Тромбоцитопенії у дітей

Тромбоцитопенії у дітей - група захворювань, ускладнених геморагічним синдромом, що виникають внаслідок зниження числа тромбоцитів (менше 150 × 10 ⁹ / л) через їх підвищеного руйнування або недостатньої продукції.

У 25% новонароджених з відділень реанімації та інтенсивної терапії виникає тромбоцитопенія, причому у половини з них вміст тромбоцитів нижче 100 × 10 ⁹ / л, а у 20% - нижче 50 × 10 ⁹ / л.

Чим викликається тромбоцитопенія у дітей?

Тромбоцитопенії у дітей можуть бути викликані підвищеним руйнуванням тромбоцитів; зниженням їхньої продукції або бути змішаного генезу.

Підвищене руйнування тромбоцитів може бути наслідком:

• иммунопатологического процесу (трансіммунная, ізоімунна або гетероіммунние тромбоцитопенія у дітей);
• вазопатій (синдром Казабаха-Меррітта, синдром системної запальної відповіді, синдром дихальних розладів будь-якого генезу, аспіраційний синдром, пневмонії, легенева гіпертензія, інфекції без синдрому системної запальної відповіді); синдрому ДВС;
• ТРОМБОЦИТОПАТІЙ (первинні спадкові - Віскотта-Олдріча, Мея-Хеггліна, Швахмана-Дайемонда і ін.; вторинні - лікарські, при гіпербілірубінемії, ацидозі, генералізованих вірусних інфекціях, тривалому парентеральному харчуванні та ін.);
• ізольованих і генералізованих тромбозів при травмах, спадкових дефіцити антикоагулянтів (антитромбін III, протеїн С та ін.), антифосфоліпідним синдромі у матері;
• замінних переливань крові, плазмаферезу, гемосорбція і т.д.

Порушення продукції тромбоцитів виникає при мегакаріоцітарной гіпоплазії (ТАR-синдром, апластична анемія, вроджений лейкоз, нейробластома, трисомії по 9, 13, 18, 21 парам хромосом) і зниженні інтенсивності тромбоцітопоеза при медикаментозному лікуванні матері (толбутамід, тіазиди і ін.), Прееклампсії і еклампсії у матері, екстремально низькою масою тіла при народженні, важкої антенатальної гемолітичної хвороби новонароджених, дефіциті синтезу тромбоцітопоетіна і ін.

Патологія змішаного генезу: тромбоцитопенії у дітей, що виникають при поліцитемії, важкої асфіксії, тяжкому перебігу інфекцій, сепсис, тиреотоксикозі і т.д.

У переважній більшості випадків тромбоцитопенії у новонароджених обумовлені підвищеним руйнуванням тромбоцитів. Лише менше 5% всіх тромбоцитопеній викликані зниженою їхньою продукцією.

Симптоми тромбоцитопенії у дітей

Для тромбоцитопеній у дітей характерний мікроциркуляторно-судинний тип кровоточивості: петехіальні крововиливи, поодинокі або зливаються в екстравазати, кровотечі з слизових оболонок і з місць ін'єкцій, крововиливу в склери, у внутрішні органи, в тому числі внутрішньочерепні крововиливи.

Ізоімунна (аллоіммунние) тробоцітопенія у дітей

Тромбоцитопенія плода і новонародженого внаслідок антигенної несумісності тромбоцитів матері і плоду.

Захворювання діагностують у одного новонародженого з кожних 5000-10000. Дана патологія може виникати як при першій, так і при повторних вагітностях. Антигенна несумісність виникає при відсутності у матері тромбоцитарних антигенів Р1а1 (в 50% випадків ізоімунної тромбоцитопенії) або Рb2, Рb3, Оnrо, Ко і ін., Що призводить до изосенсибилизации і виробленню в організмі матері антитромбоцитарних антитіл до тромбоцитів плода.

Симптоми

Для клінічної картини ізоімунної тромбоцитопенії у дітей характерні (відразу після народження дитини) петехіальний висип і мелкопятністие геморагії шкіри і слизових оболонок. При тяжкому перебігу (10-12% хворих) протягом перших годин і доби життя геморагічний синдром посилюється, виникає мелена, легенева, пупочное кровотечі, внутрішньочерепні крововиливи. Типова помірна спленомегалія. Характерні виражена тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі. ПВ і АЧТЧ не змінені, ПДФ не виявляють. Тромбоцитопенія зберігається протягом 4-12 тижнів, поступово згасаючи.

Діагноз підтверджують постановкою реакції тромбоагглютінаціі тромбоцитів дитини в сироватці матері.

У 10-12% випадків може бути летальний кінець внаслідок крововиливу в життєво важливі органи, але в цілому прогноз сприятливий, захворювання триває 3-4 міс і поступово згасає аж до повного одужання.

Лікування

Терапію ізоімунної тромбоцитопенії у дітей починають з правильного годування новонародженого. Протягом 2-3 тижнів (в залежності від тяжкості захворювання) дитини слід годувати донорським молоком або молочними сумішами.

Оскільки захворювання закінчується спонтанним одужанням через 3-4 міс, медикаментозне лікування показано при числі тромбоцитів менше 20 × 10 ⁹ / л і наявності кровотечі. Призначають імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення з розрахунку 800 мг / кг (щодня крапельно, повільно, протягом 5 діб) або з розрахунку 1000-1500 мг / кг (1 раз в 2 доби, 2-3 рази внутрішньовенно крапельно, повільно).

Застосовують також глюкокортикоїди: преднізолон 1-2 мг / (кг × добу) всередину (2/3 дози - вранці, 1/3 - в 16 год) протягом 3-5 діб.

При важкій тромбоцитопенії у дітей ефективна трансфузія відмитих материнських тромбоцитів в дозі 10-30 мл / кг або відмитих тромбоцитів антиген-негативного донора (при індивідуальному підборі по антигенної сумісності) також по 10-30 мл / кг внутрішньовенно крапельно. Для попередження реакції «трансплантат проти господаря» компоненти крові, отримані від родичів хворого, повинні бути піддані опроміненню.

При відсутності кровотеч і помірної тромбоцитопенії (вміст тромбоцитів не нижче 20-30 × 10 ⁹ / л) призначають етамзілат натрію (Дицинон) внутрішньом'язово або внутрішньовенно в дозі 0,5-1,0 мл 1 раз на добу протягом 7-10 днів. Також призначають кальцію пантотенат по 0,01 г 3 рази на добу всередину протягом 7-10 днів.

Трансіммунная тромбоцитопенія у дітей

Трансіммунная тромбоцитопенія - минуща тромбоцитопенія у дітей, народжених від матерів, які страждають імунними формами тромбоцитопенії (хвороба Верльгофа і хвороба Фішера-Еванса).

Трансіммунная тромбоцитопенія зустрічається у 30-50% дітей, народжених від матерів, які страждають даними захворюваннями (незалежно від того, перенесли вони операцію спленектомії чи ні). Захворювання розвивається в результаті трансплацентарний передачі материнських антитромбоцитарних антитіл або клону сенсибілізованих лімфоцитів, внаслідок чого виникають тромболізис та тромбоцитопенія. Найчастіше (у 50% випадків) при трансіммунной тромбоцитопенії у дітей знаходять ізольоване зниження кількості тромбоцитів, яке визначається лабораторно і не має клінічних проявів. При рівні тромбоцитів менше 50x10 ^{9 /} л з'являється геморагічний синдром мікроциркуляторного типу: петехіальні висипання, поодинокі екстравазати. Кровотечі з слизових оболонок і крововиливу у внутрішні органи спостерігають рідко. Типова тривалість геморагічного синдрому - 6-12 тижнів.

Діагностика

Діагностика заснована на наявності сімейного анамнезу (тромбоцитопенія у матері). Зміст тромбоцитів в крові знижений, час кровотечі збільшено, час згортання, ПВ, АЧТВ в нормі. У крові і грудному молоці матері визначають антитромбоцитарні антитіла (в тому числі і в тих випадках, коли матері раніше була проведена спленектомія).

Лікування

Лікування трансіммунной тромбоцитопенії у дітей починають з правильного годування дитини (донорське молоко або молочні суміші).

Медикаментозна терапія показана тільки при вираженому геморагічному синдромі. Застосовують імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення (800 мг / кг 1-3 рази), також призначають етамзілат натрію і преднізолон. У важких випадках схема лікування повністю збігається з такою при ізоімунної тромбоцитопенії новонародженого.

[1]

Гетероіммунние тромбоцитопенія у дітей

Гетероіммунние тромбоцитопенія у дітей - імунна форма тромбоцитопенії, обумовлена руйнуванням кров'яних пластинок під впливом антитіл, що виробляються імунною системою організму дитини до тромбоцитів, навантаженим гаптенами лікарського, мікробного і вірусного походження.

[2], [3], [4]

Причини

Причини розвитку захворювання - респіраторні та інші віруси, антибіотики (цефалотин, пеніцилін, ампіцилін, рифампіцин, левоміцетин, еритроміцин), тіазидні діуретики (ацетазоламід, фуросемід), барбітурати. Адсорбируясь на поверхні еритроцитів, ці речовини (гаптени) стимулюють вироблення протівоерітроцітарних антитіл, що призводить до лізису клітин.

Симптоми

Зазвичай через 2-3 дні від початку вірусної інфекції або прийому лікарського препарату з'являється убогий геморагічний синдром мікроциркуляторного типу (петехії, екхімози). Кровотечі з слизових оболонок спостерігають рідко, крововиливів у внутрішні органи немає. Тривалість геморагічного синдрому зазвичай не перевищує 5-7 днів.

Діагностика

Діагностика гетероіммунние тромбоцитопенії у дітей заснована на анамнестичних даних: зв'язок з інфекцією, призначення медикаментів, розвиток в пізньому неонатальному періоді. Число тромбоцитів помірно знижено, час кровотечі нормальний або дещо збільшено, час згортання, ПВ, ЧТВ в нормі.

Лікування

Зазвичай лікування не потрібно. Необхідна скасування лікарських препаратів, після чого геморагічний синдром зникає протягом 2-5 днів.

[5], [6], [7],

Природжений гіпо (а) мегакаріоцітоз

TAR-синдром (Thrombocytopenia-Absent Radii) - ембріопатія у вигляді атрезії променевих кісток і тромбоцитопенії у дітей внаслідок гіпо- або амегакаріоцітоза.

Етіологія і патогенез захворювання точно не встановлені, для розвитку аутосомно-рецесивною форми TAR-синдрому необхідна захоплююча 11 генів мікроделеції хромосоми lq21.1, що призводить до порушень ембріогенезу на 7-9 тижнів гестації, внаслідок чого виникають гіпо або амегакаріоцітоз, атрезія променевих кісток, пороки розвитку серця, нирок і мозку.

Симптоми

Клінічний симптомокомплекс включає атрезію обох променевих кісток, різноманітні вади розвитку і важкий геморагічний синдром мікроциркуляторного типу: множинні петехії, екхімози, Мелень, кровотечі з нирок і легень, у внутрішні органи. Захворювання часто призводить до летального результату в неонатальному періоді (від крововиливу в життєво важливі органи) або на першому році життя (від різних вроджених вад розвитку).

Діагностика

Лабораторно характерні виражена тромбоцитопенія у дітей (аж до одиничних кров'яних пластинок в препараті), збільшення часу кровотечі при нормальному часу згортання, нормальному ПВ і злегка подовженому ЧТВ, нормальному рівні фібриногену, відсутності ПДФ, що виключає ДВС. На миелограмме: гіпомегакаріоцітоз (аж до одиничних мегакариоцитов в препаратах). При цьому відсутні ознаки лейкемической інфільтрації і мієлодиспластичного синдрому.

Лікування

При гіпо (а) фібріногенеміі застосовують тромбоконцентрат одногруппной крові хворого (20-30 мл / кг внутрішньовенно, крапельно). При необхідності трансфузию повторюють через 3-4 дня. Якщо кількість тромбоцитів в крові менше 20 000 в 1 мкл крові, проводять трансплантацію стовбурових клітин або кісткового мозку.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Синдром Казабаха-Мерритти

Вроджена вада розвитку - гігантська гемангіома в поєднанні з тромбоцитопенією і гемолітична анемія.

Причина утворення гігантської гемангіоми не відома, в ній відбуваються депонування, секвестрация і лізис тромбоцитів і еритроцитів. При лабораторному дослідженні знаходять швидке зменшення вмісту тромбоцитів, підвищений лізис еритроцитів. Клінічно спостерігають схильність до кровотеч, анемію і жовтяницю.

Діагноз встановлюють клінічно. Для оцінки тяжкості захворювання визначають кількість тромбоцитів, рівень білірубіну і ступінь анемічного синдрому.

Лікування

Лікування хірургічне. В ході підготовки до операції необхідна корекція тромбоцитопенії у дітей (трансфузія тромбоконцентрату) і анемії (трансфузія еритроцитної маси). Ефективна гормональна терапія, призначають преднізолон в таблетках по 4-8 мг / (кгхсут) в залежності від маси тіла і віку дитини. Найчастіше препарат приймають через день без зниження дозування. Тривалість курсу 28 днів. При необхідності через 6-8 тижні проводять повторний курс.

Аномалія Мая-Хеггліна

Спадкове аутосомно-домінантне захворювання: помірна тромбоцитопенія у дітей внаслідок підвищеного лізису тромбоцитів і рідше - геморагічний синдром мікроциркуляторного типу.

Клінічно спостерігають підвищену схильність до кровоточивості при проведенні проб щипка і уколочной. При лабораторному дослідженні: великі розміри тромбоцитів - до 8-12 мкм (гігантські тромбоцити), помірна тромбоцитопенія, зміни морфології тромбоцитів і нейтрофілів. Аномальні розміри кров'яних пластинок - причина їх підвищеного лізису. Одночасно визначають базофільні включення в нейтрофілах (тільця Деле). Лікування не потрібно.

[20], [21]

Тромбоцитопенії у дітей при вроджених і набутих інфекціях неонатального періоду

Тромбоцитопенії у дітей при вроджених і набутих інфекціях неонатального періоду проявляються не пов'язаним з ДВС геморагічним синдромом, нерідко виникає при важких інфекційних захворюваннях (як вірусної, так і бактеріальної природи) новонароджених.

Тромбоцитопенії в неонатальному періоді зустрічають в 10-15% випадків важких інфекцій. Найбільш часта їх причина - вроджена цитомегаловірусна інфекція. Рідше тромбоцитопенія виникає при вроджених токсоплазмозі, сифілісі, а також при герпесвірусної і ентеровірусної інфекції. З придбаних захворювань причиною тромбоцитопенії можуть стати сепсис, виразково-некротичний ентероколіт, флегмона, перитоніт. Причини тромбоцитопенії при важких інфекціях без розвитку синдрому ДВС: гиперспленизм, що приводить до секвестрування і лізису тромбоцитів, пригнічення відшнуруванням тромбоцитів від мегакаріоцитів, підвищена деструкція тромбоцитів внаслідок фіксації на них токсинів і підвищене споживання тромбоцитів при пошкодженні ендотелію судин. Кожен з цих факторів або їх поєднання викликають зменшення числа кров'яних пластинок, що призводить до розвитку геморагічного синдрому.

Клінічна картина захворювання залежить від основної патології і ускладнена геморагічним синдромом мікроциркуляторно-судинного типу (петехії, гематоми в місцях ін'єкцій, кровотечі з слизових оболонок, частіше - шлунково-кишкового тракту). Геморагічний синдром транзиторний, легко звернемо.

При лабораторному дослідженні знаходять зниження числа тромбоцитів, збільшення часу кровотечі при нормальному часу згортання, ТВ і ЧТВ, зміст ПДФ в крові не підвищено, що відрізняє тромбоцитопенії у дітей при інфекціях від ДВС.

Лікування

Спеціального лікування звичайно не потрібно. Необхідна адекватна терапія основного захворювання. При важких кровотечах та рівні тромбоцитів менше 20 × 10 ⁹ / л показана замісна трансфузія тромбоконцентрату групи крові пацієнта (10-30 мл / кг, внутрішньовенно крапельно).

Діагностика тромбоцитопенії у дітей

При тромбоцитопеніях у дітей необхідно визначити вміст тромбоцитів в периферичної крові, час згортання, час кровотечі, ПВ, антитіла до тромбоцитів плода в крові і молоці матері або провести пробу Кумбса (тромбоцити батька з плазмою крові матері). За показаннями проводять дослідження кісткового мозку (мієлограма) з забором матеріалу з трьох точок. Для оцінки ступеня крововтрати визначають зміст еритроцитів, гемоглобіну і гематокрит.

[22], [23], [24], [25]

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика тромбоцитопеній у дітей необхідна для визначення тактики лікування. Діагностику проводять насамперед з імунними формами спадкових і вроджених захворювань, а також з тромбоцитопатії (спадковими і вторинними) і вторинними тромбоцитопенія при інфекціях без ДВС.

Диференціальна діагностика тромбоцитопенічних станів у новонароджених

Захворювання	Етіологія і патогенез	Лабораторні ознаки
Ізоімуногенна тромбоцитопенія	Ізоімунного конфлікт через несумісність тромбоцитів матері і плоду	Тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі, наявність ізоімунного антитіл до тромбоцитів плода
Трансмембранна тромбоцитопенія	Трансплацентарний перехід материнських при імунної формі хвороби Верльгофа і хвороби Еванса у матері	Відповідний анамнез, тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі, антитіла до тромбоцитів матері
ТАR-синдром	Природжений гіпо- або амегакаріоцітоз в поєднанні з атрезією променевих кісток	Тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі, відсутність або низький вміст мегакаріоцитів в миелограмме. Атрезія променевих кісток, інші пороки розвитку
Синдром Казабаха- Мерріта	Вроджена масивна гемангіома, яка веде до тромбоцитопенії внаслідок секвестрації і лізису тромбоцитів	Тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі, гігантська гемангіома
Синдром Віскотта- Олдріча	Спадкова патологія, що включає екзему, тромбоцитопенія внаслідок підвищеного лізису тромбоцитів і недостатнє вироблення антіендотоксінових антитіл	Тромбоцитопенія, вкорочення тривалості життя тромбоцитів, малі розміри тромбоцитів
Аномалія Мая-Хеггліна	Спадкова тромбоцитопенія, викликана підвищеним лизисом аномально великих тромбоцитів	Тромбоцитопенія, вкорочення тривалості життя тромбоцитів. Тромбоцити великих розмірів
Тромбоцитопенія при інфекціях	При важких вірусних і бактеріальних інфекціях на висоті токсикозу	Тромбоцитопенія, збільшення часу кровотечі, інші симптоми інфекції
Тромбоцитопатії	Спадкові; лікарські (етил біскумацетат, фенобарбітал, карбенициллин, цефалоспорини та ін.)	Нормальний або підвищений число тромбоцитів, порушення адгезії тромбоцитів, збільшення часу кровотечі
Імунна тромбоцитопенія	Утворення антитіл до тромбоцитів, навантаженим гаптенами вірусного або лікарського походження	Зв'язок з прийомом ліків і / або ГРВІ

[26], [27]