Синдроми ураження плечового сплетення

Поряд з вибірковим пошкодженням окремих нервів, що відходять від плечового сплетення, часто спостерігаються порушення функції всього або частини цього сплетення.

За анатомічною будовою розрізняють такі симптомокомплекси ураження первинних та вторинних пучків плечового сплетення. У разі патологічного процесу в надключичній ділянці уражаються первинні пучки.

Синдром ураження верхнього первинного пучка (ВП - ВП) спостерігається з патологічним вогнищем після проходження між сходовими м'язами, особливо в місці прикріплення до фасції підключичного м'яза. Проекційно це місце розташоване на 2 - 3 см вище ключиці, приблизно на ширину пальця позаду грудино-ключично-соскоподібного м'яза (надключична точка Ерба). При цьому одночасно уражаються пахвовий нерв, довгий нерв грудної клітки, передні грудні нерви, підлопатковий нерв, тильний нерв лопатки, шкірно-м'язовий нерв та частина променевого нерва.

У таких випадках верхня кінцівка звисає як батіг, пацієнт не може активно підняти її вгору, зігнути в ліктьовому суглобі, відвести та повернути назовні, супінувати. Порушена функція плечопроменевого м'яза та супінатора (іннервуються CV - CVI, волокна входять до складу променевого нерва). Всі рухи кисті та пальців збережені.

Чутливість порушена на зовнішній стороні плеча та передпліччя за периферичним типом. Тиск на надключичну точку Ерба болісний.

Через 2-3 тижні від початку паралічу розвивається атрофія дельтоподібного, надостного та підостного м'язів, а також м'язів-згиначів плеча. Зникають глибокі рефлекси - з двоголового м'яза плеча та променевого м'яза зап'ястя.

Пошкодження верхнього первинного пучка плечового сплетення називається паралічем Дюшена-Ерба. Цей тип паралічу виникає при травмах (падіння на витягнуту верхню кінцівку, при тривалому закиданні рук за голову під час операції, носінні рюкзака тощо), у новонароджених під час патологічних пологів із застосуванням родової техніки, після різних інфекцій, при алергічних реакціях на введення антисказних та інших сироваток.

Одним із клінічних варіантів ішемічного ураження верхнього стовбура плечового сплетення та його гілок є невралгічна аміотрофія плечового пояса (синдром Парсонаджа-Тернера): спочатку виникає наростаючий біль у ділянці плечового пояса, плеча та лопатки, а через кілька днів інтенсивність болю стихає, але розвивається глибокий параліч проксимальних відділів руки. Через 2 тижні виявляється виразна атрофія переднього зубчастого м'яза, дельтоподібного, навкололопаткового м'язів, частково двоголового та триголового м'язів плеча. Сила м'язів кисті не змінюється. Помірна або легка гіпестезія в ділянці плечового пояса та плеча (ПП - ПТП).

Синдром пошкодження середнього первинного пучка плечового сплетення (CVII) характеризується утрудненням (або неможливістю) розгинання плеча, кисті та пальців. Однак триголовий м'яз плеча, розгинач великого пальця та довгий м'яз, що відводить великий пальець, не паралізуються повністю, оскільки волокна підходять до них не тільки від сегмента CVII спинного мозку, але й від сегментів CV та CVI. Функція плечопроменевого м'яза, що іннервується CV та CVI, збережена. Це важлива ознака для диференціації пошкодження променевого нерва та корінців плечового сплетення. У разі ізольованого пошкодження спинномозкового корінця або первинного пучка плечового сплетення, поряд з порушенням функції променевого нерва, порушується також функція латерального корінця серединного нерва. Тому будуть порушені згинання та відведення кисті в променеву сторону, пронація передпліччя та опозиція великого пальця.

Сенсорні порушення обмежуються вузькою смугою гіпестезії на тильній поверхні передпліччя та зовнішній поверхні тилу кисті. Зникають рефлекси з триголового м'яза плеча та п'ястнофалангових м'язів.

Синдром ураження первинного пучка плечового сплетення (CVII – TI) проявляється паралічем Дежеріна-Клумпке. Вимикається функція ліктьового, шкірного внутрішніх нервів плеча та передпліччя, частини серединного нерва (медіального корінця), що супроводжується паралічем кисті.

На відміну від поєднаного ураження серединного та ліктьового нервів, функція м'язів, іннервованих латеральним корінцем серединного нерва, зберігається.

Розгинання та відведення великого пальця також неможливі або утруднені через парез короткого розгинача великого пальця та м'яза, що відводить великий палець, іннервованого променевим нервом, оскільки ці м'язи отримують волокна від нейронів, розташованих у сегментах CVIII та TI. Функція основних м'язів, що постачаються променевим нервом, при цьому синдромі зберігається.

Чутливість у верхній кінцівці порушена на внутрішній стороні плеча, передпліччя та кисті за корінцевим типом.

Біль одночасно порушується функцією сполучних гілок, що йдуть до зірчастого ганглія, тоді розвивається синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм, розширення склеральних судин). При подразненні цих симпатичних волокон клінічна картина інша - розширення зіниці та очної щілини, екзофтальм (синдром Пурфур-дю-Петі).

При розвитку процесу в підключичній області можуть формуватися такі синдроми ураження вторинних пучків плечового сплетення.

Синдром ураження латерального плечового сплетення характеризується порушенням функції шкірно-м'язового нерва та верхньої гілки серединного нерва.

Синдром заднього плечового сплетення характеризується вимкненням функції променевого та пахвового нервів.

Синдром ураження медіального канатика плечового сплетення виражається порушенням функції ліктьового нерва, внутрішньої ніжки серединного нерва, медіального шкірного нерва плеча та медіального шкірного нерва передпліччя.

При ураженні всього плечового сплетення (тотальне пошкодження) порушується функція всіх м'язів пояса верхньої кінцівки. У цьому випадку може бути збережена лише здатність «знизувати плечима» завдяки функції трапецієподібного м'яза, що іннервується допоміжним нервом, задніми гілками шийного та грудного спинномозкових нервів. Плечове сплетення уражається при вогнепальних пораненнях над- та підключичної ділянок, при переломі ключиці, I ребра, при вивиху плечової кістки, її здавленні аневризмою підключичної артерії, додатковим шийним ребром, пухлиною тощо. Іноді сплетення уражається в результаті його перерозтягнення при сильному відведенні верхньої кінцівки назад, при її закиданні за голову, при різкому повороті голови в протилежний бік або при родовій травмі у новонароджених. Рідше це трапляється при інфекціях, інтоксикаціях та алергічних реакціях організму. Найчастіше плечове сплетення уражається спастичністю переднього та середнього сходових м'язів внаслідок подразнювально-рефлекторних проявів шийного остеохондрозу - синдрому переднього сходового м'яза (синдрому Нафцігера).

У клінічній картині переважають скарги на відчуття тяжкості та болю в шиї, дельтоподібній ділянці, плечі та вздовж ліктьового краю передпліччя, кисті. Біль може бути помірним, ниючим або надзвичайно різким, аж до відчуття "відривання" руки. Зазвичай біль спочатку з'являється вночі, але незабаром виникає і вдень. Він посилюється при глибокому вдиху, повороті голови на здоровий бік, при різких рухах верхньої кінцівки, особливо при її відведенні (при голінні, письмі, малюванні), при вібрації (робота з відбійними молотками). Іноді біль поширюється на пахвову ділянку та грудну клітку (при болю в лівобіці часто виникає підозра на ураження коронарних судин).

Парестезія (поколювання та оніміння) з'являється вздовж ліктьового краю кисті та передпліччя, гіпалгезія в цій ділянці. Визначається слабкість верхньої кінцівки, особливо в дистальних відділах, гіпотонія та гіпотрофія м'язів гіпотенара, частково м'язів тенара. Можливі набряк та припухлість у надключичній ділянці, іноді у вигляді пухлини (псевдопухлина Ковтуновича) внаслідок лімфостазу. Пальпація переднього сходового м'яза болісна. Вегето-судинні розлади у верхній кінцівці є поширеними, осцилографія показує зниження амплітуди артеріальних коливань, блідість або ціанотичність, пастозність тканин, зниження температури шкіри, ламкість нігтів, остеопороз кісток кисті тощо. Артеріальний тиск у верхній кінцівці може змінюватися під впливом напруги переднього сходового м'яза (при відведенні голови у здоровий бік).

Існує кілька тестів для виявлення цього явища: тест Ітона (поворот голови обстежуваного в бік хворої руки та одночасний глибокий вдих призводить до зниження артеріального тиску на цій руці; променевий пульс стає м'якшим); тест Одеона-Коффі (зниження висоти пульсової хвилі та поява відчуття повзання мурашок у верхніх кінцівках при глибокому вдиху обстежуваного в положенні сидячи з долонями на колінних суглобах та злегка випрямленою головою); тест Таноцці (обстежуваний лежить на спині, його голова пасивно злегка нахилена та повернута в бік, протилежний верхній кінцівці, на якій визначається пульс; при позитивній пробі він зменшується); тест Едсона (зниження або навіть зникнення пульсової хвилі та зниження артеріального тиску відбувається у обстежуваного при глибокому вдиху, піднятті підборіддя та повороті голови в бік кінцівки, на якій визначається пульс).

Синдром сходової кістки часто розвивається у людей, які носять важкі предмети на плечах (зокрема рюкзаки, військове спорядження), а також у випадках прямої травми м'язів, остеохондрозу та деформуючого спондилоартрозу шийного відділу хребта, пухлин хребта та спинного мозку, туберкульозу верхівки легені, подразнення діафрагмального нерва внаслідок патології внутрішніх органів. Безсумнівне значення мають спадкові та конституційні особливості як самих м'язів, так і скелета.

Диференціальну діагностику синдрому сходової кістки необхідно проводити з багатьма іншими больовими станами, які також супроводжуються здавленням та ішемією нервових утворень плечового сплетення або подразненням рецепторів пояса верхньої кінцівки. Рентген шийного відділу хребта допомагає діагностувати синдром додаткового шийного ребра.

Надмірне обертання плеча та його відведення назовні (наприклад, у боротьбі) може призвести до здавлення підключичної вени між ключицею та переднім сходовим м'язом.

Активне скорочення сходових м'язів (закидання назад і поворот голови) призводить до зменшення пульсової хвилі на променевій артерії.

Таке ж здавлення вени можливе між 1-м ребром і сухожиллям підключичного м'яза. У цьому випадку може пошкодитися внутрішня оболонка судини, з подальшим тромбозом вени. Розвивається периваскулярний фіброз. Все це становить сутність синдрому Педжета-Шреттера. Клінічна картина характеризується набряком і ціанозом верхньої кінцівки, болем у ній, особливо після різких рухів. Венозна гіпертензія супроводжується спазмом артеріальних судин верхньої кінцівки. Часто синдром сходового м'яза необхідно диференціювати від синдрому малого грудного м'яза.

Синдром малого грудного м'яза розвивається, коли судинно-нервовий пучок у пахвовій западині стискається патологічно зміненим малим грудним м'язом внаслідок нейроостеофіброзу при шийному остеохондрозі. У літературі його також називають синдромом гіперабдукції Райта-Мендловича.

Малий грудний м'яз бере початок від II-V ребер і піднімається косо назовні та вгору, прикріплюючись коротким сухожиллям до дзьобоподібного відростка лопатки. При сильному відведенні руки з обертанням назовні (гіперабдукція) та при піднятті верхньої кінцівки високо вгору судинно-нервовий пучок щільно притискається до натягнутого грудного м'яза та згинається над ним вище місця прикріплення до дзьобоподібного відростка. При частому повторенні таких рухів, що виконуються з напругою, малий грудний м'яз розтягується, травмується, склерозується та може здавлювати стовбури плечового сплетення та підключичну артерію.

Клінічна картина характеризується болем у грудях з іррадіацією в плече, передпліччя та кисть, іноді в лопаткову область, парестезією в IV-V пальцях кисті.

Діагностичне значення має наступний прийом: руку відводять і заводять за голову; через 30-40 секунд з'являється біль у ділянці грудей та плеча, парестезія на долонній поверхні кисті, блідість та набряк пальців, ослаблення пульсації в променевій артерії. Диференціальну діагностику необхідно проводити також із плечовим синдромом Штейнброккера та брахіалгією при захворюваннях плечового суглоба.

Синдром Штейнброкера, або синдром плеча-кисті, характеризується нестерпним пекучим болем у плечі та кисті, рефлекторною контрактурою м'язів плечового та променезап'ястного суглобів з вираженими вегетативно-трофічними порушеннями, особливо в кисті. Шкіра на кисті набрякла, гладка, блискуча, іноді з'являється еритема на долоні або ціаноз кисті та пальців. З часом приєднуються м'язова атрофія, згинальна контрактура пальців, остеопороз кисті (атрофія Судека) та формується частковий анкілоз плечового суглоба. Синдром Штейнброкера зумовлений нейродистрофічними порушеннями при шийному остеохондрозі, інфаркті міокарда, ішемії трофічних зон спинного мозку, а також при травмах верхньої кінцівки та плечового пояса.

При брахіалгії, пов'язаній з артрозом або артритом плечового суглоба та навколишніх тканин (періартрит), симптоми втрати функції чутливих та рухових волокон не виявляються. Гіпотрофія плечового м'яза можлива через тривале щадіння верхньої кінцівки. Основними діагностичними критеріями є обмеження рухливості в плечовому суглобі, як під час активних, так і пасивних рухів, та дані рентгенологічного дослідження суглоба.

Найчастіше синдром переднього сходового м'яза доводиться диференціювати від спондилогенних уражень нижніх шийних корінців. Складність проблеми полягає в тому, що як синдром сходового м'яза, так і шийний радикуліт найчастіше мають спондилогенну причину. Сходові м'язи іннервуються волокнами спинномозкових нервів CIII - CVII і при остеохондрозі майже всіх шийних міжхребцевих дисків рано включаються до подразнювально-рефлекторних розладів, що протікають з болем і спастичністю цих м'язів. Спастичний передній сходовий м'яз розтягується при повороті голови в протилежний (здоровий) бік. У такій ситуації посилюється компресія підключичної артерії між цим м'язом і 1-м ребром, що супроводжується відновленням або різким посиленням відповідних клінічних проявів. Поворот голови в бік ураженого м'яза не викликає цих симптомів. Якщо поворот голови (з навантаженням або без нього) в больовий бік викликає парестезію та біль у дерматомі CVI-CVII, вирішальна роль сходового м'яза виключається. У таких випадках парестезію та біль можна пояснити компресією спинномозкових нервів CVI та CVII поблизу міжхребцевого отвору. Важливе значення має також проба з введенням розчину новокаїну (10-15 мл) у передній сходовий м'яз. При сходовому синдромі біль та парестезія зникають через 2-5 хвилин після блокади, сила у верхніх кінцівках зростає, а температура шкіри підвищується. При корінцевому синдромі клінічні прояви зберігаються і після такої блокади.

Стовбури плечового сплетення можуть стискатися не лише переднім сходовим та малим грудним м'язами, але іноді й лопатково-під'язиковим м'язом. Сухожильний місток та його латеральна головка в підключичній ділянці розташовані над сходовими м'язами. У таких пацієнтів біль у ділянці плеча та шиї виникає при відведенні верхньої кінцівки назад, а голови - у протилежному напрямку. Біль та парестезія посилюються при тиску на ділянку гіпертрофованого латерального черевця лопатково-під'язикового м'яза, що відповідає ділянці середнього та переднього сходових м'язів.