ВІК-деменція

ВІЛ-деменція - це хронічна втрата когнітивних здібностей в результаті інфікування мозку ВІЛ та опортуністичними мікроорганізмами.

ВІЛ-деменція (AIDS dementia complex) може з'являтися в пізніх стадіях ВІЛ-інфекції. На відміну від інших видів деменції вона в основному виникає у молодих людей. Деменція може бути результатом ВІЛ-інфікування або вторинного інфікування JC вірусом, що викликає прогресуючу мультифокальну лейкоенцефалопатії. Інші опортуністичні інфекції (в тому числі грибкові, бактеріальні, вірусні, протозоіние) також вносять свій внесок.

При ізольованій ВІЛ-асоційованої деменції патоморфологічні зміни розвиваються в підкіркових структурах в результаті інфільтрації макрофагами або мікрогліальними клітинами сірої речовини глибинних відділів мозку (в тому числі базальних гангліїв, таламуса) і білої речовини.

Виразність (превалювання) ВІЛ-деменції в пізніх стадіях ВІЛ-інфекції коливається від 7 до 27%, але 30-40% хворих можуть мати помірно виражені когнітивні порушення. Частота деменції обернено пропорційна кількості СD ⁴⁺ клітин в периферійній крові.

СНІД, що викликається ВІЛ, характеризується ураженням ЦНС, яке можна також віднести до повільним інфекційних процесів в ЦНС. Патогенез ураження ЦНС при нейроСПИД пов'язаний з безпосереднім нейротоксическим дією вірусу, а також з патологічним процесом цитотоксичних Т-клітин і антімозгових антитіл. Патоморфологически виявляють атрофію речовини мозку з характерними спонгіформними змінами (губчастого мозкової речовини) і демиелинизацией в різних структурах. Особливо часто такі зміни відзначають в семіовального центрі, білій речовині півкуль і рідше - в сірій речовині і підкіркових утвореннях. Поряд з вираженою загибеллю нейронів спостерігають астрогліальние вузлики. Для прямого ураження мозку при ВІЛ-інфекції характерно розвиток підгострого енцефаліту з ділянками деміелпнізаціі.

Клінічно відзначають так званий ВІЛ-асоційований пізнавально-руховий комплекс, що включає три захворювання :

• ВІЛ-асоційовану деменцію:
• ВІЛ-асоційовану миелопатию:
• ВІЛ-асоційовані мінімальні пізнавально-рухові розлади.

ICD-10 код

В22.0. Хвороба, викликана ВІЛ, з проявами енцефалопатії.

Причини СНІД-деменції

Припускають, що СНІД-деменція розвивається в результаті впливу особливих нейровірулентность штамів ВІЛ, токсичного впливу білка gpl20, хінолонові кислоти, стимуляції продукції оксиду азоту і NMDA-рецепторів, окисного стресу, апоптозу, імунних реакцій з утворенням цитокінів і метаболітів арахідонової кислоти, а також пошкодження і зміни проникності гематоенцефалічного бар'єру. Одна з найбільш популярних моделей пошкодження нейронів грунтується на гіпотезі, що побічні продукти запальних реакцій з периферії проникають через гематоенцефалічний бар'єр і надають надмірне стимулюючий вплив на NMDA-рецептори. Це призводить до підвищення внутрішньоклітинного рівня кальцію, що викликає вивільнення глута-мату і гіперстимуляцію NMDA-рецепторів сусідніх нейронів. У відповідність з цією гіпотезою при цьому захворюванні можуть бути ефективні антагоністи NMDA-рецепторів і блокатори кальцієвих каналів.

[1], [2]

Симптоми ВІЛ-деменції

Для ВІЛ-деменції (включаючи СНІД-комплекс деменції - ВІЛ-енцефалопатію або підгострий енцефаліт) характерно уповільнення психомоторних процесів, неуважність, зниження пам'яті, скарги на забудькуватість, повільність, труднощі в концентрації уваги і труднощі в рішенні задач і читанні. Часто відзначають апатію, зниження спонтанної активності і соціальну відгородженість. У деяких випадках захворювання може виражатися в атипових афективних розладах, психозах або припадках. При соматичному обстеженні виявляють тремор, порушення швидких повторних рухів і координації, атаксія, м'язовий гіпертонус, генералізовану гіперрефлексію, порушення окорухових функцій. При подальшій прогресії деменції можливе приєднання вогнищевих неврологічних симптомів, рухових порушень - екстрапірамідних, гіперкінезів, порушень статики, координації рухів і психомоторики в цілому. В період розгорнутої картини деменції можливі також грубі афективні розлади, розлади потягів і регрес поведінки в цілому. При переважній локалізації процесу в лобовій корі формується варіант деменції з моріоподобним (придуркуватих) поведінкою.

СНІД-деменція характеризується когнітивними, руховими і поведінковими розладами. Розлад когнітивних функцій представлено синдромом подкорковой деменції з порушенням короткочасної і довготривалої пам'яті, уповільненням процесів мислення, ослабленням концентрації уваги. Рухові симптоми включають зміни ходьби, порушення постуральной стійкості, слабкість кінцівок, апраксию, зміни почерку. З поведінкових порушень найчастіше зустрічаються емоційна лабільність, тенденція до ізоляції, апатія. У дітей СНІД може викликати недорозвинення головного мозку, парціальні затримки розвитку, неврологічні симптоми, когнітивні порушення. В даному розділі обговорюється в основному СНІД-деменція у дорослих.

Зважаючи на відсутність біологічних маркерів захворювання діагноз СНІД-деменції ставиться методом виключення. У цереброспінальній рідині виявляються ознаки активації імунної системи, плеоцитоз, збільшення рівня білка, вірус ВІЛ-1. Допоміжне значення при діагностиці СНІД-деменції мають дані нейровізуалізації. Згідно з даними європейських епідеміологічних досліджень, факторами ризику СНІД-деменції є зрілий вік, зловживання психоактивними речовинами, що вводяться внутрішньовенно, гомосексуалізм або бісексуалізм у чоловіків, зниження рівня CD4-лімфоцитів. СНІД-деменція на тому чи іншому етапі розвивається у 15-20% хворих на СНІД, причому щорічно нові випадки реєструються у 7% осіб з діагностованим СНІДом. За деякими даними, виживання у хворих зі СНІД-деменції нижче, ніж у хворих на СНІД без деменції. Швидкість прогресування і клінічні прояви СНІД-деменції варіабельні. У хворих зі СНІД-деменції часто розвиваються коморбідні психічні розлади, причому ці хворі мають підвищену чутливість до побічних ефектів препаратів, зазвичай призначаються при цих станах.

Діагностика ВІЛ-деменції

Зазвичай діагностика ВІЛ-деменції схожа з діагностикою інших видів деменції, за винятком з'ясування (пошуку) причини захворювання.

ВІЛ-інфіковані пацієнти з нелеченной деменцією мають поганий прогноз (середня тривалість життя становить 6 міс), в порівнянні з такими без дементних проявів. На тлі терапії когнітивні порушення стабілізуються і може навіть відзначатися деяке поліпшення здоров'я.

У разі, якщо у пацієнта встановлено наявність ВІЛ-інфекції, або при гострому зміні когнітивних функцій необхідне проведення люмбальної пункції, КТ або МРТ з метою виявлення інфікування ЦНС. МРТ більш інформативна, ніж КТ, оскільки дозволяє виключити інші асоційовані з ураженням ЦНС причини (в тому числі токсоплазмоз, прогресуючу мультифокальну лейкоенцефалопатії, лімфому головного мозку). На пізніх стадіях захворювання можуть виявлятися зміни, які представлені дифузною гіперінтенсівyостью білої речовини, атрофією мозку, розширенням шлуночкової системи.

[3], [4],

Нейровізуалізація

Методи структурної і функціональної нейровізуалізації можуть бути корисними в діагностиці, визначенні прогнозу і виборі лікування при ВІЛ-інфекції-деменції. Виявлено відповідність між тяжкістю СНІДу та атрофією базальних гангліїв, ураженням білої речовини і дифузійної атрофією при КТ і МРТ Проте зв'язку між нейровізуалізаційних і патоморфологическими змінами не простежується. ПЕТ, SPECT, магнітно-резонансна спектроскопія (MPQ більш чутливі до змін в базальних гангліях і виявляють зниження мозкового кровотоку і метаболічні змін у інфікованих хворих, які не мають клінічних проявів інфекції. МРС в майбутньому може відігравати важливу роль в прогнозуванні реакції на певні лікарські засоби.

Як і в разі інших форм деменції, при підозрі на СНІД-деменція важливо виключити захворювання, які можуть погіршувати стан, наприклад, порушення функції щитовидної залози, електролітні розлади, зміни крові, інші інфекції. Потрібно проаналізувати лікарські засоби, що приймаються хворим, оскільки деякі препарати, які призначаються для лікування СНІДу, надають несприятливий вплив на когнітивні функції. При СНІДі часто немає можливості видалити «необов'язкові» препарати, оскільки хворий заради продовження життя повинен приймати постійні дози противірусних препаратів та інгібіторів протеаз. У хворих на СНІД часто виявляється низький рівень вітаміну В12. Розпізнавання цього ускладнення має важливе значення, так як введення вітаміну здатне зменшити вираженість когнітивного дефекту.

Лікування СНІД-деменції

Лікування ВІЛ-деменції полягає в призначенні високоактивних противірусних препаратів, які сприяють збільшенню кількості СD ⁴⁺ клітин і покращують когнітивні функції пацієнтів. Підтримуючу терапію ВІЛ-деменції схоже з застосовуваної для інших видів деменції.

За даними літератури, противірусний препарат зидовудин ефективний при СНІД-деменції. У багатоцентровому подвійному сліпому плацебо-контрольованому 16-тижневому дослідженні у хворих зі СНІД-деменції показано перевагу зидовудину в дозі 2000мг / сут перед плацебо, причому ефект препарату зберігався і при подальшому прийомі препарату протягом 16 тижнів. Зидовудин в даний час вважається препаратом вибору у хворих на СНІД (як з деменцією, так і без неї), оскільки в високих дозах може відстрочити розвиток СНІД-деменції на 6-12 місяців. Однак застосування високих доз зидовудину у деяких хворих неможливо через появу погано переносите побічних ефектів.

При СНІД-деменції доведена ефективність комбінації зидовудину і диданозину, як при послідовному, так і при одночасному прийомі. У рандомізованому, але відкритому дослідженні відзначено поліпшення пам'яті і уваги при обох схемах прийому препаратів протягом 12 тижнів. Поліпшення було більш вираженим у хворих з вихідними когнітивними порушеннями. Крім зидовудину і диданозину, в даний час існують і інші інгібітори зворотної транскриптази: ламівудин, ставудин, залцитабіном. В останні роки показана здатність комбінації зидовудину з інгібіторами протеаз (перш за все невірапіном) знижувати ризик розвитку СНІД-деменції і покращувати когнітивні функції.

Експериментальні методи лікування СНІД-деменції

[5], [6], [7], [8]

Ateverdin

Ненуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази, випробовувався в відкритому дослідженні у 10 хворих, які були резистентні до диданозину і зидовудину або погано переносили їх. Препарат був призначений в дозі 1800 мг / добу в 2 прийоми, курс лікування склав 12 тижнів. З п'яти хворих, які завершили дослідження, у чотирьох відзначено поліпшення за результатами нейропсихологічного дослідження або SPECT Переносимість препарату була доброю. Проводяться додаткові випробування препарату.

[9]

Пентоксифілін

Зменшує активність фактора некрозу пухлин альфа (TNF-a) і може бути корисний при СНІДі або СНІД-деменції, проте контрольованих випробувань препарату не проводилось.

Антагоністи NMDA-рецепторів

Мемантин - препарат, подібний за структурою з амантадином, і, як і він, є антагоністом NMDA-рецепторів. Показано, що мемантін надає цитопротекторний ефект на культурі кіркових нейронів, інфікованих білком оболонки ВІЛ-1 gp 120. Необхідні випробування препарату на лабораторних тваринах і людині. Нітрогліцерин здатний також защішать нейрони від гіперстимуляції NMDA-рецепторів, проте контрольованих випробувань препарату щодо цього ефекту не проводилося.

Пептид Т

Пептид Т - октапептид, що проходить випробування при СНІД-деменції. У одного з пацієнтів, що приймали пептид Т протягом 12 тижнів, відзначені позитивні зміни при ПЕТ з флуородезоксіглюкозой, що вказує також на важливу роль, яку може відіграти функціональна нейровізуалізація в оцінці дії лікарських засобів при СНІД-деменції. Клінічні випробування пептиду Т тривають.

Нимодипин

Блокатор кальцієвих каналів, здатний проникати через гематоенцефалічний бар'єр. Припускають, що нимодипин може послаблювати пошкодження нейронів, зменшуючи реакцію на стимуляцію NMDA-рецепторів глутамат, проте клінічні випробування препарату при СНІД-деменції не проводилися.

Селегилин

Інгібітор МАО типу В, який, поданим деяких досліджень, завдяки антиоксидантної активності може надавати нейропротекторну дію при СНІД-деменції.

ОРС14117

Ліпофільний антиоксидант, який пов'язує супероксидні аніонні радикали. У подвійному сліпому контрольованому рандомізованому дослідженні відзначено, що в дозі 240 мг / сут препарат переноситься хворими СНІД-деменції настільки ж добре, як плацебо (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Лікування поведінкових розладів

СНІД-деменція часто супроводжується афективними порушеннями (депресія, манія або їх поєднання), а також тривогою, апатією, анергією, деморалізацією, психозами, инсомнией і іншими розладами сну і неспання, блуканням. Підхід до лікування цих розладів полягає в застосуванні медикаментозних і немедикаментозних заходів після ретельного обстеження і виключення супутніх станів, здатних послужити їх причиною. Принципи лікування некогнітівних проявів СНІД-деменції - ті ж, що і при хворобі Альцгеймера.