Синдром Шихана

Ішемічний некроз гіпофіза і стійке зниження його функцій внаслідок післяпологового кровотечі отримав назву синдром Шихана. Це рідкісне ускладнення пологів, що супроводжуються загрозливою життя втратою крові, також називають післяпологовий гіпофізарної недостатністю, післяпологовим гіпопітуїтаризмом, гіпофізарної (діенцефальних-гіпофізарної) кахексией або хворобою Симмондса.

Дана ендокринна патологія має код E23.0 по МКБ-10.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Епідеміологія

У розвинених країнах, за рахунок високого рівня акушерської допомоги, синдром Шихана зустрічається рідко: його частота за 50 років знизилася з 10-20 випадків на 100 тис. Жінок до 0,5% всіх випадків гіпопітуїтаризму у жінок.

За даними Еuropean Society of Endocrinology, деякі симптоми легкого ступеня пошкодження передньої долі гіпофіза відзначаються у 4% жінок, які втратили багато крові при пологах. Помірні ознаки синдрому Шихана діагностовано у 8%, а важкі форми післяпологового гіпопітуїтаризму мають 50% жінок після гіповолемічного шоку.

У міжнародній базі даних фармакоепідеміологічного реєстру KIMS (Pfizer International Metabolic Database) за 2012 рік значиться 1034 пацієнта з дефіцитом гормону росту (СТГ), і в 3,1% випадків у пацієнток-жінок причиною даної патології є синдром Шихана.

Післяпологовий гипопитуитаризм становить серйозну загрозу для жінок в слаборозвинених і країнах, що розвиваються, наприклад, в Індії поширеність синдрому Шихана оцінюється в 2,7-3,9% серед жінок, які народили старше 20 років.

[7], [8], [9], [10], [11]

Причини синдрому Шихана

Всі причини синдрому Шихана є результатом гіповолемічного шоку, який розвивається при різкому зменшенні об'єму циркулюючої крові і падінні кров'яного тиску, обумовлених кровотечею під час пологів.

При масивної крововтрати (більше 800 мл) порушується кровопостачання органів і надходження до них кисню. І, в першу чергу, це стосується головного мозку. Синдром Шихана виникає через пошкодження гіпофіза (pituitary gland) - залози головного мозку, відповідальної за синтез найважливіших гормонів.

Найбільше страждають гормонпродуцирующая клітини його передньої долі - аденогіпофіза. У період виношування дитини - під дією гормонів плаценти - розмір цієї залози збільшується, за деякими оцінками, на 120-136%. Зокрема, відбувається гіпертрофія і гіперплазія лактотропоцітов - клітин, що синтезують пролактин, необхідний для розвитку і підготовки молочних залоз до вироблення молока.

Фактори ризику

Акушери-гінекологи відзначають фактори ризику розвитку синдрому Шихана:

• порушення згортання крові у вагітних (зокрема, тромбоцитопенія);
• набряки периферичних тканин (при яких активізується гормон гіпоталамуса вазопресин, що підвищує судинний тонус і артеріальний тиск);
• гестаційну гіпертензію (підвищений артеріальний тиск);
• прееклампсию (високий артеріальний тиск і протеїнурія);
• підвищений гемоліз (руйнування еритроцитів крові, частіше за все пов'язане з нирковою недостатністю).

Підвищений ризик кровотечі при пологах і виникнення синдрому Шихана у випадках передлежанняплаценти, її передчасного відшарування, а також при багатоплідній вагітності (двійнею або трійнею) і при стрімких (бурхливих) пологах, під час яких може бути емболія судин легенів навколоплідної рідиною.

[12], [13], [14]

Патогенез

Патогенез синдрому Шихана пов'язаний з гіпоксією тканин гіпофіза і їх відмиранням. У підвищеної уразливості аденогипофиза головну роль грає особливість його кровопостачання: через портальну венозну систему і мережу капілярних анастомозів комірних судин. При сильній кровотечі і падінні АТ локальний кровотік в збільшеній передній долі залози відсутня; пов'язаний з шоком спазм кровоносних судин, що живлять гіпофіз, призводить до нестачі кисню і ішемічного некрозу залози.

Внаслідок цього гіпофіз не виробляє достатньої кількості таких гормонів тропів:

• соматотропіну (СТГ), що активує клітинний синтез протеїнів, що регулює обмін вуглеводів і гідроліз ліпідів;
• пролактину (лютеотропного гормону), стимулюючого розвиток і функції молочних залоз і жовтого тіла;
• фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), що забезпечує зростання фолікулів яєчника і проліферативні процеси тканин матки;
• лютеїнізуючого гормону (ЛГ), відповідального за овуляцію;
• адренокортикотропного гормону (АКТГ), активізує вироблення кортикостероїдів корою наднирників;
• тиреотропного гормону (ТТГ), що регулює секреторну функцію щитовидної залози.

[15], [16], [17]

Симптоми синдрому Шихана

Порушення балансу гормонів, що виробляються гіпофізом, породжує дуже різноманітні симптоми синдрому Шихана, які залежать від ступеня недостатності секреції конкретних гіпофізарних гормонів.

Обсяг пошкоджених клітин гіпофіза визначає гостру і хронічну форми захворювання. Гостра форма відображає значне пошкодження передньої долі залози, і симптоми стають очевидними незабаром після пологів. У хронічних випадках виявляються ушкодження менше, і симптоми можуть не з'являтися в протягом декількох місяців або років після пологів.

Найбільш поширені перші ознаки синдрому Шихана - агалактия, тобто відсутність лактації. Через тривале нестачі естрогенів в належний час після пологів не відновлюється менструальний цикл, зменшуються молочні залози, стоншується слизова оболонка піхви. А дефіцит гонадотропіну виражається в аменорее, олігоменореї, зниженні лібідо. У деяких жінок місячні відновлюються, і повторна вагітність можлива.

Характерна симптоматика дефіциту тиреотропного гормону при синдромі Шихана проявляється втомою і порушенням терморегуляції з непереносимістю холоду; сухістю шкіри, випаданням волосся і ламкістю нігтів; запорами і збільшенням маси тіла. Ці симптоми зазвичай розвиваються поступово.

Наслідки дефіциту соматотропіну обмежуються певною втратою м'язової сили, збільшенням жирової тканини в організмі і підвищеною чутливістю до інсуліну. Як при гострій, так і при хронічній формі можуть бути ознаки нецукрового діабету: сильна спрага і підвищений діурез (об'єм сечі).

Симптоми синдрому Шихана включають і ознаки вторинної недостатність кори надниркових залоз, тобто нестачі АКТГ. Це зниження загального тонусу організму і втрата маси тіла, гіпоглікемія (низький рівень цукру в крові), анемія та гіпонатріємія (низький рівень натрію). Дефіцит даного гормону призводить до хронічної гіпотонії з непритомність і ортостатичну гіпотензію, нездатності реагувати на стрес. Також спостерігається гіпопігментація і складки на шкірі (через декількох тижнів або місяців після пологів).

Загострення надниркової недостатності, яка потребує термінової медичної допомоги, відбувається при важких інфекціях або хірургічних втручаннях.

Ускладнення і наслідки

Важка гипофизарная недостатність при синдромі Шихана може призводити до коми і летального результату.

Менш поширений також потенційно небезпечний для життя післяпологовий пангипопитуитаризм - коли уражається 90% тканин аденогипофиза. Наслідки і ускладнення цієї важкої форми синдрому Шихана: постійне низький артеріальний тиск, серцева аритмія, низький рівень цукру в крові (гіпоглікемія), анемія гипохромного типу.

[18], [19],

Діагностика синдрому Шихана

Зазвичай діагностика синдрому Шихана заснована на клінічних ознаках і історії хвороби пацієнток, зокрема, мало місце кровотеча під час пологів або будь-які інші ускладнення, пов'язані з пологами. Важлива інформація щодо проблем з лактацією або відсутність менструацій після пологів, які є двома важливими ознаками даного синдрому.

Для перевірки рівня гормонів гіпофіза (ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ, Т4), кортизол і естрадіолу необхідний аналізи крові.

Інструментальна діагностика - з використанням комп'ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ) головного мозку - дозволяє досліджувати розмір і структуру гіпофіза. На ранніх стадіях гіпофіз розширено, з протягом часу заліза атрофується, і розвивається такий виявляється при скануванні діагностична ознака патології, як «пусте турецьке сідло», тобто відсутність гіпофіза в гіпофізарної кісткової ямці біля основи мозку.

[20], [21], [22]

Диференціальна діагностика

Завдання, яке повинна виконати диференціальна діагностика, полягає у визначенні інших захворювань, що проявляються гіпопітуїтаризмом: аденоми гіпофіза, краніофарінгіоми, менінгіоми, хордоми, епендимоми або гліоми.

Гіпофіз може бути пошкоджений при абсцесі мозку, менінгіті, енцефаліті, нейросаркоідозе, гістіоцитоз, гемохроматозе, аутоімунному або лимфобластном гіпофіза, а також при аутоімунному антифосфоліпідним синдромі.

[23], [24], [25]

Лікування синдрому Шихана

Лікування синдрому Шихана - довічна замісна гормональна терапія із застосуванням синтетичних аналогів тропних гормонів яєчників, щитовидної залози, кори надниркових залоз.

Так, дефіцит АКТГ і кортизолу компенсується прийомом глюкокортикоїдів (Гідрокортизону або Преднізолону). Препарати тироксину (Льовотіроксин, тетрайодтіронін і ін.) Замінює гормон щитовидної залози, а скорегувати їх дозування допомагають дані аналізів крові про сироваткових рівнях вільного тироксину.

Недолік естрогену зазвичай поповнюється використанням оральних контрацептивів, і ці гормони повинні прийматися жінками з синдромом Шихана до настання віку менопаузи.

Ендокринологи відзначають, що якщо рівень вмісту гормонів в крові контролюється, побічних ефектів, як правило, не буває. Побічні ефекти можуть бути, коли доза гормональних препаратів занадто висока або занадто низька. Тому пацієнтки з даними синдромом перебувають на диспансерному обліку, проходять регулярні огляди і здають аналізи крові на гормони.

Профілактика

Профілактика розвитку даного синдрому полягає в запобіганні сильних кровотеча під час пологів.

[26], [27], [28]

Прогноз

При ранній діагностиці синдрому Шихана і правильному лікуванні гормонами прогноз цілком сприятливий. Однак відсутність лікування може бути небезпечним для життя.

[29], [30]