Травми глотки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Глотка – це орган першорядного значення в анатомічному та функціональному відношенні. Анатомічно вона межує з великими магістральними судинами, пошкодження яких у більшості випадків призводять до смерті, з великими нервовими стовбурами, що забезпечують іннервацію багатьох життєво важливих органів. Функціонально глотка – це орган травлення та повітропроводу, що забезпечує дві важливі функції – харчову та дихальну, без яких неможливі основні життєво важливі функції організму, тому пошкодження цього органу в переважній більшості випадків призводить до серйозних, іноді летальних наслідків, що потребують невідкладної спеціалізованої медичної допомоги.

Класифікація пошкоджень глотки

На основі ситуаційного принципу

• Зовнішні пошкодження
• Домогосподарство:
  • тупа травма;
  • ножові рани;
  • вогнепальні поранення.
• Виробництво:
  • тупа травма;
  • травми.
• Воєнний час:
  • постріли;
  • ножові рани;
  • тупа травма.
• Внутрішні пошкодження
  • Домогосподарство:
    • хімічний;
    • термічний;
    • сторонні тіла.
  • Виробництво:
    • хімічний;
    • термічний.
  • Воєнний час:
    • хімічний;
    • термічний.

За етіологією

• Тупа травма.
• Колоті рани.
• Вогнепальні поранення.
• Хімічні опіки.
• Термічні опіки.
• Сторонні тіла.

Згідно з анатомічним принципом

• Ізольовані рани:
  • травми носоглотки;
  • травми ротоглотки;
  • травми гортаноглотки.
• Комбіновані травми:
  • травми носоглотки та навколишніх анатомічних структур (основа черепа, верхні шийні хребці, судинно-нервовий пучок, слухова труба, внутрішні частини черепа);
  • травми ротоглотки та навколишніх анатомічних структур (судинно-нервовий пучок шиї, шийні хребці, анатомічні структури ротової порожнини);
  • травми гортаноглотки та навколишніх анатомічних структур (корінь язика, надгортанник, черпакоподібні хрящі, нижні шийні хребці, судинно-нервовий пучок);
  • рани глотки, поєднані з ранами черепа, щелепно-лицевої ділянки, тулуба та кінцівок.
• Комбіновані травми:
  • ізольоване ураження глотки + хімічне ураження глотки;
  • поєднані травми глотки + хімічне ураження глотки;
  • ізольоване пошкодження глотки + термічний опік глотки;
  • поєднані травми глотки + термічний опік глотки;
  • поранення горла + сторонні тіла в горлі (вогнепальні).

За клінічними проявами

• Больовий синдром.
• Дисфагічний синдром.
• Обструктивний синдром.
• Геморагічний синдром.
• Гнійно-запальний синдром.
• Синдром стороннього тіла.

Представлені класифікації в сукупності відображають своєрідний універсальний принцип класифікації уражень глотки, однаково прийнятний для уражень інших ЛОР-органів, проте ці класифікації не претендують на вичерпне представлення всіх можливих варіантів уражень глотки, їх комбінацій та поєднань з іншими видами уражень, проте навіть у такому, на нашу думку, неповному вигляді ці класифікації можуть мати певну дидактичну цінність для практикуючих лікарів, а саме, зорієнтувати їх у тому, з якими варіантами, комбінаціями та поєднаннями уражень та травм глотки вони можуть зіткнутися у своїй роботі.

Зовнішні травми глотки. Зовнішні травми можуть спричиняти здавлення та забій глотки, розриви її стінок, підвивихи та переломи під'язикової кістки та шийного відділу хребта, а також проникні поранення при впливі колючо-ріжучих предметів, осколкових та кульових поранень. Механізм зовнішніх травм зумовлений механічною дією на ділянку шиї та опосередковано через неї - на стінки глотки та її анатомічні структури. Внутрішні травми характеризуються тим, що пошкоджуючий фактор проникає в глотку через ротову порожнину та, завдяки своїм інвазивним та агресивним властивостям, викликає або механічні, або термічні та хімічні опіки глотки. Інвазивними властивостями володіють вклинені сторонні тіла певного об'єму (обструктивного чи необструктивного), ріжучі та колючі краї, які можуть спричиняти різний ступінь порушення функції глотки та спричиняти порушення її цілісності - від поверхневих подряпин слизової оболонки до повної перфорації стінки глотки. Термічні опіки глотки від потрапляння гарячої рідини трапляються рідко, оскільки, потрапляючи в ротову порожнину, така рідина одразу ж випльовується навіть ціною опіку губ. Найчастіше термічні опіки глотки виникають при вдиханні перегрітої пари та продуктів горіння аерозолю і майже у всіх випадках поєднуються з опіками гортані, трахеї та бронхів і входять до поняття синдрому опіку верхніх дихальних шляхів.

Як уже зазначалося в класифікаціях, представлених вище, травми глотки поділяються на ізольовані та комбіновані, за ушкоджувальним фактором - на власне травми, вклинені сторонні тіла, опіки (хімічні та термічні). Комбіновані травми переважно відносяться до травм колючими, ріжучими знаряддями та вогнепальною зброєю, при яких травми власне глотки можуть поєднуватися з травмами інших органів голови та шиї (головного мозку, органів орбіти, щелепно-лицевої області, гортані, стравоходу, скроневої кістки, великих судин шиї та нервів).

Вогнепальні поранення глотки. Найчастіше до комбінованих поранень глотки належать вогнепальні поранення, які проникають на велику глибину та охоплюють великі площі пошкодження.

Зовнішні поранення глотки у всіх випадках спричинені пораненнями шиї. У мирний час ці поранення трапляються рідко, поранення частіше ножові або різані та, як зазначалося вище, пов'язані або зі спробою самогубства, або з конфліктною ситуацією, або з вбивством. Найчастіше поранення шиї виникають внаслідок кульових або осколкових поранень на полі бою у воєнний час або під час локальних військових конфліктів. Поранення шиї під час Великої Вітчизняної війни становили близько 1% усіх вогнепальних поранень. Поранення шиї поділяються на непроникаючі та проникні. До непроникаючих поранень належать ті, що не призводять до пошкоджень великих судин і нервів шиї та не проникають у її порожнисті органи (глотку, гортань, трахею). Ці поранення зустрічалися в 4 рази частіше, ніж проникні. Це пояснюється тим, що багато поранених з проникаючими пораненнями шиї гинуть на полі бою або на місці поранення в мирний час. Основними проявами проникаючих поранень шиї є обтураційна асфіксія, кровотеча з великих судин, повітряна емболія, шок, порушення ковтання, аж до неможливості перорального харчування. Особлива небезпека виникає при травмах спинного мозку (тетраплегія, порушення дихання та серцевої діяльності тощо).

Хворих з проникаючими пораненнями шиї з пошкодженням життєво важливих органів зазвичай доставляють до медичного закладу в коматозному стані, і їх направляють безпосередньо до операційної для надання екстреної, за життєвими показаннями, хірургічної допомоги (зупинка кровотечі, боротьба з асфіксією, виведення з коматозного стану). У зарубіжних клініках для прогностичної оцінки стану пацієнта, необхідної для прогнозування результату та вибору правильної тактики лікування, широко використовується шкала оцінки глибини коматозного стану в балах за методикою, розробленою в Університеті Глазго.

Травми носоглотки часто поєднуються з травмами носа та навколоносових пазух. При пораненні спереду рановий канал найчастіше проходить через носову порожнину або одну з передніх навколоносових пазух, рідше – через очну ямку. Найбільш небезпечними проникаючими пораненнями глотки є ті, що поєднуються з пошкодженням гратчастої кістки, задньої стінки лобової пазухи та клиноподібної пазухи. Нерідко поєднані травми носоглотки супроводжуються назальною ліквореєю. Небезпечними також є травми носоглотки та першого шийного хребця з пошкодженням спинного мозку. Такі травми найчастіше несумісні з життям. Травми носоглотки зазвичай ускладнюються тубоотитом або гемотимпаном з подальшим можливим гострим гнійним середнім отитом.

Вогнепальні поранення носоглотки при проникненні снаряда ззаду є смертельними, оскільки снаряд, не досягаючи глотки, пошкоджує перший і другий шийні хребці та спинний мозок. Як зазначають Ю.К. Янов та Л.А. Глазніков (1993), до поширених симптомів поранення носоглотки належать втрата свідомості, шок та кома, спричинені переважно поєднанням поранення носоглотки з пораненням потиличної області черепа.

Вогнепальні поранення середньої та нижньої частини глотки, особливо ті, що нанесені з близької відстані (постріл у рот), супроводжуються великим руйнуванням щелепно-лицевої ділянки, іноді повним розривом глотки, пошкодженням тіл шийних хребців та травмою спинномозкового каналу. Такі поранення майже ніколи не зустрічаються ізольовано та поєднуються, як уже зазначалося, з пораненнями хребта, а також під'язикової кістки, великих судин та нервів шиї. Останнє, як правило, призводить до швидкої смерті пацієнта на місці події.

Типовими травмами глотки є різані поперечні та колоті рани, нанесені при вбивстві, самогубстві, ножем, бритвою тощо. Найбільш небезпечними є колоті рани, нанесені вздовж переднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза під кутом нижньої щелепи, де проходить загальна сонна артерія. Менш небезпечними є поперечні рани, нанесені з різко закинутою назад головою. У цьому випадку пошкоджується трахея або гортань, але не сонні артерії, які при закиданні голови зміщуються назад і не потрапляють у зону дії ріжучого інструменту. Якщо рана нанесена вище під'язикової кістки, то зазвичай перерізаються корінь язика та м'язи, що піднімають гортань; якщо вона знаходиться безпосередньо нижче під'язикової кістки, то травмується, а іноді й повністю відсікається, надгортанник, який у цьому випадку випадає в рану або зміщується вгору в просвіт ротоглотки. Рана нижче кадика призводить до пошкодження гортані.

Травми глотки призводять до значних порушень багатьох її функцій та функцій інших органів, особливо при ураженні відповідних нервових стовбурів (блукаючого нерва, симпатичних гангліїв та стовбурів). У цих випадках виникають афагія, афонія, апное, порушення артикуляції. Якщо смерть не настає від крововтрати або механічної асфіксії, потерпілий стикається з іншою небезпекою – вторинними ускладненнями у вигляді флегмони навкологлоткової клітковини, ерозії великих кровоносних судин, перихондріту гортані та низхідного шийно-грудного медіастиніту.

Основними симптомами травми горла є наявність рани, кровотеча з неї або з ротової порожнини та носа (у разі травми носоглотки), утруднене ковтання, голосоутворення, біль та бульбашки крові в рановому каналі при спробі видиху із закритим ротом та затиснутим носом. Подальші труднощі з диханням можуть виникнути через западання язика при пошкодженні під'язикової кістки та м'язів, що до неї прикріплюються. При вузькому рановому каналі та набряку в області гортаноглотки може розвинутися підшкірна або медіастинальна емфізема.

Лікування ран шиї та глотки. Основним завданням першої допомоги є тимчасова зупинка кровотечі (якщо така є). Здійснити пальцевий тиск на сонну артерію проти поперечного відростка шостого шийного хребця, потім накласти тиснучу пов'язку з пелотом та шиною, покладеною на плече здорового боку та на голову. Шину можна замінити верхньою кінцівкою здорового боку, покладеною на голову, за А. Капланом. При наданні першої допомоги трахеотомія може бути виконана за життєво важливими показаннями. На етапі надання кваліфікованої медичної допомоги показанням до операції є перш за все кровотеча. Однак ревізія судинно-нервового пучка є обов'язковим заходом навіть за підозри на пошкодження великої судини. Терміновим показанням до хірургічного лікування рани є також пошкодження стравоходу. У цьому випадку рана широко розсікається та тампонується. Нарешті, трахеостомія може знадобитися при вторинній обструкції дихальних шляхів на рівні гортаноглотки та гортані. За відсутності життєво важливих показань до хірургічного втручання поранених у шию евакуюють до спеціалізованого відділення, де їм надають остаточну хірургічну допомогу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]