Травма грудей

Найбільш частими причинами травм грудей в мирних умовах вважають автомобільну травму, падіння з висоти, травму тупими предметами, проникаючі поранення грудної клітини. У воєнний час в структурі травм грудної клітини переважають вогнепальні поранення, за своїм характером проникаючі.

Закрита травма грудей в бойових умовах представлена мінно-вибуховими пораненнями, які, як правило, мають поєднаний характер пошкодження.

ICD-10 код

• S20 Поверхнева травма грудної клітини
• S21 Відкрита рана грудної клітини
• S22 Перелом ребра (ребер), грудини і грудного відділу хребта
• S23 Вивих, розтягнення та пошкодження суглобів і капсульносвязочного апарату грудної клітини
• S24 Травма нервів і спинного мозку в грудному відділі
• S25 Травма кровоносних судин грудного відділу
• S26 Травма серця
• S27 Травма інших та неуточнених органів грудної порожнини
• S28 розтрощення грудної клітки і травматична ампутація частини грудної клітки
• S29 Інші та неуточнених травми грудної клітини

Епідеміологія травм грудей

За даними НДІ швидкої допомоги ім. Н. В. Скліфосовського, травми грудей складають кожен третій випадок всіх травм. У мирних умовах важка травма грудей, поряд з ушкодженнями черепа, займає основне місце серед причин загибелі постраждалих. В основному це лиця працездатного віку, молодше 40 років. Травми грудної клітки вважають причиною кожного четвертого випадку летального результату.

За даними вітчизняних бюро судово-медичних експертиз (аналіз заснований на експертних висновках і актах судово-медичного дослідження трупів), закрита травма грудей займає друге місце серед пошкоджень інших анатомо-фізіологічних областей як безпосередня причина смерті.

Для оптимального та своєчасного надання допомоги необхідне знання етіології та патофізіології пошкоджень органів грудей і протоколів надання допомоги.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Класифікація травм грудей

Закриті пошкодження

Без ушкодження внутрішніх органів

• Без ушкодження кісток
• З пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними дві-жениями грудної клітини)

З пошкодженням внутрішніх органів

• Без ушкодження кісток
• З пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними дві-жениями грудної клітини)

Поранення

• Непроникаючі поранення (сліпі і наскрізні)
  • без пошкодження кісток,
  • з пошкодженням кісток
• Проникаючі поранення (наскрізні, сліпі)
  • З пораненням плеври і легкого (без гемотораксу, з малим, середнім і великим гемотораксом)
    • без відкритого пневмотораксу,
    • з відкритим пневмотораксом,
    • з клапанним пневмотораксом
  • З пораненням переднього відділу середостіння
    • без пошкодження органів,
    • з пошкодженням серця,
    • з пошкодженням великих судин
  • З пораненням заднього відділу середостіння
    • без пошкодження органів,
    • з пошкодженням трахеї,
    • з пошкодженням стравоходу,
    • з пошкодженням аорти,
    • з ушкодженнями органів середостіння в різних поєднаннях

[8], [9], [10], [11], [12]

Вплив механізмів отримання травми

Механізм отримання травми грудей має велике значення, оскільки закриті і проникаючі поранення мають різні патофізіологічні і анатомічні особливості. Для більшості травм тупим предметом не потрібно активної хірургічної допомоги, а досить консервативного лікування (оксигенотерапії і / або допоміжної неінвазивної ШВЛ, дренування плевральної порожнини).

Діагноз «закрита травма грудей» може викликати утруднення, при якому необхідні додаткові дослідження (КТ грудної клітини). При відкритій травмі грудей необхідно надання невідкладної допомоги, при цьому додаткові діагностичні дослідження виконують за суворими показаннями.

Діагностика травм грудей

В одних випадках діагностувати травму грудей нескладно, в інших, якщо збір анамнезу неможливий, діагностика викликає труднощі. Оцінку тяжкості здійснюють за шкалою ISS. Прогноз при відкритому і закритому пошкодженні визначають по системі TRISS.

Проникаючі поранення грудей часто супроводжуються пошкодженням діафрагми і органів черевної порожнини. Торакоабдоминальном травму припускають, якщо рана знаходиться на рівні сосків або нижче. Пошкодження діафрагми і органів черевної порожнини можливо і при більш високому розташуванні вхідного отвору, якщо рана нанесена довгим предметом, а також при вогнепальних пораненнях через непередбачуваності руху кулі. При закритій травмі грудей можуть бути пошкоджені структури, що знаходяться на значній відстані від місця удару (великий посудину, бронх, діафрагма) Небезпечні навіть невеликі пошкодження (наприклад, ізольований перелом ребра). При всіх цих травмах можливі серйозні ускладнення кровотечі, пневмоторакс, інфекційні ускладнення, пневмонія.

Уточнити діагноз, а також обсяг і характер травми допомагає якісно виконане обстеження.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Показання до госпіталізації

При всіх травмах грудної клітки, включаючи поверхневі, необхідно звернення за медичною допомогою. Пізніше звернення призведе до збільшення інвалідизації та зростання ускладнень.

Обстеження

Основна мета первинного огляду - виявити небезпечні для життя порушення:

• напружений пневмоторакс,
• масивний гемоторакс,
• відкритий пневмоторакс,
• тампонаду серця,
• наявність реберного клапана.

[19], [20], [21], [22]

Моніторинг

• Насичення гемоглобіну киснем (обов'язковий компонент).
• СО2 в кінцевій порції видихається суміші (якщо пацієнт интубирован).

Втручання

• Дренування плевральної порожнини.
• Торакотомія

Ретельний огляд

Більш повне обстеження проводять для діагностики всіх пошкоджень і планування подальшого лікування. При проведенні огляду визначають:

• переломи ребра і реберний клапан,
• забій легенів, клінічний прояв якого можливо через 24-72 год,
• пневмоторакс,
• гемоторакс
• ушкодження аорти,
• забій серця.

[23], [24], [25], [26],

Фізикальний огляд

При правильній організації огляду і певних навичках фізикальне обстеження займає близько 5 хв.

При огляді звертають увагу на:

• Ціаноз - ознака наростаючої гіпоксемії, зумовленої дихальною недостатністю. Якщо синюшного забарвлення мають тільки обличчя, шия і верхня половина грудях ( «декольте»), необхідно запідозрити травматичну асфіксію, що виникає при здавленні грудної клітини. Для неї характерні точкові крововиливи в шкіру, слизові.
• Самостійне дихання - наявність або відсутність, западання міжреберних просторів під час вдиху (дихальна недостатність, обструкція дихальних шляхів), парадоксальне дихання (закінчать перелом ребер з флотацією грудної стінки), односторонні дихальні руху (розрив бронха, пневмоторакс, односторонній гемоторакс), стридор (ушкодження верхніх дихальних шляхів).
• Набухання м'яких тканин, особливо століття та шиї (підшкірна емфізема) - ознака пошкодження легені або головного бронха.
• Звертають увагу на незвичайні дихальні шуми, стридор, «смокчуть» рани грудної стінки.
• При проникаючих пораненнях обов'язково оглядають передню і задню поверхні тулуба (на спині може розташовуватися вихідний отвір).

При пальпації:

• Визначають відхилення трахеї.
• Оцінюють рівномірний участь грудної клітини в акті дихання.
• Діагностують хворобливість грудної стінки (іноді переломи ребер).
• Визначають наявність підшкірної емфіземи ( «хрускіт снігу»).

При аускультації:

• Оцінюють проведення аускультативних дихальних шумів під час акту дихання.
• Визначають проведення дихальних шумів і їх характеристику в усіх точках вислуховування (вважається максимальної діагностичної цінністю при правильній аускультації).

При перкуссии:

• При перкусії з обох сторін грудної клітини можна виявити притуплення або резонанс (при виконанні дослідження в шумному приміщенні можуть спостерігатися хибні результати).

Дані класичного обстеження легенів

синдром	Трахея	кордон	Auskultatsiya	Перкуссия
Напружений пневмоторакс	Зміщена	Зменшено Груди може бути фіксована в стані	Шуми ослаблені або відсутні	Притуплення і тимпанічнийзвук
Гемоторакс	Середня лінія	Зменшено	Зменшення шумів при великому і нормальне при помірному	Притуплення, особливо по базальної поверхні
Забій легкого	Середня лінія	Нормальна	Нормальні шуми можуть мати крепитацию	Нормальний
Колапс легкого	У напрямку до коллабірован- ному легкому	Зменшено	Найімовірніше знижені	Тимпанічнийзвук
Простий пневмоторакс	Середня лінія	Зменшено	Можуть бути ослаблені	Тимпанічнийзвук

Лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові (гематокрит, вміст гемоглобіну, лейкоцитів з підрахунком формули).
• КОС, газовий склад крові (індекс оксигенації, вміст СО2).
• Для інтубірованних постраждалих - контроль СО2 в кінцево-видихуваному повітрі.

Інструментальні дослідження

Виконують рентгенографію грудної клітини (якщо дозволяє стан хворого) в двох проекціях і бажано у вертикальному положенні.

Проводять УЗД (можна виявити гемо-, гідроторакс з кількісною оцінкою величини і визначення точки пункції).

До перспективно розробляються методів відносять (не виключаючи вищевикладені способи і методи, а тільки доповнюючи їх):

• спектральний аналіз аускультативних феноменів (не замінює традиційну аускультацію),
• КТ з використанням електронного пучка (Electron beam computer tomography), що дає можливість оцінити легеневу перфузію,
• комп'ютерну оцінку легеневої перфузії з використанням комп'ютерної реографії,
• оцінку легеневої гемодинаміки інвазивних способом за методом PICCO.

Показання до консультації інших фахівців

Для успішної лікувально-діагностичної тактики необхідна спільна робота колективів відділень реанімації, торакальної і абдомінальної хірургії, а також діагностичних підрозділів (УЗД, КТ, ангіохірургії, ендоскопічних кабінетів). Таким чином, при лікуванні травми грудей необхідний комплексний підхід з переважанням тактики інтенсивної терапії.

Лікування травми грудей

Лікування травми грудей починають негайно відповідно до загальних принципів інтенсивної терапії (інфузійна терапія із забезпеченням надійного судинного доступу, відновлення прохідності дихальних шляхів, стабілізація гемодинаміки). Супутні пошкодження, з яких найчастіше зустрічають переломи, травми голови і живота, мають поєднаний характер і більш небезпечні, ніж травма грудей. Тому з самого початку слід визначити пріоритети в тактиці лікування.

Після проведення реанімаційних заходів (якщо вони необхідні) і постановки діагнозу визначають тактику лікування. Можливі три варіанти лікувальної тактики при травмах грудей - консервативна терапія, дренування плевральної порожнини і операція. У більшій частині випадків при закритій травмі і проникаючих пораненнях грудей досить консервативного лікування (за даними літератури до 80%) окремо або в поєднанні з установкою дренажів Кількість екстрених оперативних втручань в обсязі торакотомій не перевищує 5%

Медикаментозне лікування

За даними систематичного огляду Eastern Association for the Surgery of Trauma, виконаний метааналіз 91 джерела, Medline, Embase, Pubmed, і даних Кохрановского спільноти за період з 1966 по 2005 рік, результати були опубліковані в червні 2006 року.

Рівень доказовості I

• Чи не знайдено джерел інформації, які відповідають цьому критерію.

Рівень доказовості II

• Постраждалим з травмою грудей (забоєм) легкого підтримують належний волемічний статус. З метою коректної Волемічний навантаження рекомендовано використовувати катетер Сван-Ганса для інвазивного контролю гемодинаміки.
• Використання знеболювання і фізіотерапії знижує ймовірність дихальної недостатності і подальшої продовженої ШВЛ. Епідуральна аналгезія - адекватний спосіб забезпечення знеболювання при важкій травмі.
• Респіраторну підтримку постраждалим здійснюють з обов'язковою умовою використання респіратора в максимально короткий час РЕЕР / СРАР потрібно включити в вентиляційний протокол.
• Стероїди не повинні використовуватися в терапії удару легких.

Рівень доказовості III

• Застосування неінвазивної масочной допоміжної вентиляції легень в режимі СРАР - метод вибору у постраждалих в свідомості при важкої дихальної недостатності.
• Однолёгочную вентиляцію застосовують при важкому односторонньому ударі легкого, коли неможливо усунути шунтування іншим шляхом, через вираженої нерівномірності вентиляції.
• Сечогінні засоби (фуросемід) використовують для досягнення необхідного волемического статусу під контролем ДЗЛК.
• Показанням для проведення респіраторної терапії вважають не саму травму, а артеріальну гіпоксемію внаслідок дихальної недостатності.

Основні компоненти лікування постраждалих з травмою грудей

• Знеболювання і анальгетики. Неадекватне знеболювання призводить часто (до 65% у літніх людей) до розвитку легеневих ускладнень, при цьому летальність може досягати 15%. Для адекватної аналгезії хворим, якщо немає протипоказань, виконують епідуральну аналгезії (рівень доказовості I). Її застосування зменшує ліжко-день в стаціонарі (рівень доказовості II). Деякі джерела (рівень доказовості I) вказують на те, що паравертебральні блокади і Екстраплевральная аналгезия зменшують суб'єктивне сприйняття болю і покращують функцію легенів (рівень доказовості II). При комбінованому застосуванні епідуральної аналгезії і внутрішньовенному введенні наркотичних препаратів (фентаніл, морфін) досягається максимальна аналгезія. Зменшення дози по типу синергізму знижує вираженість побічних ефектів кожного препарату (рівень доказовості II),
• Анксиолитики (бензодіазепіни, галоперидол) мають обмежене застосування. Призначають при тривозі, розвитку психотичних станів. Застосування зумовлено протоколом седації і аналгезії у хворих у ВРІТ,
• антибактеріальні препарати,
• міорелаксанти призначають в ситуаціях, коли необхідна релаксація на тлі проведення седативної терапії для забезпечення адекватної вентиляції (серед препаратів рекомендують міорелаксанти недеполяризуючої дії),
• респіраторна терапія. Чи не доведено переваг перед вибором того чи іншого режиму ШВЛ у хворих з травмою грудної клітини, за винятком протоколу ARDS network study при розвитку ГРДС (див додаток) У постраждалих даної категорії при гіповолемії застосування високих рівнів РЕЕР не рекомендують (рівень D). Інші способи корекції газообміну {prone-позиція) мають обмежене застосування, особливо у хворих з нестабільною грудною кліткою.

Інші групи препаратів застосовують для симптоматичної терапії. Необхідно відзначити, що багато традиційно застосовуються препарати не довели своєї ефективності в дослідженнях.

Не вирішено питання щодо термінів трахеостомии і показань для її виконання у різної категорії постраждалих з травмою грудей.

Рекомендації по антибактеріальної терапії (The EAST Practice Management Guidelines Work Group)

А Рівень I

За наявними доказами (клас I і II) даних рекомендують доопераційну профілактику антибактеріальними препаратами з широким спектром (щодо аеробів і анаеробів) як стандарт для постраждалих з проникаючими ушкодженнями. При відсутності пошкодження внутрішніх органів немає необхідності подальшого введення препаратів.

В Рівень II

За наявними доказами (клас I і II) даних рекомендують профілактичне введення антибактеріальних препаратів при різних пошкодженнях внутрішніх органів протягом 24 год.

Клас I проспективне, рандомізоване, подвійне сліпе дослідження. Клас II проспективне, рандомізоване, неконтрольоване дослідження. Клас III ретроспективне дослідження клінічних випадків або метааналіз.

З Рівень III

Існують недостатні по інформативності клінічні дослідження для розробки принципів про скорочення інфекційного ризику у постраждалих з геморагічним шоком. Через вазоспазма змінюється нормальний розподіл антибіотиків, що зменшує їх проникнення в тканини. Для вирішення цієї проблеми пропонують збільшити дозу антибіотика в 2-3 рази до зупинки кровотечі. При досягненні гемостазу призначають антибактеріальні засоби з високою активністю щодо факультативних анаеробних бактерій протягом певного періоду, в залежності від ступеня інфікування рани. Для цієї мети застосовують аміноглікозиди, які показали субоптимальних активність у постраждалих з важкою травмою, що, ймовірно, пов'язано з фармокінетікой препарату.

Анестезіологічне забезпечення

Анестезіологічне посібник виконують за всіма правилами анестезіології, дотримуючись критерії безпеки та ефективності. Рекомендують встановлювати епідуральний катетер на необхідному рівні (в залежності від пошкодження) для подальшої аналгезії в післяопераційному періоді.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Хірургічне лікування травми грудей

Вибір оперативного доступу

При пошкодженнях серця і магістральних судин виконують подовжню стернотомію. Зручний і лівобічний передньо доступ, розріз роблять в четвертому-п'ятому міжребер'ї і (при необхідності) розширюють убік. Однак при такому доступі утруднений підхід до гирла магістральних судин. При пошкодженні плечеголовного стовбура виконується стернотомію з переходом на шию вздовж грудино-ключично-соскоподібного м'яза або ключиці. При односторонньому тотальному гемоторакс використовують переднебоковую або задньобокову торакотомию на стороні пошкодження. При правостороннем гемотораксе воліють положення хворого на спині, оскільки в положенні на лівому боці СЛР, якщо в ній виникне необхідність, вкрай утруднена. Оптимальний доступ до грудній аорті - лівостороння заднебоковая торакотомия в четвертому міжребер'ї (тут зазвичай розташована дуга аорти). Якщо не виключено ушкодження хребта, використовують передній доступ, а для виявлення грудної аорти відводять верхівку легені або використовують однопросветную ендотрахеальну трубку з бронхоблокатором, в якості якого можна використовувати катетер Фогарті великого діаметру.

При підозрі на гемоперикард виконують діагностичну Субксіфоідальний перикардіотомію (як самостійне втручання або під час операції на органах черевної порожнини). Над мечовиднимвідростком виробляють розріз шкіри довжиною 5-7,5 см і розсікають апоневроз по білій лінії живота Мечоподібний відросток січуть, тупо отслаивают тканини середостіння, оголюють ділянку перикарда і розсікають його. При виявленні крові в порожнині перикарда проводять стернотомію, зупиняють кровотечу, вшивають рану серця або магістрального судини. Все це необхідно враховувати при підготовці до операції. Субксіфоідальний доступ використовують тільки в діагностичних цілях, для спеціалізованих операцій його не застосовують.

Показання для оперативного втручання:

Показання до операції при травмах грудей:

• тампонада серця,
• велика зяюча рана грудної стінки,
• проникаючі поранення переднього і верхнього середостіння,
• наскрізне поранення середостіння,
• триваюче або профузні кровотеча в плевральну порожнину (виділення крові по дренажу),
• виділення по дренажу великої кількості повітря,
• розрив трахеї або головного бронха,
• розрив діафрагми,
• розрив аорти,
• перфорація стравоходу,
• чужорідні тіла грудної порожнини.

Загрозливі для життя стани, що зустрічаються при травмах грудей, при яких необхідна невідкладна допомога:

• Тампонада серця в результаті кровотечі в порожнину перикарда (поранення, розрив чи удар серця, ушкодження гирла магістрального судини).
• Тотальний гемоторакс (пошкодження серця або легкого, розрив магістрального судини, кровотеча з міжреберних судин, травма живота з ушкодженням діафрагми і кровотечею в плевральну порожнину).
• Напружений пневмоторакс (розрив легені, значне пошкодження бронхів, пошкодження трахеї).
• Розрив аорти або її великої гілки (тупа травма в результаті удару при різкому гальмуванні, рідше - проникаюче поранення грудей).
• Закінчать перелом ребер (або перелом ребер і грудини) з флотацією грудної стінки (часто супроводжується дихальною недостатністю і гемотораксом).
• Розрив діафрагми (тупа травма часто супроводжується великим розривом діафрагми з випаданням органів черевної порожнини в грудну і порушеннями дихання).

Профілактика легеневих ускладнень (пневмонія і ателектаз)

Мета - забезпечити прохідність дихальних шляхів від мокроти і глибоке дихання. Виконують аспірацію мокротиння через трахеальних трубку, перкусійні і вібраційний масаж, постуральний дренаж, спіротренажер. Призначають дихання зволоженим киснем (ультразвукові розпилювачі), адекватне знеболювання (див вище в даному розділі). Всі ці заходи вважають не взаємовиключними, а доповнюють одне одного. В санації дихальних шляхів від мокроти і крові після травми істотну допомогу може надати бронхоскопія.

Прогноз травми грудей

За світовими даними, прогностичним вважають рівень балів за шкалою ТRISS. Ступінь інвалідизації, тривалість ліжко-дня буде визначена безпосередньо характером травми і розвитком ускладнень як легеневих, так і позалегеневих. Проведення адекватної та своєчасної терапії - запорука успішного лікування даної категорії постраждалих.

[36], [37]