Видалення молочної залози: основні види операцій і їх наслідки

У багатьох випадках видалення молочної залози (мастектомія) є неминучим етапом лікування ракових захворювань даної локалізації, а часом і єдино можливим шляхом позбавлення від онкологічної проблеми або продовження життя. Хоча рак непередбачуваний, і навіть така операція, на жаль, не гарантує припинення патологічного процесу ...

[1], [2], [3], [4], [5]

Показання до видалення молочної залози

Прийняті в клінічній мамології показання до видалення молочної залози пов'язані, в основному, із злоякісними новоутвореннями. Більшість лікарів наполягають на проведенні мастектомії, якщо:

• жінка має пухлини більш ніж в одному квадраті грудей;
• вже проводилася променева терапія ураженої молочної залози;
• розмір пухлини більше 5 см в діаметрі, і вона не зменшилася після неоад'ювантної хіміотерапії;
• біопсія показала, що первісна сегментарная резекція пухлини не прибрало всі ракові тканини;
• у пацієнтки є такі захворювання сполучної тканини, як системна вовчак або склеродермія, при яких виникають дуже важкі побічні ефекти променевої терапії;
• пухлина супроводжується запаленням;
• жінка вагітна, але променева терапія неможлива через ризик пошкодження плоду.

Даний метод визнаний в якості основного способу запобігання рецидиву раку грудей, особливо при виявленої мутації генів BRCA. У той же час провідні світові фахівці в області мамології відзначають, що повне видалення ураженої раком молочної залози знижує ризик рецидиву пухлини в тих же грудей, але не виключає ймовірність появи раку в інших грудей.

Підготовка до видалення молочної залози

Операція призначається, коли діагноз пацієнтці поставлений, тобто проводилася мамографія і виконувалася біопсія тканин пухлини. Тому підготовка до мастектомії зводиться до загального аналізу крові, повторної рентгеноскопії грудної клітини і грудей, а також зняття електрокардіограми (ЕКГ).

Направляючи жінку на операцію, лікар повинен упевнитися в тому, що за кілька днів до призначеної операції (а краще всього за пару тижнів до неї) хвора не приймала препаратів, що сприяють розрідженню крові (аспірину, варфарину, фенилина і ін.). Також хірург і анестезіолог повинні бути поінформовані щодо застосування пацієнткою будь-яких препаратів на основі лікарських рослин або трав'яних відварів. Так, кропива дводомна, трава водяного перцю, деревію, листя гінкго білоба можуть збільшити ризик кровотечі і, отже, їх не можна застосовувати як мінімум за два тижні до будь-якого хірургічного втручання.

Для запобігання запалення може бути введена доза антибіотиків. За 8-10 годин до проведення операції пацієнтка повинна припинить прийом їжі.

Операція з видалення молочної залози

Таке хірургічне втручання, як видалення молочних залоз у жінок має різні модифікації, які призначені для вирішення конкретних завдань з урахуванням діагнозу конкретної пацієнтки, клінічної картини і стадії виявленого захворювання, ступеня ураження самої залози, а також залучення в патологічний процес оточуючих її тканин і регіонарних лімфовузлів .

Видалення раку молочної залози, в першу чергу, великих пухлин на більш пізніх стадіях захворювання або коли пухлини можуть займати значну площу в межах контурів грудей, може бути вироблено простий або загальної мастектомію. Тобто хірург видаляє всю тканину грудей і еліпс шкіри (включаючи шкіру соска), але не видаляє м'язову тканину під грудьми. При цьому типі операції обов'язково робиться біопсія найближчого (контрольного або сторожового) лімфатичного вузла. Післяопераційний рубець, як правило, поперечний.

Практикується щадний шкіру підхід до видалення молочної залози (підшкірна мастектомія), при якій пухлина, все тканини грудей, сосок і ареола видаляються, але зберігається майже 90% шкіри грудей, розріз і, відповідно, рубці менше. Однак якщо груди великі, то робиться розріз вниз, і тоді шрами після видалення молочної залози будуть більше.

Також проводиться резекція залози зі збереженням соска і ареоли, але це можливо лише тоді, коли пухлина знаходиться на значній відстані від зони соска. В такому випадку розріз робиться на зовнішній стороні грудей або по краю ареоли і через нього видаляються всі тканини. У сучасних клініках даний метод включає в себе або одночасну реконструкцію залози, або розміщення на місці її вилучених структур спеціального розширювача тканини експандера для реконструкції грудей в подальшому.

При радикальної резекції поширеного злоякісного новоутворення доводиться прибирати не тільки всі структурні частини залози, але і підлягають м'язи грудної клітини, клітковину з області пахв, пахвові лімфатичні вузли, а нерідко і глибше залягають тканини. Якщо видаляється молочаю заліза разом з внутрішнім грудним лімфовузлом, то проводиться розширена радикальна мастектомія.

Всі ці операції мають чітку методику, і фахівці знають, про що йде мова, коли необхідно проведення мастектомії по Холстеду, по Пейті або по Маддену.

При формуванні в області пахвовій западини такої аномалії, як додаткова молочна залоза, виконується видалення додаткової молочної залози. Зазвичай в структурі зайвого органу переважають залозиста і жирові тканини; їх вирізують, м'язові тканини зшивають, а зверху накладають шов, який приблизно через тиждень знімають. При значних розмірах додаткової залози жир може бути видалений шляхом його відкачування.

Слід зауважити, що вартість операції мастектомії залежить від стадії захворювання, розміру і локалізації пухлини і, звичайно, від статусу лікувального закладу і цін на використовувані фармакологічні засоби.

Видалення двох молочних залоз

Зазначеними вище хірургічними методами проводять і видалення двох молочних залоз подвійну або білатеральну мастектомію. Необхідність в такій операції може бути викликана наявністю пухлини в одних грудей і побоюванням жінки з приводу ризику розвитку раку в інший, контралатеральної грудей. Найчастіше такі страхи переслідують жінок, у яких в роду простежується схильність до онкопатології гінекологічної сфери.

Як ви пам'ятаєте, довгий час обговорювалася тема Анжеліна Джолі і видалення молочних залоз, оскільки операція контралатеральної мастектомії, виконана актрисою в 2013 році, була превентивної, тобто упреждающей розвиток раку грудей. Крім того, що її мати і бабуся (Маршелін і Лоїс Бертран) померли від раку яєчників і грудей, результати генетичного аналізу на BRCA підтвердили високий (до 87%) ризик виникнення в грудях актриси злоякісних новоутворень. Як повідомлялося, після резекції обох грудей ймовірність розвитку раку у Джолі знизилася до 5%.

Згідно з даними National Cancer Institute, навіть з повною подвійний мастектомію можуть бути видалені не всі тканини молочної залози, які можуть піддаватися ризику в майбутньому стати раковими. Крім того, в ході такої операції тканини грудної стінки інадключичній області хірург видалити не може, але в них можлива присутність клітин строми грудей.

Секторальне видалення молочної залози

До зберігає залозу і менш інвазивних хірургічних методів відноситься секторальне видалення молочної залози (сегментна резекція або лампектомія), коли резецируют саму пухлину і частину навколишніх її нормальних тканин (що не мають атипових клітин). При цьому видалення регіонарних аксилярний лімфовузлів може виконуватися через окремий розріз. Дана методика може бути застосована при онкології I-II стадій, і після оперативного втручання повинна проводитися 5-6-тижнева променева терапія.

Шляхом резекції з молочної залози можна видалити вогнище хронічної гнійної мастопатії, а також велике гормонозависимое доброякісна пухлина кістозне або фіброзне. Однак обов'язковому резекції підлягають тільки загрозлива малигнизацией філлоідная фіброаденома будь-яких розмірів і схильні до переродження значні фіброзно-кістозні неоплазии. Хоча фіброз тканин грудей майже в 15-ти випадках з 100 з'являються знову.

В інших випадках проводиться енуклеація (вилущування) або лазеротерапія, а видалення кісти молочної залози може проводитися без висічення: склерозированием її порожнини шляхом аспірації.

Видалення молочних залоз у чоловіків

У разі онкологічних захворювань грудних залоз проводиться видалення молочних залоз у чоловіків. Незалежно від віку мастектомія вважається медичної необхідності, коли є побоювання, що збільшення грудей у чоловіка може бути карциномою молочної залози. Природно, що остаточне рішення про необхідність хірургічного втручання приймається тільки після всебічного обстеження - з проведенням мамографії і біопсії.

Також видаляють патологічно збільшені залізисті тканини при гінекомастії у чоловіків старше 18 років при неефективності гормонотерапії тестостероном.

У підлітковому віці - на тлі гормонального дисбалансу пубертатного періоду мастектомії не проводиться, так як ця патологія з часом може спонтанно регресувати. Крім того, мастектомія до завершення статевого дозрівання може викликати рецидив гинекомастии.

При елементарному ожирінні у дорослих чоловіків, яке часто проявляється надмірним відкладенням жирової тканини в області грудних залоз, може бути застосована ліпосакція.

[6]

Наслідки видалення молочної залози

Природним наслідком є болі після видалення молочної залози, для зняття яких беруть знеболюючі препарати (в першу чергу, НПЗП). Також для даної операції характерно виділення і скупчення в порожнині рани і під шкірою значних обсягів серозної рідини. Для її відведення обов'язково проводиться дренування рани протягом мінімум семи днів. Крім того, навколо грудної клітини накладається досить щільна пов'язка еластичним бинтом, і носити її треба не менше місяця.

Фахівці відзначають такі основні ускладнення після видалення молочної залози, як:

• післяопераційний кровотеча і гематоми;
• пов'язана з нагноєнням післяопераційної рани або некрозом погано постачає кров'ю тканин в місці розрізу температура;
• ураження шкірних покривів грудей бета-гемолітичним стрептококом, через що розвивається бешихове запалення;
• внаслідок рубцювання розсічених тканин утворюються шрами, нерідко цей процес викликає дискомфорт і буває болючим;
• розвиток більш тривалого нейропатичного больового синдрому, який проявляється колючої болем, онімінням і поколюванням в грудній стінці, під пахвою або в руці;
• депресивний настрій, відчуття власної ущербності.

Практично завжди через місяць-півтора проявляється порушення природного відтоку внутритканевой рідини і розвивається лімфостаз. Особливо яскраво виражено це порушення через припинення нормального лімфотоку при видаленні аксилярний лімфовузлів. Лімфостаз призводить до того, що з боку віддаленого органу з'являється не тільки набряк руки, але і відчувається оніміння шкіри на внутрішній поверхні руки. Також відзначається синдром замороженого плеча - короткострокове або більш тривалий обмеження діапазону рухів руки в плечовому суглобі. Даний синдром може проявитися протягом декількох місяців після операції, і його причина криється в пошкодженні нервових закінчень, що знаходяться в зоні хірургічного втручання.

[7], [8], [9], [10], [11]

Відновлення після видалення молочної залози

Вже через 1,5 доби після операції можна вставати і ходити, але форсувати відновлення рухової активності не рекомендується: воно повинно йти поступово, так як шви знімають приблизно через 1-2 тижні з дня проведення операції.

У більшості пацієнтів відновлення після видалення молочної залози триває протягом 4-6 тижнів, але може зайняти і більше часу (багато в чому це залежить від складності операції і загального стану здоров'я).

У перелік того, що можна після мастектомії, входять заборони на:

• прийняття душу (і миття у ванні) до зняття швів;
• фізичні навантаження, підйом вантажів і енергійні рухи;
• вплив тепла і УФ-опромінення;
• будь-які ін'єкції в руку з боку віддаленої грудей;
• купання в водоймах і басейні (не менше двох місяців);
• сексуальні контакти (протягом 1-1,5 місяців).

У зв'язку з лимфостазом хірурги-мамологи дають своїм пацієнткам такі рекомендації після видалення молочної залози:

• дотримуватися особистої гігієни і чистоту рук;
• уникати ушкоджують цілісність шкірних покривів травм рук, а в разі найменшої подряпини застосовувати антисептики;
• не спати боці з боку прооперованої залози;
• носити спеціальний еластичний бандаж (який би м'яку компресію для поліпшення лімфовідтоку і зменшення набряків);
• регулярно робити масаж: у вигляді висхідних погладжувань руки по напрямку від пальців до плечового суглоба.

Після зняття швів необхідно цілеспрямовано розробляти руку. Гімнастика складається з таких вправ:

• в положенні стоячи або сидячи підйом прямих рук в сторони і вгору;
• в такому ж положенні заклад руки за голову (перший час можна допомагати іншою рукою);
• в положенні стоячи зігнути руки в ліктях перед грудною кліткою і піднімати лікті в сторони якомога вище;
• в положенні стоячи або сидячи заклад руки за спину.

Харчування має включати досить калорій, але бути легким, тобто жирне і гостре вживати не рекомендується, так само як і солодощі. Корисно їсти частіше, але меншими порціями, в раціон потрібно включати звичайні продукти (крупи, м'ясо, риба, кисломолочні продукти, овочі та фрукти). Слід тваринні жири замінити рослинними, знизити споживання солі і цукру.

Лікування після видалення молочної залози

Онкологічним хворим проводиться лікування після видалення молочної залози - ад'ювантна терапія. При будь-яких стадіях раку після повного або частково видалення грудної залози, щоб знищити залишилися атипові клітини і запобігти рецидиву, призначають хіміотерапію (препаратами Циклофосфамід, Фторурацил, Мафосфамід, Доксорубіцин, Кселода і ін.) І курс променевої терапії.

Якщо пухлина відноситься до гормонозалежним новоутворенням, застосовуються гормональні препарати. Таблетованій антиестрогенна засіб Тамоксифен (інші торгові назви: Зітазоніум, Нолвадекс, Тамоплекс, Цітофен, Земід і ін.) Приймають 1-2 рази на добу по 20-40 мг.

Тореміфен (Фарестон) призначається жінкам після менопаузи; стандартна добова доза становить 60 мг, але лікар може підвищити її в 4 рази (до 240 мг).

Препарат Летрозол (Фемара, Летросан) також пригнічує синтез естрогену в організмі; його призначають тільки пацієнткам у віці раз в день по таблетці (2,5 мг). Таблетки Анастрозол (синоніми - Аримидекс, Анастера, села, Егістразол, Маммозол і ін.) Не призначаються жінкам в предменопаузе, препарат слід приймати по 1 мг раз на день.

Протираковий ефект лікарських засобів для таргетной терапії досягається шляхом впливу, точно спрямованого на молекули ракових клітин, що забезпечують розвиток пухлини. Таким чином препарати даної групи здатні стабілізувати патологічний процес і попередити рецидив хвороби. Таргетні препарати Бевацизумаб (Авастин), Трастузумаб (Герцептин) застосовуються внутрішньовенно раз на два або три тижні; Лапатініб (Тайверб) в таблетках (всередину по 1000-1250 мг в день).

Життя після видалення молочної залози

Слід пам'ятати головне: життя після видалення молочної залози триває, хоча для всіх жінок, які перенесли подібну операцію, це вже трохи інше життя ...

По-перше, жінка отримує інвалідність після мастектомії. А конкретно: згідно затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України (№561 від 5 вересня 2011 року) «Інструкції про встановлення груп інвалідності», перенесена жінкою внаслідок злоякісного новоутворення одностороння мастектомія є безперечним підставу для встановлення III групи інвалідності - довічно (тобто без необхідності періодичного переогляду).

По-друге, це стосується реконструкції втраченої залози (пластичної операції) або створення видимості її наявності. Другий варіант, звичайно, набагато дешевший і може бути тимчасовим.

Можна підібрати або замовити накладки на груди, а також знімний протез - текстильний або з силікону.

На сьогоднішній день так звані екзопротези для жінок, які втратили грудей, випускаються багатьма фірмами в великому асортименті: це і тканинні протези на перший час, і силіконові - для постійного використання, різних розмірів і модифікацій.

Також є великий вибір ортопедичного білизни, так як знадобиться бюстгальтер - для фіксації грудного протеза. Це досить елегантні і в той же час функціональні і зручні бюстгальтери з «кишенями», в який вставляється протез, і широкими бретелями. Продаються і спеціальні купальники.

Самі пластичні хірурги стверджують, що пластика після мастектомії - операція складна і досить дорога. Це може бути пластична операція по установці силіконового імплантату або ж маммопластика з використанням взятих з інших ділянок тіла власних тканин (шкіри, підшкірної клітковини, м'язів). Але в будь-якому випадку у жінки з'являється дуже схожа на природний орган молочна залоза, що, безумовно, позитивно позначається на загальному емоційно-психологічному стані пацієнток, які перенесли видалення молочної залози.