Вертебрально-базилярна недостатність - Діагностика

Фізичний огляд

Характеристика кохлеовестибулярних розладів базується на діагностиці периферичних кохлеовестибулярних синдромів судинного генезу. У більшості обстежених пацієнтів спостерігався двосторонній спонтанний ністагм і лише в поодиноких випадках – односторонній. Односторонній ністагм зазвичай поєднується з гармонійним відхиленням рук і тулуба в бік повільного компонента ністагму, що характерно для периферичного кохлеовестибулярного синдрому в гострому періоді захворювання. Наявність двостороннього ністагму свідчить про одночасне ішемічне ураження периферичних і центральних вестибулярних структур. Аналіз симптомів поєднаного ураження внутрішнього вуха та структур мозку (довгастого мозку, варолієвого мосту, середнього мозку, мозочка, півкуль великого мозку) показав, що у 80% випадків периферичний кохлеовестибулярний синдром формувався на тлі симптомів ураження варолієвого мосту. Це пов'язано з єдиним джерелом кровопостачання периферичних вестибулярних структур і центральних вестибулярних шляхів і ядер з гілок передньо-нижньої мозочкової артерії та пенетрируючих артерій стовбура мозку.

Лабораторні дослідження

Експериментальні вестибулярні проби у більшості пацієнтів виявляють двосторонню гіперрефлексію (гострий період), рідше – двосторонню гіпорефлексію, що відповідає періоду ремісії захворювання. Також для цієї групи пацієнтів характерна асиметрія в лабіринті; двостороння вестибулярна гіперрефлексія поєднується з односторонньою втратою слуху, що є клінічною основою для комбінованого (периферичного та центрального) ішемічного ураження внутрішнього вуха та структур мозку. Асиметрія ністагму в напрямку (ознака центрального ураження) зазвичай виявляється у поодиноких пацієнтів і свідчить про одночасну ішемію передньолатеральних відділів варолієвого мосту та периферичних кохлеовестибулярних структур. Оцінка всіх компонентів вестибулярної реакції (ністагму, вегетативних та сенсорних проявів) характеризувалася їх гармонійною відповідністю. У пацієнтів з периферичними кохлеовестибулярними синдромами порушень оптокінетичного ністагму не виявлено.

Інструментальні дослідження

Основою діагностики вестибулярних порушень судинного генезу є отоневрологічне обстеження з включенням низки спеціальних, об'єктивних методів визначення функціонального стану слухового та вестибулярного аналізаторів (комп'ютерна електроністагмографія, аудіометрія, слухові викликані потенціали). Отоневрологічне обстеження доповнюється імпедансною тахоосцилографією, яка дозволяє реєструвати артеріальний тиск до та після експериментальних вестибулярних навантажень, визначати основні параметри центральної гемодинаміки (ударний та хвилинний об'єм циркулюючої крові). Також використовуються ультразвукова доплерографія та методи нейровізуалізації. Отримані результати дозволяють точно визначити рівень ураження слухового та вестибулярного аналізаторів та виявити особливості гемодинамічних порушень, що лежать в основі їх формування.

У всіх пацієнтів з периферичними кохлеовестибулярними синдромами спостерігаються порушення слуху, що виявляються за допомогою аудіографії. Характерною ознакою порушень слуху є наявність сенсоневральної приглухуватості, яка у більшості пацієнтів є двосторонньою. Кондуктивна приглухуватість виявляється у пацієнтів із супутнім рубцево-спайковим ураженням середнього вуха. Для підтвердження кондуктивної приглухуватості використовуються тести латералізації звуку в експерименті Вебера (у бік гірше чуючого вуха), а також дані отоскопії (рубцевий відросток барабанної перетинки) та тимпанометрії. У деяких пацієнтів виявляється одностороння глухота внаслідок гострої ішемії внутрішнього вуха.

Гостра ішемія лабіринту зазвичай розвивається на тлі різних гемодинамічних ситуацій, таких як асиметрія діаметрів хребетних артерій, їх гіпоплазія в поєднанні з підвищеним артеріальним тиском, їх атеросклеротичний стеноз, аномалії їх походження від дуги аорти. Порушення серцевого ритму (пароксизмальна тахікардія), венозного відтоку та підвищена агрегація тромбоцитів і в'язкість крові також призводять до гострої ішемії лабіринту.

Розвиток периферичних кохлеовестибулярних синдромів відбувається на тлі органічних змін у головному мозку, з яких найпоширенішим є розширення субарахноїдального простору. Вогнищеві зміни в півкулях найчастіше відповідають змінам навколо шлуночків головного мозку, характерним для пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Виявлені вогнища невеликого розміру в стовбурі та мозочку підтверджують отоневрологічний діагноз одночасної ішемії в різних судинах вертебрально-базилярного басейну.

Структурні зміни в магістральних артеріях голови та гемодинамічні параметри кровотоку в хребетних та внутрішніх сонних артеріях досліджуються за допомогою ультразвукової доплерографії та дуплексного сканування; в деяких випадках проводиться транскраніальна доплерографія, ангіографія та веносинусографія. Структурні зміни в головному мозку та стан лікворних просторів оцінюються за допомогою КТ та МРТ головного мозку.

Диференціальна діагностика вертебрально-базилярної недостатності

Вестибулярну дисфункцію судинного генезу диференціюють від хвороби Меньєра, невриноми, розсіяного склерозу. При хворобі Меньєра напади запаморочення розвиваються у пацієнтів без судинних захворювань в анамнезі, вестибулярні розлади швидко компенсуються, виявляється гідропс лабіринту. При наявності невриноми VIII черепного нерва, крім кохлеовестибулярного синдрому, виявляються симптоми з боку мостомозжечкового кута (дисфункція V, VII та XIII черепних нервів). При розсіяному склерозі запаморочення у пацієнта є тривалим, не супроводжується одночасними слуховими розладами, неврологічні симптоми та центральні зміни виявляються під час дослідження слухових та зорових викликаних потенціалів; вогнища демієлінізації виявляються під час МРТ.

Пацієнту з вестибулярною дисфункцією потрібна консультація некролога, нейроофтальмолога (стан судин очного дна), спеціаліста з ультразвукової діагностики та нейровізуалізації.

Скринінг

Скринінг цієї категорії пацієнтів полягає у проведенні розширеного отоневрологічного обстеження, що включає класичне отоневрологічне обстеження, аудіометрію та ШВП, ультразвукові методи дослідження магістральних артерій голови та методи нейровізуалізації. Для діагностики рівня ураження вестибулярного аналізатора проводиться дослідження спонтанних та експериментальних вестибулярних реакцій, слухової функції та ШВП, визначається функціональний стан інших черепних нервів (нюхового, трійчастого, лицьового, язикоглоткового та блукаючого). Периферичний кохлеовестибулярний синдром характеризується відсутністю вогнищевої отоневрологічної симптоматики, наявністю одностороннього спонтанного ністагму, асиметрією вестибулярної збудливості по ходу лабіринту, збереженим оптокінетичним ністагмом у поєднанні з периферичним ураженням слухового аналізатора. Периферичний вестибулярний синдром характеризується наявністю патологічних змін магістральних артерій у вигляді асиметрії діаметрів та гіпоплазії однієї з хребетних артерій, а також відсутністю вогнищ церебральної ішемії на КТ та МРТ.

Центральний вестибулярний синдром характеризується наявністю вогнищевих отоневрологічних симптомів, двостороннім або множинним спонтанним ністагмом, гіперрефлексією та субтенторіальним характером вестибулярних експериментальних проб, порушенням оптокінетичного ністагму, у поєднанні з центральним порушенням слуху. Центральний вестибулярний синдром розвивається на тлі більш виражених змін у магістральних артеріях голови – стенозі та оклюзії хребетної артерії та внутрішніх сонних артерій, що призводить до більш значного дефіциту кровотоку в судинах мозку, що супроводжується наявністю вогнищ ішемії в різних відділах мозку.