Види імунних гемолітичних анемій

Залежно від природи антитіл, розрізняють 4 типи імунної гемолітичної анемії: алоімунну (ізоімунну), трансімунну, гетероімунну (гаптенову) та аутоімунну.

Ізоімунні гемолітичні анемії

Вони спостерігаються у випадках антигенної несумісності генів матері та плода (гемолітична хвороба новонароджених) або при потраплянні в організм еритроцитів, несумісних за груповими антигенами (переливання несумісної крові), що призводить до реакції сироватки крові донора з еритроцитами реципієнта.

Гемолітична хвороба новонароджених найчастіше пов'язана з несумісністю крові матері та плода за антигеном RhD, рідше за антигенами ABO та ще рідше за антигенами C, C, Kell та іншими. Антитіла, що проникають через плаценту, фіксуються на еритроцитах плода, а потім елімінуються макрофагами. Внутрішньоклітинний гемоліз розвивається з утворенням непрямого білірубіну, токсичного для центральної нервової системи, з компенсаторним еритробластозом та формуванням екстрамедулярних вогнищ кровотворення.

Імунізація матері відбувається внаслідок кровотечі від матері до плода в об'ємі 0,25 мл і більше, щонайменше у 15% випадків перших пологів у резус-негативних матерів. Частота гемолітичної хвороби новонароджених зростає при акушерських втручаннях та патології плаценти. Повторні пологи, особливо з коротким інтервалом між імунізацією та наступною вагітністю, а також попередні аборти на відносно великих термінах (10-14 тижнів) підвищують ймовірність сенсибілізації та, як наслідок, розвитку гемолітичної хвороби. Захисний ефект щодо резус-конфлікту забезпечується несумісністю крові матері та плода за системою АВО внаслідок руйнування клітин плода материнськими антитілами до А- та В-антигенів.

Заходи щодо профілактики резус-сенсибілізації включають визначення антирезус-антитіл у сенсибілізованої жінки під час вагітності на 20, 28 та 36 тижнях та під час пологів. Це необхідно для вирішення питання про профілактичне введення антирезус-імуноглобуліну - анти-D IgG - після пологів. У випадках ризику внутрішньоутробного ураження плода (титр антитіл понад 1:8 у непрямій пробі Кумбса) показаний амніоцентез з визначенням вмісту білірубіну та подальшим вибором тактики ведення. Ефективним є введення анти-D IgG сенсибілізованій жінці на 28-36 тижнях вагітності.

Найбільш перспективним є профілактичне введення анти-D IgG у дозі 200-500 мкг у перші 36-72 години після пологів. У цьому випадку спостерігається пригнічення вироблення специфічних антитіл при повторній вагітності, зниження частоти гемолітичної хвороби новонароджених більш ніж на 10%. Показанням до введення імуноглобуліну є народження резус-позитивної дитини у резус-негативної першородящої жінки, сумісної з кров'ю матері за системою АВО.

Трансімунна гемолітична анемія

Викликається трансплацентарним перенесенням антитіл від матерів, які страждають на аутоімунні гемолітичні анемії; антитіла спрямовані проти спільного антигену еритроцитів як матері, так і дитини. Трансімунна гемолітична анемія у новонароджених потребує систематичного лікування, враховуючи період напіввиведення материнських антитіл (IgG) 28 днів. Застосування глюкокортикоїдів не показано.

Гетероімунна гемолітична анемія

Пов'язаний з фіксацією гаптену лікарського, вірусного або бактеріального походження на поверхні еритроцита. Еритроцит - це випадкова клітина-мішень, на якій відбувається реакція гаптен-антитіло (організм виробляє антитіла проти "чужорідних" антигенів). У 20% випадків імунного гемолізу можна виявити роль лікарських засобів. Ряд лікарських засобів, таких як пеніцилін та цефалоспорини, прикріплюються до мембрани еритроцита, тим самим змінюючи її антигенні властивості, що призводить до вироблення антитіл, спрямованих проти комплексу еритроцит-лікарський засіб. Інші лікарські засоби, такі як фенацетин, сульфаніламіди, тетрациклін, ПАСК, ізоніазид, гідрохлоротіазид, хінін та хінідин, утворюють потрійні імунні комплекси (Fab-фрагмент IgG - препарат - мембранний білок еритроцита), що викликає руйнування еритроцита. Антитіло та препарат утворюють імунні комплекси, які неспецифічно зв'язуються з мембранними білками еритроцитів та активують комплемент. Антитіло спрямоване як проти лікарського засобу, так і проти мембранного білка. Альфа-метилдопа, леводопа, прокаїнамід, ібупрофен, диклофенак, тіоридизин та α-інтерферон викликають утворення антитіл, спрямованих проти білків мембрани еритроцитів, а не проти препарату. Встановлено, що позитивний прямий тест Кумбса спостерігається у 10-20% пацієнтів, які отримують альфа-метилдопу, але гемоліз відзначається лише у 2-5%. Цефалотин викликає неспецифічне зв'язування білків плазми (включаючи IgG, білки комплементу, трансферин, альбумін та фібриноген) з мембраною еритроцитів. Тест Кумбса позитивний, але гемоліз трапляється рідко.

Гетероімунні гемолітичні анемії за клінічною картиною подібні до аутоімунних гемолітичних анемій з неповними теплими аглютинінами. Прогноз сприятливий, терапевтичний ефект досягається шляхом елімінації гаптену, наприклад, шляхом припинення прийому препарату, або шляхом очищення від інфекції. Застосування глюкокортикоїдів можливе та визначається тяжкістю анемії. Гемотрансфузійна терапія не показана через тяжкість ізоімунізації.

Аутоімунні гемолітичні анемії

При цьому типі гемолітичної анемії організм пацієнта виробляє антитіла, спрямовані проти власних незмінених антигенів еритроцитів. Вони виникають у будь-якому віці.

Залежно від клітинної орієнтації антитіл розрізняють аутоімунну гемолітичну анемію з антитілами до антигену еритроцитів кісткового мозку та аутоімунну гемолітичну анемію з антитілами до антигену еритроцитів периферичної крові.

Аутоімунна гемолітична анемія, що супроводжує основний патологічний процес – лімфопроліферативні захворювання (хронічний лімфолейкоз, лімфома), системні захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак, антифосфоліпідний синдром) або імунодефіцитні стани, вважається вторинною або симптоматичною. Якщо причину аутоімунної гемолітичної анемії неможливо визначити, говорять про ідіопатичну аутоімунну гемолітичну анемію.

Аутоімунні гемолітичні анемії класифікують залежно від характеристик аутоантитіл, що їх опосередковують: температури, за якої антитіла реагують з еритроцитами, та здатності викликати їх аглютинацію та гемоліз. Антитіла, що зв'язуються з еритроцитами за температури 36 °C, називаються теплими антитілами, тоді як ті, що реагують з еритроцитами за температури не вище 26 °C, називаються холодовими антитілами. Антитіла, що зв'язуються з еритроцитами на холоді та викликають гемоліз у теплі, називаються двофазними. Якщо антитіла здатні лише аглютинувати еритроцити, їх називають аглютинінами (повними або неповними), а якщо вони активують комплемент і викликають внутрішньосудинний гемоліз, то це гемолізини.

За вищезазначеними ознаками розрізняють такі типи аутоімунної гемолітичної анемії:

• з неповними тепловими аглютинінами;
• пароксизмальна холодова гемоглобінурія (аутоімунна гемолітична анемія з двофазними гемолізинами Доната-Ландштейнера);
• з повними холодовими аглютинінами.

Рідко теплі аглютиніни можуть бути повними та належати до класу IgM. Також описані випадки комбінованих аутоімунних гемолітичних анемій з тепловими та холодовими антитілами, зокрема після інфекційного мононуклеозу, коли вірус Епштейна-Барр активує величезний пул В-лімфоцитів, що виробляють широкий спектр антитіл.

За етіологією, аутоімунні гемолітичні анемії можуть бути ідіопатичними або вторинними до інфекцій, імунодефіцитних синдромів, аутоімунних захворювань, лімфопроліферативних синдромів [хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ), лімфоми], пухлин та впливу ліків.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]