Видалення молочної залози: основні види операцій та їхні наслідки

У багатьох випадках мастектомія є неминучим етапом лікування раку в цій локалізації, а іноді й єдиним можливим способом позбутися онкологічної проблеми або продовжити життя. Хоча рак непередбачуваний, і навіть така операція, на жаль, не гарантує зупинки патологічного процесу...

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Показання до видалення молочної залози

Показання до видалення молочної залози, прийняті в клінічній мамології, в основному пов'язані зі злоякісними новоутвореннями. Більшість лікарів наполягають на проведенні мастектомії, якщо:

• у жінки є пухлини в більш ніж одному квадранті молочної залози;
• променева терапія вже була проведена на ураженій молочній залозі;
• пухлина має діаметр більше 5 см і не зменшилася після неоад'ювантної хіміотерапії;
• Біопсія показала, що початкова сегментарна резекція пухлини не видалила всю ракову тканину;
• у пацієнта є захворювання сполучної тканини, такі як системний вовчак або склеродермія, які викликають дуже важкі побічні ефекти від променевої терапії;
• пухлина супроводжується запаленням;
• Жінка вагітна, але променева терапія неможлива через ризик пошкодження плода.

Цей метод визнано основним способом запобігання рецидиву раку молочної залози, особливо при виявленні мутації гена BRCA. Водночас провідні світові експерти в галузі мамології зазначають, що повне видалення ураженої раком молочної залози знижує ризик рецидиву пухлини в тій самій молочній залозі, але не виключає можливості появи раку в іншій молочній залозі.

Підготовка до видалення грудей

Операцію призначають, коли пацієнтці встановлено діагноз, тобто проведено мамографію та біопсію пухлинної тканини. Тому підготовка до мастектомії обмежується загальним аналізом крові, повторними рентгенографіями грудної клітки та молочних залоз, а також електрокардіограмою (ЕКГ).

Направляючи жінку на операцію, лікар повинен переконатися, що пацієнтка за кілька днів до запланованої операції (а ще краще – за пару тижнів до неї) не приймала жодних препаратів, що розріджують кров (аспірин, варфарин, фенілін тощо). Хірурга та анестезіолога також необхідно поінформувати про вживання пацієнткою будь-яких рослинних препаратів або трав'яних настоїв. Так, кропива дводомна, водяний перець, деревій та листя гінкго білоба можуть збільшити ризик кровотечі, тому їх не слід використовувати щонайменше за два тижні до будь-якого хірургічного втручання.

Для запобігання запаленню може бути введена доза антибіотиків. Пацієнт повинен припинити їсти за 8-10 годин до операції.

Хірургічне видалення грудей

Таке хірургічне втручання, як видалення молочних залоз у жінок, має різні модифікації, які покликані вирішити конкретні проблеми з урахуванням діагнозу конкретної пацієнтки, клінічної картини та стадії виявленого захворювання, ступеня ураження самої залози, а також залучення до патологічного процесу навколишніх тканин та регіональних лімфатичних вузлів.

Видалення раку молочної залози, особливо великих пухлин на пізніх стадіях захворювання або коли пухлини можуть займати значну площу в межах контурів молочної залози, може бути виконане шляхом простої або тотальної мастектомії. Тобто хірург видаляє всю тканину молочної залози та еліпс шкіри (включаючи шкіру соска), але не видаляє м'язову тканину під грудьми. При цьому типі операції завжди проводиться біопсія найближчого (контрольного або сторожового) лімфатичного вузла. Післяопераційний рубець зазвичай поперечний.

Практикується шкірозберігаючий підхід до видалення грудей (підшкірна мастектомія), при якому видаляється пухлина, вся тканина молочної залози, сосок та ареола, але зберігається майже 90% шкіри грудей, розріз і, відповідно, рубці менші. Однак, якщо груди великі, то розріз роблять вниз, і тоді рубці після видалення грудей будуть більшими.

Резекцію залози також проводять зі збереженням соска та ареоли, але це можливо лише тоді, коли пухлина розташована на значній відстані від області соска. У цьому випадку робиться розріз на зовнішній стороні грудей або по краю ареоли і через нього видаляється вся тканина. У сучасних клініках цей метод включає або одночасну реконструкцію залози, або розміщення спеціального тканинного експандера на місці її видалених структур для подальшої реконструкції грудей.

При радикальній резекції поширеного злоякісного новоутворення необхідно видалити не лише всі структурні частини залози, але й підлеглі м’язи грудної клітки, тканину з пахв, пахвових лімфатичних вузлів і часто глибші тканини. Якщо молочну залозу видаляють разом із внутрішнім молочним лімфатичним вузлом, то виконують розширену радикальну мастектомію.

Всі ці операції мають чітку методологію, і фахівці знають, що стоїть на кону, коли необхідно проводити мастектомію за Халстедом, Патеєм або Медденом.

Коли в області пахв формується така аномалія, як додаткова молочна залоза, додаткову молочну залозу видаляють. Зазвичай у структурі додаткового органу переважають залозиста та жирова тканини; їх вирізають, м’язові тканини зшивають, а зверху накладають шов, який знімають приблизно через тиждень. Якщо додаткова залоза велика, жир можна видалити, відкачуючи її.

Слід зазначити, що вартість операції мастектомії залежить від стадії захворювання, розміру та розташування пухлини та, звичайно, від статусу медичного закладу та цін на використовувані фармакологічні засоби.

Видалення обох грудей

Вищезазначені хірургічні методи також використовуються для видалення двох молочних залоз, подвійної або двосторонньої мастектомії. Необхідність такої операції може бути викликана наявністю пухлини в одній груді та страхом жінки перед ризиком розвитку раку в іншій, контралатеральній груді. Найчастіше такі страхи переслідують жінок, у яких є сімейний анамнез гінекологічних онкопатологій.

Як ви пам'ятаєте, тема Анджеліни Джолі та видалення молочних залоз обговорюється вже давно, оскільки контралатеральна мастектомія, проведена акторкою у 2013 році, була профілактичною, тобто запобігла розвитку раку молочної залози. Окрім того, що її мати та бабуся (Маршелін та Лоїс Бертран) померли від раку яєчників та молочної залози, результати генетичного аналізу на BRCA підтвердили високий (до 87%) ризик розвитку злоякісних новоутворень у грудях акторки. Як повідомлялося, після резекції обох грудей ймовірність розвитку раку у Джолі знизилася до 5%.

Навіть при повній подвійній мастектомії не всі тканини молочної залози, які можуть мати ризик розвитку раку в майбутньому, можуть бути видалені, згідно з Національним інститутом раку. Крім того, хірург не може видалити тканини зі стінки грудної клітки або надключичної області під час цієї процедури, але можуть бути присутніми клітини строми молочної залози.

Секторальне видалення молочної залози

Секторальне видалення молочної залози (сегментарна резекція або лампектомія) – це залозозберігаючий та менш інвазивний хірургічний метод, коли резецується сама пухлина та частина навколишніх нормальних тканин (без атипових клітин). У цьому випадку регіональні пахвові лімфатичні вузли можуть бути видалені через окремий розріз. Ця методика застосовна при раку I-II стадії, і після операції слід проводити 5-6 тижнів променевої терапії.

За допомогою резекції з молочної залози можна видалити вогнище хронічної гнійної мастопатії, а також велике гормонозалежне доброякісне кістозне або фіброзне утворення. Однак обов'язковій резекції підлягають лише філоїдні фіброаденоми будь-яких розмірів, що загрожують малігнізацією, та значні фіброзно-кістозні неоплазії, схильні до переродження. Хоча фіброз тканини молочної залози повторно з'являється майже у 15 випадках зі 100.

В інших випадках проводиться енуклеація (висічення) або лазерна терапія, а видалення кісти молочної залози може бути проведене без висічення: шляхом склерозування її порожнини за допомогою аспірації.

Видалення чоловічих грудей

При онкологічних захворюваннях молочних залоз у чоловіків молочні залози видаляють. Незалежно від віку, мастектомія вважається медичною необхідністю, коли є побоювання, що збільшення грудей у чоловіка може бути карциномою молочної залози. Природно, остаточне рішення про необхідність хірургічного втручання приймається лише після комплексного обстеження – з мамографією та біопсією.

Патологічно збільшену залозисту тканину також видаляють у випадках гінекомастії у чоловіків старше 18 років, коли гормональна терапія тестостероном неефективна.

У підлітковому віці – на тлі гормонального дисбалансу пубертатного періоду мастектомію не проводять, оскільки ця патологія може спонтанно регресувати з часом. Крім того, мастектомія до завершення статевого дозрівання може спричинити рецидив гінекомастії.

У випадках елементарного ожиріння у дорослих чоловіків, яке часто проявляється надмірним відкладенням жирової тканини в молочних залозах, може бути використана ліпосакція.

[ 6 ]

Наслідки видалення грудей

Природним наслідком є біль після видалення грудей, який полегшується прийомом знеболювальних препаратів (в першу чергу НПЗЗ). Також ця операція характеризується виділенням і накопиченням значних обсягів серозної рідини в порожнині рани та під шкірою. Для її видалення обов'язкове дренування рани протягом щонайменше семи днів. Крім того, навколо грудей накладається досить туга еластична пов'язка, яку необхідно носити щонайменше місяць.

Фахівці відзначають такі основні ускладнення після видалення грудей:

• післяопераційні кровотечі та гематоми;
• температура, пов'язана з нагноєнням післяопераційної рани або некрозом погано кровопостачаних тканин у місці розрізу;
• ураження шкіри грудної клітки бета-гемолітичним стрептококом, який викликає бешиху;
• в результаті рубцювання порізаних тканин утворюються шрами, цей процес часто викликає дискомфорт і може бути болючим;
• розвиток більш тривалого нейропатичного больового синдрому, який проявляється як колючий біль, оніміння та поколювання в грудній стінці, пахвовій западині або руці;
• депресивний настрій, відчуття неповноцінності.

Майже завжди, через місяць або півтора місяці, з'являється порушення природного відтоку міжклітинної рідини та розвивається лімфостаз. Це порушення особливо виражене через припинення нормального лімфотоку під час видалення пахвових лімфатичних вузлів. Лімфостаз призводить до того, що на боці видаленого органу з'являється не тільки набряк руки, але й оніміння шкіри на внутрішній поверхні руки. Також відзначається синдром замороженого плеча - короткочасне або триваліше обмеження діапазону рухів руки в плечовому суглобі. Цей синдром може з'явитися протягом кількох місяців після операції, а його причина криється в пошкодженні нервових закінчень, розташованих в зоні хірургічного втручання.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Відновлення після видалення грудей

Вставати та ходити можна вже через 1,5 дні після операції, але не рекомендується форсувати відновлення рухової активності: воно має бути поступовим, оскільки шви знімаються приблизно через 1-2 тижні після операції.

Більшість пацієнток відновлюються після видалення грудей протягом 4-6 тижнів, але це може зайняти більше часу (це значною мірою залежить від складності операції та вашого загального стану здоров'я).

Список речей, які заборонені після мастектомії, включає заборони на:

• прийняття душу (і купання) перед зняттям швів;
• фізична активність, підняття важких предметів та енергійні рухи;
• вплив тепла та ультрафіолетового випромінювання;
• будь-які ін'єкції в руку з боку видаленої молочної залози;
• купання у ставках та басейнах (не менше двох місяців);
• статеві контакти (протягом 1-1,5 місяців).

У зв'язку з лімфостазом хірурги-маммологи дають своїм пацієнткам такі рекомендації після видалення молочної залози:

• дотримуватися особистої гігієни та мити руки;
• уникайте травм рук, що порушують цілісність шкірного покриву, а у разі навіть найменшої подряпини використовуйте антисептики;
• не спати на тому боці, на якому була проведена операція з усунення залози;
• носити спеціальний еластичний бинт (забезпечує м’яку компресію для покращення лімфотоку та зменшення набряку);
• регулярно робіть масаж: у вигляді висхідних погладжувань рукою у напрямку від пальців до плечового суглоба.

Після зняття швів необхідно цілеспрямовано розробляти руку. Гімнастика складається з наступних вправ:

• у положенні стоячи або сидячи підніміть прямі руки в сторони та вгору;
• у тому ж положенні покладіть руку за голову (спочатку можна допомагати іншою рукою);
• у положенні стоячи зігніть руки в ліктях перед грудьми та підніміть лікті в сторони якомога вище;
• у положенні стоячи або сидячи, заведіть руки за спину.

Раціон повинен містити достатньо калорій, але бути легким, тобто не рекомендується вживати жирну та гостру їжу, а також солодощі. Корисно їсти частіше, але меншими порціями, раціон має включати звичайні продукти (крупи, м’ясо, рибу, молочні продукти, овочі та фрукти). Тваринні жири слід замінити рослинними, а споживання солі та цукру зменшити.

Лікування після мастектомії

Онкологічні пацієнти проходять лікування після видалення молочної залози – ад'ювантну терапію. На будь-якій стадії раку після повного або часткового видалення молочної залози, щоб знищити залишки атипових клітин та уникнути рецидиву, призначається хіміотерапія (циклофосфамідом, фторурацилом, мафосфамідом, доксорубіцином, кселодою тощо) та курс променевої терапії.

Якщо пухлина є гормонозалежним новоутворенням, використовуються гормональні препарати. Таблетований антиестрогенний препарат Тамоксифен (інші торгові назви: Зітазоніум, Нолвадекс, Тамоплекс, Цитофен, Земід тощо) приймається 1-2 рази на день по 20-40 мг.

Тореміфен (Фарестон) призначають жінкам після менопаузи; стандартна добова доза становить 60 мг, але лікар може збільшити її в 4 рази (до 240 мг).

Препарат Летрозол (Фемара, Летросан) також пригнічує синтез естрогенів в організмі; його призначають лише пацієнткам віком один раз на день по одній таблетці (2,5 мг). Таблетки Анастрозолу (синоніми - Арімідекс, Анастера, Селана, Егістразол, Маммозол тощо) не призначають жінкам у пременопаузі; препарат слід приймати по 1 мг один раз на день.

Протираковий ефект препаратів для таргетної терапії досягається шляхом точного впливу на молекули ракових клітин, що забезпечують розвиток пухлини. Таким чином, препарати цієї групи здатні стабілізувати патологічний процес і запобігати рецидиву захворювання. Таргетні препарати Бевацизумаб (Авастин), Трастузумаб (Герцептин) застосовують внутрішньовенно один раз на два-три тижні; Лапатиніб (Тайверб) у таблетках (перорально 1000-1250 мг на добу).

Життя після видалення грудей

Головне пам'ятати, що життя продовжується і після видалення грудей, хоча для всіх жінок, які перенесли таку операцію, це вже дещо інше життя...

По-перше, жінка отримує інвалідність після мастектомії. Конкретно: згідно з «Інструкцією щодо встановлення груп інвалідності», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України (№ 561 від 5 вересня 2011 року), одностороння мастектомія, перенесена жінкою внаслідок злоякісного новоутворення, є безперечною підставою для встановлення III групи інвалідності – довічно (тобто без необхідності періодичного переогляду).

По-друге, це стосується реконструкції втраченої залози (пластичної операції) або створення видимості її наявності. Другий варіант, звичайно, набагато дешевший і може бути тимчасовим.

Ви можете вибрати або замовити прокладки для грудей, а також знімні протези – текстильні або силіконові.

Сьогодні так звані екзопротези для жінок, які втратили груди, випускаються багатьма компаніями в широкому асортименті: це і тканинні протези вперше, і силіконові для постійного використання, різних розмірів і модифікацій.

Також є великий вибір ортопедичної білизни, оскільки для фіксації протеза грудей вам знадобиться бюстгальтер. Це досить елегантні та водночас функціональні та зручні бюстгальтери з «кишеньками», в які вставляється протез, та широкими бретельками. Також продаються спеціальні купальники.

Самі пластичні хірурги стверджують, що пластична операція після мастектомії – це складна та досить дорога операція. Це може бути пластична операція з встановлення силіконового імпланта або мамопластика з використанням тканин, взятих з інших частин тіла (шкіри, підшкірної клітковини, м’язів). Але в будь-якому випадку жінка отримує молочну залозу, дуже схожу на природний орган, що, безумовно, позитивно впливає на загальний емоційний та психологічний стан пацієнток, які перенесли мастектомію.