ВІЛ-деменція

ВІЛ-деменція – це хронічна втрата когнітивних здібностей, що виникає внаслідок інфікування мозку ВІЛ та умовно-патогенними мікроорганізмами.

ВІЛ-асоційована деменція (комплекс деменції, пов'язаної зі СНІДом), може виникати на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції. На відміну від інших типів деменції, вона переважно зустрічається у молодих людей. Деменція може бути наслідком ВІЛ-інфекції або вторинної інфекції вірусом JC, який спричиняє прогресуючу мультифокальну лейкоенцефалопатію. Інші опортуністичні інфекції (включаючи грибкові, бактеріальні, вірусні, найпростіші) також сприяють розвитку деменції.

При ізольованій ВІЛ-асоційованій деменції патоморфологічні зміни розвиваються в підкіркових структурах в результаті інфільтрації сірої речовини глибоких відділів мозку (включаючи базальні ганглії, таламус) та білої речовини макрофагами або мікрогліальними клітинами.

Поширеність ВІЛ-деменції на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції коливається від 7 до 27%, але у 30-40% пацієнтів можуть бути помірні когнітивні порушення. Частота деменції обернено пропорційна кількості CD4 ⁺ клітин у периферичній крові.

СНІД, спричинений ВІЛ, характеризується ураженням ЦНС, що також можна віднести до повільних інфекційних процесів у ЦНС. Патогенез ураження ЦНС при нейроСНІДі пов'язаний з прямим нейротоксичним ефектом вірусу, а також з патологічним впливом цитотоксичних Т-клітин та антитіл проти мозку. Патоморфологічно виявляється атрофія речовини мозку з характерними губчастими змінами (губчаста речовина мозку) та демієлінізація в різних структурах. Такі зміни особливо часто відзначаються в півовальному центрі, білій речовині півкуль та рідше в сірій речовині та підкіркових утвореннях. Поряд із вираженою загибеллю нейронів спостерігаються астрогліальні вузлики. Пряме ураження мозку при ВІЛ-інфекції характеризується розвитком підгострого енцефаліту з ділянками демієлінізації.

Клінічно відзначається так званий ВІЛ-асоційований когнітивно-моторний комплекс, який включає три захворювання:

• ВІЛ-асоційована деменція:
• ВІЛ-асоційована мієлопатія:
• Мінімальні когнітивно-моторні порушення, пов'язані з ВІЛ.

Код МКХ-10

B22.0. ВІЛ-інфекція з проявами енцефалопатії.

Причини деменції, спричиненої СНІДом

Вважається, що деменція, спричинена СНІДом, спричинена специфічними нейровірулентними штамами ВІЛ, токсичним білком gpl20, хінолоновою кислотою, стимуляцією продукції оксиду азоту та NMDA-рецепторів, оксидативним стресом, апоптозом, імунними реакціями, що продукують цитокіни та метаболіти арахідонової кислоти, а також пошкодженням та змінами проникності гематоенцефалічного бар'єру. Одна з найпопулярніших моделей пошкодження нейронів базується на гіпотезі про те, що побічні продукти запальних реакцій з периферії проникають через гематоенцефалічний бар'єр та чинять надмірний стимулюючий вплив на NMDA-рецептори. Це призводить до підвищення внутрішньоклітинного рівня кальцію, що викликає вивільнення глутамату та гіперстимуляцію NMDA-рецепторів у сусідніх нейронах. Згідно з цією гіпотезою, антагоністи NMDA-рецепторів та блокатори кальцієвих каналів можуть бути ефективними при цьому захворюванні.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми ВІЛ-деменції

ВІЛ-деменція (включаючи СНІД-комплексну деменцію - ВІЛ-енцефалопатію або підгострий енцефаліт) характеризується уповільненням психомоторних процесів, неуважністю, втратою пам'яті, скаргами на забудькуватість, повільність, труднощі з концентрацією уваги, а також труднощі з вирішенням задач та читанням. Часто відзначаються апатія, зниження спонтанної активності та соціальна ізоляція. У деяких випадках захворювання може проявлятися атиповими афективними розладами, психозами або судомами. При соматичному обстеженні виявляються тремор, порушення швидких повторюваних рухів та координації, атаксія, м'язовий гіпертонус, генералізована гіперрефлексія та порушення окорухових функцій. З подальшим прогресуванням деменції можуть додаватися вогнищеві неврологічні симптоми, рухові порушення - екстрапірамідні, гіперкінези, статичні порушення, координації рухів та психомоторики загалом. У період розвиненої картини деменції можливі також тяжкі афективні розлади, порушення потягів та регресія поведінки загалом. При переважній локалізації процесу у лобовій корі формується варіант деменції з моріаподібною (дурнуватою) поведінкою.

СНІДна деменція характеризується когнітивними, руховими та поведінковими розладами. Когнітивні порушення представлені синдромом субкіркової деменції з порушенням короткочасної та довготривалої пам'яті, уповільненням процесів мислення та ослабленням концентрації. Рухові симптоми включають зміни ходи, порушення постуральної стабільності, слабкість кінцівок, апраксію та зміни почерку. Найпоширенішими поведінковими розладами є емоційна лабільність, схильність до ізоляції та апатія. У дітей СНІД може спричинити недорозвинення мозку, часткову затримку розвитку, неврологічні симптоми та когнітивні порушення. У цьому розділі в основному розглядається СНІДна деменція у дорослих.

Через відсутність біологічних маркерів захворювання діагноз СНІД-деменції ставиться методом виключення. У спинномозковій рідині виявляються ознаки активації імунної системи, плеоцитоз, підвищений рівень білка та вірус ВІЛ-1. Дані нейровізуалізації мають допоміжне значення в діагностиці СНІД-деменції. Згідно з європейськими епідеміологічними дослідженнями, факторами ризику СНІД-деменції є похилий вік, зловживання внутрішньовенними психоактивними речовинами, гомосексуальність або бісексуальність у чоловіків та знижений рівень CD4-лімфоцитів. СНІД-деменція розвивається на тій чи іншій стадії у 15-20% хворих на СНІД, при цьому щорічно реєструються нові випадки у 7% людей з діагнозом СНІД. За деякими даними, рівень виживання пацієнтів з СНІД-деменцією нижчий, ніж у пацієнтів зі СНІДом без деменції. Темпи прогресування та клінічні прояви СНІД-деменції є варіабельними. У пацієнтів з СНІД-деменцією часто розвиваються коморбідні психічні розлади, і вони більш чутливі до побічних ефектів ліків, які зазвичай призначаються при цих станах.

Діагностика ВІЛ-деменції

Зазвичай діагностика ВІЛ-деменції схожа на діагностику інших типів деменції, за винятком з'ясування (пошуку) причини захворювання.

ВІЛ-інфіковані пацієнти з нелікованою деменцією мають поганий прогноз (середня виживаність становить 6 місяців) порівняно з тими, хто не має деменції. Завдяки терапії когнітивні порушення стабілізуються, і навіть може відзначатися деяке покращення здоров'я.

Якщо у пацієнта діагностовано ВІЛ-інфекцію або спостерігається гостра зміна когнітивних функцій, для виявлення інфекції ЦНС необхідна люмбальна пункція, КТ або МРТ. МРТ є більш інформативною, ніж КТ, оскільки дозволяє виключити інші причини, пов'язані з ураженням ЦНС (зокрема, токсоплазмоз, прогресуючу мультифокальну лейкоенцефалопатію, лімфому головного мозку). На пізніх стадіях захворювання можуть виявлятися зміни, що представлені дифузною гіперінтенсивністю білої речовини, атрофією мозку та розширенням шлуночкової системи.

[ 3 ], [ 4 ]

Нейровізуалізація

Методи структурної та функціональної нейровізуалізації можуть бути корисними для діагностики, прогнозування та спрямування лікування деменції, пов'язаної зі СНІДом. Було виявлено відповідність між тяжкістю СНІДу та атрофією базальних гангліїв, ураженнями білої речовини та дифузною атрофією на КТ та МРТ. Однак, зв'язку між нейровізуалізацією та патологічними змінами немає. ПЕТ, ОФЕКТ та магнітно-резонансна спектроскопія (МРСП) є більш чутливими до змін у базальних гангліях та виявляють зниження мозкового кровотоку та метаболічні зміни у інфікованих пацієнтів, які не мають клінічних проявів інфекції. МРС може відігравати важливу роль у прогнозуванні реакції на певні препарати в майбутньому.

Як і при інших формах деменції, при підозрі на деменцію, спричинену СНІДом, важливо виключити стани, які можуть погіршити стан, такі як дисфункція щитовидної залози, електролітний дисбаланс, зміни крові та інші інфекції. Слід переглянути ліки, які приймає пацієнт, оскільки деякі препарати, що призначаються для лікування СНІДу, мають негативний вплив на когнітивні функції. При СНІДі часто неможливо скасувати «необов’язкові» препарати, оскільки пацієнт повинен приймати постійні дози противірусних препаратів та інгібіторів протеаз, щоб продовжити життя. У пацієнтів зі СНІДом часто виявляється низький рівень вітаміну B12. Розпізнавання цього ускладнення є важливим, оскільки прийом вітаміну може зменшити тяжкість когнітивного дефіциту.

Лікування деменції, спричиненої СНІДом,

Лікування ВІЛ-асоційованої деменції передбачає призначення високоактивних противірусних препаратів, які збільшують кількість CD4 ⁺ клітин та покращують когнітивні функції у пацієнтів. Підтримуюча терапія ВІЛ-асоційованої деменції подібна до тієї, що використовується для інших типів деменції.

Згідно з літературними даними, противірусний препарат зидовудин ефективний при СНІД-деменції. Багатоцентрове, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване, 16-тижневе дослідження у пацієнтів з СНІД-деменцією показало перевагу зидовудину в дозі 2000 мг/добу над плацебо, причому ефект препарату зберігався при подальшому застосуванні препарату протягом 16 тижнів. Зидовудин наразі вважається препаратом вибору у пацієнтів з СНІДом (з деменцією або без неї), оскільки у високих дозах він може затримати розвиток СНІД-деменції на 6-12 місяців. Однак застосування високих доз зидовудину у деяких пацієнтів неможливе через виникнення погано переносимих побічних ефектів.

При деменції, спричиненій СНІДом, доведена ефективність комбінації зидовудину та диданозину, як при послідовному, так і при одночасному застосуванні. Рандомізоване, але відкрите дослідження відзначило покращення пам'яті та уваги при обох режимах лікування препаратами протягом 12 тижнів. Покращення було більш вираженим у пацієнтів з вихідними когнітивними порушеннями. Окрім зидовудину та диданозину, наразі існують інші інгібітори зворотної транскриптази: ламівудин, ставудин, зальцитабін. В останні роки було продемонстровано здатність комбінації зидовудину з інгібіторами протеаз (насамперед невірапіном) знижувати ризик розвитку деменції, спричиненої СНІДом, та покращувати когнітивні функції.

Експериментальні методи лікування деменції, спричиненої СНІДом

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Атевердін

Ненуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази, випробуваний у відкритому дослідженні за участю 10 пацієнтів, які були резистентні до диданозину та зидовудину або погано переносили їх. Препарат вводили в дозі 1800 мг/добу, розділеній на 2 прийоми, протягом 12 тижнів. З п'яти пацієнтів, які завершили дослідження, у чотирьох спостерігалося покращення за результатами нейропсихологічного тестування або SPECT. Препарат добре переносився. Додаткові випробування препарату тривають.

[ 9 ]

Пентоксифілін

Знижує активність фактора некрозу пухлини альфа (ФНП-α) та може бути корисним при СНІДі або деменції, спричиненій СНІДом, але контрольованих досліджень не проводилося.

Антагоністи NMDA-рецепторів

Мемантин – це препарат, подібний за структурою до амантадину, і, як і він, є антагоністом NMDA-рецепторів. Було показано, що мемантин має цитопротекторну дію на культуру кортикальних нейронів, інфікованих білком оболонки ВІЛ-1 gp 120. Необхідне тестування препарату на лабораторних тваринах і людях. Нітрогліцерин також здатний захищати нейрони від гіперстимуляції NMDA-рецепторів, але контрольовані випробування препарату на предмет цього ефекту не проводилися.

Пептид Т

Пептид Т – це октапептид, який тестується при деменції, пов'язаній зі СНІДом. Один пацієнт, який лікувався пептидом Т протягом 12 тижнів, показав позитивні зміни на ПЕТ з фтордезоксиглюкозою, що також вказує на важливу роль, яку функціональна нейровізуалізація може відігравати в оцінці впливу ліків при деменції, пов'язаній зі СНІДом. Клінічні випробування пептиду Т тривають.

Німодипін

Блокатор кальцієвих каналів, який проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Вважається, що німодипін зменшує пошкодження нейронів, зменшуючи реакцію на стимуляцію NMDA-рецепторів глутаматом, але клінічні випробування препарату при деменції, спричиненій СНІДом, не проводилися.

Селегілін

Інгібітор МАО-B, який, згідно з деякими дослідженнями, може мати нейропротекторний ефект при деменції, пов'язаній зі СНІДом, завдяки своїй антиоксидантній активності.

ORS14117

Ліпофільний антиоксидант, що зв'язує супероксидні аніонні радикали. Подвійне сліпе рандомізоване контрольоване дослідження показало, що в дозі 240 мг/добу препарат переносився пацієнтами з деменцією, спричиненою СНІДом, так само добре, як і плацебо (Консорціум Daba з питань деменції, спричиненої ВІЛ, та пов'язаних з нею когнітивних розладів, 1997).

Лікування розладів поведінки

СНІД-деменція часто супроводжується афективними розладами (депресією, манією або їх поєднанням), а також тривогою, апатією, анергією, деморалізацією, психозом, безсонням та іншими порушеннями сну та неспання, блуканням. Підхід до лікування цих розладів передбачає використання медикаментозних та немедикаментозних заходів після ретельного обстеження та виключення супутніх станів, які можуть їх спричинити. Принципи лікування некогнітивних проявів СНІД-деменції такі ж, як і при хворобі Альцгеймера.