Як лікується талассемия?

Трансфузійна терапія

Показання до початку трансфузійної терапії:

• велика форма β-таласемії, гемоглобінопатії Н при рівні гемоглобіну нижче 70 г / л;
• проміжна і велика форми β-таласемії, гемоглобінопатії Н при рівні гемоглобіну 70-90 г / л при вираженому відставанні фізичного розвитку, наявності кісткових змін, значному збільшенні селезінки.

Переливання еритроцитарної маси при таласемії необхідно для підтримки рівня гемоглобіну близько 120 г / л, що запобігає розвитку вторинного гиперспленизма, деформації кісток скелета і гиперволемии за рахунок пригнічення власного неефективного еритропоезу. Інтервал між трансфузиями в середньому становить 2-6 тижнів і залежить від можливості пацієнта відвідувати клініку з певною частотою, а також від обсягу наявної еритроцитарної маси.

При відсутності інтеркурентних захворювань темп зниження концентрації гемоглобіну після переливання становить приблизно 10 г / л на тиждень. Обсяг переливається еритроцитарної маси визначають залежно від інтервалу між трансфузиями і концентрації наявної еритроцитарної маси.

В середньому для підвищення рівня гемоглобіну пацієнта на 10 г / л необхідно 3 мл еритроцитарної маси на кілограм маси тіла хворого при Ht еритроцитарної маси 70%. Залізо накопичується в організмі найповільніше при передтрансфузійного рівні гемоглобіну 90-100 г / л і при інтервалах між трансфузиями, що перевищують 2 тижнів.

Хелаторная терапія при вторинної (посттрансфузійної) перевантаження залізом

Перевантаження організму залізом може бути розрахована за кількістю перелитої еритроцитарної маси, насиченню трансферину залізом або рівню СФ. Ці параметри корелюють як з загальними запасами заліза в організмі, так і з вмістом заліза в печінці (пряме вимірювання кількості заліза в сухій речовині биоптата печінки шляхом спектрометрії атомарної абсорбції). Хворі великий формою β-тал в середньому отримують 165 (140) мг еритроцитарної маси / кг в рік, що відповідає 180 (160) мг Fe / кг в рік або 0,49 (0,44) мг Fe / кг на добу (в дужках наведені значення для спленектомірованних хворих). Надлишок заліза накопичується в клітинах системи фагоцитуючих макрофагів, їх ємність становить близько 10-15 г заліза; потім залізо відкладається в усіх паренхіматозних органах і шкірі, приводячи до розвитку загрозливих для життя ускладнень:

• цирозу печінки;
• кардіоміопатії;
• цукрового діабету;
• гіпотіреозу;
• гіпопаратіреозу;
• гипогонадизму.

Єдина можливість запобігти ураженню органів і тканин - тривале призначення хелатирующих агентів. Для досягнення негативного балансу заліза у трансфузійної-залежних пацієнтів необхідна екскреція 0,4-0,5 мг / кг заліза щодня.

Стандартну хелаторную терапію проводять препаратом дефероксаміном (Десфералом - ДФ) підшкірно в дозі 20-40 мг / кг на добу у дітей і 40-50 мг / кг на добу у дорослих за 8-12 год 5-7 днів в тижні постійно або внутрішньовенно безперервно протягом 24 год протягом 7 днів з подальшим переходом на підшкірне введення.

Введення десферала починається при рівні феритину сироватки (СФ) більше 100 нг / мл або заліза печінки понад 3,2 мг / г сухої речовини. Стартова дозадесферала для дітей - 25-30 мг / кг 5 ночей на тиждень. Терапія здійснюється під контролем терапевтичного індексу, який повинен підтримуватися не менше 0,025. У дітей до 5 років небажано іспользоватьдесферал в дозі більше 35 мг / кг, до закінчення періоду росту - більш 50 мг / кг. Якщо хелаторная терапія починається до 3-річного віку, необхідний ретельний моніторинг процесів росту і розвитку кісток.

Терапевтичний індекс = середня добова доза (мг / кг) / СФ (нг / мл)

Показання до внутрішньовенного призначенням дефероксаміну:

Абсолютні:

• важка перевантаження залізом:
  • СФ постійно більше 2500 мкг / л;
  • залізо в печінці більше 15 мг / г сухої речовини;
• істотне ураження серця:
  • аритмія;
  • серцева недостатність;

Додаткові:

• складності з проведенням регулярних підшкірних інфузій;
• період вагітності;
• планована ТКМ;
• активний вірусний гепатит.

Деферазірокс - ще один пероральний хелатор, який в даний час використовується в якості монотерапії першої лінії при трансфузійної перевантаження залізом у пацієнтів з таласемією. Рекомендована стартова доза у пацієнтів з великою формою таласемії - 20 мг / кг одноразово на добу з можливим збільшенням до 40 мг / кг.

Спленектомія

Показання до проведення спленектомії при талассеміческіх синдромах:

• підвищення потреби в трансфузіях еритроцитарної маси понад 200-220 мл / кг в рік (при її Ht 75%);
• спленомегалія, що супроводжується болями в лівому підребер'ї і / або загрозою розриву селезінки;
• явища гиперспленизма.

Спленектомію при талассеміческіх синдромах слід проводити за дуже суворими показаннями у віці не раніше 5 років після завершення профілактичної вакцинації, що включає менінгококову, пневмококової вакцини, гемофільної вакцину типу В і вакцину проти гепатиту В (не раніше ніж через 2 тижні після вакцинації).

З огляду на схильність хворих таласемією до гіперкоагуляції, безпосередньо перед проведенням оперативного втручання необхідно дослідження гемостазу, призначення профілактичних доз ацетилсаліцилової кислоти (80 мг / кг на добу) або антикоагулянтів прямої дії в ранньому післяопераційному періоді.

Диспансерне спостереження

Раз на місяць - загальний клінічний аналіз крові.

Раз на квартал - дослідження обміну заліза, біохімічний аналіз крові (концентрація глюкози, сечової кислоти, сечовини, креатиніну, активність лужної фосфатази, у-ГТП, АЛТ, ACT, ЛДГ).

Раз в 6 міс - ЕКГ, ЕхоКГ (вимір обсягів шлуночків, скорочувальної здатності міокарда, фракції викиду, систолических і диастолических показників).

Раз на рік - вірусологічне обстеження:

• маркери гепатиту В і С, ВІЛ;
• біопсія печінки з визначенням вмісту заліза в сухій речовині;
• оцінка функції ендокринних залоз: визначення концентрації вільного Т ₄, ТТГ, паратгормона, фолікулостимулюючого гормону, лютеїнізуючого гормону, тестостерону, естрадіолу, кортизолу; тест на толерантність до глюкози, денситометрія, визначення рівня загального та іонізованого кальцію в крові.

При виявленні відхилень від норми слід проводити відповідне лікування.

[1], [2], [3], [4], [5]