Синдром Толоса-Ханта

Синдром верхньої глазничной щілини, патологічна офтальмоплегия - все це не що інше, як синдром Толоса Ханта, що являє собою ушкодження структур у верхній глазничной щілини. У процес звичайно втягуються очноямкові судини (артеріальні і венозні), нервові волокна (окоруховий, блоковий, відвідний нерви, а також перше відгалуження трійчастого нерва) і розташований поруч кавернозний синус. Захворювання можна зарахувати до відносно рідкісним і досить складним в діагностиці патологій. [1]

Епідеміологія

Синдром Толоса Ханта був описаний не так давно: близько 70 років тому. Цим займався іспанська доктор неврології Е. Толоса. Через кілька років робота була доповнена англійцем, доктором офтальмології В. Хантом. Імена лікарів-дослідників і стали основою для назви синдрому.

Синдром Толоса Ханта з однаковою частотою виявляється і у чоловіків, і у жінок. Патологія зазвичай носить односторонній характер і відзначається однаково часто з лівого або з правого боку. Двосторонній синдром можливий, але зустрічається лише в одиничних випадках.

Середній вік хворих становить 50 років. В цілому синдром Толоса Ханта може бути зафіксований у віці 15-85 років. Велика частина пацієнтів відноситься до літньої вікової категорії: розвитку захворювання сприяють множинні серцево-судинні порушення, а також вікові зміни в тканинах.

Найбільш часта ознака захворювання - це прояв класичного нападу мігрені: у людини з'являється раптова пульсуючий головний біль на одному боці, «стріляючий» або «викручуватися», з іррадіацією в область очниці. Оскільки типова специфічна симптоматика у синдрому Толоса Ханта відсутня, то патологію часто називають «неврологічним хамелеоном»: діагностика складна, що вимагає диференціювання від багатьох інших захворювань.

Хворі синдромом Толоса Ханта періодично виявляються в різних країнах світу, без будь-яких територіальних або сезонних особливостей. Частота захворюваності становить 0,3-1,5 випадку на 1 мільйон населення. [2]

Причини синдрому Толоса-Ханта

В ході з'ясування причин розвитку синдрому Толоса Ханта вченими були виявлені наступні факти:

• в більшості випадків захворювання було спровоковано імунним запаленням зовнішньої стінки кавернозного синуса;
• в деяких випадках причинами виступали судинні мальформації, пухлинні процеси в головному мозку (первинні і вторинні форми), локалізовані краніальні пахіменінгіта, орбітальний міозит, вузликовий періартеріїт та утворення тромбу в кавернозному синусі;
• приблизно у 30% пацієнтів не вдається встановити причину порушення, тому було встановлено діагноз ідіопатичного синдрому Толоса Ханта.

Розглянемо зазначені передбачувані причини докладніше.

• Аутоімунне розвиток синдрому пов'язано, як з переохолодженням та перенесеними недавно інфекційними патологіями, так і з глибокими стресами. Для аутоімунної форми захворювання характерні: гострий початок, рецидивуючий перебіг, висока ефективність глюкокортикостероїдної терапії. Даною формою захворювання частіше хворіють чоловіки.
• Судинні мальформації часто трапляються при декомпенсованій артеріальної гіпертензії. Хворіють частіше жінки. Захворювання починається гостро, болі помірні, практично без проявів екзофтальму і хемоза.
• Серед пухлинних процесів, здатних привести до розвитку синдрому Толоса Ханта, частіше зустрічалися первинні мозкові пухлини, метастатичні пухлини з первинними осередками в легенях, бронхах, простаті, або метастази шкірної меланоми.
• Локалізований краніальний пахіменінгіт викликає гострий початок синдрому при відсутності загальномозкових і менінгеальних ознак, без екзофтальму. Діагноз підтверджується морфологічним путемв ході проведення біопсії.
• Міозит орбіти викликає гострий початок, з інтенсивними болями і екзофтальм, вираженим хемозом і двоїнням в очах.
• Тромбоз кавернозного синуса провокує розвиток тотальної офтальмоплегии. Діагноз підтверджується за допомогою магнітно-резонансної томографії.
• Вузликовий періартеріїт здатний викликати розвиток синдрому Толоса Ханта через кілька місяців після старту захворювання.

Аутоімунний механізм в більшості випадків лежить в основі формування патології, що доведено багатьма фахівцями. На аутоімунний характер, зокрема, вказують такі чинники:

• рецидивуючий перебіг;
• дізімунние порушення;
• белковоклеточная дисоціація в цереброспинальной рідини і підвищений вміст прозапальних цитокінів в лікворі і сироватці крові. [3]

Фактори ризику

Точної причини появи синдрому Толоса Ханта вчені поки не з'ясували. Але їм вдалося виділити певні фактори, що впливають на розвиток подібного порушення:

• Генетична схильність до аутоімунних захворювань в цілому. Якщо один з членів сім'ї хворів або хворіє аутоімунним порушенням, то і у інших родичів можливі подібні або інші патології зі схожим механізмом розвитку. Даний фактор поки є припущенням, що вимагає додаткових досліджень і доказів.
• Навколишні фактори, що включають в себе особливості харчування, екологічну обстановку, якість води, виробничі шкідливості та ін.
• Сильні стресові ситуації, часті стреси і психо-емоційні потрясіння, потужні гормональні зміни (в тому числі вагітності, менопаузи та ін.).
• Тривалі хронічні інфекційні захворювання, в тому числі гепатит, герпевирусной інфекція, цитомегаловірус та ін.
• Переохолодження, опромінення, інші сильні подразники і фактори, що ушкоджують.

Патогенез

Етіологічний механізм розвитку синдрому Толоса Ханта остаточно не розкритий. Визначальне значення надають аутоімунним реакціям. Багато вчених припускають, що вірусні та мікробні інфекції, стресові ситуації, опромінення виступають лише в якості провокуючого фактора. Відсутні вагомі докази про взаємозв'язок потрапляння в організм хвороботворних мікроорганізмів і розвитку синдрому Толоса Ханта. Однак їсть підозри про причетність до аутоімунному процесу цитомегаловірусу, що сприяє формуванню гранулем. [4]

Патогенетична схема обумовлена появою локального гранулематозного запального процесу в зоні зовнішньої стінки кавернозного синуса, інфракліноідного або супракліноідного відділу внутрішньої сонної артерії, що призводить до її звуження. Важливу роль відіграє і розлад гуморальної і клітинної імунної захисту. Гуморальна сторона синдрому пов'язана з посиленим формуванням антинейтрофільних цитоплазматических антитіл, що діють проти ензимів протеїнази-3, мієлопероксидази і специфічного мембранного білка, здатного зв'язувати ендотоксини. Імовірно, цитоплазматические антитіла стимулюють наявні нейтрофіли, в результаті чого вони атакують органи «мішені» зокрема, запальний процес розвивається у зовнішній стінці кавернозного синуса.

Клітинні зміни теж мають значення в розвитку синдрому Толоса Ханта. Це доводиться домінуванням Т-лімфоцитів, макрофагів і плазматичних клітин в гранулемах.

Існує інформація про високоактивних ендотеліальних структурах і протизапальних цитокінів, що вказує на схильність хворобливого процесу до хронізації.

В поодиноких випадках відзначалися вогнищеві некротичні зміни в зоні зовнішньої стінки кавернозного синуса.

Симптоми синдрому Толоса-Ханта

Симптоматика, характерна для синдрому Толоса Ханта, з'являється різко і несподівано для самого пацієнта. Основними симптомами вважаються такі:

• Виражені болі в зоні очниць, вкрай неприємні, що свердлять, що поширюються від лобової області до надбрівних дуг, до очей і далі по всій голові.
• Двоїння в очах, яке виявляється слідом за появою болів. Людині стає вкрай складно візуально сконцентруватися і розглянути який-небудь об'єкт.
• Розлад рухової функції очного яблука, або так звана офтальмоплегия, переважно одностороння. Може виявлятися в різному ступені, що залежить від вираженості патологічного процесу і від обсягу ушкодження.
• Кон'юнктивальний набряк.
• Зміщення очного яблука вперед (екзофтальм, «вирячені» очі).
• Відхилення зорової осі одного очного яблука в бік, косоокість, що характерно при односторонньому ушкодженні нервів.
• Загальне погіршення самопочуття, невелике підвищення температури, слабкість, дратівливість.

Клінічна картина поступово прогресує, симптоми видозмінюються і поглиблюються, але можуть так само різко зникнути, як і з'явилися. Однак при відсутності необхідної терапії синдром Толоса Ханта знову нагадує про себе рецидивом.

Неврологічні симптоми обумовлені місцевої локалізацією хворобливого процесу. Біль з'являється в результаті подразнення першого відгалуження трійчастого нерва, що проходить поблизу стовбура окорухового нерва, і відзначається в області орбіти, чола, скроні, основи носа. Інтенсивність болю різна: від помірних до сильно виражених.

Можлива нетипова симптоматика, яка характеризується відсутністю болю. Подібне може спостерігатися при локалізації вогнища ушкодження до входження п'ятої пари в кавернозний синус.

Окорухових розлади зазвичай проявляються двоїнням під час прямого погляду.

Якщо хворобливий процес локалізується в зоні вершини орбіти, то неврологічні прояви найчастіше виявляються в комплексі з розладами зорового аналізатора. Внаслідок цього з'являється набряк або атрофія диска зорового нерва, часто відзначається центральна скотома. Можливі екзофтальм (витрішкуватість), хемоз (кон'юнктивальний набряк), виникнення яких обумовлено інфільтративними змінами ретробульбарной клітковини і труднощами з венозним відтоком з орбіти.

Перші ознаки

Оскільки синдром Толоса Ханта на сьогоднішній день вивчено недостатньо, вчені продовжують прояснювати можливі механізми розвитку цієї патології. З урахуванням критеріїв, визначених Міжнародним Неврологічним Товариством, постановка діагнозу синдрому Толоса Ханта обгрунтована при наявності гранульоми зовнішньої стінки кавернозного синуса, виявленої в ході проведення МРТ головного мозку або біопсії.

Список ознак, які прийняті в якості діагностичних критеріїв синдрому, наступний:

• «Колупатися» або «викручуватися» біль в одній очниці з наступним розвитком м'язового паралічу (офтальмоплегии);
• поєднані ушкодження окорухових нервів, першого відгалуження трійчастого нерва і періартеріального нервового сплетення;
• наростання клінічної картини протягом декількох діб (або протягом 1-2 тижнів);
• можливість спонтанної ремісії (в деяких випадках - із залишковим збереженням дефектів);
• ймовірність повторного загострення синдрому, через місяці або роки;
• неизмененная системна картина, відсутність ушкоджень за межами каротидного синуса;
• наявність позитивного ефекту від проведення кортикостероїдної терапії.

Існує й інший схожий діагностичний список ознак, запропонований в 2003 році. Згідно з цим списком, синдром Толоса Ханта розглядається, як результат розростання гранулематозной тканини в запалі пазусі, верхній очноямкову щілини і орбітальної порожнини:

• один або більше епізодів одностороннього больового нападу в орбітальній зоні, що проходять без лікування протягом кількох тижнів;
• ушкодження краніальної нерва (III, IV та VI) у вигляді парезу, наявність гранульоми, підтвердженої за допомогою магнітно-резонансної томографії або біопсії;
• поява парезу одночасно з больовим синдромом, або протягом 14 днів після нього;
• зникнення парезу і больового синдрому протягом 3-х діб з моменту початку кортикостероїдної терапії.

Форми

При синдромі Толоса Ханта приблизно з однаковою частотою уражається ліва і права сторона, тому патологію поділяють на лівосторонній або правостороннім.

Хвороба буває в основному одностороннім. Двостороння ушкодження зазначалося лише у вкрай рідкісних випадках.

Клінічна картина захворювання може розвиватися, проходячи такі стадії:

• гостра або підгостра, яка виникає після недавно перенесеного вірусного інфекційного захворювання, переохолодження, сильного підвищення артеріального тиску, іноді - без явної на те причини;
• хронічна рецидивуюча, з поступовим наростанням симптомів і періодичним загостренням.

Крім цього, синдром Толоса Ханта може бути:

• тотальний, з ушкодженням усіх нервів, які проходять через верхню очну щілину;
• неповний, із залученням до патологічного процесу нервів VI, IV, III пар і I гілки V пари в різних комбінаціях.

Щодо синуса можна виділити передню, середню і задню форму синдрому Толоса Ханта.

Ускладнення і наслідки

Синдром Толоса Ханта протікає з сильними болями, що тягне за собою втрату сну, порушення з боку емоційно-психічної сфери. Хворі люди стають дратівливими, емоційно нестабільними. Якщо необхідне лікування не проводиться, то на цьому тлі можлива поява невротичних розладів: розвиваються депресивні стани, неврастенії, іпохондрії. Значно знижується працездатність, хворий стає замкнутим.

Характерною особливістю синдрому Толоса Ханта є рецидивуючий перебіг, що часто трапляється при аутоімунних захворюваннях. Тривалість періоду ремісії буває дуже різною: максимальний зафіксований показник безсимптомною тривалості становив 11 років. Після проведеного лікування ризик рецидивів значно знижується. Якщо загострення все ж трапляються, то вони відрізняються менш важким перебігом.

Діагностика синдрому Толоса-Ханта

Найчастіше лікарям стає складно відразу поставити діагноз синдрому Толоса Ханта, так як симптоми дуже схожі на прояви інших найбільш поширених хвороб. У більшості випадків потрібна додаткова консультація ряду вузьких фахівців: невропатолога, офтальмолога, ендокринолога, онколога, нейрохірурга та ін.

На першому етапі слід виключити злоякісні захворювання, аневризми, менінгіт і т.п.

Найчастіше синдром Толоса Ханта визначають методом виключення: пацієнтові проводять цілий ряд тестів, що виключають інші найімовірніші захворювання. Обов'язково здаються такі аналізи:

• розгорнута картина крові;
• дослідження гормональної функції щитовидної залози;
• дослідження рівня загального білка в крові (для оцінки якості білкового обміну);
• аналіз цереброспінальної рідини.
• Інструментальна діагностика передбачає виконання таких діагностичних процедур:
• магнітно-резонансна томографія головного мозку і орбітальної області, з контрастуванням і без нього;
• магнітно-резонансна ангіографія;
• цифрова субтракційна ангіографія (внутрішньовенна віднімається ангіографія);
• комп'ютерна мозкова і орбітальна томографія з контрастуванням і без нього.

МРТ з посиленням гадолінію є методом вибору для оцінки THS і може продемонструвати аномальне збільшення і посилення CS, що проходить через верхню орбітальну щілину в верхівку очниці. Повідомлені результати МРТ на T1-зважених і T2-зважених зображеннях надзвичайно варіабельні і неспецифічні. МРТ грає ключову роль в діагностиці і допомагає виключити інші поширені ушкодження, пов'язані з CS, уникаючи необхідності в інвазивних процедурах з високим ризиком, таких як біопсія SC, єдиний спосіб отримати гістопатологічного підтвердження цього захворювання. [5]

Зазначені дослідження допомагають виявити сліди запальних процесів в кавернозному синусі, верхній очноямкову щілини або орбітальної верхівці. Сліди запалення в області орбіти на зображеннях в поперечному перерізі на тлі відсутності паралічу черепних нервів вважаються більш доброякісними в плані прогнозу.

Деяким пацієнтам при підозрі синдрому Толоса Ханта рекомендують здати біопсію для виключення онкологічних процесів.

Диференціальна діагностика

Клінічна практика свідчить про те, що подібна симптоматика може бути присутнім при багатьох соматичних і неврологічних патологіях:

• при мікробних, вірусних і грибкових запальних процесах, захоплюючих мозкові оболонки або зовнішню стінку кавернозного синуса;
• при пухлинних процесах в головному мозку і орбіті - наприклад, при гіпофізарної аденомі, краніофарингіома, невриномі, менінгіоми крила клиноподібної кістки, при мозкових або орбітальних метастазах;
• при судинних мальформаціях - зокрема, при венозно-артеріальних аневризмах, каротидного-кавернозних сполучення тощо., а також при діссекцію відгалужень внутрішньої сонної артерії;
• при тромбозах, кістозних утвореннях кавернозного синуса, лімфомі;
• присаркоїдозі, міозиті орбіти (очних м'язів), Вегенеровском гранулематозі (гранулематоз з поліангііта), офтальмомігрені, деяких патологіях крові.

Диференціальна діагностика передбачає опрацювання можливості розвитку всіх зазначених захворювань, засновану на результатах опитування, огляду, лабораторних та інструментальних досліджень.

Найчастіше синдром Толоса Ханта доводиться відрізняти від таких патологій:

• закупорка кавернозного синуса тромбом;
• синдром Рошон-Дювіньо;
• синдром ретросфеноідального простору (синдром Жако);
• паратрігемінальний синдром Редера;
• краниальная поліневропатія.

Лікування синдрому Толоса-Ханта

Синдром Толоса Ханта добре піддається лікуванню шляхом застосування імуносупресивної курсу кортикостероїдних гормональних засобів. Такі препарати здатні придушити агресивна відповідь імунної системи і її шкідливу дію на тканини організму.

Частіше за інших препаратів призначають Преднізолон, метилпреднізолон, Кортизон, або альтернативні лікарські засоби, що проявили позитивний ефект в лікуванні відомих аутоімунних патологій. Переваги стероїдів, мабуть, пов'язані з антиоксидантною механізмом і / або здатністю таких високих доз зменшувати набряк і подальшу ішемію на уражених ділянках. [6]

Крім кортикостероїдів, доречно застосування знеболюючих препаратів, антиконвульсантів. Обов'язково призначають комплексні полівітамінні засоби.

Якщо чітко слідувати всім призначень і рекомендацій лікаря, то хворобливі ознаки синдрому Толоса Ханта швидко купіруються: пацієнти відзначають виражене поліпшення самопочуття приблизно на другу або третю добу. У переважній більшості випадків працездатність зберігається. [7]

Оптимальні дозування і частота прийому гормональних препаратів позначається в індивідуальному порядку. Загальноприйнятою схеми лікування не існує, так як проведення «плацебо» -контроліруемих досліджень організувати дуже складно, що пов'язано з малим поширенням синдрому. Найчастіше рекомендуються високі дозування кортикостероїдів, хоча були випадки ефективності і досить малих доз препаратів (наприклад, застосування Преднізолону в кількості менше 0,5 мг / кг на добу). На сьогоднішній день середній використовується кількість Преднізолону при синдромі Толоса Ханта становить 1-2 мг / кг на добу.

Орієнтовна схема лікування:

• Метилпреднізолон (Солу-Медрон 1000 в вигляді внутрішньовенного крапельного вливання з 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і панангином (10,0) щодня протягом п'яти днів;
• Мілдронат для нормалізації клітинного метаболізму по 500 мг внутрішньовенним струменевим введенням щодня протягом 10 днів;
• Нейромідин для поліпшення імпульсної передачі по нервово-м'язових волокон по 20 мг перорально тричі на добу;
• Клоназепам для посилення інгібуючої дії на передачу нервових імпульсів і стимуляції бензодіазепінових рецепторів, по 2 мг всередину, і / або Трілептал по 150 мг перорально перед сном.

Можливе призначення пролонгованої курсу глюкокортикостероїдної терапії із застосуванням високих доз Преднізолону. [8]

Профілактика

Попередити заздалегідь поява синдрому Толоса Ханта не представляється можливим. Це пов'язано, по крайней мере, з тим, що причини порушення досі чітко не визначені. Якщо виявляються які-небудь хворобливі ознаки - зокрема, часті болі в лобовій області і очницях, двоїння і ослаблення очної мускулатури, то слід якомога раніше звернутися до відповідного фахівця і провести повну діагностику.

Вторчная профілактика спрямовується на попередження рецидивів хворим з уже діагностованим синдромом Толоса Ханта. Важливими моментами профілактичних дій є:

• регулярні лікарські консультації, діагностичні заходи, диспансерний нагляд фахівців;
• періодичні курси кортикостероїдної терапії;
• зміцнення та підтримка адекватного стану імунної системи.

Всім хворим необхідно намагатися не допускати стресових ситуацій, своєчасно лікувати будь-які запальні процеси в організмі.

Прогноз

Прогноз при синдромі Толоса Ханта вважається сприятливим. Простежується хороша реакція на кортикостероидную терапію, поширені випадки спонтанної ремісії, хоча у деяких пацієнтів відзначаються залишкові явища у вигляді порушеної функції пошкодженої очної мускулатури. При відсутності лікування в подальшому захворювання набуває рецидивуючого характеру. У пацієнтів, які отримали лікування, рецидиви спостерігаються приблизно в 35% випадків. [9]

По завершенню терапевтичного курсу працездатність зазвичай відновлюється. Однак це стосується вірно діагностувати захворювання, а не до інших патологій, які розвиваються під «маскою» синдрому. [10]

Інвалідизація відзначається лише в рідкісних випадках. Тільки при документально зафіксованих частих загостреннях можливе присвоєння третьої групи інвалідності. У складних випадках хворого переводять на полегшений працю, який не супроводжується зоровими навантаженнями. Якщо синдром Толоса Ханта носить стійкий рецидивний характер, то людині не рекомендують керувати транспортними засобами, що обумовлено порушеною руховою функцією очних яблук і диплопией.