приблизно в три з половиною роки), хоча може бути і раніше. Прояви синдрому (атаки) у більшості пацієнтів тривають протягом п'яти-семи років і спонтанно припиняються після досягнення десятирічного віку або в підлітковому віці.

Расових або етнічних особливостей синдрому дослідження не виявили; число сімейних випадків незначно.

[3], [4], [5], [6]

Причини синдрому Маршалла

Досить довго періодично виникає у дітей фебрильну лихоманку з симптомами запалення в області горла, порожнини рота і шиї вважали ідіопатичним станом. Потім причини синдрому Маршалла стали пов'язувати зі спадковими генетичними мутаціями, але конкретний ген остаточно визначити поки не вдалося. Однак педіатри враховують в анамнезі сімейну історію і схильність кровних родичів до запалень даної локалізації і лихоманці: за деякими даними, позитивна сімейна історія виявляється у 45-62% пацієнтів. І в такий схильності вбачаються реальні фактори ризику прояви синдрому PFAPA.

Відомі в сучасній клінічній педіатрії генетичні причини синдрому Маршалла криються в нехарактерною при інфекціях активізації обох форм імунної відповіді - вродженого і адаптивного, а також у зміні характеру або кінетики імунної відповіді. Проте, патогенез синдрому Маршалла так до кінця і не з'ясований, оскільки розглядаються дві версії: активізація імунітету при рецидивуючих інфекціях і порушення самого механізмів імунної реакції. Перша версія явно неспроможна, так як останні мікробіологічні дослідження показали суперечливі серологічні результати і відсутність реакції на лікування антибіотиками.

А що стосується проблем з механізмом імунної реакції, то тут простежується зв'язок з дефектами білків вродженого імунітету. Під час кожної спалаху даного синдрому число активованих Т-клітин або антитіл (імуноглобулінів) в крові не підвищується, а рівень еозинофілів і лімфоцитів часто знижений. З іншого боку, в ці ж періоди відзначається активізація вироблення інтерлейкіну IL-1β (грає важливу роль в ініціюванні лихоманки і запалення), а також запальних цитокінів (гамма-інтерферону, фактора некрозу пухлини TNF-α, інтерлейкінів IL-6 і IL-18 ). І це може бути наслідком надмірної експресії генів CXCL9 і CXCL10 на 4-й хромосомі.

Головна загадка PFAPA-синдрому полягає в тому, що запальна реакція не має інфекційних тригерів, і чим викликана експресії генів невідомо. Офіційно синдром Маршалла є захворюванням невідомої етіології і невизначеного патогенезу (по МКБ-10 клас 18 - не класифіковані в інших класах симптоми і відхилення від норми; код - R50-R610). І якщо раніше його відносили до спорадичним захворюванням, то тепер є підтверджені дослідженнями підстави вважати його рекурентним, тобто періодичним.

[7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми синдрому Маршалла

Перші ознаки атак при синдромі Маршалла - які, за клінічними спостереженнями, трапляються через кожні 3-8 тижнів - полягають у раптовій лихоманці з піками підвищення температури тіла до + 38,8-40,5 ° C і ознобом.

Також можуть бути продромальний симптоми синдрому Маршалла, які проявляються приблизно за добу до підвищення температурних показників у вигляді загального нездужання і головного болю. Потім з'являється запалення слизової в роті з невеликими малохворобливими афтозним виразками (в середньому у 55% пацієнтів). Біль в горлі (іноді з ексудацією) має вигляд фарингіту - запалення слизової глотки. Відзначається хвороблива припухлість лімфатичних вузлів на шиї, як при лімфаденіті. Слід мати на увазі, що весь комплекс симптомів спостерігається в 43-48 %% випадків.

Ніяких інших симптомів, наприклад, риніту, кашлю, сильних болів в животі або діареї, при синдромі Маршалла не буває. Лихоманка може тривати від трьох-чотирьох днів до тижня, після чого температура так само різко нормалізується, і всі прояви зникають.

При цьому діти в періоди між атаками лихоманки абсолютно здорові і не мають ніяких відхилень в загальному розвитку. За даними клінічних досліджень, наслідки і ускладнення PFAPA-синдрому відсутні (або на даний момент не виявлено).

Діагностика синдрому Маршалла

На сьогоднішній день діагностика синдрому Маршалла проводиться на підставі типової клінічної картини. Аналізи обмежуються здачею загального аналізу крові.

Щоб зняти стурбованість батьків, уникнути непотрібних і дорогих обстежень і запобігти потенційно небезпечні методи лікування, існують критерії діагностики PFAPA-синдрому:

• наявність понад три зафіксованих регулярних випадків лихоманки тривалістю не більше п'яти днів, що виникають через однакові проміжки часу;
• наявність фарингіту з незначною лімфаденопатія в області шиї і / або афтозних виразок на слизовій порожнини рота;
• відсутність аномалій розвитку і нормальний стан здоров'я між епізодами хвороби;
• швидке вирішення симптомів після одноразового застосування кортикостероїдів.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика даного синдрому включає в себе інші захворювання з періодичними лихоманками: сімейну середземноморську лихоманку, аутоіммунну хвороба Бехчета, циклічну нейтропенію (з тритижневим циклом і великим ураженням тканин ясен), ювенільний ревматоїдний артрит (хвороба Стілла). Слід виключити інфекції верхніх дихальних шляхів і викликані бактеріями фарингіт, тонзиліт, лімфаденіт, афтознийстоматит.

Важливо диференціювати синдром Маршалла та вроджений синдром гіпер-імуноглобуліну D (синдром дефіциту мевалонаткінази) у дітей першого року життя, при якому періодичні напади лихоманки - крім симптомів, властивих PFAPA-синдрому - супроводжуються болями в області живота, збільшенням селезінки, блювотою, діареєю, болями і набряками суглобів; з самого раннього віку у таких дітей відзначається затримка розвитку і погіршення зору.

Лікування синдрому Маршалла

Педіатри поки не прийшли до єдиної думки з приводу того, яким має бути лікування синдрому Маршалла.

Основна медикаментозна терапія носить симптоматичну спрямованість і складається з разових доз глюкокортикоїдів. Так, для полегшення лихоманки призначається бетаметазон або преднізолон при синдромі Маршалла. Преднізолон в таблетках приймається всередину відразу при початку лихоманки - з розрахунку 1-2 мг на кілограм маси тіла дитини (максимальна доза становить 60 мг); бетаметазон - 0,1-0,2 мг / кг.

Виявляє імуносупресивної дію ГКС протипоказані при вираженому цукровому діабеті, гиперкортицизме, гастриті, запаленні нирок, в період після вакцинації, ослабленим дітям. Найбільш поширений побічний ефект лікування преднізолоном - занепокоєння і порушення сну, тому його потрібно приймати за кілька годин до сну. На третій-четвертий день атаки дозу можна зменшити до 0,3-0,5 мг / кг (раз на день).

Клінічний досвід показує, що жарознижуючі ліки, зокрема, нестероїдні протизапальні препарати, допомагають тільки для зниження лихоманки, а в боротьбі з іншими симптомами неефективні. При симптоматичному лікуванні даного синдрому важливо оцінювати ризики, пов'язані з можливими побічними ефектами. Так що, перш ніж застосовувати навіть пастилки від болю в горлі, слід порадитися з лікарем. Зокрема, рекомендується вибирати ті, що не містять антибіотиків, оскільки антибактеріальні засоби не дають ніякого результату при синдромі Маршалла.

Дітям, що страждають синдромом Маршалла, потрібні вітаміни, особливо кальциферол (вітамін D), який - на додаток до його ролі в гомеостазі кальцію і метаболізмі кісткової тканини - може виступати в якості иммунорегуляторного фактора.

Профілактика

З огляду на етіологію синдрому Маршалла, а також відсутність алгоритму його лікування, у вітчизняній і зарубіжній медичній літературі його профілактика не висвітлюється.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Прогноз

Прогноз даного патологічного стану вважається сприятливим, оскільки з плином часу синдром Маршалла проходить без наслідків.

[24]