Тривале моніторування артеріального тиску: апарат, результати

У наш час важко когось здивувати підвищеним тиском. Небезпечною тенденцією є те, що люди ставляться до цього стану як до даності, керуючись принципом: відпочину, і все буде добре. Але підвищений тиск, навіть ситуативний, може бути передвісником небезпечного захворювання – гіпертонії. Але як можна дізнатися, чи викликане підвищення тиску якимись провокуючими факторами (стрес, погодні умови, метеочутливість), чи це результат патологічного стану серця та судин? Одноразове вимірювання тиску не дає відповіді на це питання. Але моніторинг тиску протягом 24 годин і більше може цілком прояснити ситуацію.

Процедура неінвазивного вимірювання артеріального тиску, що триває добу і більше, скорочено називається СМАТ. Щоденний моніторинг артеріального тиску вважається найнадійнішим методом визначення справжніх показників артеріального тиску, що просто неможливо зробити за пару хвилин. Водночас процедура не є обтяжливою, оскільки пацієнту не потрібно весь цей час перебувати в клініці. А ті невеликі вимоги, яких наполягає до нього лікар під час моніторингу, здаватимуться дрібницею порівняно з діагностичною цінністю процедури.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показання

Почнемо з того, що для проведення моніторингу артеріального тиску зовсім не обов'язково мати документально підтверджені захворювання серця та судин. У профілактичних цілях таку процедуру може виконати будь-яка людина, яка ревно ставиться до свого здоров'я.

Скажімо, та ж гіпертонія – це досить підступна патологія, і протягом певного періоду часу вона може ніяк себе не проявляти. До 30 років людина може навіть не підозрювати про наявність цієї хвороби, а потім починаються незрозумілі коливання артеріального тиску, відзначається погіршення самопочуття під час фізичного навантаження, з'являється виражена метеозалежність тощо.

Але якби ж це було все. Якщо гіпертонію не лікувати, вона призводить до стійко підвищеного артеріального тиску, що, у свою чергу, є фактором ризику розвитку небезпечних ускладнень, таких як інсульт, інфаркт міокарда, аритмія та стенокардія. На тлі підвищеного артеріального тиску лікарі часто діагностують атеросклероз судин, діабет та інші патології, пов’язані з порушенням кровопостачання органів, а отже, з порушенням харчування та дихання.

Небезпека гіпертонії, яка викликає труднощі в діагностиці патології, полягає ще й у тому, що вона може мати різні форми та прояви, що вимагають абсолютно різних підходів до лікування:

• Латентна гіпертензія, яка протікає практично безсимптомно, тобто пацієнт може навіть не підозрювати про наявність у нього цього захворювання.
• Робоча денна гіпертензія (також відома як офісна артеріальна гіпертензія), коли спостерігається підвищення артеріального тиску у зв'язку з виконанням робочих обов'язків, а під час відвідування лікаря, який проводить вимірювання артеріального тиску, показники тиску близькі до норми.
• Нічна гіпертензія. Підступний вид патології, коли показники артеріального тиску підвищуються, здавалося б, нізвідки: у стані спокою ввечері та вночі.
• Стійка гіпертензія, резистентна до антигіпертензивної терапії. У цьому випадку одноразові вимірювання 2-3 рази на день не дають повної клінічної картини.
• Синдром білого халата. Своєрідний варіант ситуаційної гіпертензії, коли тривога, викликана відвідуванням клініки чи лікарні, де снують люди в білих халатах (образний вислів, що позначає уніформу, обов'язкову в медичних закладах), викликає тимчасове підвищення артеріального тиску, яке фіксується приладом лікаря. Тривога, найімовірніше, пов'язана з неприємним дитячим досвідом спілкування з лікарями.
• Коливання артеріального тиску, через які у пацієнтів спостерігається значне погіршення самопочуття.
• Симптоматична гіпертензія, підвищення артеріального тиску при якій провокується сильним хвилюванням, страхом, тривогою тощо (сильними емоційними факторами).
• Прикордонна артеріальна гіпертензія, коли тиск знаходиться на верхній межі норми, але в деяких ситуаціях він може навіть переступити цю межу.

Усі ці ситуації дуже важко виявити, проводячи одноразові вимірювання артеріального тиску, коли людина звертається до лікаря з приводу погіршення здоров'я або проходить плановий медичний огляд. При підозрі на атипові форми гіпертонії, про які ми говорили, лікарі призначають тривалий моніторинг артеріального тиску, щоб спостерігати за змінами показників артеріального тиску протягом доби. У деяких випадках може знадобитися навіть триваліше дослідження для професійної оцінки ситуації та розробки заходів щодо стабілізації стану пацієнта.

Показаннями до процедури АМАТ є не лише різні види артеріальної гіпертензії, але й діагностика можливого розвитку захворювання, де головну роль відіграють:

• спадковий фактор захворювання (цей вид діагностики актуальний у разі спадкової схильності, якщо в родині були випадки гіпертонії),
• вагітність (гормональні зміни можуть спричиняти коливання артеріального тиску),
• фактори ризику (надмірна вага, куріння, вплив стресових ситуацій, гормональний дисбаланс, аутоімунні, алергічні, інфекційні патології), які можуть спровокувати розвиток гіпертонії навіть у молодому віці,
• патології, що протікають з підвищеним артеріальним тиском (наприклад, цукровий діабет, ішемія серця та серцева недостатність, судинні патології головного мозку, синдром апное сну, важкі форми вегето-судинної дистонії тощо),
• вік (літні пацієнти більш схильні до гіпертензії через фізіологічні особливості цієї вікової групи та багаж захворювань, накопичених протягом багатьох років).

У цьому випадку людина може звернутися до клініки для проходження процедури ABPM самостійно або за направленням лікаря.

Моніторинг артеріального тиску буде корисним не лише для тих, у кого підвищений кров'яний тиск, але й для пацієнтів з гіпотензією (стійке зниження артеріального тиску через конституційні особливості або провокувальні фактори).

Лікарі виконують цю процедуру не лише з суто діагностичною метою. Дослідження надає інформацію при відборі пацієнтів, які потребують медикаментозного лікування. Наприклад, доцільність антигіпертензивної медикаментозної терапії при синдромі «білого халата» або офісній гіпертензії вкрай сумнівна. У цьому випадку психологічна допомога та корекція режиму праці та відпочинку будуть більш ефективними. Однак такі люди мають певну схильність до підвищення артеріального тиску (гіпертензії), тому їм регулярно призначають АМАП 2-4 рази на рік.

Моніторинг артеріального тиску протягом 24 годин і більше допомагає оцінити ефективність та безпеку медикаментозної терапії (наприклад, деякі антигіпертензивні препарати при незначно підвищеному артеріальному тиску можуть знижувати його нижче норми, що не менш небезпечно для здоров'я). Його можна використовувати для визначення ступеня ефективності призначених ліків у кожному конкретному випадку. Якщо протягом кількох процедур покращення не спостерігається, це свідчить про резистентність до медикаментозного лікування. Для таких пацієнтів розробляються індивідуальні схеми лікування артеріальної гіпертензії.

Якщо пацієнт змушений приймати ліки суворо у відведений час (хронотерапевтичний режим медикаментозної терапії), дуже важливим показником є добовий ритм артеріального тиску, який індивідуальний для кожної людини. Іноді саме порушення циркадного ритму приховує погіршення стану пацієнта, скачки тиску і навіть неефективність призначеного курсу терапії. Метод АМАЦ надає повну інформацію з цього питання.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Підготовка

Моніторинг артеріального тиску – одна з тих діагностичних та лікувальних процедур, які не потребують спеціальної підготовки з боку пацієнта. Однак важливим завданням лікаря є донесення до пацієнта інформації про цілі моніторингу артеріального тиску та поведінку під час процедури. Від усвідомлення важливості цього діагностичного методу та правильного виконання всіх медичних вимог залежить точність результатів аналізів та ефективність подальшого лікування.

Ще одним особливо важливим моментом у підготовці до процедури тривалого моніторингу артеріального тиску є підготовка приладу для 24-годинного моніторингу артеріального тиску та вибір манжети відповідного розміру залежно від конституції пацієнта.

Щоденний моніторинг артеріального тиску може проводитися за допомогою інвазивних та неінвазивних методів. У рамках неінвазивного методу моніторингу артеріального тиску розглядаються два методи: аускультативний та осцилометричний, який останнім часом набуває все більшого поширення, оскільки він позбавлений недоліків попереднього методу.

Інвазивний метод: вимірювання артеріального тиску проводяться в умовах лікарні. У цьому випадку в артерію пацієнта вводиться голка, підключена до датчика, який безперервно записує інформацію, що надходить від неї, на магнітну стрічку.

Аускультативний метод досі використовується в деяких клініках і передбачає прослуховування тонів Короткова за допомогою спеціального мікрофона, який прикладається до місця пульсації судин в області манжети. Осцилографічний метод вимірювання артеріального тиску — це діагностичне вимірювання середнього систолічного та діастолічного тиску за допомогою малих пульсацій тиску повітря в манжеті.

Обидва ці методи можна використовувати як у лікарняних, так і в амбулаторних умовах. На щастя, сьогодні на ринку медичного обладнання немає дефіциту в обладнанні для неінвазивного вимірювання добового артеріального тиску. Там представлені як вітчизняні розробки, так і зарубіжні технології. Тому підібрати обладнання відповідно до ваших побажань та потреб зовсім не складно.

Це можуть бути звичайні тонометри, що вимірюють артеріальний тиск (наприклад, модель AVRM-02/M угорського виробництва з контролем заряду батареї). Але багато клінік надають перевагу використанню багатофункціональних приладів (Cardio Tens угорського виробництва одночасно фіксує показники артеріального тиску та ЕКГ, а японська система TM-2425/2025 також регулярно вимірює температуру повітря, положення тіла людини, підвищену фізичну активність шляхом прискорення руху тощо). Прилади для тривалого моніторингу артеріального тиску називаються холтерівськими, звідси й інша назва SMAD – холтерівський моніторинг артеріального тиску.

Цілодобовий моніторинг артеріального тиску передбачає безперервний цикл роботи спеціалізованого обладнання. А оскільки всі такі прилади в амбулаторних умовах працюють від батарейок (або звичайних батарейок), перед початком процедури лікар повинен перевірити, чи достатньо заряду батарейки для проведення АМТ протягом необхідного часу. Підзарядка на місці в цьому випадку неможлива.

Прилад для моніторингу артеріального тиску складається з реєстратора, дисплея та манжети, які з'єднані між собою та працюють як єдине ціле. Спочатку реєстратор ініціалізується шляхом підключення його до ПК. Спеціальна програма дозволяє вносити індивідуальну інформацію про пацієнта в пам'ять реєстратора, встановлювати періоди запису даних та інтервали, через які слід проводити вимірювання артеріального тиску, вмикати або вимикати функцію звукового сигналу перед кожним вимірюванням, а також позначати необхідність відображення даних артеріального тиску та пульсу на дисплеї.

Пристрій реєструє дані артеріального тиску не безперервно, а через певні проміжки часу. Прийняті такі стандарти: вдень пристрій вимірює артеріальний тиск і пульс кожні 15 хвилин, а вночі – кожні півгодини. За потреби пристрій можна запрограмувати на інші часові інтервали.

Після ініціалізації реєстратора для пристрою вибирається манжета. Пристрої цього типу зазвичай постачаються з кількома манжетами, які відрізняються довжиною та шириною. Дитяча манжета має довжину 13-20 см. Для дорослих ці показники можуть значно відрізнятися. Під час вибору оптимальної довжини та ширини манжети слід враховувати, що вона повинна покривати не менше 80% кінцівки по периметру.

Манжета накладається на верхню кінцівку в області плеча відповідно до провідної сторони тіла. У більшості людей манжета кріпиться до лівої руки, а у лівшів – до правої.

На манжеті є спеціальна позначка, яка вказує на правильність кріплення пристрою, якщо вона збігається з точкою найбільшої пульсації.

Оскільки вимірювання тиску проводиться протягом тривалого періоду часу, а пацієнт живе звичайним життям, тобто перебуває в русі, манжета може дещо зміщуватися. Цього не слід допускати, оскільки результати вимірювання в цьому випадку будуть спотворені. Щоб запобігти зміщенню приладу відносно руки, рекомендується використовувати спеціальні диски з двостороннім клейким покриттям (типу двостороннього скотчу).

Потім проводяться контрольні вимірювання (близько 4-6 вимірювань з інтервалом 2 хвилини). Для цього спочатку до плеча пацієнта прикріплюють пневматичну манжету, потім за допомогою спеціальних кріплень прикріплюють до нього реєстратор з дисплеєм та сфігмоманометр, на основі яких розраховуються середні показники лікаря та інструментальних значень. Допустимі відмінності між цими показниками становлять 10 мм рт. ст. (для систолічного або верхнього тиску) та 5 мм рт. ст. (для показників нижнього тиску).

Якщо різниця в показаннях перевищує допустимі межі, необхідно перевірити правильність розміщення манжети, змінити руку, на якій буде вимірюватися артеріальний тиск, або змінити тип приладу для щоденного моніторингу артеріального тиску.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Техніка моніторингу артеріального тиску

Як уже згадувалося, прилад для добового моніторингу артеріального тиску проводить вимірювання протягом встановленого програмою часу, записуючи вимірювання в пам'ять приладу. Тобто, людина не знімає тонометр протягом усієї процедури (іноді добу, іноді більше), і навіть вночі.

Пацієнта заздалегідь попереджають, що прилад для вимірювання артеріального тиску не повинен бути мокрим. Як і будь-який електричний прилад, його необхідно тримати подалі від джерел вологи та електромагнітного випромінювання. Забороняється самостійно регулювати висоту його кріплення (існує ризик неправильного кріплення приладу на руці, що спотворить результати дослідження), відключати манжету від самописця, виймати або міняти батарейки, а також ремонтувати нібито зламаний прилад. Важливо стежити за тим, щоб деталі кріплення манжети до самописця не були затиснуті одягом і не здавлені під час сну.

Якщо пристрій значно зісковзнув вниз, його можна відрегулювати, залишивши відстань приблизно 2 см між його нижнім краєм і ліктем.

Під час моніторингу артеріального тиску не рекомендується змінювати свій розпорядок дня та звички, єдине, що слід обмежити, це фізичну активність у день моніторингу. Зрозуміло, що заняття спортом, фітнесом тощо варто відкласти на інший день.

Слід спробувати забути про прилад під час процедури (тим більше, що він досить легкий і не кріпиться до домінуючої руки, а значить, не завдає особливих незручностей), менше думати про можливі погані результати дослідження, намагатися бачити показання на дисплеї. Такі думки та дії викликають стан тривоги та занепокоєння, що може вплинути на результати дослідження у вигляді підвищення артеріального тиску.

Нічний сон також має бути спокійним, не обтяженим думками про показання приладу та можливі патології. Будь-яка нервозність спотворює нічні вимірювання та, звичайно ж, кінцеві показники. Але результати вимірювання нічного падіння артеріального тиску дуже важливі з точки зору діагностики гіпертонії. Пацієнтів навіть класифікують на 4 групи на основі показника SNAD (ступінь нічного зниження артеріального тиску).

Важливим обов'язком пацієнта під час процедури є ведення спеціальних записів у щоденнику вимірювання артеріального тиску. Але у своїх записах людина повинна відображати не значення артеріального тиску та часові інтервали між вимірюваннями (ця інформація зберігається в пам'яті приладу), а свої детальні дії під час моніторингу артеріального тиску та зміни самопочуття. Всі виникаючі симптоми слід відзначати в щоденнику, вказуючи час появи та зникнення симптому.

Протягом дня прилад вимірює артеріальний тиск кожні 10-15 хвилин. Перед вимірюванням він подає звуковий сигнал. Цю функцію можна вимкнути, але для зручності самих пацієнтів лікарі радять її використовувати. Річ у тім, що під час вимірювання артеріального тиску бажано не рухатися (якщо сигнал лунає під час ходьби, потрібно зупинитися та дочекатися другого сигналу, який свідчить про закінчення вимірювання). Рука, на якій закріплений прилад, повинна бути опущена вниз, а м'язи максимально розслаблені. Ці вимоги нав'язані не випадково, адже їх порушення може негативно вплинути на точність вимірювань.

Вночі пацієнт мало рухається і досить розслаблений, тому немає потреби стежити за часом вимірювань.

Моніторинг ЕКГ та артеріального тиску

Якщо пацієнт під час звернення до лікаря скаржиться на порушення серцевого ритму та підвищений артеріальний тиск, але одноразова електрокардіограма та вимірювання артеріального тиску не показують нічого підозрілого, у лікаря все одно залишається багато питань. На ці питання можна відповісти за допомогою досить простої процедури – вимірювання ЕКГ та артеріального тиску протягом тривалішого періоду часу. У цьому випадку моніторинг ЕКГ та артеріального тиску може проводитися протягом 24 годин, а іноді прилад залишають на тілі пацієнта на триваліший період часу.

Цілодобове холтерівське моніторування ЕКГ призначається при таких скаргах пацієнтів:

• тиснучий біль в області серця, який з'являється епізодично, переважно під час фізичного навантаження,
• відчуття серцебиття, тривоги, дискомфорту за грудиною та погіршення самопочуття,
• задишка на тлі вищезазначених симптомів,
• поява незрозумілої слабкості та запаморочення, непритомності, що супроводжуються появою холодного поту на обличчі та тілі,
• відчуття виснаження, втоми та занепаду сил у ранкові години (без фізичної активності),
• порушення серцевого ритму, що супроводжується короткочасною втратою свідомості, відчуттям серцебиття або відчуттям зупинки серця,
• напади стенокардії,
• метаболічні патології: цукровий діабет, дисфункція щитовидної залози,
• період після інфаркту міокарда,
• підвищена чутливість до змін погоди (підвищення артеріального тиску, прискорене серцебиття, помітне погіршення загального самопочуття при зміні погоди).

Також може проводитися тривалий моніторинг ЕКГ та артеріального тиску для оцінки антиаритмічної та антигіпертензивної терапії.

Такий вид моніторингу серця дає можливість відстежувати будь-які зміни на кардіограмі протягом доби, ті зміни, які неможливо відобразити за короткий період. Розробка цього методу належить американському вченому Н. Холтеру, на честь якого метод і був названий.

Щоденний моніторинг ЕКГ проводиться аналогічно довготривалому моніторингу артеріального тиску. Портативний електрокардіограф, розміром приблизно з мобільний телефон, кріпиться до пояса пацієнта, а електроди знаходяться на його грудях. Пристрій може перебувати на тілі пацієнта протягом 24 годин або більше, за призначенням лікаря.

Останнім часом досить популярною практикою стало одночасне проведення щоденного моніторингу артеріального тиску та ЕКГ. У цьому випадку пацієнту не доведеться проходити процедуру двічі. Крім того, в обох випадках головною вимогою є ведення щоденника, в якому слід відзначати активність пацієнта та зміни в його самопочутті протягом періоду діагностичних вимірювань.

Моніторинг суглобів дозволяє одразу отримати повну інформацію про стан серця та судин, включаючи:

• серцево-судинна реакція на фізичне навантаження,
• інформація про роботу серця та судин під час нічного відпочинку,
• коливання артеріального тиску залежно від фізичного та емоційного навантаження,
• інформація про серцевий ритм протягом 24 годин або більше,
• дослідження серцевої провідності.

Таке широке дослідження дає змогу не лише виявити епізоди підвищення (зниження) артеріального тиску, втрати свідомості тощо, але й встановити причину цих змін, наприклад, порушення серцевого ритму або кровопостачання міокарда серця.

Норма

Прилад для тривалого моніторингу артеріального тиску залишається закріпленим на плечі пацієнта протягом певного періоду часу, після чого його знімають та підключають до комп'ютера. Інформація зчитується з пам'яті Холтера за допомогою спеціальної комп'ютерної програми, що постачається з пристроєм. Ця ж програма використовувалася для ініціалізації пристрою.

На екрані комп'ютера лікар бачить оброблену інформацію у вигляді таблиць та графіків, які можна роздрукувати на аркуші паперу. На графіку можна побачити криві лінії систолічного (САТ), діастолічного (ДАТ) та середнього (САТ) артеріального тиску, а також частоту пульсу. Які показники мають особливе прогностичне значення для лікарів?

Перш за все, це середні значення артеріального тиску, діастолічного артеріального тиску, середнього артеріального тиску та частоти серцевих скорочень (ЧСС). Розрахунок середніх значень може проводитися за добу або певні періоди часу (неспання з 7:00 до 11:00, нічний час з 23:00 до 7:00). Саме середні значення вищезазначених значень надають цінну інформацію про артеріальний тиск конкретної людини.

У нормі середньодобовий тиск вважається 130/80 мм рт. ст. Якщо він підвищується до 135/85, лікарі говорять про гіпертонію. Для денного та нічного артеріального тиску нормою вважаються 135/85 та 120/70 відповідно. Лікарі діагностують гіпертонію, якщо ці показники підвищуються до 140/90 та 125/75. Як різниця між здоровою людиною та хворою, наводиться підвищення середнього артеріального тиску лише на 5 мм рт. ст.

Саме аналізуючи зміну середніх значень, можна судити про ступінь ефективності протигерпетичної терапії.

Ще одним важливим показником є частота підвищення артеріального тиску (ЧАТ). Цей показник у різних джерелах може називатися тисковим навантаженням або гіпертензивним навантаженням, а також часовим індексом. Це кількість показників артеріального тиску, що перевищують верхню межу норми, виражена у відсотках. Вдень ця межа становить 140/90, а вночі поріг знаходиться в межах 120/80 мм рт. ст.

Показник НАТ дозволяє робити прогнози на майбутнє та створювати ефективні терапевтичні схеми. При не дуже високих показниках артеріального тиску НАТ виражається у відсотках як кількість разів перевищення норми, а при сильно підвищених значеннях артеріального тиску - як площа під графіком залежності тиску від часу доби та ночі, обмежена тими ж 140/90 мм рт. ст.

Велике значення в діагностиці серцево-судинних патологій мають не лише індивідуальні показники артеріального тиску, але й зміни цих показників протягом доби. Мінливість тиску визначається відхиленням від добової ритмічної діаграми.

СТД – це показник стандартного відхилення від графіка середнього артеріального тиску. Його можна вимірювати як за день, так і вдень чи вночі. Якщо СТД систолічного тиску в будь-який час доби дорівнює або перевищує 15 мм рт. ст. (для діастолічного денний показник більше або дорівнює 14 мм рт. ст., а нічний – 12 мм рт. ст.), це свідчить про розвиток гіпертензії. Якщо перевищено лише один з показників, це свідчить про підвищену варіабельність артеріального тиску, що може бути пов'язано з гіпертрофією міокарда лівого шлуночка, атеросклерозом сонної артерії, феохромоцитомою, нирковою гіпертензією тощо.

Зміни варіабельності артеріального тиску можна використовувати для оцінки ефективності антигіпертензивних препаратів. Терапія гіпертензії в ідеалі повинна призводити до зниження варіабельності артеріального тиску; якщо цього не відбувається, потрібен перегляд призначень.

Добовий індекс також вважається дуже важливим діагностичним показником. Про зміну добового (циркадного) ритму артеріального тиску можна судити за ступенем нічного зниження артеріального тиску (САТ). Для систолічного артеріального тиску цей показник розраховується за формулою: (середній САТ протягом дня - середній САТ вночі) x 100% / середній САТ протягом дня. САТ розраховується аналогічно для діастолічного тиску, але замість значень САТ використовуються значення ДАТ.

Нормальні значення SNSAD знаходяться в межах 10-22% (від 60 до 80% людей, які належать до групи Dippers). Недостатнє та надмірне зниження SNSAD мають значення менше 10% та більше 22% відповідно (групи Non-dippers та Over-dippers). Негативне значення SNSAD вказує на стабільне підвищення артеріального тиску (група Night-peakers).

Якщо щоденний моніторинг артеріального тиску показує недостатнє зниження артеріального тиску вночі, лікарі можуть припустити такі наслідки: часті епізоди інсультів, висока ймовірність гіпертрофії лівого шлуночка та ішемічної хвороби серця, високий ризик розвитку мікроальбімінурії, яка протікатиме з більш вираженими симптомами. Гострий інфаркт міокарда у таких пацієнтів часто закінчується смертю.

Як бачимо, щоденне вимірювання артеріального тиску є надзвичайно важливою діагностичною процедурою, яка в багатьох випадках допомагає зберегти здоров'я та життя людини, сприяючи своєчасному та ефективному проведенню терапевтичних заходів для покращення функціонування серцево-судинної системи та запобігання різним неприємним і навіть небезпечним ускладненням.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]