Вертебрально-базилярна недостатність: діагностика

Фізикальне обстеження

На основі діагностики периферичних кохлеовестібулярних синдромів судинного генезу лежать особливості кохлеовестібулярних порушень. У більшості обстежених хворих було виявлено двосторонній спонтанний ністагм і тільки в одиничних випадках - односторонній. Односторонній ністагм зазвичай поєднується з гармонійним відхиленням рук і тулуба в бік повільного компонента ністагму, що характерно для периферичного кохлео-вестибулярного синдрому в гострому періоді захворювання. Наявність двостороннього ністагму вказує на одночасне ішемічне ураження периферичних і центральних вестибулярних структур. Аналіз симптомів поєднаного ураження внутрішнього вуха і структур головного мозку (довгастий мозок, варолиев міст, середній мозок, мозочок, великі півкулі) показав, що в 80% випадків периферичний кохлеовестибулярний синдром формувався на тлі симптоматики ураження вароліевого моста. Це обумовлено єдиним джерелом кровопостачання периферичних вестибулярних структур і центральних вестібулірних шляхів і ядер з гілок передньонижні артерії мозочка і пенетрирующих артерій стовбура головного мозку.

Лабораторні дослідження

Експериментальні вестибулярні проби у більшості хворих виявляють двосторонню гіперрефлексію (гострий період), рідше - двосторонню гіпорефлексію, що відповідає періоду ремісії захворювання. Також для цієї групи хворих характерна асиметрія по лабіринту; двостороння вестибулярна гіперрефлексія поєднується з одностороннім зниженням слуху, що і складає клінічну основу поєднаного (периферичного і центрального) ішемічного ураження внутрішнього вуха і мозкових структур. Асиметрія ністагму у напрямку (ознака центрального ураження) зазвичай виявляється у поодинокі): хворих і свідчить на користь одночасної ішемії переднелатеральних відділів вароліевого моста і периферичних кохлеовестібулярних структур. Оцінка всіх компонентів вестибулярної реакції (ністагму, вегетативних і сенсорних проявів) характеризувалася їх гармонійним відповідністю. Порушень оптокинетического ністагму у хворих з периферичними кохлеовестібулярнимі синдромами не виявлено.

Інструментальні дослідження

Основою діагностики вестибулярних порушень судинного генезу виступає отоневрологіческое обстеження з включенням цілого ряду спеціальних, об'єктивних методів визначення функціонального стану слухового та вестибулярного аналізаторів (комп'ютерна електроністагмографію, аудіометрія, слухові викликані потенціали). Отоневрологіческое обстеження доповнюють імпедансної тахоосціллографіей, при якій можна реєструвати артеріальний тиск до і після експериментальних вестибулярних навантажень, визначати основні параметри центральної гемодинаміки (ударний і хвилинний об'єм циркулюючої крові). Застосовують також ультразвукову доплерографію і нейровізуалізаційні методики. Отримані результати дозволяють точно встановити рівень ураження слухового і вестибулярного аналізаторів і виявити особливості гемодинамічних порушень, що лежать в основі їх формування.

У всіх хворих з периферичними кохлеовестібулярнимі синдромами виявляють порушення слухової функції за допомогою аудіографіі. Особливістю слухових порушень служить наявність нейросенсорної приглухуватості, причому у більшості хворих вона носить двосторонній характер. Кондуктивна приглухуватість виявляється у хворих з супутнім ураженням середнього вуха рубцово-адгезивного характеру. На користь підтвердження кондуктивної приглухуватості використовують тести латерализации звуку в досліді Вебера (в сторону гірше чує вуха), а також дані отоскопії (рубцевий процес барабанної перетинки) та тімпанометрії. У деяких хворих виявляється одностороння глухота як наслідок гострої ішемії внутрішнього вуха.

Гостра ішемія лабіринту розвивається зазвичай на тлі різних гемодинамічних ситуацій, таких, як асиметрія діаметрів хребетних артерій, їх гіпоплазія в поєднанні з підвищенням артеріального тиску, їх атеросклеротичним стенозом, аномаліями відходження їх від дуги аорти. Порушення серцевого ритму (пароксизмальна тахікардія), венозного відтоку і підвищення агрегації тромбоцитів і в'язкості крові також призводять до гострої ішемії лабіринту.

Розвиток периферичних кохлеовестібулярних синдромів відбувається на тлі органічних змін в мозку, з яких найбільш часто спостерігається розширення субарахноїдального простору. Вогнищеві зміни в півкулях найчастіше відповідають змінам навколо шлуночків мозку, характерним для хворих з артеріальною гіпертензією. Виявлені осередки малих розміром стовбурі і мозочку підтверджують отоневрологіческого діагноз одночасної ішемії в різних судинах вертебрально-базилярного басейну.

Структурні зміни магістральних артерій голови і гемодинамічні показники кровотоку по хребетних і внутрішнім сонних артеріях досліджують за допомогою ультразвукової доплерографії та дуплексного сканування, в ряді випадків виконують транскраніальнуго доплерографію, ангіографію та веносінусографію. Структурні зміни мозку та стан лікворних просторів оцінюють методами КТ і МРТ головного мозку.

Диференціальна діагностика вертебрально-базилярної недостатності

Вестибулярную дисфункцію судинного генезу диференціюють з хвороб Меньєра, невриноми, розсіяним склерозом. При хворобі Меньєра напади запаморочення розвиваються у хворих, які не мають в анамнезі судинних захворювань, вестибулярні порушення швидко компенсуються, виявляється гідропс лабіринту. При наявності невриноми VIII черепного нерва виявляється додатково до кохлеовестібулярние синдрому симптоматика з боку мостомозочкового кута (порушення функції V, VII і ХIII черепних нервів). При розсіяному склерозі запаморочення у хворого тривалий, не супроводжується одночасними слуховими порушеннями, виявляється неврологічна симптоматика і центральні зміни при дослідженні слухових і зорових викликаних потенціалів; при проведенні МРТ виявляють вогнища демієлінізації.

Хворому з вестибулярної дисфункцією необхідна консультація некролога, нейроофтальмологів (стан судин очного дна), фахівців ультразвукової діагностики та нейровізуалізації.

Скринінг

Скринінг даної категорії хворих полягає у виконанні розширеного отоневрологіческого обстеження, що включає класичні отоневрологіческое обстеження, аудіометрію і СВП, ультразвукові методики дослідження магістральних артерій голови і методи нейровізуалізації. Для діагностики рівня ураження вестибулярного аналізатора проводять дослідження спонтанних і експериментальних вестибулярних реакцій, слухової функції і СВП, визначають функціональний стан інших черепних нервів (нюхового, трійчастого, лицьового, язикоглоткового і блукаючого). Периферичний кохлеовестибулярний синдром характеризується відсутністю осередкової отоневрологіческой симптоматики, наявністю одностороннього спонтанного ністагму, асиметрією вестибулярної збудливості по лабіринту, збереженим оптокинетического нистагмом в поєднанні з периферичним ураженням слухового аналізатора. Для периферичного вестибулярного синдрому характерна наявність патологічних змін з боку магістральних артерій у вигляді ассимметрии діаметрів і гіпоплазії однієї з хребетних артерій, а також відсутність вогнищ ішемії головного мозку при КТ і МРТ.

Для центрального вестибулярного синдрому характерна наявність осередкової отоневрологіческой симптоматики, двостороннього або множинного спонтанного ністагму, гіперрефлексії та Субтенторіальні характеру вестибулярних експериментальних проб, порушення оптокинетического ністагму, в поєднанні з центральними порушеннями слуху. Центральний вестибулярний синдром розвивається на тлі більш виражених змін магістральних артерій голови - стенози і оклюзії хребетної артерії і внутрішніх сонних артерій, що призводять до більш значного дефіциту кровотоку в судинах головного мозку, що супроводжується наявністю вогнищ ішемії в різних відділах головного мозку.