Тривале моніторування артеріального тиску: апарат, результати

Високим артеріальним тиском на сьогоднішній день важко кого-небудь здивувати. Небезпечною тенденцією є те, що люди ставляться до такого стану, як до даності, керуючись принципом: відпочину, і все налагодиться. Але ж високі показники артеріального тиску, нехай навіть і ситуаційні, можуть бути передвісником небезпечної хвороби - гіпертонії. Але як же дізнатися, чи викликано підвищення артеріального тиску якимись провокуючими факторами (стресом, погодними умовами, метеочутливість) або це результат патологічного стану серця і судин? Разове вимірювання тиску не дає відповіді на це питання. Зате моніторування артеріального тиску протягом доби і більше цілком може прояснити ситуацію.

Процедуру неінвазивного вимірювання артеріального тиску, що триває добу і більше, скорочено називаю ДМАТ. Добове моніторування артеріального тиску вважається найбільш достовірним способом, що дозволяє визначити істинні показники артеріального тиску, що просто неможливо зробити за пару хвилин. При цьому процедура не є обтяжливою, адже пацієнтові зовсім не обов'язково весь цей час перебувати в клініці. А ті невеликі вимоги, які йому за наполяганням лікаря потрібно буде виконувати протягом моніторування, здадуться дрібницею в порівнянні з діагностичною цінністю процедури.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Показання

Почнемо з того, що для проведення моніторингу артеріального тиску зовсім не обов'язково мати підтверджені документально захворювання серця і судин. У профілактичних цілях таку процедуру може пройти будь-яка людина, який ревно ставиться до свого здоров'я.

Скажімо так, та ж сама гіпертонічна хвороба є досить підступної патологією, і до пори до часу може себе ніяк не проявляти. Років до 30-ти чоловік може навіть не підозрювати про наявність у себе цієї хвороби, а потім починаються незрозумілі коливання артеріального тиску, відзначається погіршення самопочуття при фізичних навантаженнях, з'являється виражена метеозалежність і т.д.

Але якби тільки цим все і обмежувалося. При відсутності лікування гіпертонія призводить до стійкого підвищення артеріального тиску, а це в свою чергу є чинником ризику розвитку небезпечних ускладнень, таких як інсульт, інфаркт міокарда, аритмії, стенокардія. На тлі високих показників артеріального тиску лікарі часто діагностують атеросклероз судин, цукрових діабет та інші патології, пов'язані з порушенням кровопостачання органів, а значить з порушеннями їх харчування і дихання.

Небезпека гіпертонії, що викликає складності в діагностиці патології, ще й в тому, що вона може мати різні форми і прояви, що вимагають абсолютно різних підходів до лікування:

• Прихована гіпертонія, що протікає практично безсимптомно, а значить, пацієнт може навіть не підозрювати про свою хворобу.
• Гіпертонія робочого дня (вона ж офісна артеріальна гіпертензія), коли підвищення артеріального тиску відзначається в зв'язку з виконанням трудових обов'язків, а при відвідуванні лікаря, який проводить заміри артеріального тиску, показники тиску близькі до норми.
• Нічна гіпертонія. Підступний вид патології, коли показники артеріального тиску зростають, здавалося б, на порожньому місці: в спокої у вечірній і нічний час.
• Стійка гіпертонія, резистентна до проведеної антигіпертензивної терапії. В цьому випадку разові вимірювання 2-3 рази на день не дають повної клінічної картини.
• Синдром «білого халата». Своєрідний варіант ситуаційної гіпертонії, коли хвилювання, викликане відвідуванням поліклініки або лікарні, де всюди снують люди в білих халатах (образний вислів, що означає уніформу, яка має виконуватися у медустановах), викликає тимчасове підвищення артеріального тиску, яке і фіксує апарат лікаря. Хвилювання, швидше за все, пов'язано з неприємним дитячим досвідом спілкування з лікарями.
• Коливання артеріального тиску, в зв'язку з якими у пацієнтів відзначається значне погіршення самопочуття.
• Симптоматична гіпертонія, підвищення артеріального тиску при якій буває спровоковано сильним хвилюванням, страхом, занепокоєнням і т.д. (Сильними емоційним факторами).
• Прикордонна артеріальна гіпертензія, коли тиск знаходиться на рівні верхньої межі норми, однак в деяких ситуаціях здатне навіть переходити кордон.

Всі ці ситуації дуже важко виявити, роблячи разові виміри АТ, коли людина звертається до лікаря з приводу погіршення самопочуття або проходить плановий медогляд. При підозрі на нетипові форми гіпертонії, про які ми й вели мову, лікарі призначають тривалий моніторування артеріального тиску, щоб поспостерігати за змінами показників артеріального тиску протягом доби. У деяких випадках навіть може знадобитися більш тривалий за часом дослідження, щоб професійно оцінити ситуацію і розробити заходи щодо стабілізації стану пацієнта.

Показаннями до проведення процедури ДМАТ вважаються не тільки різні види артеріальної гіпертензії, але діагностика можливого розвитку хвороби, де грає велику роль:

• спадковий фактор захворювання (такий вид діагностики актуальний при спадкової схильності, якщо в роду були випадки гіпертонії),
• вагітність (гормональна перебудова може викликати коливання артеріального тиску),
• фактори ризику (зайву вагу, куріння, схильність стресових ситуацій, збої гормонального фону, аутоімунні, алергічні, інфекційні патології), здатні спровокувати розвиток гіпертонії навіть у молодому віці,
• патології, що протікають з підвищенням артеріального тиску (наприклад, цукровий діабет, ішемія серця і серцева недостатність, судинні патології головного мозку, синдром нічного апное, важкі форми вегето-судинної дистонії і т.д.),
• вік (пацієнти старшого віку більш схильні до гіпертонії в силу фізіологічних особливостей даної вікової групи і накопиченого за довгі роки багажу хвороб).

У цьому випадку людина може звернутися в клініку для проведення процедури ДМАТ сам або за направленням лікаря.

Моніторування артеріального тиску виявиться корисним не тільки тим, у кого тиск підвищений, але і пацієнтам з гіпотонією (стійке зниження артеріального тиску, обумовлене конституційними особливостями або провокуючими факторами).

Дану процедуру лікарі проводять не тільки в чисто діагностичних цілях. Дослідження дає інформацію при відборі пацієнтів, яким необхідно медикаментозне лікування. Наприклад, доцільність антигіпертензивної лікарської терапії при синдромі «білого халата» або офісної гіпертонії вкрай сумнівна. В даному випадку ефективніше буде психологічна допомога і корекція режиму праці та відпочинку. Однак у таких людей відзначається певна схильність до підвищення артеріального тиску (гіпертонії), тому ДМАТ їм призначають проходити регулярно 2-4 рази на рік.

Моніторинг АТ протягом доби і більше допомагає оцінити ефективність і безпеку медикаментозної терапії (наприклад, деякі гіпотензивні препарати при не сильно підвищеному АТ можуть знижувати його нижче норми, що не менш небезпечне для здоров'я). З його допомогою можна виявити ступінь ефективності призначених ліків в кожному конкретному випадку. Якщо протягом декількох процедур не буде відзначатися поліпшення, це говорить про резистентності до медикаментозного лікування. Для таких пацієнтів розробляються індивідуальні схеми терапії артеріальної гіпертензії.

Якщо пацієнт змушений приймати лікарські засоби строго у відведений час (хронотерапевтіческій режим лікарської терапії), дуже важливим показником є добовий ритм артеріального тиску, який є індивідуальним у кожної людини. Іноді саме в порушенні циркадного ритму криється погіршення стану пацієнта, скачки тиску і навіть відсутність ефективності призначеного курсу терапії. Методика ДМАТ дає повну інформацію з цього питання.

[8], [9], [10], [11]

Підготовка

Моніторування артеріального тиску - це одна з тих лікувально-діагностичних процедур, які не вимагають особливої підготовки з боку пацієнта. Проте, важливим завданням лікаря залишається донесення до пацієнта інформації про цілі моніторингу артеріального тиску та поведінці під час процедури. Саме від усвідомлення важливості даного діагностичного методу і правильності виконання всіх лікарських вимог залежить точність результату досліджень і ефективність подальшого лікування.

Ще одним особливо важливим пунктом підготовки до процедури тривалого моніторингу артеріального тиску є підготовка апарату добового моніторування артеріального тиску та підбір манжета відповідного розміру виходячи з конституції пацієнта.

Добове моніторування АТ можна проводити інвазивним і неінвазивним способом. В рамках неінвазивного способу моніторингу артеріального тиску розглядають 2 методу: аускультативний і осциллометрический, який останнім часом набуває все більшого поширення, оскільки позбавлений недоліків попереднього методу.

Інвазивний спосіб: вимірювання артеріального тиску проводять в умовах стаціонару. При цьому в артерію пацієнта вводять голку, з'єднану з датчиком, який безперервно записує інформацію, що надходить з нього інформацію на магнітну стрічку.

Аускультативний спосіб ще застосовується в деяких поліклініках і являє собою вислуховування тонів Короткова за допомогою спеціально мікрофона, який прикладають до місця пульсації судини в області манжета. Осцілографіческій метод вимірювання артеріального тиску - діагностичне вимірювання показників середнього систолічного і діастолічного тиску по невеликих пульсаціям тиску повітря в манжеті.

Обидва ці методу можна застосовувати як в умовах стаціонару, так і амбулаторно. Благо на сьогоднішній день на ринку медтехніки не бракує в апаратурі для неінвазивного вимірювання добового АТ. Там представлені і вітчизняні розробки, і зарубіжні технології. Тому зовсім нескладно підібрати апаратуру відповідно до побажань і потреб.

Це можуть бути звичайні тонометри, що вимірюють артеріальний тиск (наприклад, модель АВРМ-02 / М угорського виробництва з контролем заряду акумулятора). Але багато клінік вважають за краще використовувати багатофункціональні прилади (Cardio Tens виробництва Угорщини одночасно фіксує показники артеріального тиску та ЕКГ, а японська система ТМ-2425/2025 плюс до всього робить регулярні виміри температури повітря, положення тіла людини, збільшення фізичного навантаження щодо прискорення руху і т.д .). Апарати для тривалого моніторингу артеріального тиску називаю Холтера, звідси інша назва ДМАТ - холтерівське моніторування артеріального тиску.

Добове моніторування артеріального тиску має на увазі безперервний цикл роботи спеціалізованої апаратури. А оскільки всі подібні апарати в амбулаторних умовах працюють від акумуляторів (або звичайних батарейок), перед початком процедури лікар обов'язково повинен перевірити, чи достатньо заряду батареї для проведення ДМАТ протягом необхідного часу. Підзарядка на місці в цьому випадку неможлива.

Прилад для моніторингу артеріального тиску складається з реєстратора, дисплея і манжети, які з'єднуються між собою і працюють як єдине ціле. Спочатку проводиться ініціалізація реєстратора, для чого він приєднується до ПК. Спеціальна програма дозволяє ввести в пам'ять реєстратора індивідуальні відомості про пацієнта, встановити періоди фіксації даних та інтервали, з якими має проводитися вимірювання артеріального тиску, чи виконуватиметься звукового сигналу перед кожним виміром, наголосити на необхідності виведення даних АТ і пульсу на дисплей.

Дані про АТ приладом реєструються не постійно, а через певні проміжки часу. Прийнято наступні норми: в денний час АТ і пульс апарат вимірює через кожні 15 хвилин, в нічний - через кожні півгодини. При необхідності можна запрограмувати апарат на інші тимчасові інтервали.

Після того, як проведена ініціалізація реєстратора, підбирають манжет до апарату. Зазвичай апарати такого плану забезпечуються декількома манжетами, які відрізняються по довжині і ширині. Дитяча манжета має довжину від 13- 20 см. Для дорослих ці показники можуть сильно відрізнятися. При підборі оптимальної довжини і ширини манжети потрібно враховувати, що вона повинна охоплювати не менше 80% кінцівки по периметру.

Манжета накладається на верхню конечностьв області плеча відповідно до провідною стороною тіла. Більшості людей манжету кріплять до лівої руки, а лівшам - до правої.

На манжеті є спеціальна мітка, яка вказує на те, що апарат прикріплений правильно, якщо вона збігається з точкою найбільшою пульсації.

Оскільки вимірювання тиску проводиться протягом тривалого часу, а пацієнт при цьому живе звичайним життям, тобто знаходиться в русі, манжета може потроху зсуватися. Цього допускати не можна, адже результати вимірювань в такому випадку будуть спотворені. Щоб не допустити зміщення апарату щодо руки рекомендується використовувати спеціальні диски з двостороннім липким покриттям (типу двостороннього скотча).

Далі проводять контрольні вимірювання (близько 4-6 вимірів з інтервалом від 2 хвилин). Для цього спочатку кріплять до плеча пацієнта пневмоманжети, потім за допомогою спеціальних кріплень до неї приєднують реєстратор з дисплеєм і сфигмоманометр, за даними яких розраховують середні показники лікарських і приладових значень. Допустимі відмінності між цими показниками становлять 10 мм рт.ст. (для систолічного або верхнього тиску) і 5 мм рт.ст. (для показників нижнього тиску).

 Якщо різниця в показаннях перевищує допустимі, потрібна перевірка правильності постановки манжети, зміна руки, на якій буде проводитися вимірювання артеріального тиску, або типу апарату для добового моніторингу артеріального тиску.

[12], [13], [14], [15]

Техніка моніторингу артеріального тиску

Як уже згадувалося, апарат для добового моніторингу артеріального тиску виробляє виміри протягом встановленого програмою часу, фіксуючи виміри в пам'яті приладу. Тобто людина не знімає тонометр протягом всього часу процедури (іноді добу, іноді більше), і навіть в нічний час.

Пацієнта заздалегідь попереджають, що прилад для вимірювання артеріального тиску не можна мочити. Як і будь-який електроприлад його потрібно тримати подалі від джерел вологи і електромагнітного випромінювання. Заборонено самостійно регулювати висоту його кріплення (є ймовірність неправильно закріпити апарат на руці, що спотворить результати дослідження), від'єднувати манжет від реєстратора, виймати або міняти батарейки, лагодити нібито зламався апарат. При цьому важливо стежити, щоб деталі кріплення манжета до реєстратора були пережаті одягом або здавлені під час сну.

Якщо прилад сильно сповз униз, можна його поправити, залишивши між нижнім його краєм і ліктем відстань близько 2 см.

Під час проведення моніторингу артеріального тиску не рекомендується змінювати режим дня і свої звички, єдине, що треба обмежити, так це фізичні навантаження в день моніторингу. Зрозуміло, що заняття спортом, фітнес і т.п. Заняття повинні бути відкладені на інший день.

Потрібно постаратися на час процедури забути про апарат (тим більше, що він досить легкий і кріпиться не на провідну руку, а значить, не створює особливих незручностей), менше думати про можливі поганих результатах дослідження, намагатися побачити свідчення на дисплеї. Такі думки і дії викликають стан тривожності і неспокою, що може відбитися на результатах досліджень у вигляді підвищеного артеріального тиску.

Нічний сон також повинен бути спокійним, не обтяженим думками про показання приладу і можливих патологіях. Будь-яка нервозність спотворює нічні виміри і, звичайно ж, підсумкові показники. Але ж результати вимірювання нічного падіння артеріального тиску дуже важливі з точки зору діагностики гіпертонії. Пацієнтів навіть класифікують на 4 групи на підставі показника СНСАД (ступінь нічного зниження артеріального тиску).

Важливим обов'язком пацієнта під час процедури вважається ведення спеціальних записів в щоденнику ДМАТ. Але в своїх записах людина повинна відображати не величиною АТ і проміжки часу між вимірами (ця інформація зберігається в пам'яті апарату), а докладні свої дії протягом моніторингу артеріального тиску та зміни в самопочутті. Про всі з'являються симптоми потрібно робити позначки в щоденнику з зазначенням часу появи і зникнення симптому.

Днем прилад вимірює артеріальний тиск кожні 10-15 хвилин. Перед тим як зробити вимір він подає звуковий сигнал. Цю функцію можна вимкнути, але для зручності самих пацієнтів лікарі радять скористатися нею. Вся справа в тому, що під час вимірювання тиску бажано не рухатися (якщо сигнал прозвучав під час ходьби, потрібно зупинитися і почекати, поки пролунає другий сигнал, який повідомляє про закінчення виміру). Руку, на якій закріплений апарат, потрібно опустити вниз, і максимально розслабити м'язи. Ці вимоги пред'являються не випадково, адже їх порушення може погано вплинути на точність вимірювань.

У нічний час пацієнт рухається мало і досить розслаблений, тому стежити за часом вимірів немає необхідності.

Моніторування ЕКГ і АТ

Якщо пацієнт при відвідуванні лікаря скаржиться на перебої в роботі серця і підвищення артеріального тиску, але одноразове проведення електрокардіограми і вимірювання артеріального тиску не показують нічого підозрілого, у лікаря залишається безліч вопросов.НА ці питання можна отримати відповідь за допомогою досить простої процедури - вимірювання ЕКГ і АТ протягом більш тривалого часу. При цьому моніторування ЕКГ і артеріального тиску може проводитися протягом 1 доби, а іноді апарат залишають на тілі пацієнта і на більш тривалий час.

Добове моніторування ЕКГ по Холтеру призначають при наступних скаргах пацієнтів:

• тиснуть болі в області серця, які з'являються епізодично переважно при фізичних навантаженнях,
• відчуття серцебиття, тривожність, дискомфорт за грудиною і погіршення самопочуття,
• задишка на тлі вищеописаних симптомів,
• поява незрозумілої слабкості і запаморочення, непритомність, що супроводжуються появою холодного поту на обличчі й тілі,
• почуття розбитості, втома і занепад сил в ранкові години (без фізичних навантажень),
• порушення ритму серця, яке супроводжується короткочасною втратою свідомості, відчуттям серцебиття або почуттям, що серце зупиняється,
• напади стенокардії,
• патології обміну речовин: цукровий діабет, збої в роботі щитовидної залози,
• період після інфаркту міокарда,
• посилення метеозалежності (підвищення артеріального тиску, серцебиття, помітне погіршення загального самопочуття при зміні погоди).

Тривале моніторування ЕКГ і артеріального тиску може проводитися і з метою оцінки антиаритмический і антигіпертензивної терапії.

Цей вид моніторингу роботи серця дає можливість відстежити будь-які зміни на кардіограмі протягом доби, ті зміни, які не можуть бути відображені за короткий період. Розробка даної методики належить американському вченому Н. Холтеру, в честь якого метод і був названий.

Добове моніорірованія ЕКГ проводиться за аналогією з тривалим моніторингом артеріального тиску. Портативний електрокардіограф, який своїми розмірами наближається до мобільного телефону, кріплять на пояс пацієнта, а електроди - на його грудях. Апарат може перебувати на тілі пацієнта протягом доби і більше, за призначенням лікаря.

Досить популярною практикою останнім часом стало одночасне проведення добового моніторування та артеріального тиску, і ЕКГ. В цьому випадку пацієнту не доведеться проходити процедуру 2 рази. До того ж в обох випадках основною вимогою є ведення щоденника, в якому повинні бути зазначені види діяльності пацієнта, а також зміни його самопочуття в період діагностичних вимірів.

Спільне моніторування дозволяє відразу отримати повну інформацію про стан серця і судин, що включає в себе:

• відповідь серцево-судинної системи на фізичні навантаження,
• відомості про роботу серця і судин під час нічного відпочинку,
• коливання артеріального тиску в залежності від фізичних та емоційних навантажень,
• інформацію про серцевий ритм протягом доби і більше,
• дослідження серцевої провідності.

Таке широке дослідження дає можливість не тільки виявити епізоди підвищення (зниження) тиску, втрати свідомості і т.д., але і встановити причину цих змін, наприклад, порушення серцевого ритму або кровопостачання міокарда серця.

Норма

Апарат для тривалого моніторування артеріального тиску залишається закріпленим на плечі пацієнта певний час, по і збіг якого його знімають і підключають до комп'ютера. Зчитування інформації з пам'яті холтера проводиться за допомогою спеціальної комп'ютерної програми, що додається до приладу. Ця ж програма використовувалася при ініціалізації апарату.

На екрані комп'ютера оброблену інформацію лікар бачить у вигляді таблиць і графіків, які можна роздрукувати на аркуші паперу. На графіку можна спостерігати криві лінії систолічного (САТ), діастолічного (ДАТ) і середнього (СрАТ) артеріального тиску, а також частоти пульсу. Які ж показники мають особливу прогностичну цінність для лікарів?

В першу чергу це середні величини АТ, ДАТ, СрАТ і ЧСС (пульсу). Розрахунок середніх величин може проводитися за добу або певні проміжки часу (неспання з 7 ранку до 11 години ночі, нічний час з 23 години до 7 ранку). Саме середні значення перерахованих вище величин дають цінну інформацію про артеріальний тиск у конкретної людини.

У нормі середня величина добового тиску вважається 130/80 мм рт.ст. Якщо вона збільшується до 135/85, лікарі говорять про гіпертонії. Для денного і нічного АТ нормою вважаються відповідно 135/85 і 120/70. Лікарі ставлять діагноз «гіпертонія», якщо ці цифри піднімаються до 140/90 і 125/75. Як здорової людини від хворого відрізняє збільшення середніх показників артеріального тиску всього лише на 5 мм рт.ст.

Саме з аналізу зміни середніх величин можна судити про ступінь ефективності антігерпентензівной терапії.

Ще одним важливим показником можна вважати частоту підвищення артеріального тиску (ЧПАД). Цей показник в різних джерелах можуть називати навантаженням тиском або гіпертонічної навантаженням, а також індексом часу. Він являє собою кількість свідчень АТ, що опинилися вище верхньої межі норми, виражених в процентах. У денний час ця межа становить 140/90, а в нічний час рубіж знаходиться в межах 120/80 мм рт.ст.

Показник ЧПАД дозволяє робити прогнози на майбутнє і складати ефективні терапевтичні схеми. При не дуже високих показниках АТ ЧПАД виражається у відсотках як кількість перевищень норми, а при сильно збільшених значеннях артеріального тиску - як площа під графіком залежності тиску від часу дня і ночі, обмежену все тими ж 140/90 мм рт.ст.

Велике значення в діагностиці патологій серцево-судинної системи відіграють не тільки окремі показники артеріального тиску, а й зміни цих показників протягом доби. Мінливість тиску визначається по відхиленню від графіка добового ритму.

STD - показник стандартного відхилення від графіка середнього артеріального тиску. Він може вимірюватися як за добу, так і в денний або нічний час. Якщо STD систолічного тиску в будь-який час доби дорівнює чи перевищує 15 мм рт.ст. (Для діастолічного денний показник більше або дорівнює 14 мм рт.ст. Нічний - 12 мм рт.ст.), це говорить про розвивається гіпертонічної хвороби. Якщо перевищено лише один з показників, це говорить про підвищену варіабельності АТ, яка може бути пов'язана з гіпертрофією міокарда лівого шлуночка, атеросклерозом сонних артерій, феохромоцитомою, нирковими гіпертензії і т.д.

По змін варіабельності АТ можна судити про ефективність застосовуваних антигіпертензивних препаратів. Терапія гіпертонії в ідеалі повинна вести до зниження мінливості показників артеріального тиску, якщо цього не відбувається, потрібен перегляд призначень.

Дуже важливим діагностичним показником вважається і добовий індекс. Про зміну добового (циркадного) ритму артеріального тиску можна судити за ступенем нічного зниження АТ (СНСАД). Для систолічного артеріального тиску цей показник розраховується за формулою: (середній показник САД в денний час - середнє значення САД в нічний час) х 100% / середнє значення САД в денний час. За аналогією розраховують СНСАД для діастолічного тиску, лише замість значень САД беруть показники ДАТ.

Нормальні показники СНСАД знаходяться в межах 10-22% (від 60 до 80% людей, які відносять до групи Dippers). Недостатнє і надмірне зниження СНСАД має показники відповідно менше 10% і більше 22% (групи Non-dippers і Over-dippers). На стійке підвищення артеріального тиску вказує негативний показник СНСАД (група Night-peakers).

Якщо добовий моніторинг артеріального тиску вказує на недостатнє зниження показників артеріального тиску вночі, лікарі можуть припустити наступні наслідки: часті епізоди інсультів, велика ймовірність гіпертрофії лівого серцевого шлуночка та ішемічної хвороби серця, великий ризик розвитку мікроальбімінуріі, яка буде протікати з більш вираженими симптомами. Гострий інфаркт міокарда у таких пацієнтів часто закінчується летальним результатом.

Як бачимо, добове моніторування артеріального тиску є вкрай важливою діагностичною процедурою, яка в багатьох випадках допомагає зберегти людині здоров'я і життя, сприяючи своєчасному та ефективному проведенню терапевтичних дій для поліпшення роботи серцево-судинної системи і запобігання різних неприємних і навіть небезпечних ускладнень.

[16], [17], [18], [19]