Тромбоцитопенія при раку і трансфузії тромбоцитів

Тромбоцитопенія досить поширена у онкологічних хворих; основні причини її розвитку представлені в таблиці.

Причини тромбоцитопенії

Механізм розвитку	Конкретні причини	Контингент пацієнтів
Недостатнє вироблення тромбоцитів	Цитостатичні/цитотоксичні ефекти	Пацієнти, які отримують променеву або хіміотерапію
	Зміщення нормального кровотворення	Пацієнти з лейкемією (поза ремісією та лікуванням) або метастатичними ураженнями кісткового мозку
Збільшення руйнувань	Аутоантитіла	Пацієнти з хронічним лімфолейкозом
	Спленомегалія	-
Збільшене споживання	ДВЗ-синдром, масивна крововтрата, синдром масивного переливання крові, використання штучної кровоносної судини або клітинного збереження	Тяжкий інфекційний шок різної етіології, хірургічні втручання
Дисфункція тромбоцитів	Пов'язаний з патологічним білком, внутрішнім дефектом	Гострий мієлоїдний лейкоз, мієломна хвороба, макроглобулінемія Вальденстрема

Основна небезпека тромбоцитопенії полягає в ризику розвитку крововиливів у життєво важливих органах (головний мозок тощо) та важких неконтрольованих кровотеч. Переливання донорських тромбоцитів дозволяють запобігти (профілактичні переливання) або контролювати (лікувальні переливання) геморагічний синдром у пацієнтів з тромбоцитопенією, спричиненою недостатнім утворенням або підвищеним споживанням тромбоцитів. При підвищеному руйнуванні тромбоцитів замісні переливання зазвичай неефективні, хоча гемостатичного ефекту можна досягти при значному збільшенні дози перелитих тромбоцитів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Терапевтичні переливання

Конкретні показання до переливання донорських тромбоцитів визначає лікуючий лікар залежно від клінічної картини, причин тромбоцитопенії, ступеня її тяжкості та локалізації кровотечі, але є ряд рекомендацій, які необхідно пам'ятати.

• Рівень тромбоцитів у крові >50x10 ⁹ /л зазвичай достатній для гемостазу навіть під час хірургічних втручань на черевній порожнині (час кровотечі в межах норми становить 2-8 хв) і не потребує переливань. Наявність геморагічного синдрому у таких пацієнтів пов'язана з іншими причинами (порушення функції тромбоцитів, ураження судин, ДВЗ-синдром, передозування антикоагулянтів тощо).
• При зниженні рівня тромбоцитів (до 20x10 ⁹ /л або менше) прояви геморагічного синдрому (геморагії та петехії на шкірі та слизових оболонках, що виникають спонтанно або при незначному контакті, спонтанна кровотеча слизової оболонки рота, носові кровотечі) найімовірніше пов'язані з тромбоцитопенією. При спонтанному геморагічному синдромі на тлі тромбоцитопенії <20x10 ⁹ /л необхідне переливання донорських тромбоцитів. При рівні тромбоцитів 20-50x10 ⁹ /л рішення приймається залежно від клінічної ситуації (ризик профузної кровотечі, додаткові фактори ризику кровотечі або крововиливу тощо).
• Дрібноточкові крововиливи на верхній половині тіла, крововиливи в кон'юнктиву, очне дно (провісники крововиливу в мозок) або клінічно значущі місцеві кровотечі (маткові, шлунково-кишкові, ниркові) зобов'язують лікаря провести екстрене переливання тромбоцитів.
• Переливання концентрату тромбоцитів у разі підвищеного руйнування тромбоцитів імунного генезу (антитромбоцитарні антитіла) не показано, оскільки антитіла, що циркулюють у реципієнта, швидко лізують тромбоцити донора. Однак у разі тяжких геморагічних ускладнень у ряду пацієнтів з алоімунізацією можливо досягти гемостатичного ефекту шляхом переливання великих об'ємів тромбоцитів від донорів, підібраних за HLA.

Профілактичні переливання

Профілактичне переливання донорських тромбоцитів пацієнтам, які не мають ознак геморагічного синдрому, показано для:

• зниження рівня тромбоцитів <10x109 ^/ л (у будь-якому випадку),
• зниження рівня тромбоцитів <20-30x109 ^/ л та наявність інфекції або лихоманки,
• ДВЗ-синдром,
• планові інвазивні маніпуляції (катетеризація судин, інтубація, люмбальна пункція тощо),
• зниження рівня тромбоцитів <50x109 ^/ л під час або безпосередньо перед операцією на черевній порожнині.

Загалом, профілактичне використання переливань концентрату тромбоцитів вимагає ще більш ретельного розгляду, ніж терапевтичне використання замісних переливань донорських тромбоцитів з мінімальною кровотечею.

Техніка переливання та оцінка ефективності

Терапевтична доза – це доза, яка з високою ймовірністю зупиняє геморагічний синдром або запобігає його розвитку, 0,5-0,7x10 ¹¹ донорських тромбоцитів на 10 кг маси тіла або 2-2,5x10 ¹¹ /м ² поверхні тіла (3-5x10 ¹¹ тромбоцитів на дорослого пацієнта). Така кількість тромбоцитів міститься в 6-10 дозах концентрату тромбоцитів (багатодонорський тромбоцитарний концентрат, тромбоплазма, суспензія тромбоцитів), отриманого центрифугуванням однієї дози донорської крові. Альтернативою є ТК, отриманий у сепараторі клітин крові від одного донора. Одна доза такого концентрату зазвичай містить щонайменше 3x10 ¹¹ тромбоцитів. Клінічна ефективність залежить від кількості введених тромбоцитів, а не від способу їх екстракції, але використання багатодонорського тромбоцитарного концентрату збільшує кількість донорів, з якими пацієнт «контактує». Для запобігання трансфузійним реакціям та алоімунізації рекомендується використання лейкоцитарних фільтрів.

Клінічними критеріями ефективності терапевтичного переливання донорських тромбоцитів є припинення спонтанної кровотечі та відсутність свіжих крововиливів на шкірі та видимих слизових оболонках, навіть якщо розрахункове та очікуване збільшення кількості тромбоцитів у кровообігу не відбувається.

До лабораторних ознак ефективності замісної терапії належить збільшення кількості циркулюючих тромбоцитів; через 24 години, при позитивному результаті, їх кількість повинна перевищувати критичний рівень 20x10 ⁹ /л або бути вищою за початкову дотрансфузійну кількість. У деяких клінічних ситуаціях (спленомегалія, ДВЗ-синдром, алоімунізація тощо) потреба в кількості тромбоцитів зростає.

Пара донор-реципієнт для переливання концентрату тромбоцитів повинна бути сумісною за антигенами АВО та резус-фактором, проте в повсякденній клінічній практиці допустимо переливати тромбоцити групи 0(1) реципієнтам інших груп крові. Важливо дотримуватися правил зберігання тромбоцитів (зберігати при кімнатній температурі), оскільки за нижчих температур вони агрегують, знижуючи ефективність переливань.