Трофічні виразки при цукровому діабеті на ногах

Чому діабет часто супроводжується утворенням виразок на тілі, і чому від них так важко позбутися? Дійсно існує багато питань щодо утворення виразок при діабеті, які медицина цілком здатна пояснити.

Цукровий діабет – це складне захворювання, яке проявляється не лише підвищенням рівня цукру. Порушується функція багатьох органів, погіршується іннервація та трофіка шкіри. На жаль, цей процес важко піддається лікуванню та може виникнути знову в тому ж місці.

Епідеміологія

Виразки є найпоширенішим ускладненням діабету, на них припадає близько третини госпіталізацій у пацієнтів з діабетом.

Приблизно у кожного другого пацієнта виразки призводять до ампутації кінцівки (або пари кінцівок).

Згідно зі статистикою, виразкове ураження тканин реєструється у 80% діабетиків з 15-20-річним стажем захворювання. При цьому двоє з трьох пацієнтів помирають від гангренозних ускладнень.

Близько 40% пацієнтів після операції втрачають здатність рухатися або сильно обмежені в рухах. Приблизно у 60% випадків гнійно-некротичні наслідки виникають на іншій кінцівці, тому таким пацієнтам доводиться ампутувати і іншу ногу.

Гангренозні ускладнення виразок при діабеті трапляються в 40 разів частіше, ніж у людей без діабету. У 85% пацієнтів виразки на стопі призводять до ампутації.

Причиною розвитку виразкових уражень при діабеті в 4 випадках з 5 є зовнішні механічні пошкодження.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини виразок при діабеті

У людей, які страждають на діабет, основним порушенням вважається порушений механізм вуглеводного обміну – як у клітинах крові, так і в клітинних структурах усього організму. У деяких випадках таке порушення ніяк себе не проявляє, доки не з'являться або ознаки діабету, або іншого вторинного захворювання (яке багато хто не пов'язує з діабетом). Такою вторинною патологією може бути інсульт, гострий інфаркт, різке погіршення зорової функції, розвиток ниркової недостатності. Виразки найчастіше виявляються у пацієнтів з діабетом 2 типу – найімовірніше, через те, що цей тип захворювання може протікати тривалий час без будь-яких симптомів, у той час, коли обмінні процеси в тканинах вже порушені.

Лікарі вказують ще на одну важливу причину утворення виразок при діабеті – це неуважність пацієнта та ігнорування порад лікарів щодо зміни раціону та способу життя. На жаль, багато пацієнтів продовжують палити та вживати алкоголь, незважаючи на вимогу лікаря виключити з їхнього життя шкідливі звички.

Індивідуальні фактори ризику також відіграють значну роль.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори ризику

• Механічні пошкодження шкіри (садна, тріщини, опіки тощо).
• Варикозне розширення вен, інші судинні захворювання.
• Носіння неякісного або незручного взуття.
• Порушення лімфотоку в кінцівках.
• Атеросклеротичні зміни в судинах, гіпертонія.
• Пролежні, тривале носіння пов'язок, в тому числі гіпсових.
• Тривала інтоксикація, кетоацидоз, захворювання печінки та нирок.
• Недотримання рекомендацій лікаря щодо харчування при діабеті, наявність шкідливих звичок.

[ 13 ], [ 14 ]

Патогенез

Патогенетичні характеристики виразок при діабеті різноманітні. Суть полягає в наступному: діабет – це складна метаболічна патологія, яка супроводжується збоєм чутливості до інсуліну та його вироблення. Діабет 1 типу протікає з порушенням вироблення інсуліну. Для діабету 2 типу цей симптом не є типовим, але чутливість до інсуліну порушена, що призводить до його неправильного використання організмом.

Інсулін – це незамінний білковий гормон, який бере безпосередню участь у процесах всмоктування та трансформації глюкози. Якщо тканини неправильно сприймають інсулін, почнеться низка порушень – зокрема, підвищиться рівень глюкози в крові. Це, у свою чергу, тягне за собою розвиток нейроваскулярних змін.

Лікарі описують згадані зміни по-різному. Так, пошкодження нейронів при діабеті називають «діабетичною нейропатією», а зміни в найдрібніших судинах – діабетичною ангіопатією. Як перша, так і друга патології є наслідком системного збою метаболічних процесів.

Перш за все, порушення стосуються судинних стінок, які стають тонкими та крихкими. Капіляри закупорюються, а великі судини поступово уражаються атеросклерозом. Однак виразки при діабеті з'являються не у всіх пацієнтів, а в першу чергу у тих, хто ігнорує лікування, не дослухається до лікарських рекомендацій та не контролює рівень глюкози в крові. Річ у тім, що виразки не з'являються «на рівному місці»: їх появі має передувати високий рівень цукру та стан кетоацидозу.

Утворення виразки в більшості випадків поєднується з появою екземи або дерматиту. Якщо не лікувати виразкове ураження, воно збільшується в розмірах і навіть може перерости в гангрену.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми виразок при діабеті

Виразки є одним із поширених ускладнень діабету, які розвиваються через певний проміжок часу після початку захворювання. Наприклад, при декомпенсованому діабеті виразки можуть утворюватися протягом року.

Медичні фахівці визначили умовну класифікацію появи виразок – це своєрідні стадії захворювання, які характеризуються окремим набором симптомів:

1. Передвиразкова стадія, коли виразки вже починають формуватися, але це залишається ледь помітним для пацієнта. Перші ознаки початкової стадії можуть бути наступними:

• зниження чутливості рецепторів (погіршується чутливість до болю та температури);
• поява ледь відчутного болю в області щиколотки, а також відчуття легкого печіння та/або свербіння;
• поява незначних судом в області гомілковостопного суглоба;
• набряк кінцівок (різного ступеня);
• зміна кольору шкіри, посилення пігментації, почервоніння або синюшність, поява судинних візерунків.

2. Початкова клінічна стадія – на цій стадії пацієнт вже звертає увагу на перші ознаки, але не завжди вважає за потрібне звернутися до лікаря. Хоча саме на цій стадії лікування може призвести до найпозитивнішого прогнозу. Перші ознаки другої стадії такі:

• поява незначних дефектів шкіри, ерозій;
• утворення виразок, які важко загоюються.

3. Стадія явних клінічних симптомів:

• руйнування верхніх шарів шкіри, утворення кірочок на виразках;
• поява кров'янистих виділень, потім гнійних;
• збільшення розмірів виразкових уражень;
• поява інших уражень, що відрізняються розміром та глибиною пошкодження.

4. Прогресуюча стадія:

• перетворення дрібних трофічних виразок у гнійний інфікований осередок;
• поява інтоксикації (спостерігаються підвищення температури, жар, головний біль, слабкість);
• посилення болю в ногах;
• пошкодження глибоких тканин (аж до кістки).

5. Гангренозна стадія – супроводжується розвитком вологої гангрени частини кінцівки.

Як і будь-яка травма, виразка при діабеті супроводжується болем, але на ранній стадії цей біль може бути слабо вираженим, навіть майже непомітним. У міру погіршення процесу симптоми особливо яскраво проявляються вночі: з'являється відчуття свербіння, судоми, кінцівки ніби «наповнюються».

Як виглядають виразки при діабеті?

Спочатку на шкірі можуть з'являтися невеликі ранки, подряпини, садна – якщо утворенню виразки при діабеті передувало механічне пошкодження. Потім ранки починають кровоточити та з часом збільшуватися в розмірах. При інфікуванні ран розвивається зовнішній інфекційно-запальний процес: виділення стають гнійними, а тканини навколо ураження набрякають і червоніють.

Виразкове ураження зростає, але спочатку пацієнт не відчуває болю – це результат порушення іннервації в тканинах.

Виразку при діабеті практично неможливо лікувати звичайними методами, що також є типовим симптомом захворювання.

Форми

Різні типи виразок при діабеті вимагають різних підходів до лікування. Звичайно, будь-яка трофічна виразка при діабеті виникає в результаті пошкодження дрібної капілярної мережі та нервових волокон, але кожен окремий тип має свої особливості та характеристики, які враховуються лікарем при визначенні схеми лікування. Таким чином, виразки нижніх кінцівок поділяються на такі типи:

1. Капілярна виразка стопи при цукровому діабеті розвивається через пошкодження капілярної мережі. Цей вид патології діагностується найчастіше.
2. Венозні виразки гомілки при діабеті викликані порушенням венозної системи. Як правило, венозні виразки виявляються у пацієнтів, які тривалий час не зверталися за медичною допомогою та не лікували діабет, або лікували його неправильно. У такій ситуації виразка спочатку з'являється не на стопі чи пальці ноги, а вражає ділянку гомілки, або стає наслідком розростання некротичного процесу.
3. Артеріальні виразки на ногах при діабеті утворюються при закупорці просвіту артерії, що часто трапляється при порушеннях згортання крові та атеросклерозі. Таке порушення викликає швидкий некроз тканин, локалізованих нижче ураженої ділянки артерії.
4. Гнійна виразка при діабеті є наслідком мікробного інфікування дрібних ранок і подряпин на шкірі.

Деякі типи виразок частіше зустрічаються при діабеті, тоді як інші – рідше. Наприклад, найчастіше діагностуються виразки стопи та гомілки.

Виразки на п’яті при діабеті також досить поширені, і в переважній більшості випадків вони утворюються через давні тріщини на п’яті, мозолі або після проколу п’яти твердим і гострим предметом. Іноді у діабетика виразка може утворитися навіть після звичайної скалки.

Виразка на пальці при діабеті виникає при носінні незручного взуття, коли з'являються садна, пухирі тощо. Такі ураження досить важко лікувати, і часто закінчуються хірургічним втручанням з видалення одного або кількох пальців.

Виразка шлунка при цукровому діабеті не належить до категорії типових трофічних уражень захворювання. Швидше, це супутня патологія. Трофічні виразки, характерні для діабету, утворюються в ділянці з порушеною іннервацією – як правило, на нижніх кінцівках. Однак наявність виразки шлунка на тлі діабету вимагає особливо складного лікування та дотримання відповідної дієти.

Виразки на руках при діабеті, як і на тілі або голові, утворюються вкрай рідко. Лише в поодиноких випадках виразка може утворитися після значного травматичного ушкодження – наприклад, після опіку, рваної рани, відкритого перелому тощо. Через фізіологічні особливості судинна мережа нижніх кінцівок більш схильна до патологічних змін, ніж судини рук. Тому ноги уражаються в першу чергу. Але – бувають винятки, і це необхідно враховувати при діагностиці виразки.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ускладнення і наслідки

Виразки самі по собі є ускладненням діабету, але шкірні рани також можуть ускладнюватися, особливо при приєднанні вторинних інфекцій.

До наслідків виразок при діабеті належать такі ускладнення:

• бешиха – бешиха – це мікробна інфекція шкіри, яка супроводжується важкою інтоксикацією (стрептококове ураження тканин);
• вторинний запальний процес у лімфатичних вузлах, лімфатичних судинах – свідчить про поширення інфекції;
• сепсис (загальна інтоксикація на тлі розвитку гангрени).

Тяжкість ускладнень залежить від перебігу основної патології, тривалості та глибини трофічного розладу, а також типу трофічного розладу. Багатьом пацієнтам доводиться ампутувати частину кінцівки або всю кінцівку – це трапляється, коли хворобливий процес запущений.

В результаті самолікування або неправильного лікування виразок при діабеті часто виникають інші проблеми:

• шкірні захворювання, такі як екзема або дерматит;
• пошкодження судини з подальшою кровотечею;
• розвиток анаеробної інфекції, правця;
• пошкодження суглобів;
• Міаз – це паразитарне захворювання.

Виразки при діабеті потребують серйозної уваги. Будь-який пацієнт повинен знати, що ігнорування рекомендацій лікаря може призвести до катастрофічних наслідків, інвалідності та навіть смерті.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Діагностика виразок при діабеті

Перш за все, лікар звертає увагу на скарги пацієнта. Якщо на тлі діабету людина періодично відчуває оніміння ніг, підвищену стомлюваність, набряки, гіперпігментацію, то вже можна зробити певні висновки щодо діагнозу.

Обов'язковим є також зовнішній огляд пацієнта. Окрім характерних ознак самої виразки, можна виявити деформацію стопи, гомілковостопного суглоба, нейроостеоартропатію. За допомогою тестів визначається якість температурної, тактильної, пропріоцептивної, больової, вібраційної чутливості. Перевіряються сухожильні рефлекси.

Під час огляду також звертають увагу на колір шкіри, набряк та наявність патології суглобів. Особлива увага приділяється розміру та розташуванню виразки, характеру виділень, чіткості країв та стану здорової шкіри.

Обов'язковими є такі тести:

• загальний аналіз та біохімія крові (вказують на наявність запалення, дозволяють оцінити якість функції згортання крові);
• загальний аналіз сечі (свідчить про зміни функції нирок);
• Тест на рівень глюкози в крові.

Інструментальна діагностика включає радіоконтрастну артеріографію, доплерівське дослідження артеріального кровообігу та комп'ютерну капіляроскопію.

Часто діагностична програма включає реолімфовазографію, тепловізійне дослідження та імпедансометрію.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять з колагенозами, захворюваннями крові, професійними інтоксикаціями. Окремій диференціації підлягають такі захворювання:

• облітеруючий атеросклероз;
• фагеденічна виразка;
• застійні виразки (наслідок декомпенсації серцево-судинної системи);
• туберкульозні виразки, сифілітичні виразки, прокажені виразки, променеві виразки.

Рідко у пацієнтів виявляються так звані штучні виразки, або штучні. Пацієнт завдає їх собі сам, з метою симуляції – як правило, такі виразки свідчать про психічну нестабільність пацієнта.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Лікування виразок при діабеті

Місцеве лікування трофічних виразок при діабеті включає систематичне очищення виразки, обробку шкіри поблизу рани, регулярні перев'язки. Можливість використання мазей узгоджується з лікарем. Детальніше про методи лікування виразок при діабеті читайте в цій статті.

Профілактика

Головною умовою профілактики виразок є дотримання рекомендацій лікаря. Такі рекомендації обов'язково озвучуються всім пацієнтам, які страждають на діабет.

Виразки можуть виникнути у будь-якого діабетика, якщо він/вона не приділяє належної уваги постійному контролю рівня цукру в крові. Тому профілактика, перш за все, полягає в нормалізації рівня цукру та проведенні підтримуючої терапії діабету.

Інші не менш важливі поради щодо запобігання виразкам:

• Необхідно ретельно дотримуватися гігієни ніг, своєчасно та правильно стригти нігті, а також запобігати розвитку грибкових інфекцій.
• Важливо чистити, сушити та провітрювати взуття якомога частіше – це важлива умова для здоров'я ніг.
• Вибираючи взуття та шкарпетки, слід звернути особливу увагу на їхню якість та розмір, щоб уникнути появи саден, пухирів та мозолів на ногах.
• Необхідно, по можливості, уникати перегріву та надмірного охолодження ніг, а також не перенапружувати їх.
• Регулярно – наприклад, щовечора, бажано оглядати стопи, пальці ніг, щиколотки. Особливу увагу слід звертати на наявність зовнішніх пошкоджень, проколів, скалок. При діабеті навіть такі незначні травми можуть спричинити утворення виразок.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Прогноз

Подальший результат захворювання залежить від того, наскільки погіршиться основна патологія – цукровий діабет, а також від того, наскільки серйозно пацієнт поставиться до рекомендацій лікаря. Якщо у пацієнта діагностовано ізольований нейропатичний тип виразки, за умови своєчасного та адекватного проведення терапії прогноз можна вважати відносно сприятливим.

Якщо діабет протікає у важкій формі, з наростаючими судинними порушеннями, то в такій ситуації не можна говорити про оптимістичний прогноз.

Виразки при діабеті лікувати важко. Але: чим раніше звернути увагу на проблему, чим швидше призначити терапію – тим більше шансів, що стан пацієнта нормалізується.

[ 44 ], [ 45 ]