Токсоплазмозний гепатит

Вроджений токсоплазмозний гепатит – це захворювання, спричинене токсоплазмою, яка потрапляє до плода антенатально від матері, хворої на токсоплазмоз.

Розповсюдження

Токсоплазмоз є однією з найактуальніших проблем охорони здоров'я. У структурі опортуністичних захворювань у Росії токсоплазмоз посідає третє місце після туберкульозу та цитомегаловірусної інфекції.

Збудник токсоплазмозу широко поширений у природі, і через контакт з домашніми та сільськогосподарськими тваринами населення заражається ним – від 6 до 90%. Наприклад, у Німецькому автономному окрузі зараження токсоплазмозом виявлено у 36,3% жителів, а в Камчатському краї – у 13%.

В Англії рівень серопревалентності токсоплазми становить 9,1%.

Серед інфікованих токсоплазмою переважають жінки, що, очевидно, пояснюється їх більшою участю в приготуванні їжі та контактом із сирим м'ясом.

Наявність токсоплазмозу у вагітних жінок виявляється з дуже високою частотою: наприклад, у Швеції серопозитивність на токсоплазмоз серед вагітних жінок була виявлена у 18% випадків.

У Росії антитіла до токсоплазми виявляються у вагітних жінок з частотою від 10 до 40,6%. Інфікування новонароджених токсоплазмою досягає значних рівнів – від 17,3 до 26,3%.

У плодів та новонароджених, які померли від вроджених вад розвитку, внутрішньоутробне інфікування токсоплазмою виявляється у 1,7% випадків, а одночасна наявність внутрішньоутробної інфекції, спричиненої токсоплазмою та вірусом простого герпесу, – у 11,5%.

Причини токсоплазмового гепатиту

Збудник токсоплазмозу – Toxoplasma gondii – належить до типу найпростіших, класу споровиків, порядку кокцидій. Існують проліферативні форми токсоплазми, або ендозоїди (таксоїди), цисти та ооцити (стадія спокою збудника в кишечнику остаточного господаря). Цисти утворюються в організмі проміжного господаря (людини, великої рогатої худоби). Вони локалізуються переважно в мозку, очах, міокарді та м'язах. Токсоплазма також розмножується всередині цист. Потім вони залишають цисти, проникають у клітини господаря, де починають розмножуватися. Це відбувається під час рецидивів токсоплазмозу у людини. Життєздатні паразити в цистах можуть зберігатися в інфікованому організмі все життя. Токсоплазма не передається від людини до людини. У разі первинного зараження, спричиненого токсоплазмою, яке відбувається під час вагітності, збудник передається плоду. У жінки, яка вже перенесла інфекцію і тому не має імунітету, свіже зараження токсоплазмозом супроводжується паразитемією, принаймні короткочасною, а ендозої (проліферативні форми збудника) можуть бути занесені кровотоком у плаценту матері. Потім, якщо порушена бар'єрна функція трофобластного шару хоріона, паразит проникає в кровотік плода. Ймовірність трансплацентарної передачі токсоплазми (від 10 до 80%) залежить від гестаційного віку плода. Тяжкість уражень плода стає меншою зі збільшенням гестаційного віку, але ризик інфікування плода зростає.

Токсоплазмова інфекція плода викликає гостру або хронічну форми захворювання, спричиняє аномалії розвитку та може спричинити ураження різних органів і систем.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Морфологія

При вродженому токсоплазмозному гепатиті ураження інших органів також описуються з більшою частотою. Наприклад, спостерігаються менінгоенцефаліт, міокардит, пневмонія, пієлонефрит, ентероколіт тощо.

Печінка зазвичай збільшена. Гістологічне дослідження виявляє збереження часточкової структури, дискомплексацію печінкових балок та наявність лімфогістіоцитарної інфільтрації. У гепатоцитах виявляється гіалінова та вакуолярна дистрофія, спостерігаються центрилобулярний некроз гепатоцитів та некроз по периферії часточок, присутній холестаз. У лімфогістіоцитарних інфільтратах виявляються цисти токсоплазм, відзначається утворення дрібних гранульом з лімфоїдних та моноцитарних клітин з домішкою епітеліоїдних клітин.

Симптоми токсоплазмового гепатиту

Більшість дітей з вродженим токсоплазмозним гепатитом народжуються доношеними, мають оцінку за шкалою Апгар 7-8 балів. Стан оцінюється як середньої тяжкості, у деяких новонароджених може бути важким. Інтоксикація спостерігається у вигляді млявості, відмови від їжі, зригування. Жовтяниця з'являється на 2-3-й день життя - від легкої до інтенсивної. Збільшення розмірів печінки, ущільнення її консистенції відзначаються у всіх дітей. Печінка пальпується нижче реберної дуги на 3-5 см; край заокруглений, поверхня гладка. Спленомегалія реєструється у 30-40% пацієнтів, при цьому селезінка виступає з підребер'я на 1-2 см. Екзантема може проявлятися у вигляді макулопапульозного висипу в пахвинній та сідничній ділянках. Лімфаденопатія присутня у 35-40% випадків. Зміни з боку серця виражаються наявністю систолічного шуму та приглушених серцевих тонів у 30% новонароджених.

У біохімічному аналізі крові; 2-3-кратне підвищення рівня загального білірубіну, приблизно однаковий вміст кон'югованої та некон'югованої фракцій пігменту; дуже слабке, переважно 2-кратне, підвищення активності АЛТ, АСТ, ЛДГ.

При холестатичному синдромі спостерігається виражена жовтяниця шкіри та склер, загальна концентрація білірубіну в сироватці крові збільшується у 8-10 разів з деяким переважанням кон'югованої фракції. Водночас рівень активності лужної фосфатази та ГГТП збільшується у 2-2,5 рази. Діти відчувають занепокоєння та свербіж шкіри. Геморагічний синдром (петехіальний висип, крововиливи в місцях ін'єкцій) часто виникає при холестатичному варіанті гепатиту.

Ультразвукове дослідження виявляє підвищену ехощільність печінки майже у всіх дітей з вродженим токсоплазмозним гепатитом. При холестатичному варіанті відзначається потовщення стінок жовчного міхура. Панкреатопатія реєструється у 43% випадків.

Варіанти потоку

Перебіг вродженого токсоплазмового гепатиту гострий. Поступово, протягом 2-3 місяців, стан дітей покращується: інтоксикація зменшується, жовтяниця зникає; при холестатичному варіанті захворювання жовтяниця може тривати до 4-5 місяців. Одночасно нормалізуються біохімічні показники холестазу.

Помирають ті діти, у яких, окрім гепатиту, спостерігаються тяжкі ураження інших органів і систем (менінгоенцефаліт, пневмонія, міокардит тощо).

Хронічний перебіг вродженого токсоплазмового гепатиту зустрічається в поодиноких випадках. Дітей спостерігають за змінами нервової системи (м'язова гіпотонія та гіпертензія, рухові порушення, гідроцефалія), а також органу зору, може спостерігатися затримка розвитку.

Діагностика токсоплазмового гепатиту

За наявності вродженого гепатиту необхідно диференціювати токсоплазмоз від інших вроджених інфекцій, що супроводжуються розвитком гепатиту. Це нітомегаловірусна інфекція, гепатит В, інфекція Епштейна-Барр, лістеріоз тощо. Першочергове значення має виявлення серологічних маркерів поточної інфекції. Наразі діагноз вродженого токсоплазмозу встановлюється на основі виявлення антитоксоплазмових антитіл (анти-токсо) класу IgM, класу IgA у дітей перших місяців життя за допомогою методу ІФА, але не у всіх дітей з вродженим токсоплазмозом виявляються ці антитіла. У 30-60% цих дітей антитоксо IgM та IgA не виявляються.

Лише поступово, протягом кількох місяців, до 1 року життя, антитоксо IgG формуються у зростаючих титрах.

В останні роки з'явилися нові підходи до ранньої діагностики вродженого токсоплазмозу, включаючи безсимптомне інфікування при народженні.

Одним з них є використання рекомбінантних антигенів T. gondii, яких наразі існує 6. Показано, що у дітей з вродженим токсоплазмозом антитіла до рекомбінантних антигенів токсоплазми класу IgM виявляються у 97% випадків вже в перші два місяці життя.

Інший метод, більш трудомісткий і не завжди ефективний, базується на виявленні геному ДНК токсоплазми в сироватці крові або інших біологічних субстратах у новонароджених з вродженим токсоплазмозом, а також в навколоплідних водах плодів. Ефективність цього методу ідентифікації токсоплазмозу оцінюється в 60-70%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування токсоплазмозного гепатиту

Етіотропна терапія: дітям призначають піриметамін (хлоридин) у добовій дозі 0,5-1 мг на 1 кг маси тіла протягом 5 днів. Такі 5-денні цикли повторюють 3 рази, з інтервалами 7-10 днів. Одночасно призначають сульфадимидин у дозі 0,2 г на 1 кг маси тіла дитини протягом 7 днів. Для запобігання побічним ефектам піриметаміну (хлоридину) призначають фолієву кислоту у добовій дозі 1-5 мг протягом 30 днів. Використовують гепатопротектори.

Профілактика токсоплазмового гепатиту

Необхідно проводити санітарно-освітню роботу з вагітними жінками. Рекомендується ретельно мити руки після контакту зі свіжим м’ясом, з домашніми тваринами, ретельно мити овочі, зелень, ягоди. Специфічна профілактика токсоплазмозу поки що не розроблена.