Тромбоцитопенії у дітей

Тромбоцитопенія у дітей – це група захворювань, ускладнених геморагічним синдромом, який виникає внаслідок зменшення кількості тромбоцитів (менше 150×10 ⁹ /л) через їх підвищене руйнування або недостатнє вироблення.

Тромбоцитопенія зустрічається у 25% новонароджених у відділеннях інтенсивної терапії, причому у половини з них кількість тромбоцитів нижче 100×109 ^/ л, а у 20% нижче 50×109 ^/ л.

Що викликає тромбоцитопенію у дітей?

Тромбоцитопенія у дітей може бути спричинена підвищеним руйнуванням тромбоцитів; зниженим їх виробленням або мати змішаний генез.

Підвищене руйнування тромбоцитів може бути наслідком:

• імунопатологічний процес (трансімунна, ізоімунна або гетероімунна тромбоцитопенія у дітей);
• вазопатії (синдром Казабаха-Меррітта, синдром системної запальної відповіді, респіраторний дистрес-синдром будь-якого генезу, аспіраційний синдром, пневмонія, легенева гіпертензія, інфекції без синдрому системної запальної відповіді); ДВЗ-синдром;
• тромбоцитопатії (первинні спадкові – Віскотта-Олдріча, Мея-Хеггліна, Швахмана-Даймонда та ін.; вторинні – медикаментозні, при гіпербілірубінемії, ацидозі, генералізованих вірусних інфекціях, тривалому парентеральному харчуванні та ін.);
• ізольовані та генералізовані тромбози, спричинені травмою, спадковим дефіцитом антикоагулянтів (антитромбіну III, протеїну С тощо), антифосфоліпідним синдромом у матері;
• замісні переливання крові, плазмаферез, гемосорбція тощо.

Порушення вироблення тромбоцитів виникає при мегакаріоцитарній гіпоплазії (синдром TAR, апластична анемія, вроджений лейкоз, нейробластома, трисомія 9, 13, 18, 21 пари хромосом) та зниженні інтенсивності тромбоцитопоезу під час медикаментозного лікування матері (толбутамід, тіазиди тощо), прееклампсії та еклампсії у матері, надзвичайно низькій вазі при народженні, тяжкій антенатальній гемолітичній хворобі новонароджених, дефіциті синтезу тромбоцитопоетину тощо.

Патологія змішаного генезу: тромбоцитопенія у дітей, що виникає при поліцитемії, важкій асфіксії, важких інфекціях, сепсисі, тиреотоксикозі тощо.

У переважній більшості випадків тромбоцитопенія у новонароджених спричинена підвищеним руйнуванням тромбоцитів. Лише менше 5% усіх тромбоцитопеній спричинені зниженим їх виробленням.

Симптоми тромбоцитопенії у дітей

Тромбоцитопенія у дітей характеризується мікроциркуляторно-судинним типом кровотеч: петехіальні крововиливи, поодинокі або зливаються в екстравазати, кровотечі зі слизових оболонок та з місць ін'єкцій, крововиливи в склеру, у внутрішні органи, включаючи внутрішньочерепні крововиливи.

Ізоімунна (алоімунна) тромбоцитопенія у дітей

Тромбоцитопенія плода та новонародженого, спричинена антигенною несумісністю материнських та фетальних тромбоцитів.

Захворювання діагностується у одного новонародженого з кожних 5 000-10 000. Ця патологія може виникати як під час першої, так і під час повторних вагітностей. Антигенна несумісність виникає, коли у матері відсутні тромбоцитарні антигени P1a1 (у 50% випадків ізоімунної тромбоцитопенії) або Pb2, Pb3, Onrо, Ko тощо, що призводить до ізосенсибілізації та розвитку антитромбоцитарних антитіл до тромбоцитів плода в організмі матері.

Симптоми

Клінічна картина ізоімунної тромбоцитопенії у дітей характеризується (відразу після народження) петехіальним висипом та дрібноточковими крововиливами шкіри та слизових оболонок. У важких випадках (10-12% пацієнтів) протягом перших годин та днів життя посилюється геморагічний синдром, виникають мелена, легеневі, пупкові кровотечі та внутрішньочерепні крововиливи. Типовою є помірна спленомегалія. Характерна тяжка тромбоцитопенія та збільшення часу кровотечі. ПТ та АЧТЧ не змінюються, ПФЧ не виявляється. Тромбоцитопенія зберігається протягом 4-12 тижнів, поступово згасаючи.

Діагноз підтверджується проведенням реакції тромбоаглютинації тромбоцитів дитини в сироватці крові матері.

У 10-12% випадків можливий летальний результат через крововилив у життєво важливі органи, але загалом прогноз сприятливий, захворювання триває 3-4 місяці та поступово згасає до повного одужання.

Лікування

Терапія ізоімунної тромбоцитопенії у дітей починається з правильного годування новонародженого. Протягом 2-3 тижнів (залежно від тяжкості захворювання) дитину слід годувати донорським молоком або молочними сумішами.

Оскільки захворювання закінчується спонтанним одужанням через 3-4 місяці, медикаментозне лікування показано, коли кількість тромбоцитів менше 20×10 ⁹ /л та є кровотеча. Нормальний людський імуноглобулін призначають для внутрішньовенного введення з розрахунку 800 мг/кг (щоденно крапельно, повільно, протягом 5 днів) або з розрахунку 1000-1500 мг/кг (один раз на 2 дні, 2-3 рази внутрішньовенно крапельно, повільно).

Також застосовують глюкокортикоїди: преднізолон 1-2 мг/(кг×день) перорально (2/3 дози вранці, 1/3 о 16:00) протягом 3-5 днів.

При тяжкій тромбоцитопенії у дітей ефективним є переливання відмитих материнських тромбоцитів у дозі 10-30 мл/кг або відмитих тромбоцитів антигеннегативного донора (з індивідуальним підбором на основі антигенної сумісності) також у дозі 10-30 мл/кг внутрішньовенно крапельно. Для запобігання реакції "трансплантат проти господаря" компоненти крові, отримані від родичів пацієнта, необхідно опромінити.

За відсутності кровотечі та помірної тромбоцитопенії (кількість тромбоцитів не нижче 20-30×10 ⁹ /л) призначають натрію етамзилат (Дицинон) внутрішньом'язово або внутрішньовенно в дозі 0,5-1,0 мл один раз на день протягом 7-10 днів. Кальцію пантотенат також призначають по 0,01 г 3 рази на день перорально протягом 7-10 днів.

Трансімунна тромбоцитопенія у дітей

Трансімунна тромбоцитопенія — це тимчасова тромбоцитопенія у дітей, народжених від матерів, які страждають на імунні форми тромбоцитопенії (хвороба Верльгофа та хвороба Фішера-Еванса).

Трансімунна тромбоцитопенія зустрічається у 30-50% дітей, народжених від матерів, які страждають на ці захворювання (незалежно від того, чи перенесли вони спленектомію чи ні). Захворювання розвивається в результаті трансплацентарного перенесення материнських антитромбоцитарних антитіл або клону сенсибілізованих лімфоцитів, що призводить до тромболізу та тромбоцитопенії. Частіше (у 50% випадків) при трансімунній тромбоцитопенії у дітей виявляється ізольоване зниження кількості тромбоцитів, яке визначається лабораторно та не має клінічних проявів. При рівні тромбоцитів менше 50x10 ^{9 /} л з'являється геморагічний синдром мікроциркуляторного типу: петехіальні висипання, ізольовані екстравазати. Кровотечі зі слизових оболонок та крововиливи у внутрішні органи зустрічаються рідко. Типова тривалість геморагічного синдрому становить 6-12 тижнів.

Діагностика

Діагноз ставиться на основі сімейного анамнезу (тромбоцитопенія у матері). Кількість тромбоцитів у крові знижена, час кровотечі збільшений, час згортання крові, ПТВ, АЧТЧ нормальні. Антитромбоцитарні антитіла визначаються в крові та грудному молоці матері (в тому числі у випадках, коли мати раніше перенесла спленектомію).

Лікування

Лікування трансімунної тромбоцитопенії у дітей починається з правильного годування дитини (донорське молоко або суміш).

Медикаментозна терапія показана лише у випадках тяжкого геморагічного синдрому. Використовується людський імуноглобулін нормальний для внутрішньовенного введення (800 мг/кг 1-3 рази), також призначають натрію етамзилат та преднізолон. У важких випадках схема лікування повністю ідентична такій при ізоімунній тромбоцитопенії новонароджених.

[ 1 ]

Гетероімунна тромбоцитопенія у дітей

Гетероімунна тромбоцитопенія у дітей – це імунна форма тромбоцитопенії, що спричинена руйнуванням тромбоцитів крові під впливом антитіл, що виробляються імунною системою дитини, до тромбоцитів, завантажених гаптенами лікарського, мікробного та вірусного походження.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини

Причинами захворювання є респіраторні та інші віруси, антибіотики (цефалотин, пеніцилін, ампіцилін, рифампіцин, хлорамфенікол, еритроміцин), тіазидні діуретики (ацетазоламід, фуросемід), барбітурати. Адсорбуючись на поверхні еритроцитів, ці речовини (гаптени) стимулюють вироблення антиеритроцитарних антитіл, що призводить до лізису клітин.

Симптоми

Зазвичай, через 2-3 дні після початку вірусної інфекції або прийому препарату з'являється мізерний геморагічний синдром мікроциркуляторного типу (петехії, екхімози). Кровотечі зі слизових оболонок спостерігаються рідко, крововиливів у внутрішні органи немає. Тривалість геморагічного синдрому зазвичай не перевищує 5-7 днів.

Діагностика

Діагноз гетероімунної тромбоцитопенії у дітей ставиться на основі анамнестичних даних: зв'язок з інфекцією, призначення ліків, розвиток у пізньому неонатальному періоді. Кількість тромбоцитів помірно знижена, час кровотечі нормальний або незначно збільшений, час згортання крові, ПТВ, ПЧТ у нормі.

Лікування

Зазвичай лікування не потрібне. Необхідно припинити прийом ліків, після чого геморагічний синдром зникає протягом 2-5 днів.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Вроджений гіпо(а) мегакаріоцитоз

TAR-синдром (тромбоцитопенія-відсутність променевих кісток) – це ембріопатія у вигляді атрезії променевих кісток та тромбоцитопенії у дітей внаслідок гіпо- або амегакаріоцитозу.

Етіологія та патогенез захворювання точно не встановлені; для розвитку аутосомно-рецесивної форми TAR-синдрому необхідна мікроделеція хромосоми lq21.1, що впливає на 11 генів, що призводить до порушень ембріогенезу на 7-9 тижні вагітності, що призводить до гіпо- або амегакаріоцитозу, атрезії променевих кісток, вад розвитку серця, нирок та мозку.

Симптоми

Клінічний симптомокомплекс включає атрезію обох променевих кісток, різні вади розвитку та тяжкий геморагічний синдром мікроциркуляторного типу: множинні петехії, екхімози, мелена, кровотечі з нирок та легень, у внутрішні органи. Захворювання часто призводить до смерті в неонатальному періоді (від крововиливу в життєво важливі органи) або на першому році життя (від різних вроджених вад розвитку).

Діагностика

Лабораторні показники включають виражену тромбоцитопенію у дітей (до окремих тромбоцитів у зразку), збільшення часу кровотечі з нормальним часом згортання крові, нормальне протромбінове час (ПЧ) та дещо подовжений ПЧТ, нормальний рівень фібриногену, відсутність ФДП, що виключає ДВЗ-синдром. Мієлограма показує гіпомегакаріоцитоз (до окремих мегакаріоцитів у зразках). Ознак лейкемічної інфільтрації або мієлодиспластичного синдрому немає.

Лікування

При гіпо(а)фібриногенемії використовують тромбоконцентрат крові пацієнта тієї ж групи (20-30 мл/кг внутрішньовенно, крапельно). За необхідності переливання повторюють через 3-4 дні. Якщо кількість тромбоцитів у крові менше 20 000 в 1 мкл крові, проводять трансплантацію стовбурових клітин або кісткового мозку.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Синдром Касабаха-Меррітта

Вроджена вада розвитку – гігантська гемангіома в поєднанні з тромбоцитопенією та гемолітичною анемією.

Причина утворення гігантської гемангіоми невідома, вона включає відкладення, секвестрацію та лізис тромбоцитів та еритроцитів. Лабораторне дослідження виявляє швидке зниження кількості тромбоцитів, посилений лізис еритроцитів. Клінічно спостерігаються схильність до кровотеч, анемія та жовтяниця.

Діагноз встановлюється клінічно. Для оцінки тяжкості захворювання визначається кількість тромбоцитів, рівень білірубіну та ступінь анемічного синдрому.

Лікування

Лікування хірургічне. При підготовці до операції необхідно провести корекцію тромбоцитопенії у дітей (переливання тромбоконцентрату) та анемії (переливання еритроцитарної маси). Ефективна гормональна терапія, преднізолон призначають у таблетках по 4-8 мг/(кг х добу) залежно від ваги та віку дитини. Найчастіше препарат приймають через день, не зменшуючи дозування. Тривалість курсу – 28 днів. За необхідності повторний курс проводять через 6-8 тижнів.

Аномалія Мея-Хеггліна

Спадкове аутосомно-домінантне захворювання: помірна тромбоцитопенія у дітей внаслідок підвищеного лізису тромбоцитів та рідше – мікроциркуляторний геморагічний синдром.

Клінічно спостерігається підвищена схильність до кровотечі під час проведення пінч- та прик-тестів. Лабораторне дослідження виявляє великі розміри тромбоцитів – до 8-12 мкм (гігантські тромбоцити), помірну тромбоцитопенію, зміни морфології тромбоцитів та нейтрофілів. Аномальні розміри тромбоцитів є причиною їх підвищеного лізису. Одночасно визначаються базофільні включення в нейтрофілах (тільця Деле). Лікування не потрібне.

[ 20 ], [ 21 ]

Тромбоцитопенія у дітей з вродженими та набутими інфекціями неонатального періоду

Тромбоцитопенія у дітей з вродженими та набутими інфекціями неонатального періоду проявляється геморагічним синдромом, не пов'язаним з ДВЗ-синдромом, який часто виникає при важких інфекційних захворюваннях (як вірусної, так і бактеріальної природи) у новонароджених.

Тромбоцитопенія в неонатальному періоді зустрічається в 10-15% випадків важких інфекцій. Найчастішою причиною є вроджена цитомегаловірусна інфекція. Рідше тромбоцитопенія виникає при вродженому токсоплазмозі, сифілісі, а також при герпесвірусній та ентеровірусній інфекціях. З набутих захворювань тромбоцитопенію можуть спричиняти сепсис, виразково-некротичний ентероколіт, флегмона та перитоніт. Причини тромбоцитопенії при важких інфекціях без розвитку ДВЗ-синдрому: гіперспленізм, що призводить до секвестрації та лізису тромбоцитів, пригнічення відшарування тромбоцитів від мегакаріоцитів, посилене руйнування тромбоцитів внаслідок фіксації на них токсинів та посилене споживання тромбоцитів внаслідок пошкодження судинного ендотелію. Кожен з цих факторів або їх комбінації викликають зменшення кількості тромбоцитів крові, що призводить до розвитку геморагічного синдрому.

Клінічна картина захворювання залежить від основної патології та ускладнюється геморагічним синдромом мікроциркуляторно-судинного типу (петехії, гематоми в місцях ін'єкцій, кровотечі зі слизових оболонок, найчастіше шлунково-кишкового тракту). Геморагічний синдром має тимчасовий характер, легко оборотний.

Лабораторні дослідження виявляють зниження кількості тромбоцитів, збільшення часу кровотечі при нормальному часі згортання крові, ТЧ та ПТЧ, а вміст ПДФ у крові не підвищений, що відрізняє тромбоцитопенію у дітей з інфекціями від ДВЗ-синдрому.

Лікування

Спеціального лікування зазвичай не потрібно. Необхідна адекватна терапія основного захворювання. У разі сильної кровотечі та рівня тромбоцитів менше 20×10 ⁹ /л показано замісне переливання концентрату тромбоцитів групи крові пацієнта (10-30 мл/кг, внутрішньовенно крапельно).

Діагностика тромбоцитопенії у дітей

При тромбоцитопенії у дітей необхідно визначити вміст тромбоцитів у периферичній крові, час згортання крові, час кровотечі, ПТ, антитіла до фетальних тромбоцитів у крові та молоці матері або провести пробу Кумбса (батьківські тромбоцити з плазмою крові матері). За показаннями проводиться дослідження кісткового мозку (мієлограма) з матеріалом, взятим з трьох точок. Для оцінки ступеня крововтрати визначається вміст еритроцитів, гемоглобіну та гематокриту.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика тромбоцитопенії у дітей необхідна для визначення тактики лікування. Діагностика проводиться переважно з імунними формами спадкових та вроджених захворювань, а також з тромбоцитопатіями (спадковими та вторинними) та вторинною тромбоцитопенією при інфекціях без ДВЗ-синдрому.

Диференціальна діагностика тромбоцитопенічних станів у новонароджених

Захворювання	Етіологія та патогенез	Лабораторні ознаки
Ізоімунна тромбоцитопенія	Ізоімунний конфлікт через несумісність материнських та фетальних тромбоцитів	Тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі, наявність ізоімунних антитіл до фетальних тромбоцитів
Трансімунна тромбоцитопенія	Трансплацентарне перенесення материнської рідини при імунній формі хвороби Верльгофа та хвороби Еванса у матері	Відповідний анамнез, тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі, материнські антитромбоцитарні антитіла
Синдром TAR	Вроджений гіпо- або амегакаріоцитоз у поєднанні з атрезією променевих кісток	Тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі, відсутність або низька кількість мегакаріоцитів у мієлограмі. Атрезія променевої артерії, інші вади розвитку.
Синдром Касабаха -Меррітта	Вроджена масивна гемангіома, що призводить до тромбоцитопенії внаслідок секвестрації та лізису тромбоцитів	Тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі, гігантська гемангіома
Синдром Віскотта -Олдріча	Спадкове захворювання, що включає екзему, тромбоцитопенію через підвищений лізис тромбоцитів та недостатнє вироблення антитіл до ендотоксину	Тромбоцитопенія, скорочений термін життя тромбоцитів, малий розмір тромбоцитів
Аномалія Мея-Хеггліна	Спадкова тромбоцитопенія, спричинена підвищеним лізисом аномально великих тромбоцитів	Тромбоцитопенія, скорочений термін життя тромбоцитів. Великі тромбоцити
Тромбоцитопенія при інфекціях	При важких вірусних та бактеріальних інфекціях на піку токсикозу	Тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі, інші симптоми інфекції
Тромбоцитопатії	Спадкові; лікарські (етилбіскумацетат, фенобарбітал, карбеніцилін, цефалоспорини тощо)	Нормальна або підвищена кількість тромбоцитів, порушення адгезії тромбоцитів, збільшення часу кровотечі
Імунна тромбоцитопенія	Утворення антитіл до тромбоцитів, завантажених гаптенами вірусного або лікарського походження	Зв'язок з прийомом ліків та/або гострою респіраторною вірусною інфекцією

[ 26 ], [ 27 ]