Туберкулінодіагностика у дітей

Туберкулінодіагностика - сукупність діагностичних тестів для визначення специфічної сенсибілізації організму до МБТ з використанням туберкуліну. З часу створення туберкуліну по сьогоднішній день туберкулінодіагностика не втратила свого значення і залишається важливим методом обстеження дітей, підлітків та осіб молодого віку. При зустрічі з мікобактеріями (інфікування або вакцинація БЦЖ) організм відповідає певній імунологічної реакцією і стає чутливим до подальшого введення антигенів з мікобактерій, тобто сенсибілізованим до них. Ця чутливість, що носить уповільнений характер (тобто специфічна реакція проявляється через певний час - 24-72 год), отримала назву гіперчутливість уповільненого типу. Туберкулін має високу специфічність, діючи навіть у дуже великих розведеннях. Внутрішньошкірне введення туберкуліну людині, організм якого попередньо сенсибілізовані як шляхом спонтанного інфікування, так і в результаті вакцинації БЦЖ, викликає відповідну специфічну реакцію, що має діагностичне значення.

Туберкулін - препарат, отриманий з культуральних фільтратів або мікробних тіл МБТ. Туберкулін - неповний антиген-гаптен, тобто при введенні він не сенсибилизирует організм людини, а тільки викликає специфічну реакцію гіперчутливості уповільненого типу. Препарати туберкуліну ППД-Л вводять в організм людини накожно, під шкіру і підшкірно. Шлях введення залежить від виду туберкулінової проби. Якщо організм людини попередньо сенсибілізовані МБТ (спонтанним інфікуванням або в результаті вакцинації БЦЖ), то у відповідь на введення туберкуліну розвивається відповідна специфічна реакція. Вона починає розвиватися через 6-8 годин після введення туберкуліну у вигляді різного ступеня запального інфільтрату, клітинну основу якого складають лімфоцити, моноцити, макрофаги, епітеліоїдних і гігантські клітини. Пусковий механізм реакції гіперчутливості уповільненої типу - взаємодія антигену (туберкуліну) з рецепторами на поверхні лімфоцитів-ефекторів, в результаті чого виділяються медіатори клітинного імунітету, що залучають макрофаги в процес руйнування антигену. Частина клітин гине, виділяючи протеолітичні ферменти, які надають шкідливу дію на тканини. Інші клітини скупчуються навколо вогнищ специфічного ураження. Запальна реакція виникає не тільки на місці аплікації туберкуліну, а й навколо туберкульозних вогнищ. При руйнуванні сенсибілізованих клітин виділяються активні речовини, що володіють пірогенним властивостями. Час розвитку і морфологія реакцій при будь-яких способах аплікації туберкуліну принципово не відрізняються від таких при внутрішньошкірне введення. Пік реакції гіперчутливості уповільненої типу доводиться на 48-72 год, коли її неспецифічний компонент зводиться до мінімуму, а специфічний досягає максимуму.

Показання до проведення

Туберкулінодіагностику поділяють на масову та індивідуальну.

Масову туберкулінодіагностику застосовують для масового обстеження населення на туберкульоз. Для проведення масової туберкулінодіагностики використовують тільки одну туберкулінову пробу - пробу Манту з 2 туберкуліновими одиницями.

Пробу Манту з 2 ТО туберкуліну проводять всім дітям і підліткам, вакцинованих БЦЖ, незалежно від предищущего результату 1 раз в рік. Першу пробу Манту дитина повинна отримати в 12-місячному віці. Дітям, які не вакцинованих БЦЖ, пробу Манту проводять з 6-місячного віку 1 раз в півроку до отримання дитиною щеплення БЦЖ, в подальшому - за загальноприйнятою методикою 1 раз в рік.

Індивідуальну туберкулінодіагностику використовують для проведення індивідуальних обстежень. Цілі індивідуальної туберкулінодіагностики такі:

• диференціальна діагностика поствакцинальной і інфекційної алергії (гіперчутливість уповільненого типу);
• діагностика і диференціальна діагностика туберкульозу та інших захворювань;
• визначення порогу індивідуальної чутливості до туберкуліну;
• визначення активності туберкульозного процесу;
• оцінка ефективності лікування.

Крім того, існують групи дітей і підлітків, що підлягають постановці проби Манту з 2 ТО туберкуліну 2 рази в рік в умовах загальної лікувальної мережі:

• хворі на цукровий діабет, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, хворобами крові, системними захворюваннями, ВІЛ-інфіковані, які отримують тривалу гормональну терапію (понад 1 міс);
• хворі хронічними неспецифічними захворюваннями (пневмонією, бронхітом, тонзилітом), субфебрилитетом неясної етіології;
• невакциновані проти туберкульозу незалежно від віку дитини;
• діти і підлітки з соціальних груп ризику, які перебувають в спеціалізованих установах (притулках, центрах, приймачах-розподільниках), що не мають медичну документацію, обстежуються за допомогою проби Манту з 2 ТО туберкуліну при надходженні до установи, потім - 2 рази в рік протягом 2 років .

Протипоказання до проведення проби Манту з 2 ТО туберкуліну

• шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання (в тому числі епілепсія) в період загострення;
• алергічні стани, ревматизм у гострій і підгострій фазах, бронхіальна астма, ідіосинкразія з вираженими шкірними проявами в період загострення;
• неприпустиме проведення туберкулінових проб в дитячих колективах, де оголошений карантин по дитячих інфекцій;
• пробу Манту не ставлять протягом 1 міс після проведення інших профілактичних щеплень (АКДС, щеплення проти кору і т.д.).

Пробу Манту проводять через 1 міс після зникнення клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

З метою виявлення протипоказань лікар (медична сестра) перед постановкою проби проводить вивчення медичної документації, опитування, огляд піддаються пробі осіб.

Результати масової туберкулінодіагностики в динаміці дозволяють виділити серед дітей і підлітків такі контингенти:

• діти і підлітки, які не інфіковані МБТ, - діти і підлітки, які мають щорічні негативні проби Манту з 2 ТО туберкуліну, діти і підлітки, які мають ПВА;
• діти і підлітки, інфіковані МБТ.

[1], [2], [3],

Індивідуальна туберкулінодіагностика

При проведенні індивідуальної туберкулінодіагностики використовують різні туберкулінові проби з нашкірному, внутрішньошкірним і підшкірним введенням туберкуліну. Для різних туберкулінових проб застосовують алергени бактерій: як очищений туберкулін у стандартному розведенні (алерген туберкульозний очищений для зовнішнього, підшкірного і внутрішньошкірного застосування в стандартному розведенні), так і туберкулін очищений сухий (алерген туберкульозний очищений для зовнішнього, підшкірного і внутрішньошкірного застосування сухої). Очищений туберкулін в стандартному розведенні можна використовувати в протитуберкульозних установах, дитячих поліклініках, соматичних і інфекційних стаціонарах. Туберкулін очищений сухий дозволяють використовувати тільки в протитуберкульозних установах (протитуберкульозному диспансері, туберкульозному стаціонарі і санаторії).

Оцінка туберкулінової реакції

Інтенсивність туберкулінової реакції залежить від багатьох факторів (специфічної сенсибілізації організму, його реактивності і т.д.). У практично здорових дітей, інфікованих МВТ, туберкулінові реакції зазвичай менш виражені, ніж у хворих на активні форми туберкульозу. У хворих на туберкульоз дітей чутливість до туберкуліну вища, ніж у хворих на туберкульоз дорослих. При важких формах туберкульозу (менінгіт, міліарний туберкульоз, казеозна пневмонія) часто відзначають низьку чутливість до туберкуліну внаслідок вираженого пригнічення реактивності організму. Деяким формам туберкульозу (туберкульоз очей, шкіри), навпаки, частіше супроводжує висока чутливість до туберкуліну.

У відповідь на введення туберкуліну в організмі попередньо сенсибилизированного людини розвивається місцева, загальна і / або вогнищева реакція.

• Місцева реакція формується в місці введення туберкуліну, може проявлятися у вигляді гіперемії, папули (інфільтрату), везикули, булли, лімфангііта, некрозу. Місцева реакція має діагностичне значення при нашкірному і внутрішньошкірне введення туберкуліну.
• Загальна реакція характеризується загальними змінами в організмі людини і може проявлятися у вигляді погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, головного болю, артралгії, змін в аналізах крові (Моноцитопенія, диспротеинемией, незначним прискоренням ШОЕ і ін.). Загальна реакція частіше розвивається при підшкірному введенні туберкуліну.
• Вогнищева реакція розвивається у хворих в осередку специфічного ураження - в туберкульозних вогнищах різної локалізації. Виявляється вогнищева реакція клінічно (при легеневому туберкульозі можуть з'явитися кровохаркання, посилення кашлю, збільшення кількості відокремлюваної мокроти, поява болю в грудній клітці, посилення катаральних явищ; при позалегеневого туберкульозу - посилення запальних змін в зоні туберкульозного ураження) і рентгенологічно (збільшення перифокального запалення навколо туберкульозних вогнищ). Вогнищева реакція більш виражена при підшкірному введенні туберкуліну.

[4], [5], [6], [7], [8],

Оцінка результатів туберкулінодіагностики

Результати проби можуть бути розцінені наступним чином:

• негативна реакція - повна відсутність інфільтрату (папули) і гіперемії, допустимо наявність уколочной реакції 0-1 мм;
• сумнівна реакція - інфільтрат (папула) розміром 2-4 мм або наявність гіперемії будь-якого розміру без інфільтрату;
• позитивна реакція - інфільтрат (папула) розміром 5 мм і більше, сюди відносять наявність везикул, лімфангііта. Відсіву (навколо папули в місці введення туберкуліну формується ще кілька папул будь-якого розміру).

Серед позитивних реакцій виділяють наступні:

• слабоположітельние - розмір папули 5-9 мм;
• середньої інтенсивності - розмір папули 10-14 мм;
• виражені - розмір папули 15-16 мм;
• гіперергічні - у дітей і підлітків розмір папули 17 мм і вище, у дорослих - 21 мм і вище, також до гіперергічними реакцій відносять везикулобульозний некротичні реакції, наявність лімфангііта, відсіву, незалежно від розміру папули.

Позитивні результати на пробу Манту з 2 ТО туберкуліну розцінюють як поствакцинальную алергію в наступних випадках:

• відзначена зв'язок позитивних і сумнівних реакцій на 2 ТО туберкуліну з попередньої вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ (тобто позитивні або сумнівні реакції проявляються в перші 2 роки після вакцинації або ревакцинації БЦЖ);
• існує кореляція розмірів реакцій (папули) на туберкулін і розмірів поствакцинального знака БЦЖ (рубця): папула до 7 мм відповідає рубчик від БЦЖ до 9 мм, а до 11 мм - рубчик більше 9 мм;
• найбільші розміри реакції на пробу Манту виявляють в перші два роки після вакцинації або ревакцинації БЦЖ, в наступні 5-7 років Поствакцинальна чутливість до туберкуліну згасає.

Реакцію на 2 ТО туберкуліну ППД-Л розцінюють як результат інфекційної алергії (гіперчутливість уповільненого типу) в наступних випадках:

• перехід негативної реакції на 2 ТО туберкуліну в позитивну, не пов'язаний з вакцинацією або ревакцинацією БЦЖ; наростання розмірів папули на 6 мм і більше після попередньої поствакцинальной алергії - ранній період первинної туберкульозної інфекції, тобто віраж;
• різке посилення чутливості до туберкуліну (на 6 мм і більше) протягом 1 року (у туберкуліноположітельних дітей і підлітків після попередньої інфекційної алергії);
• поступове, протягом декількох років, посилення чутливості до туберкуліну з утворенням реакцій на 2 ТО середньої інтенсивності або виражених реакцій;
• через 5-7 років після вакцинації або ревакцинації БЦЖ стійко (протягом 3 років і більше) зберігається чутливість до туберкуліну на одному рівні без тенденції до згасання - монотонна чутливість до туберкуліну,
• згасання чутливості до туберкуліну після попередньої інфекційної алергії (як правило, у дітей і підлітків, які спостерігаються раніше фтизіопедіатра і отримали повноцінний курс профілактичного лікування).

Вивчення результатів туберкулінодіагностики, проведеної дітям і підліткам, показало залежність інтенсивності реакцій на 2 ТО туберкуліну ППД-Л від багатьох чинників, що також слід враховувати при обстеженні пацієнтів.

Відомо, що інтенсивність реакції на 2 ТО залежить від частоти і кратності ревакцинаций проти туберкульозу. Кожна наступна ревакцинація тягне за собою наростання чутливості до туберкуліну. У свою чергу, зменшення частоти ревакцинаций БЦЖ призводить до зменшення кількості позитивних результатів на пробу Манту в 2 рази, гиперергических - в 7 разів. Таким чином, скасування ревакцинаций допомагає виявити справжній рівень інфікованості дітей і підлітків МБТ, що, в свою чергу, дозволяє провести повноцінний охоплення ревакцинацією БЦЖ підлітків в необхідні терміни. Можливо, що доцільно в епідеміологічно сприятливих умовах проводити тільки одну ревакцинацію - в 14 років, а в епідеміологічно несприятливих умовах дві - в 7 і 14 років. Показано, що середній розмір папули на 2 ТО при віражі становить 12,3 ± 2,6 мм. За даними Є.Б. Меве (1982), у невакцинованих здорових дітей розмір папули на 2 ТО туберкуліну ППД-Л не перевищує 10 мм.

На інтенсивність реакцій гіперчутливості уповільненої типу на 2 ТО впливає ряд факторів. Багато авторів підтверджували залежність інтенсивності реакції Манту від величини поствакцинального знака БЦЖ. Чим більше поствакцинальний рубець, тим вище чутливість до туберкуліну. З віком частота позитивних реакцій збільшується. У дітей, що народилися з масою тіла 4 кг і більше, чутливість до туберкуліну вище, рудне вигодовування довше 11 міс також тягне за собою високі реакції на 2 ТО (можливо, це пов'язано з низьким вмістом заліза в молоці). Глистові інвазії, харчова алергія, гострі захворювання органів дихання підвищують чутливість до туберкуліну. При високій чутливості до туберкуліну частіше виявляють II (А) групу крові, що корелює зі схильністю до ексудативному типу морфологічних реакцій у хворих на туберкульоз легень з такою ж групою крові.

В умовах екзогенної суперінфекції, при гіпертиреозі. Алергії, вірусному гепатиті, грипі, ожирінні, супутніх інфекційних захворюваннях, хронічних вогнищах інфекції, на тлі введення деяких білкових препаратів, прийомі тиреоидина туберкулінові реакції посилюються.

Вивчення чутливості до туберкуліну у дітей раннього та дошкільного віку показало зменшення частоти негативних реакцій у дітей у віці 3 і 7 років. Ці періоди збігаються з проведенням дітям вакцинацій проти дитячих інфекцій (АКДС, АКДС-М, АДС-М, протикорова, протипаротиту вакцини). Посилення чутливості до туберкуліну відзначають при постановці проби Манту з 2 ТО туберкуліну в терміни від 1 дня до 10 місяців після проведення вищеназваних вакцинацій. Раніше негативні реакції стають сумнівними і позитивними, а через 1-2 роки знову стають негативними. Тому проведення туберкулінодіагностики планують або до проведення профілактичних щеплень проти дитячих інфекцій, або не раніше ніж через 1 місяць після щеплень. При постановці проби Манту до профілактичних щеплень проти дитячих інфекцій їх можна проводити в день обліку реакції на пробу Манту, якщо розміри відповідних реакцій на туберкулін не вимагають втручання фахівців.

[9], [10]