Синдроми ураження плечового сплетення

Поряд з виборчим ураженням окремих нервів, що відходять. Від плечового сплетення, нерідко спостерігаються порушення функції всього або частини цього сплетення.

Відповідно до анатомічною будовою розрізняють такі симптомокомплекси ураження первинних і вторинних пучків плечового сплетіння. При патологічному процесі в надключичній області уражаються первинні пучки.

Синдром ураження верхнього первинного пучка (CV - CVI) спостерігається при патологічному вогнищі після проходження між сходовими м'язами, особливо на ділянці фіксації до фасції підключичної м'язи. Проекційно це місце розташоване на 2 - 3 см вище ключиці, приблизно на ширину пальця назад від грудино-ключично-соскоподібного м'яза (надключична точка Ерба). При цьому одночасно уражаються подкрильцовой нерв, довгий нерв грудної клітини, передні грудні нерви, підлопаткова нерв, тильний нерв лопатки, шкірно-м'язовий і частина променевого нерва.

Верхня кінцівка в таких випадках висить, як батіг, хворий не може її активно підняти вгору, зігнути в ліктьовому суглобі, відвести і повернути назовні, супинировать. Порушена функція плечелучевой м'язи і супінатора (иннервируются CV - CVI, волокна йдуть у складі променевого нерва). Всі рухи кисті і пальців збережені.

Чутливість порушується по зовнішній стороні плеча та передпліччя по периферичному типу. Натискання в надключичній точці Ерба болісно.

Через 2-3 тижні від початку розвитку паралічу розвивається атрофія дельтоподібного, над- і подостістой м'язи, а також мьшц - згиначів плеча. Зникають глибокі рефлекси - з двоголового м'яза плеча і карпорадіальний.

Ураження верхнього первинного пучка плечового сплетення носить назву паралічу Дюшенна-Ерба. Такий тип паралічу зустрічається при травмах (падіння на витягнуту вперед верхню кінцівку, при тривалому закиданні рук за голову під час операції, носінні рюкзака і ін.), У новонароджених при патологічних пологах із застосуванням прийомів по розродження, після різних інфекцій, при алергічних реакціях на введення антирабічної і інших сироваток.

Одним з клінічних варіантів ішемічного ураження верхнього стовбура плечового сплетення і його гілок є неврологічна аміотрофія плечового пояса (синдром Персонейджа-Тернера): спочатку виникає наростаючий біль в області надпліччя, плеча і лопатки, а через кілька днів інтенсивність болю стихає, але розвивається глибокий параліч проксимальних відділів руки. Через 2 тижні виявляються виразні атрофії передньої зубчастої, дельтовидного, окололопаточних м'язів, частково - двоголового і триголовий м'язів плеча. Сила м'язів кисті не змінюється. Помірна або легка гіпестезія в області надпліччя і плеча (CV - CVI).

Синдром ураження середнього первинного пучка плечового сплетення (СVII) характеризується утрудненням (або неможливістю) розгинання плеча, кисті і пальців. Однак триголовий м'яз плеча, розгинач великого пальця і довга відводить м'яз великого пальця виявляються не повністю паралізованими, так як до них підходять волокна не тільки від сегмента CVII спинного мозку, але і від сегментів CV і СVI. Зберігається функція плечелучевой м'язи, иннервируемой CV та CVI. Це є важливою ознакою при диференціації ураження променевого нерва і корінців плечового сплетення. При ізольованому ураженні спинномозкового корінця або первинного пучка плечового сплетення поряд з розладом функції променевого нерва також порушується функція латерального корінця серединного нерва. Тому будуть засмучені згинання і відведення кисті в променеву сторону, пронація передпліччя і протиставлення великого пальця.

Чутливі порушення обмежуються вузькою смужкою гипестезии па тильній поверхні передпліччя і зовнішньої поверхні тилу кисті. Зникають рефлекси з триголовий м'язи плеча і п'ястно-променевої.

Синдром ураження первинного пучка плечового сплетення (CVII - ТI) проявляється паралічем Дежерина-Клюмпке. Вимикається функція ліктьового, шкірних внутрішніх нервів плеча та передпліччя, частини серединного нерва (медіальний корінець), що супроводжується паралічем кисті.

На відміну від поєднаного ураження серединного і ліктьового нервів зберігається функція м'язів, що іннервуються латеральним корінцем серединного нерва.

Неможливі або утруднені також розгинання і відведення великого пальця внаслідок парезу короткого розгинача великого пальця і м'язи, що відводить великий палець, іннервіруємих променевим нервом, так як ці м'язи отримують волокна від нейронів, розташованих в сегментах СVIII і TI. Функція основних м'язів, що постачаються променевим нервом, при цьому синдромі зберігається.

Чутливість на верхньої кінцівки порушується на внутрішній стороні плеча, передпліччя і кисті по корінцевого типу.

Болі одночасно порушується функція сполучних гілок, які йдуть до звездчатому вузлу, то розвивається синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм, розширення судин склери). При подразненні цих симпатичних волокон клінічна картина інша - розширення зіниці і очної щілини, екзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).

При розвитку процесу в підключичної області можуть формуватися наступні синдроми ураження вторинних пучків плечового сплетіння.

Синдром ураження латерального пучка плечового сплетення характеризується порушенням функції шкірно-м'язового нерва і верхньої ніжки серединного нерва.

Синдром ураження заднього пучка плечового сплетення проявляється виключенням функції променевого і пахвовій нервів.

Синдром ураження медіального пучка плечового сплетення виражається порушенням функції ліктьового нерва, внутрішньої ніжки серединного нерва, медіального шкірного нерва плеча і медіального шкірного нерва передпліччя.

При ураженні всього плечового сплетення (тотальне ураження) порушується функція всіх м'язів пояса верхніх кінцівок. При цьому може зберігатися тільки можливість «знизувати плечима» за рахунок функції трапецієподібного м'яза, иннервируемой додатковим нервом, задніми гілками шийних і грудних спинномозкових нервів. Плечове сплетіння уражається при вогнепальних пораненнях над- і підключичної областей, при переломі ключиці, I ребра, при вивиху плечової кістки, здавленні його аневризмою підключичної артерії, додатковим шийним ребром, пухлиною і т. Д. Іноді сплетіння уражається внаслідок його перерастяжения при сильно відведеної назад верхньої кінцівки, при закладанні її за голову, Прирізка повороті голови в протилежну сторону, при родової травми у новонароджених. Рідше це буває при інфекціях, інтоксикаціях, алергічних реакціях організму. Найбільш часто плечове сплетіння уражається при спастичності передньої і середньої сходових м'язів внаслідок іррітатівний-рефлекторних проявів шийного остеохондрозу - синдром передньої сходовому м'язи (синдром Наффцігера).

У клінічній картині переважають скарги на відчуття тяжкості і болю в області шиї, дельтоподібного області, плечі і по ульнарному краю передпліччя, кисті. Біль може бути помірною, ниючий або вкрай різкою, аж до відчуття «відривається» руки. Зазвичай спочатку біль з'являється в нічний час, але незабаром виникає і вдень. Вона посилюється при глибокому вдиху, поворотах голови на здорову сторону, при різких рухах верхнє кінцівкою, особливо при її відведенні (при голінні, листі, малюванні), при вібрації (робота з відбійними інструментами). Іноді біль поширюється в пахвову область і грудну клітку (при лівосторонньої болю нерідко виникає підозра на ураження коронарних судин).

З'являються парестезії (поколювання й оніміння) по ульнарному краю кисті та передпліччя, гіпалгезія в цій зоні. Визначаються слабкість верхньої кінцівки, особливо в дистальних відділах, гіпотонія і гіпотрофія м'язів гіпотенара, частково і тенара. Можливі набряклість і припухлість в надключичній області, іноді у вигляді пухлини (псевдотумор Ковтуновича) внаслідок лімфостазу. Болісна пальпація передньої сходовому м'язи. Часті вегетативно-судинні розлади на верхньої кінцівки, при осциллографии знижується амплітуда артеріальних осциляції, спостерігаються блідість або цнанотічность, пастозність тканин, зниження шкірної температури, ламкість нігтів, остеопороз кісток кисті і т. N. Артеріальний тиск на верхній кінцівці може змінюватися під впливом напруги передньої сходовому м'язи (при відведенні голови на здорову сторону).

Існує кілька тестів-проб для виявлення цього феномена: проба Ітона (поворот голови обстежуваного в бік хворої руки і одночасний глибокий вдих призводять до зниження артеріального тиску на цій руці; пульс на променевої артерії стає більш м'яким); проба Одеона-Коффі (зниження висоти пульсової хвилі і поява почуття повзання мурашок в верхніх кінцівках при глибокому вдиху обстежуваного в положенні сидячи з розташованими на колінних суглобах долонями і зі злегка випрямленою головою); проба Таноцці (обстежуваний лежить на спині, його голова пасивно кілька відхиляється і повертається в бік, протилежний верхньої кінцівки, па якій визначається пульс, при позитивній пробі він знижується); проба Едсона (зменшення або навіть зникнення пульсової хвилі і зниження артеріального тиску відбувається у обстежуваного при глибокому вдиху, підніманні підборіддя і повороті голови в сторону кінцівки, на якій визначається пульс).

Скаленус-синдром нерідко розвивається у осіб, тягарових на плечах (включаючи рюкзаки, військову екіпіровку), а також при безпосередній травмі м'язи, при остеохондрозі і деформуючому спондилоартрозі шийного відділу, пухлинах хребта і спинного мозку, при туберкульозі верхівки легкого, при подразненні діафрагмального нерва внаслідок патології внутрішніх органів. Мають безсумнівне значення спадково-конституціональні особливості як самих м'язів, так і скелета.

Діфференцільний діагноз скаленус-синдрому доводиться проводити з багатьма іншими хворобливими станами, які також супроводжуються здавленні м і ішемією нервових утворення плечового сплетення або ирритацией рецепторів пояса верхніх кінцівок. Діагностиці синдрому додаткового шийного ребра допомагає рентгенографія шийного відділу хребта.

Надмірна ротація плеча і відведення його назовні (наприклад, при спортивній боротьбі) можуть призводити до здавлення підключичної вени між ключицею і передній сходовому м'язом.

Активне скорочення сходових м'язів (закидання і поворот голови) призводить до зменшення пульсової хвилі на променевої артерії

Таке ж здавлення вени можливо між I ребром і сухожиллям підключичної м'язи. При цьому може пошкоджуватися внутрішня оболонка судини з подальшим тромбозом вени. Розвивається периваскулярний фіброз. Все це становить сутність синдрому Педжета-Шреттера. Клінічна картина характеризується набряком і ціанозом верхньої кінцівки, болем в ній, особливо після різких рухів. Венозної гіпертензії супроводжує і спазм артеріальних судин верхньої кінцівки. Нерідко скаленус-синдром доводиться диференціювати від синдрому малого грудного м'яза

Синдром малого грудного м'яза розвивається при здавленні нервово-судинного пучка в області пахвовій западини за рахунок патологічно зміненої малої грудної м'язи внаслідок нейроостеофіброза при шийному остеохондрозі. У літературі він ще позначається як гіперабдукціонний синдром Райта-Мендловіча.

Мала грудний м'яз починається від II - V ребер і піднімається косо назовні і вгору, прикріплений коротким сухожиллям до клювовидному відростка лопатки. При сильному відведення руки з поворотом назовні (гіперабдукція) і при підніманні верхньої кінцівки високо вгору нервово-судинний пучок притискається щільно до натягнутою грудної м'язі і перегинається через неї над місцем прикріплення до клювовидному відростка. При частому повторенні таких рухів, що здійснюються з напругою, малий грудний м'яз розтягується, травмується, склерозується і може здавлювати стовбури плечового сплетення і підключичну артерію.

Клінічна картина характеризується болем в грудній клітці з ірраді цією в плече, передпліччя і кисть, іноді в лопаточную область, парестезіями в IV - V пальцях кисті.

Діагностичне значення має наступний прийом: руку відводять і закладають за голову, через 30 - 40 з з'являється біль в грудній клітці і області плеча, парестезії на долонній поверхні кисті, збліднення і набряклість пальців, ослаблення пульсації на променевій артерії. Диференціальний діагноз доводиться проводити також з плечекістевим синдромом Стейнброккера і брахіалгія при захворюваннях плечового суглоба.

Синдром Стейнброккера. Або синдром «плече-кисть», характеризується болісними пекучими болями в плечі і кисті, рефлекторної контрактурою м'язи плечового і лучезапястного суглобів з вираженими вегетативно-трофічними розладами, особливо в кисті. Шкіра на кисті набрякла, гладка, блискуча, іноді з'являється еритема на долоні або ціаноз кисті і пальців. З плином часу приєднуються м'язові атрофії, згинальних контрактура пальців, остеопороз кисті (атрофія Зудека) і формується частковий анкілоз плечового суглоба. Синдром Стейнброккера обумовлений нейродистрофічними порушеннями при шийному остеохондрозі, при інфаркті міокарда, при ішемії трофічних зон спинного мозку, а також при травмі верхньої кінцівки і плечового пояса.

При брахиалгии в зв'язку з артрозами або артритами плечового суглоба та оточуючих його тканин (периартроз) не виявляються симптоми випадання функції чутливих і рухових волокон. Гіпотрофія м'язи плеча можлива внаслідок тривалого щадіння верхньої кінцівки. Головними діагностичними критеріями є обмеження рухливості в плечовому суглобі, як при активних, так н при пасивних рухах, дані рентгенологічного дослідження суглоба.

Найбільш часто синдром передньої сходовому м'язи доводиться диференціювати від спондилогенних поразок нижніх шийних корінців. Складність проблеми полягає в тому, що і скаленус-синдром, і шийний радикуліт найчастіше мають спондилогенной обумовленість. Сходові м'язи іннервуються волокнами СIII - СVII спинномозкових нервів і при остеохондрозі майже всіх шийних міжхребцевих дисків рано включаються в іррітатівний-рефлекторні розлади, що протікають з болем і спастичністю саме цих м'язів. Спастичності передня сходова м'яз розтягується при повороті голови в протилежну (здорову) сторону. У такій ситуації посилюється здавлення підключичної артерії між цією м'язом і I ребром, що супроводжується відновленням або різким посиленням відповідних клінічних проявів. Поворот голови в бік ураженої м'язи не викликає цих симптомів. Якщо ж поворот голови (з навантаженням на неї або без такого навантаження) в хвору сторону викликає парестезії і біль у дерматоме CVI - CVII, вирішальна роль сходовому м'язи виключається. У таких випадках парестезії і болю можуть бути пояснені здавленням спинномозкових нервів CVI і CVII поблизу міжхребцевого отвору. Важливе значення має і проба з введенням розчину новокаїну (10-15 мл) в передню сходову м'яз. При скаленус-синдромі вже через 2 - 5 хв після блокади зникають болі і парестезії, збільшується сила в верхніх кінцівках, підвищується шкірна температура. При корінцевому синдромі клінічні явища після такої блокади зберігаються.

Стовбури плечового сплетення можуть здавлюватися не тільки передній сходовому і малого грудного, але іноді і для лопатки під'язикової м'язом. Сухожильная перемичка і латеральна її головка в підключичної області розташовуються над сходовими м'язами. У таких хворих болі в області плеча і шиї виникають при відведенні верхньої кінцівки назад, а голови - в протилежну сторону. Болі і парестезії посилюються при тиску на область гіпертрофованого латерального черевця для лопатки під'язикової м'язи, що відповідає зоні середньої і передньої сходових м'язів.