УЗД ознаки захворювань ока

Нормальні гемодинамічні показники використовуються для порівняння з аналогічними показниками у пацієнтів з різними судинними, запальними, неопластичними та іншими захворюваннями органу зору, як в існуючому, так і в новоутвореному судинному руслі.

Найбільшу інформативність доплерівських методів виявлено при таких патологічних процесах:

• передня ішемічна оптична нейропатія;
• гемодинамічно значущий стеноз або оклюзія внутрішньої сонної артерії, що викликає зміну напрямку кровотоку в басейні очної артерії;
• спазм або оклюзія центральної артерії сітківки;
• тромбоз центральної вени сітківки, верхньої офтальмологічної вени та печеристої пазухи;
• ретинопатія недоношених;
• псевдотуморозні ураження очного дна та орбіти;
• пухлини ока, його придатків та орбіти;
• відшарування сітківки на тлі фіброзних змін склоподібного тіла та проліферативної стадії діабетичної ангіоретинопатії;
• аневризма очної артерії та варикозне розширення вен орбіти;
• каротидно-кавернозний анастомоз.

Екстраорбітальні судинні захворювання, такі як атеросклероз судин та гіпертензія, що викликають підвищення жорсткості судинної стінки, призводять до сплощення та заокруглення систолічного піку доплерограми, його відхилення, появи додаткового піку в систолу та вираженого спектрального розширення.

При оклюзії ВСА в області шиї (якщо вона не закриває гирло очної артерії) реєструється ретроградний кровотік через очну артерію; вона стає своєрідним містком, через який реалізується шлях колатерального кровотоку до мозку.

При стенозі внутрішньої сонної артерії лінійна швидкість кровотоку (ЛШК) зменшується на ураженій стороні як в очній артерії, так і в її гілках. На тлі глаукоми з підвищеним внутрішньоочним тиском периферичний судинний опір у басейні ЗСА та центральної артерії сітківки збільшується, а швидкості в очній артерії можуть знижуватися. Зниження швидкостей у центральній артерії сітківки та ЗСА відбувається під час проліферативної стадії діабетичної ангіоретинопатії. Виражений набряк ретробульбарної тканини та потовщення екстраокулярних м'язів при аутоімунній офтальмопатії може спричинити утруднення відтоку венозної крові з орбіти, а ЛШК у ВСА стає нижче норми. Багато патологічних станів, що розвиваються в судинах, що безпосередньо живлять око, якщо їх своєчасно не лікувати, швидко призводять до втрати зору, і їх рання діагностика є досить важливою. До цієї групи належать спазм або оклюзія центральної артерії сітківки, тромбоз центральної вени сітківки та передня ішемічна оптична нейропатія. В останньому випадку протягом першого дня захворювання спостерігається виснаження або відсутність судинного малюнка навколо диска зорового нерва через різке зниження показників швидкості в дискі зорового нерва. Спроби зареєструвати судинний малюнок у них не завжди успішні. Під час лікування, зазвичай протягом першого тижня, в басейні цих артерій відбувається реперфузія з відновленням кровотоку.

Спазм або оклюзія центральної артерії сітківки проявляється відсутністю забарвлення цієї судини в ділянці диска та ретробульбарної частини зорового нерва, сітківка в періпапілярній ділянці набрякла. Якщо зберігається часткова прохідність артерії, спектрограма стає низькоамплітудною через зниження КСО.

Тромбоз центральної вени сітківки призводить до значної зміни внутрішньоочної гемодинаміки. Кровотік у вені не реєструється або відзначається значне зниження його швидкості. Переповнення венозного русла сітківки кров'ю викликає підвищення судинного опору в басейні центральної артерії сітківки, діастолічний компонент кровотоку в артерії виражений слабо або відсутній, швидкість кровотоку в очній артерії на ураженій стороні компенсовано знижується. Гемодинамічні зміни супроводжуються характерною картиною в В-режимі: набряклий диск зорового нерва та макулярна зона випинаються, внутрішні оболонки ока потовщуються.

Тромбоз кавернозного синуса, іноді в поєднанні з тромбозом верхньої очної вени, викликає збільшення діаметра цієї вени; вона не забарвлюється під час картування; якщо в ній немає кровотоку, ЛСК не реєструється. При прохідності частини верхньої очної вени кровотік може бути спрямований у бік вен обличчя, венозний тип спектру зберігається. У В-режимі відзначають набряк ретробульбарної жирової тканини, розширення периневрального простору в орбіті та виступання набрякового диска зорового нерва.

Виражені гемодинамічні зміни в оці та орбіті виникають з утворенням каротидно-кавернозної фістули (КСФ). Враховуючи, що класична тріада цього захворювання (екзофтальм, пульсація очного яблука та дмухаючий шум у скроні та орбіті на ураженій стороні) відсутня приблизно у 25-30% пацієнтів, правильний діагноз у цій групі пацієнтів встановлюється спочатку за допомогою ультразвукового офтальмологічного дослідження з використанням доплерівської методики. При проведенні паралелей з клінічною тріадою КСФ можна виділити класичну «ультразвукову тріаду» цього захворювання:

• розширення, іноді дуже значне, верхньої офтальмологічної вени, яке видно в B-режимі на досить великій площі як додаткова вигнута анехогенна трубчаста структура;
• ретроградний кровотік у верхній офтальмологічній вені в режимі картування (колір змінюється від синього до червоно-оранжево-жовтих відтінків);
• артеріалізація венозного кровотоку у верхній очній вені (збільшення лінійних швидкостей, ретроградний напрямок кровотоку, на доплерографії формуються різкі систолічні піки).

Переповнення венозного русла орбіти артеріальною кров'ю впливає на гемодинаміку в судинах сітківки та судинній оболонці: порушення венозного відтоку від внутрішньоочних структур призводить до значного збільшення периферичного опору в басейні центральної артерії сітківки та, меншою мірою, в ЗКА. У центральній артерії сітківки діастолічна швидкість може знижуватися аж до виникнення зворотних потоків з реєстрацією трифазної доплерограми; в ЗКА РШ наближається до одиниці. В-режим демонструє набряк ретробульбарної тканини, диска зорового нерва, внутрішніх оболонок ока та розширення периневрального простору в орбіті.

Доплерографія має диференційно-діагностичний характер при виявленні на тлі виражених помутнінь у склоподібному тілі та фіброзних тяжів відшарування сітківки та судинних оболонок функціонуючої склоподібної артерії у дітей з рубцевими стадіями ретинопатії недоношених.

Оскільки лійкоподібне відшарування сітківки можна імітувати V-подібними мембранними структурами склоподібного тіла, для його підтвердження необхідно виявити судину сітківки в цій структурі. Легше це зробити поблизу місця прикріплення сітківки до диска зорового нерва. Сигнали під час картування можуть бути слабо вираженими, простежуватися на окремих фрагментах сітківки, коли в область сканування потрапляє велика гілка центральної артерії сітківки. ЛСК у судинах сітківки низькоамплітудний, швидкості нижчі, ніж у центральній артерії сітківки, іноді – у 2 рази.

У проекції бульбашкоподібної відшарованої судинної оболонки добре реєструється артеріальний кровотік, швидкості перевищують такі в судинах сітківки, і більшість «бульбашок» забарвлюються під час картування.

У дітей з ретинопатією недоношених часто виявляється шорсткий або погано окреслений тяж, фіксований одним краєм у ділянці диска зорового нерва, іншим – у ділянці задньої капсули кришталика та ретролентальної фіброваскулярної тканини, що досить часто зустрічається у таких дітей. При такій ультразвуковій картині створюється враження Т-подібного відшарування сітківки. Однак режим картування дозволяє побачити зазвичай добре окреслений артеріальний потік у проекції тяжі, швидкісні характеристики якого часто значно вищі, ніж у судинах сітківки, сигнали кровотоку чіткіші.

Метод кольорового дуплексного сканування має особливе значення при обстеженні пацієнтів з підозрою на офтальмологічну онкологію. У дитячій онкологічній клініці виявлення та оцінка неоваскулярного ложа дозволяє провести диференціальну діагностику між ретинобластомою, пухлиноподібними відкладеннями твердого ексудату в субретинальному просторі та в шарах сітківки при хворобі Коутса та фіброваскулярними розростаннями у склоподібному тілі на рубцевих стадіях ретинопатії недоношених.

Абсолютна більшість внутрішньоочних злоякісних новоутворень у дітей представлена ретинобластомою. Кольорове дуплексне сканування дозволяє виявляти пухлинні судини в ураженні навіть за наявності масивних ділянок петрифікації.

У рубцевих стадіях ретинопатії недоношених розвиваються фіброваскулярні структури створюють акустичний ефект «плюс тканина», але на відміну від ретинобластоми сигнали від кровотоку через дрібні судини в її проекції досить слабкі, і кровотік важко зареєструвати через його низьку швидкість.

Тверді ексудати на очному дні дітей з хворобою Коутса практично ідентичні ретинобластомі на В-режимі ультразвукового дослідження. Правильний діагноз встановлюється за допомогою комбінації сонографічних критеріїв, одним з яких є аваскулярність уражень та реєстрація лише судини сітківки на поверхні утворення, сигнали від кровотоку в якій найчастіше нестабільні, внаслідок чого кровотік неможливо зареєструвати.

У дорослих найважливішим завданням є диференціація меланоми хоріоїдеї, яка становить до 80% усіх злоякісних внутрішньоочних пухлин, від псевдопухлинної фази центральної інволюційної дистрофії сітківки, субретинальних та субхоріоїдальних крововиливів, метастазування та гемангіоми хоріоїдеї. Поєднання сонографічних ознак, включаючи доплерографічні, дозволяє успішно впоратися з цим завданням.

Для меланом хоріоїдної залози характерний розвиток переважно артеріальної мережі в осередку ураження, на периферії утворення чітко виділяються одна або декілька живлячих судин, ступінь васкуляризації варіюється від мізерного до дуже вираженого. Розподіл новоутворених артерій у пухлині також змінюється у різних пацієнтів. Через недосконалий неопластичний ангіогенез деякі компоненти стінки судин відсутні, через що на доплерограмах спостерігаються відхилення деяких параметрів кровотоку від норми.

За характеристиками судин, метастази в хоріоїдеї, які є другими за поширеністю злоякісними внутрішньоочними новоутвореннями у дорослих, подібні до меланом, а діагноз ставиться на основі комбінації ультразвукових критеріїв. Велика живляча артеріальна судина виявляється значно рідше при метастатичній пухлині, ступінь васкуляризації зазвичай помірний, а переважає дифузний, мультицентричний характер росту.

З часом гемангіоми хоріоїдеї набувають розвиненої судинної мережі з ознаками артеріовенозного шунтування в ангіо-ложі та високою ехогенністю в В-режимі.

Пухлиноподібні виступаючі вогнища на очному дні, що виникають при субретинальних та субхоріоїдальних крововиливах, псевдотуморозній фазі центральної інволюційної дистрофії сітківки тощо, є аваскулярними в режимі картування, що в поєднанні з іншими параметрами дозволяє проводити диференціальну діагностику в онкологічній клініці.

При точно встановленому діагнозі внутрішньоочної пухлини доплерівські характеристики (ступінь і характер неоваскуляризації, гемодинамічні параметри в судинах пухлини) є важливим критерієм успішності органозберігаючого лікування. Поряд зі зменшенням об'єму новоутворення, до позитивних критеріїв належать запустіння судинного русла в ньому, зменшення ЛСК, підвищення опору в басейні пухлини, що оцінювалося як судинна обструкція внаслідок пострадіаційних некротичних змін в осередку ураження, наслідків поліхіміотерапії, лазерної деструкції тощо.

КДС допомагає в диференціальній діагностиці об'ємних уражень орбіти та придатків ока, оскільки низку патологічних станів, таких як дакріоаденіт, запальна гранульома, гематома тощо, важко відрізнити від неопластичного процесу в B-режимі. Водночас характер васкуляризації пухлини допомагає визначити їх вид. Так, нейрогенні пухлини – гліома та менінгіома – мають різний ступінь кровопостачання (при менінгіомі судинна мережа добре розвинена). При дрібній лімфосаркомі, локалізованій у кон'юнктиві повік – очному яблуці, судини поодинокі, видимі на поверхні вогнищ. У деяких випадках у дорослих, при гемангіомах, розташованих ретробульбарно, на тлі каверн, також реєструються поодинокі сигнали. Водночас у дітей змішані гемангіоми в області повік та рабдоміосаркоми мають добре розвинену судинну мережу.

Таким чином, наразі певний спектр патологічних станів ока, його придатків та орбіти вимагає обов'язкового використання всього арсеналу доплерівських методик для своєчасної та правильної діагностики, від якої часто залежить не лише якість життя пацієнта зі збереженим зором, а й саме життя. У деяких випадках доплерографія в поєднанні з B-скануванням допомагає уникнути більш дорогих, часом інвазивних втручань, таких як рентгенівська ангіографія та КТ, МРТ, а при деяких захворюваннях перевершує їх за інформативністю.