Т-клітинні лімфоми шкіри

Найбільш часто Т-клітинні лімфоми реєструються у літніх людей, хоча відзначаються поодинокі випадки захворювання навіть у дітей. Чоловіки хворіють в два рази частіше, ніж жінки. Т-клітинні лімфоми носять епідермотропний характер.

Причини т-клітинних лімфом шкіри

Причини і патогенез Т-клітинних лімфом шкіри до кінця не з'ясовані. В даний час більшість дослідників розглядають вірус Т-клітинного лейкозу людини типу 1 (HTLV-1) I в якості основного етіологічного фактора, що ініціює розвиток Т-клітинних злоякісних лімфом шкіри. Поряд з цим обговорюється роль інших вірусів в розвитку Т-клітинної лімфоми: вірус Епштейна Барра, простого герпесу 6-го типу. У хворих Т-клітинної лімфомою віруси виявляються в шкірі, периферичної крові, клітинах Лангерганса. Антитіла до HTVL-I виявляються у багатьох хворих грибоподібним мікозом.

Важливе місце в патогенезі Т-клітинних лімфом грають іммунопатологичеськіє процеси в шкірі, головним з яких є неконтрольована проліферація клональних лімфоцитів.

Цитокіни, що виробляються лімфоцитами, епітеліальними клітинами і клітинами макрофагальної системи мають прозапальних і проліферативним дією (ІЛ-1, що відповідає за диференціювання лімфоцитів; ІЛ-2 - фактор Т-клітинного росту; ІЛ-4 і ІЛ-5, які посилюють приплив в осередках ураження еозинофілів і їх активацію, і ін.). В результаті припливу в осередок ураження Т-лімфоцитів утворюються мікроабсцеси Потро. Одночасно з посиленням проліферації лімфоцитів відбувається пригнічення активності клітин протипухлинного захисту: натуральних кілерів, лімфоцітотоксіческіх лімфоцитів, дендрітіческіе клітин, зокрема, клітин Лангерганса, а також цитокінів (ІЛ-7, ІЛ-15 та ін.) - інгібіторів пухлинного росту. Не виключена роль спадкових факторів. Наявність сімейних випадків, часте виявлення деяких антигенів гістосумісності (HLA В-5 і HLA B-35 - при лімфомах шкіри високого ступеня малігнізації, HLA А-10 - при лімфомах, що протікають менш агресивно, HLA B-8 - при ерітродерміческой формі грибоподібної мікозу) підтверджують спадкову природу дерматозу.

Клінічні спостереження вказують на можливу трансформацію довгостроковопротікають хронічних дерматозів (нейродерміт, атопічний дерматит, псоріаз та ін.) В грибоподібний мікоз. При цьому ключовим фактором є тривала персистенція лімфоцитів у вогнищі запалення, які порушують імунний нагляд і сприяють появі клона злоякісних лімфоцитів і, таким чином, розвитку злоякісного пролиферативного процесу.

Вплив на організм фізичних факторів, таких як інсоляція, іонізуюча радіація, хімічних речовин може призвести до появи клону «генотравматіческіх» лімфоцитів, що надають мутагенний ефект на лімфоїдні клітини і розвиток малігнізації лімфоцитів.

Отже, Т-клітинні лімфоми можна розглядати як мультифакторіальних захворювання, яке починається з активації лімфоцитів під впливом різних канцерогенних, «генотравмірующіх» факторів і появи домінантного Т-клітинного клону. Виразність порушення імунного нагляду, клону злоякісних лімфоцитів визначає клінічні прояви (плямисті, бляшечная або пухлинні елементи) Т-клітинних лімфом.

Патогенез

У ранній стадії грибоподібної мікозу відзначаються акантоз з широкими відростками, гіперплазія і ущільнення базальних кератиноцитів, вакуольна дистрофія частини базальних клітин, атипові мітози в різних шарах епідермісу, епідермогропізм інфільтрату з проникненням лімфоцитів в епідерміс. У дермі відзначаються невеликі інфільтрати навколо судин, що складаються з поодиноких мононуклеарних клітин з гіперхромними ядрами, - «мікозних» клітини. У другій стадії спостерігаються посилення вираженості дермального інфільтрату і епідермотропізм клітин інфільтрату, в результаті чого в епідерміс проникають малігнізованих лімфоцити, утворюючи скупчення у вигляді мікроабсцесів Потро. У третій, пухлинної, стадії відзначаються масивний акантоз і незначна атрофія епідермісу, посилення інфільтрації епідермісу пухлинними лімфоцитами, які формують множинні мікроабсцеси Потро. Масивний інфільтрат розташовується у всій товщі дерми і захоплюючи частину гіподерми. Відзначаються бластні форми лімфоцитів.

Великоклітинна анапластична Т-клітинна лімфома шкіри

Представлена групою лімфопроліферативних процесів, для яких характерна наявність проліфератов з атипових клональних великих анапластіческіх CD30 + Т-клітин. Як правило, розвивається вдруге в пухлинної стадії грибоподібної мікозу або при синдромі Се-зорі, проте може розвиватися самостійно або при дисемінації системних лімфом цього типу. Клінічно такі лімфоми відповідають так званої обезголовленої формі грибоподібної мікозу у вигляді поодиноких або множинних вузлів, зазвичай згруповані.

Гістологічно проліферати займає практично всю дерму з явищами епідермотропізма або без такого при атрофії епідермісу.

Цитологічних пухлинні клітини можуть варіювати за розміром і формою. На підставі цих властивостей виділяють середньо- і великоклітинна плеоморфну Т-клітинну лімфому з ядрами різноманітної неправильної конфігурації - конволютнимі, багатолопатеву, з щільним хроматином, добре вираженим ядерцем і досить багатою цитоплазмою; імунобластні - з великими округлими або овальними ядрами з просвітленої Каріоплазма і одним центрально розташованим ядерцем; анапластичної - з потворними дуже великими клітинами з ядрами неправильної конфігурації і щедрою цитоплазмою. Фенотипічно вся ця група належить до Т-хелперно лімфом і може бути CD30 + або CD30-.

R. Willemze і співавт. (1994) показали, що протягом CD30 + -лімфоми більш сприятливе. Генотипически виявляється клональная перебудова рецептора Т-лімфоцитів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Симптоми т-клітинних лімфом шкіри

Найпоширенішим захворюванням в групі Т-клітинних лімфом шкіри є грибоподібний мікоз, на частку якого припадає близько 70% випадків. Розрізняють три клінічні форми захворювання: класичну, ерітродерміческом і обезголовлений. Для Т-клітинних лімфом характерний поліморфізм висипань у вигляді плям, бляшок, пухлин.

Ерітродерміческая форма грибоподібної мікозу починається зазвичай з неприборканого сверблячки, набряклості, універсальної гіперемії, появи на шкірі тулуба і кінцівок еритематозно-сквамозних вогнищ, що мають тенденцію до злиття і розвитку еритродермії протягом 1-2 місяців. Практично у всіх хворих спостерігаються долонно-підошовний гіперкератоз і дифузне порідіння волосся по всьому кожному покрову. Всі групи лімфатичних вузлів різко збільшені. Збільшені пахові, стегнові, пахвові, кубітальние лімфатичні вузли пальпуються у вигляді «пакетів» плотноеластіческойконсистенції, не спаяні з навколишніми тканинами, безболісні. Різко погіршується загальний стан: виникають лихоманка з температурою тіла до 38-39 ° С, нічна пітливість, слабкість і зниження маси тіла. В даний час синдром Сезарі багатьма дерматологами розглядається як найбільш рідкісний лейкемічний варіант ерітродерміческой форми грибоподібної мікозу,

Відзначається різко виражений лейкоцитоз в лімфоцітограммах - клітини Сезарі. Клітини Сезарі є малігнізованих Т-хелпери, ядра яких мають складчасту церебріформную поверхню з глибокими інвагінації ядерної мембрани. Летальний результат спостерігається через 2-5 років, частою причиною якого є серцево-судинна патологія і інтоксикація.

Обезголовлена форма грибоподібної мікозу характеризується швидким розвитком пухлиноподібних вогнищ на видимо здорової шкірі без попередніх тривало формуються бляшок. Для цієї форми характерна висока ступінь малігнізації, яка розцінюється як прояв лімфосаркомі. Летальний результат відзначається протягом року.

Стадії

Класична форма грибоподібної мікозу характеризується трьома стадіями розвитку: еритематозно-сквамозні, бляшечной і пухлинної.

Перша стадія нагадує клінічну картину деяких доброякісних запальних дерматозів - екзему, себорейний дерматит, бляшкової парапсоріаз. У даній стадії захворювання відзначаються плями різного розміру, інтенсивно-рожевого, рожево-червоного кольору з фіолетовим відтінком, округлих або овальних обрисів, з відносно чіткими межами, поверхневим висівкоподібним або мелкопластінчатим лущенням. Елементи часто розташовуються на різних ділянках шкіри, частіше - на тулуб і лице. Поступово кількість їх збільшується. Згодом процес може прийняти характер еритродермії (ерітродерміческая стадія). Висипання можуть існувати роками або спонтанно зникати. На відміну від доброякісних запальних дерматозів, елементи висипу і свербіж в цій стадії є резистентними до терапії, що проводиться.

Інфільтративно-бпяшечная стадія розвивається протягом декількох років. На місці раніше існуючих плямистих висипань з'являються бляшки округлих або неправильних обрисів, інтенсивно-фіолетового кольору, чітко відмежованих від здорової шкіри, щільних, з лупиться поверхнею. Їх консистенція нагадує «товстий картон». Деякі з них спонтанно дозволяються, залишаючи ділянки темно-бурого гіперпігментації і / або атрофії (пойкілодермія). Сверблячка в цій стадії ще більш інтенсивний і болісний, відзначаються лихоманка, зниження маси тіла. У цій стадії може спостерігатися лімфаденопатія.

У третій, пухлинної, стадії спостерігається поява безболісних пухлин щільно-еластичної консистенції жовто-червоного кольору, що розвиваються з бляшок або виникають на видимо здоровій шкірі. Форма пухлин сферична або пріплюснутая, часто нагадує капелюшок грибів. Пухлини можуть з'являтися повсюдний. Кількість їх варіюється в широких межах від одиничних до яких обчислюється десятками, розміри - від 1 до 20 см в діаметрі. При розпаді довгоіснуючих пухлин утворюються виразки з нерівними краями і глибоким дном, що досягають фасції або кістки. Найбільш часто вражаються лімфатичні вузли, селезінка, печінка і легені. Загальний стан погіршується, з'являються і наростають явища інтоксикації, розвивається слабкість. Середня тривалість життя хворих з класичною формою грибоподібної мікозу з моменту постановки діагнозу становить від 5 до 10 років. Летальність зазвичай відзначається від іітеркуррентних захворювань: пневмонії, серцево-судинної недостатності, амілоїдозу. Суб'єктивно відчувається свербіж, а при розпаді пухлин - біль в осередках ураження.

[13], [14], [15], [16], [17]

Лікування т-клітинних лімфом шкіри

При еритематозно-сквамозні стадії пацієнти не потребують протипухлинної терапії, їм призначають зовнішні кортикостероїди (похідні преднізолону, бетаметазона, дексаметазону), інтерферон альфа (3 млн ME щодня, потім 3 рази на тиждень протягом 3-6 міс. В залежності від клінічних проявів або ефективності лікування), інтерферон-гамма (по 100 000 ME в добу протягом 10 діб., цикл повторюють 12-3 рази з перервою в 10 діб.), ПУВА-терапію або Ре-ПУВА-терапію. Ефективність методу ПУВА-терапії заснована на виборчому утворенні ковалентних зшивок псораленов з ДНК в проліферуючих Т-хелперних клітинах, що гальмує їх розподіл. У другій стадії крім вищевказаних засобів застосовують системні кортикостероїди (30-40 мг на добу за преднізолоном протягом 1,5-2 міс), цитостатики (проспедін по 100 мг на добу щодня, всього 4-5 ін'єкцій). Комбінування інтерферонів з іншими методами терапії надає більш виражений лікувальний ефект (інтерферони + ПУВА, інтерферони + цитостатики, інтерферони + ароматичні ретиноїди).

У пухлинної стадії основним методом є поліхіміотерапія. Застосовують поєднання винкристина (по 0,5-1 мг в / в один раз в день, всього 4-5 ін'єкцій) з преднізолоном (по 40 60 мг на добу всередину на період хіміотерапії), проспідином (по 100 мг на добу, всього 3 г), интерферонами. Рекомендують фотодинамічну, електронно-променеву терапії, фотоферез (екстракорпоральна фотохимиотерапия).