Синдром Толоса-Ханта

Синдром верхньої орбітальної щілини, патологічна офтальмоплегія – все це не що інше, як синдром Толози Ханта, який являє собою ураження структур у верхній орбітальній щілині. У процес зазвичай втягуються орбітальні судини (артеріальні та венозні), нервові волокна (окоруховий, блоковий, відвідний нерви, а також перша гілка трійчастого нерва) та розташована поруч печериста пазуха. Захворювання можна віднести до відносно рідкісних та досить складних для діагностики патологій. [ 1 ]

Епідеміологія

Синдром Толоса-Ханта був описаний не так давно: близько 70 років тому. Його вивчав іспанський лікар-невролог Е. Толос. Через кілька років роботу доповнив англієць, доктор офтальмології В. Хант. Імена лікарів-дослідників стали основою для назви синдрому.

Синдром Толози Ханта зустрічається однаково у чоловіків і жінок. Патологія зазвичай одностороння і спостерігається однаково часто з лівого або правого боку. Двосторонній синдром можливий, але зустрічається лише в поодиноких випадках.

Середній вік уражених становить 50 років. Загалом, синдром Толози Ханта може бути зафіксований у віці 15-85 років. Більшість пацієнтів належать до категорії людей похилого віку: розвитку захворювання сприяють множинні серцево-судинні порушення, а також вікові зміни в тканинах.

Найпоширенішим симптомом захворювання є прояв класичного нападу мігрені: людина відчуває раптовий пульсуючий головний біль з одного боку, «стріляючий» або «скручуючий», з іррадіацією в очну ямку. Оскільки синдром Толози Ханта не має типових специфічних симптомів, патологію часто називають «неврологічним хамелеоном»: діагностика складна, вимагає диференціації з багатьма іншими захворюваннями.

Пацієнти із синдромом Толози Ханта періодично зустрічаються в різних країнах світу без будь-яких територіальних чи сезонних особливостей. Рівень захворюваності становить 0,3-1,5 випадків на 1 мільйон населення. [ 2 ]

Причини синдрому Толоса-Ханта

В ході дослідження причин розвитку синдрому Толози Ханта вчені виявили такі факти:

• у більшості випадків захворювання було спровоковане імунним запаленням зовнішньої стінки печеристої пазухи;
• у деяких випадках причинами були судинні мальформації, пухлинні процеси в головному мозку (первинні та вторинні форми), локалізований краніальний пахіменінгіт, орбітальний міозит, вузликовий періартеріїт та утворення тромбів у кавернозному синусі;
• Приблизно у 30% пацієнтів причину розладу неможливо визначити, тому було встановлено діагноз ідіопатичного синдрому Толози Ханта.

Розглянемо ці ймовірні причини детальніше.

• Аутоімунний розвиток синдрому пов'язаний як з переохолодженням та нещодавно перенесеними інфекційними патологіями, так і з глибоким стресом. Аутоімунна форма захворювання характеризується: гострим початком, рецидивуючим перебігом, високою ефективністю глюкокортикостероїдної терапії. Ця форма захворювання найчастіше вражає чоловіків.
• Судинні мальформації часто виникають при декомпенсованій артеріальній гіпертензії. Частіше уражаються жінки. Захворювання починається гостро, біль помірний, екзофтальм та хемоз практично відсутні.
• Серед пухлинних процесів, здатних призвести до розвитку синдрому Толози Ханта, найпоширенішими були первинні пухлини головного мозку, метастатичні пухлини з первинними вогнищами в легенях, бронхах, передміхуровій залозі або метастази шкірної меланоми.
• Локалізований краніальний пахіменінгіт викликає гострий початок синдрому за відсутності загальномозкових та менінгеальних ознак, без екзофтальму. Діагноз підтверджується морфологічно під час біопсії.
• Орбітальний міозит має підгострий початок з інтенсивним болем та екзофтальмом, вираженим хемозом та подвійним зірком.
• Тромбоз кавернозного синуса викликає тотальну офтальмоплегію. Діагноз підтверджується магнітно-резонансною томографією.
• Вузловий періартеріїт може спричинити розвиток синдрому Толози Ханта через кілька місяців після початку захворювання.

Аутоімунний механізм у більшості випадків лежить в основі формування патології, що доведено багатьма фахівцями. На аутоімунну природу вказують, зокрема, такі фактори:

• рецидивуючий перебіг;
• дисмунічні розлади;
• дисоціація білків та клітин у спинномозковій рідині та підвищений рівень прозапальних цитокінів у спинномозковій рідині та сироватці крові. [ 3 ]

Фактори ризику

Вчені ще не визначили точну причину синдрому Толози Ханта. Але їм вдалося виявити певні фактори, що впливають на розвиток такого розладу:

• Генетична схильність до аутоімунних захворювань загалом. Якщо хтось із членів сім'ї страждав або страждає на аутоімунне захворювання, то інші родичі також можуть мати подібні або інші патології зі схожим механізмом розвитку. Цей фактор поки що є припущенням, яке потребує додаткових досліджень та доказів.
• Фактори навколишнього середовища, включаючи харчові звички, умови навколишнього середовища, якість води, промислові небезпеки тощо.
• Важкі стресові ситуації, часті стреси та психоемоційні потрясіння, потужні гормональні зміни (зокрема вагітність, менопауза тощо).
• Тривалі хронічні інфекційні захворювання, включаючи гепатит, герпесвірусну інфекцію, цитомегаловірусну інфекцію тощо.
• Переохолодження, радіація, інші сильні подразники та шкідливі фактори.

Патогенез

Етіологічний механізм розвитку синдрому Толози Ханта до кінця не з'ясований. Визначальна роль відводиться аутоімунним реакціям. Багато вчених припускають, що вірусні та мікробні інфекції, стресові ситуації та радіація виступають лише провокуючим фактором. Немає вагомих доказів зв'язку між потраплянням патогенних мікроорганізмів в організм та розвитком синдрому Толози Ханта. Однак є підозри щодо участі цитомегаловірусу в аутоімунному процесі, який сприяє утворенню гранульом. [ 4 ]

Патогенетична схема зумовлена появою локального гранулематозного запального процесу в ділянці зовнішньої стінки кавернозного синуса, інфракліноїдного або супракліноїдного відділу внутрішньої сонної артерії, що призводить до його звуження. Важливу роль також відіграє порушення гуморального та клітинного імунного захисту. Гуморальна сторона синдрому пов'язана з підвищеним утворенням антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл, що діють проти ферментів протеїнази-3, мієлопероксидази та специфічного мембранного білка, здатного зв'язувати ендотоксини. Імовірно, цитоплазматичні антитіла стимулюють існуючі нейтрофіли, внаслідок чого вони атакують органи-"мішені"; зокрема, запальний процес розвивається в зовнішній стінці кавернозного синуса.

Клітинні зміни також відіграють певну роль у розвитку синдрому Толози Ханта. Це демонструється переважанням Т-лімфоцитів, макрофагів та плазматичних клітин у гранульомах.

Є інформація про високоактивні ендотеліальні структури та протизапальні цитокіни, що свідчить про схильність хворобливого процесу до хронічного перебігу.

В поодиноких випадках відзначалися вогнищеві некротичні зміни в ділянці зовнішньої стінки кавернозного синуса.

Симптоми синдрому Толоса-Ханта

Симптоми, характерні для синдрому Толози Ханта, виникають раптово та несподівано для пацієнта. Основними симптомами вважаються наступні:

• Сильний біль в області очниці, вкрай неприємний, свердлячий, що поширюється від лобової області до надбрівних дуг, до очей і далі по всій голові.
• Двійлення в очах, яке виявляється після початку болю. Людині стає вкрай важко візуально зосередитися та розглянути будь-який об'єкт.
• Розлад рухової функції очного яблука, або так звана офтальмоплегія, переважно односторонній. Він може проявлятися в різному ступені, залежно від тяжкості патологічного процесу та обсягу ураження.
• Набряк кон'юнктиви.
• Переднє зміщення очного яблука (екзофтальм, «вирячені» очі).
• Відхилення зорової осі одного очного яблука вбік, косоокість, що типово для одностороннього ураження нерва.
• Загальне погіршення самопочуття, незначне підвищення температури, слабкість, дратівливість.

Клінічна картина поступово прогресує, симптоми змінюються та посилюються, але можуть зникнути так само раптово, як і з'явилися. Однак, за відсутності необхідної терапії, синдром Толози Ханта знову нагадує про себе рецидивом.

Неврологічні симптоми зумовлені локальною локалізацією больового процесу. Біль виникає в результаті подразнення першої гілки трійчастого нерва, яка проходить поблизу стовбура окорухового нерва, і відзначається в ділянці орбіти, чола, скроні, основи носа. Інтенсивність болю варіюється: від помірного до сильного.

Можливі атипові симптоми, які характеризуються відсутністю болю. Це може спостерігатися, коли ураження локалізується до входження п'ятої пари в печеристу пазуху.

Окомоторні розлади зазвичай проявляються у вигляді подвійного зору під час прямого погляду.

Якщо больовий процес локалізується в області верхівки орбіти, неврологічні прояви часто виявляються в поєднанні з порушеннями зорового аналізатора. В результаті виникає набряк або атрофія диска зорового нерва, нерідко спостерігається центральна скотома. Можливі екзофтальм (випинання очей) та хемоз (набряк кон'юнктиви), виникнення яких зумовлене інфільтративними змінами ретробульбарної тканини та труднощами венозного відтоку з орбіти.

Перші ознаки

Оскільки синдром Толози Ханта на сьогоднішній день вивчений недостатньо, вчені продовжують уточнювати можливі механізми розвитку цієї патології. Враховуючи критерії, окреслені Міжнародним неврологічним товариством, діагноз синдрому Толози Ханта виправданий за наявності гранульоми зовнішньої стінки кавернозного синуса, виявленої під час МРТ головного мозку або біопсії.

Перелік ознак, які приймаються як діагностичні критерії синдрому, такий:

• «колючий» або «скручуючий» біль в одній очниці з подальшим розвитком паралічу м’язів (офтальмоплегія);
• комбіновані ураження окорухових нервів, першої гілки трійчастого нерва та періартеріального нервового сплетення;
• посилення клінічної картини протягом кількох днів (або протягом 1-2 тижнів);
• можливість спонтанної ремісії (в деяких випадках – із залишковим збереженням дефектів);
• ймовірність рецидиву синдрому через місяці або роки;
• незмінена системна картина, відсутність уражень поза каротидним синусом;
• наявність позитивного ефекту від кортикостероїдної терапії.

Існує ще один подібний діагностичний список ознак, запропонований у 2003 році. Згідно з цим списком, синдром Толози Ханта вважається результатом проліферації гранулематозної тканини в кавернозному синусі, верхній орбітальній щілині та орбітальній порожнині:

• один або декілька епізодів одностороннього болю в орбітальній ділянці, які минають без лікування протягом кількох тижнів;
• пошкодження черепного нерва (III, IV або VI) у вигляді парезу, наявність гранульоми, підтверджена магнітно-резонансною томографією або біопсією;
• поява парезу одночасно з больовим синдромом або протягом 14 днів після нього;
• зникнення парезу та больового синдрому протягом 3 днів від початку кортикостероїдної терапії.

Форми

При синдромі Толози Ханта ліва та права сторони уражаються приблизно з однаковою частотою, тому патологію поділяють на лівосторонню або правосторонню.

Захворювання зазвичай одностороннє. Двосторонні ураження спостерігалися лише у вкрай рідкісних випадках.

Клінічна картина захворювання може розвиватися через такі стадії:

• гострий або підгострий, який виникає після нещодавно перенесеного вірусного інфекційного захворювання, переохолодження, сильного підвищення артеріального тиску, іноді без очевидної причини;
• хронічний рецидивуючий перебіг з поступовим наростанням симптомів та періодичними загостреннями.

Крім того, синдром Толози Ханта може бути:

• тотальний, з ураженням усіх нервів, що проходять через верхню орбітальну щілину;
• неповний, із залученням до патологічного процесу нервів VI, IV, III пар та I гілки V пари в різних комбінаціях.

Щодо синуса, можна виділити передню, середню та задню форми синдрому Толози-Ханта.

Ускладнення і наслідки

Синдром Толози Ханта супроводжується сильним болем, що тягне за собою втрату сну, порушення в емоційній та психічній сфері. Хворі люди стають дратівливими, емоційно нестабільними. Якщо не проводити необхідне лікування, то на цьому тлі можуть з'являтися невротичні розлади: розвиваються депресивні стани, неврастенія, іпохондрія. Працездатність значно знижується, пацієнт стає замкнутим.

Характерною рисою синдрому Толози Ханта є рецидивуючий перебіг, що часто трапляється при аутоімунних захворюваннях. Тривалість періоду ремісії може бути дуже різною: максимальний зафіксований показник безсимптомної тривалості становив 11 років. Після лікування ризик рецидивів значно знижується. Якщо загострення все ж виникають, то вони менш тяжкі.

Діагностика синдрому Толоса-Ханта

Часто лікарям стає важко одразу діагностувати синдром Толози Ханта, оскільки симптоми дуже схожі на прояви інших, більш поширених захворювань. У більшості випадків потрібна додаткова консультація низки вузьких спеціалістів: невролога, офтальмолога, ендокринолога, онколога, нейрохірурга тощо.

На першому етапі необхідно виключити злоякісні захворювання, аневризми, менінгіт тощо.

Найчастіше синдром Толози Ханта діагностується методом виключення: пацієнт проходить серію обстежень, щоб виключити інші, найімовірніші захворювання. Необхідно провести такі обстеження:

• детальний аналіз крові;
• дослідження гормональної функції щитовидної залози;
• дослідження рівня загального білка в крові (для оцінки якості білкового обміну);
• аналіз спинномозкової рідини.
• Інструментальна діагностика передбачає виконання наступних діагностичних процедур:
• магнітно-резонансна томографія головного мозку та орбітальної області з контрастуванням та без нього;
• магнітно-резонансна ангіографія;
• цифрова субтракційна ангіографія (внутрішньовенна субтракційна ангіографія);
• Комп'ютерна томографія головного мозку та орбіти з контрастуванням та без нього.

МРТ з гадолінієм як контрастним методом є методом вибору для оцінки синдрому гребеневого шунтування (THS) і може продемонструвати аномальне збільшення та посилення КС, що поширюється через верхню орбітальну щілину до верхівки орбіти. Зафіксовані результати МРТ на T1-зважених та T2-зважених зображеннях є надзвичайно варіабельними та неспецифічними. МРТ відіграє ключову роль у діагностиці та допомагає виключити інші поширені ураження, пов'язані з КС, уникаючи необхідності інвазивних процедур високого ризику, таких як біопсія СК, єдиного способу отримати гістопатологічне підтвердження цього захворювання.[ 5 ]

Ці дослідження допомагають виявити сліди запальних процесів у печеристому синусі, верхній орбітальній щілині або верхівці орбіти. Сліди запалення в орбітальній ділянці на поперечних зображеннях за відсутності паралічу черепних нервів вважаються більш доброякісними з точки зору прогнозу.

Деяким пацієнтам, у яких підозрюють синдром Толози Ханта, рекомендується пройти біопсію для виключення раку.

Диференціальна діагностика

Клінічна практика показує, що подібні симптоми можуть бути присутніми при багатьох соматичних та неврологічних патологіях:

• при мікробних, вірусних та грибкових запальних процесах, що вражають мозкові оболонки або зовнішню стінку кавернозного синуса;
• при пухлинних процесах у головному мозку та орбіті – наприклад, при аденомі гіпофіза, краніофарингіомі, невриномі, менінгіомі крила клиноподібної кістки, при метастазах у головному мозку або орбіті;
• при судинних мальформаціях – зокрема, при венозно-артеріальних аневризмах, каротидно-кавернозних фістулах тощо, а також при розшаруваннях гілок внутрішньої сонної артерії;
• при тромбозі, кістозних утвореннях кавернозної пазухи, лімфомі;
• при саркоїдозі, орбітальному міозиті (ураження м'язів ока), гранулематозі Вегенера (гранулематоз з поліангіїтом), офтальмомігрені та деяких патологіях крові.

Диференціальна діагностика передбачає відпрацювання можливості розвитку всіх перерахованих вище захворювань, спираючись на результати опитування, огляду, лабораторних та інструментальних досліджень.

Найчастіше синдром Толози Ханта необхідно відрізняти від наступних патологій:

• закупорка кавернозного синуса тромбом;
• Синдром Рошона-Дювіньо;
• синдром ретросфеноїдального простору (синдром Жако);
• паратригемінальний синдром Редера;
• краніальна полінейропатія.

Лікування синдрому Толоса-Ханта

Синдром Толози Ханта добре реагує на лікування імуносупресивним курсом кортикостероїдних гормональних засобів. Такі препарати здатні пригнічувати агресивну відповідь імунної системи та її шкідливий вплив на тканини організму.

Найчастіше призначаються препарати, такі як преднізолон, метилпреднізолон, кортизон або альтернативні препарати, які продемонстрували позитивний ефект у лікуванні відомих аутоімунних патологій. Переваги стероїдів, ймовірно, пов'язані з антиоксидантним механізмом та/або здатністю таких високих доз зменшувати набряк та подальшу ішемію в уражених ділянках. [ 6 ]

Крім кортикостероїдів, доречно використовувати знеболювальні та протисудомні засоби. Обов’язковий прийом комплексних полівітамінних препаратів.

Якщо суворо дотримуватися всіх вказівок та рекомендацій лікаря, болісні симптоми синдрому Толози Ханта швидко полегшуються: пацієнти відзначають помітне покращення самопочуття приблизно на другий-третій день. У переважній більшості випадків працездатність зберігається. [ 7 ]

Оптимальні дозування та частота прийому гормональних препаратів визначаються індивідуально. Загальноприйнятої схеми лікування немає, оскільки дуже важко організувати плацебо-контрольовані дослідження, що пов'язано з низькою поширеністю синдрому. Найчастіше рекомендуються високі дози кортикостероїдів, хоча були випадки ефективності та досить малих доз препаратів (наприклад, застосування преднізолону в кількості менше 0,5 мг/кг на добу). Сьогодні середня кількість преднізолону, що використовується при синдромі Толози Ханта, становить 1-2 мг/кг на добу.

Приблизний план лікування:

• Метилпреднізолон (Солу-Медрон 1000 у вигляді внутрішньовенної крапельної інфузії з 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду та панангін (10,0) щодня протягом п'яти днів;
• Мілдронат для нормалізації клітинного метаболізму, 500 мг внутрішньовенно струминне введення щодня протягом 10 днів;
• Нейромідин для покращення передачі імпульсів по нервово-м’язових волокнах, 20 мг перорально тричі на день;
• Клоназепам для посилення гальмівного ефекту на передачу нервових імпульсів та стимуляцію бензодіазепінових рецепторів, 2 мг перорально, та/або Трилептал 150 мг перорально перед сном.

Можливе призначення тривалого курсу глюкокортикостероїдної терапії з використанням високих доз преднізолону. [ 8 ]

Профілактика

Заздалегідь запобігти виникненню синдрому Толози Ханта неможливо. Це пов'язано, як мінімум, з тим, що причини розладу ще чітко не визначені. Якщо виявляються будь-які хворобливі симптоми – зокрема, часті болі в лобовій області та очних западинах, двоїння в очах та ослаблення очних м'язів, то слід якомога швидше звернутися до відповідного спеціаліста та провести повну діагностику.

Вторинна профілактика спрямована на запобігання рецидивам у пацієнтів з уже діагностованим синдромом Толози Ханта. Важливими моментами профілактичних дій є:

• регулярні медичні консультації, діагностичні процедури та спеціалізоване амбулаторне спостереження;
• періодичні курси кортикостероїдної терапії;
• зміцнення та підтримка адекватного стану імунної системи.

Усім, хто захворів, слід намагатися уникати стресових ситуацій та своєчасно лікувати будь-які запальні процеси в організмі.

Прогноз

Прогноз при синдромі Толози Ханта вважається сприятливим. Спостерігається добра реакція на кортикостероїдну терапію, поширені випадки спонтанної ремісії, хоча у деяких пацієнтів спостерігаються залишкові явища у вигляді порушення функції пошкоджених очних м'язів. Якщо не лікувати, захворювання згодом рецидивує. У пацієнтів, які отримали лікування, рецидиви спостерігаються приблизно у 35% випадків. [ 9 ]

Після завершення терапевтичного курсу працездатність зазвичай відновлюється. Однак це стосується правильно діагностованого захворювання, а не інших патологій, що розвиваються під «маскою» синдрому. [ 10 ]

Інвалідність спостерігається лише в рідкісних випадках. Тільки при документально підтверджених частих загостреннях можливе призначення третьої групи інвалідності. У складних випадках пацієнта переводять на легку роботу, яка не супроводжується зоровими навантаженнями. Якщо синдром Толози Ханта має стійкий рецидивуючий характер, то людині не рекомендується керувати транспортними засобами, що пов'язано з порушенням рухової функції очних яблук та диплопією.