Як лікується ювенільна системна склеродермія?

Немедикаментозне лікування системної склеродермії

Пацієнтам призначають фізіотерапію, масаж та ЛФК, які допомагають підтримувати функціональні можливості опорно-рухового апарату, зміцнювати м’язи, розширювати діапазон рухів у суглобах, запобігати розвитку згинальних контрактур.

Медикаментозне лікування системної склеродермії

В якості базової терапії використовуються глюкокортикостероїди, цитотоксичні засоби та антифібротичні препарати.

Засоби з глюкокортикостероїдною активністю

За наявності клінічних та лабораторних ознак запальної та імунологічної активності на ранній стадії системної склеродермії показані глюкокортикостероїди – преднізолон або метилпреднізолон у середніх дозах 15-30 мг/добу з подальшим їх зниженням після досягнення терапевтичного ефекту та повною відміною. Глюкокортикостероїди сприяють стабілізації шкірного процесу, полегшенню проявів артриту, активного міозиту, серозиту, альвеоліту. При тяжкому фіброзі, на пізній стадії захворювання, глюкокортикостероїди не тільки неефективні, але й посилюють склеротичні процеси.

Існують поодинокі повідомлення про ефективність пульс-терапії глюкокортикостероїдами при системній склеродермії в лікуванні легеневої гіпертензії, спричиненої захворюванням легеневих судин, за відсутності тромбозу та інтерстиціального ураження.

Цитотоксичні засоби

Циклофосфамід – цитотоксичний препарат з групи алкілувальних агентів, препарат вибору для лікування інтерстиціального захворювання легень, дифузної форми ювенільної системної склеродермії зі швидкопрогресуючим перебігом.

Було запропоновано різні схеми застосування циклофосфаміду у дорослих, ефективність яких була доведена в ретроспективних дослідженнях.

• Пульс-терапія (внутрішньовенне введення препарату в мегадозах): один раз на місяць протягом 6 місяців, потім при позитивній динаміці показників функції легень – один раз на 2 місяці, якщо позитивна динаміка зберігається – один раз на 3 місяці.
• Прийом циклофосфаміду поєднують із щоденним пероральним прийомом глюкокортикостероїдів у дозі 0,5-0,8 мг/кг протягом 8 тижнів, потім дозу знижують до 0,3 мг/кг протягом 12-18 місяців; тривалість пульс-терапії циклофосфамідом становить не менше 2 років.
• Циклофосфамід у дозі 750 мг (в/в крапельно) у поєднанні з метилпреднізолоном у дозі 125 мг на інфузію, який вводять один раз на 3 тижні протягом 6 місяців.
• Циклофосфамід перорально по 1-2 мг/кг на добу в поєднанні з преднізолоном перорально по 40 мг/добу через день визнано перспективним методом лікування початкових стадій інтерстиціального захворювання легень при системній склеродермії.

Обидва режими пульс-терапії циклофосфамідом пов'язані з серйозними побічними ефектами: лейкопенією, анемією, гепатотоксичністю, геморагічним циститом, випадінням волосся, нудотою, блюванням.

Метотрексат ефективний у лікуванні ранньої (<3 років від початку захворювання) дифузної системної склеродермії при підшкірному та пероральному введенні. Метотрексат показаний при тяжких ураженнях суглобів та м’язів, періартикулярних контрактурах та поширених ураженнях шкіри. Він не впливає на вісцеральні ураження. Метотрексат призначають у дозі 10 мг/м2 ^{один раз} на тиждень разом із фолієвою кислотою у стандартній дозі (щоденно, крім дня прийому метотрексату).

Спочатку лікування метотрексатом поєднують з глюкокортикостероїдами в дозі 0,5 мг/кг на добу протягом 6-8 тижнів, зі зниженням дози до підтримуючої дози 0,1-0,25 мг/кг протягом 12-18 місяців з подальшою повною відміною. Метотрексат слід призначати з обережністю дітям із хронічними вогнищами інфекції, а препарат слід тимчасово припинити, якщо виникнуть інтеркурентні захворювання. Лікування метотрексатом проводиться протягом щонайменше 2 років. Необхідно контролювати безпеку лікування шляхом моніторингу гемограми та біохімічних показників функції печінки щокварталу.

Є дані про більшу ефективність метотрексату, що застосовується у дітей у високих дозах – 20-25 мг/м2 ^на тиждень внутрішньом’язово або підшкірно.

Циклоспорин використовується для лікування системної склеродермії, але потенційна нефротоксичність обмежує широке застосування препарату в клінічній практиці, оскільки це вимагає ретельного контролю функції нирок та артеріального тиску.

Циклоспорин у дозі 2-3 мг/добу позитивно впливає на зміни шкіри при системній склеродермії, не впливаючи на стан внутрішніх органів.

Існують поодинокі повідомлення про ефективність циклоспорину в лікуванні прогресуючого інтерстиціального захворювання легень при системній склеродермії, коли циклофосфамід неефективний.

Азатіоприн у поєднанні з низькими дозами глюкокортикостероїдів може бути використаний у лікуванні інтерстиціального захворювання легень при системній склеродермії, що призводить до стабілізації функції легень та покращення стану пацієнтів із системною склеродермією. Це було показано в пілотних дослідженнях.

Антифібротична терапія системної склеродермії

Пеніциламін є найбільш широко використовуваним препаратом цієї групи в лікуванні системної склеродермії. Він порушує синтез колагену, руйнує зшивки між новоутвореними молекулами тропоколагену, сприяє його виведенню з організму та пригнічує функцію фібробластів. Препарат спочатку призначають у невеликих дозах, в середньому 3 мг/кг на добу, і за умови гарної переносимості дозу поступово збільшують до 8-10 мг/кг на добу (250-375 мг/добу), яку пацієнт приймає протягом 3-5 років. Антифібротичний ефект пеніциламіну реалізується повільно, з вираженим клінічним ефектом, що спостерігається через 6 місяців після початку лікування. При швидко прогресуючій склеродермії, дифузній індурації шкіри та фіброзі внутрішніх органів пеніциламін поєднують з глюкокортикостероїдами в дозі 0,5 г/кг протягом 8 тижнів. Потім дозу глюкокортикостероїдів поступово знижують до повного припинення прийому через 12-18 місяців.

Користь від лікування високими дозами пеніциламіну не підтверджена. Препарат у середніх дозах зазвичай добре переноситься пацієнтами, але якщо розвиваються побічні ефекти (диспептичні розлади, афтозний стоматит, шкірні висипання, нефропатія, еозинофілія, цитопенія тощо), необхідно зменшити дозу або припинити його прийом.

Інші ліки

Ефективність колхіцину, а також α- та γ-інтерферонів, які раніше використовувалися як антифібротичні препарати, не була підтверджена у відкритих дослідженнях, що не дозволяє рекомендувати їх до застосування.

Корекція порушень мікроциркуляції

Використовуються препарати різних груп – вазодилататори, дезагреганти, за необхідності – антикоагулянти. Показання до застосування – синдром Рейно та його ускладнення (ішемія, некроз), легенева, ниркова гіпертензія.

• Блокатори кальцієвих каналів призводять до помірного, але достовірного зниження частоти та тяжкості нападів вазоспазму. Дозу блокаторів кальцієвих каналів у дітей підбирають з урахуванням індивідуальної переносимості, віку та ваги дитини. Препарати короткої дії – ніфедипін, препарати пролонгованої дії – ніфедипін (коринфар ретард), амлодипін (норваск), призначення яких є кращим.
• Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) – каптоприл, еналаприл – призначають пацієнтам із справжньою склеродермією нирок, що супроводжується вираженою вазоконстрикцією та артеріальною гіпертензією. У дорослих каптоприл застосовують по 12,5-50 мг 3 рази на день, еналаприл – по 10-40 мг на день.
• Селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну кетансерин у дозі 60-120 мг/добу продемонстрував ефективність у лікуванні синдрому Рейно в плацебо-контрольованих дослідженнях у дорослих.
• Антагоністи рецепторів ангіотензину II – лозартан 25-100 мг на добу. У пілотному дослідженні порівнювали ефективність лозартану (50 мг/добу) та ніфедипіну (40 мг/добу) протягом 12 тижнів для лікування вторинного синдрому Рейно при системній склеродермії. Відзначено зменшення тяжкості нападів вазоспазму, причому при лікуванні лозартаном, ніж при лікуванні ніфедипіном, а зменшення частоти нападів відзначено лише при лікуванні лозартаном. Застосовується для тривалого лікування.
• Симпатолітики, зокрема празозин, забезпечують тимчасовий ефект, який зникає через кілька тижнів.
• У клінічній практиці пентоксифілін (Трентал) широко застосовується у високих дозах (у дорослих – до 400 мг 3 рази на день), але контрольованих досліджень, що оцінюють результати його застосування, немає.

Для лікування тяжкого синдрому Рейно використовуються низькомолекулярні гепарини. Ефект настає через 4 тижні лікування.

В останні роки для лікування тяжких ішемічних ускладнень у пацієнтів із системною склеродермією використовуються синтетичний аналог простагландину Е1 алпростадил (в/в 0,1-0,4 мкг/кг за хв) та ілопрост (в/в 0,5-2 нг/кг за хв), що дозволяє швидко покращити стан пацієнтів. Курс лікування складається в середньому з 7-10 інфузій.

Місцеве лікування системної склеродермії

Зовнішньо на уражені ділянки шкіри наносять 20-30% розчин диметилсульфоксиду з додаванням судинорозширювальних та протизапальних засобів. Для введення препаратів використовують фонофорез. Застосовують мазі, що містять кортикостероїди - метилпреднізолону ацепонат (адвантан), мометазон (елоком); вазотропні препарати - гепаринову мазь, троксерутин (троксевазин); засоби для покращення трофіки тканин - хондроїтину сульфат (хондроксид), актовегін, солкосерил, контрактубекс тощо.

Хірургічне лікування системної склеродермії

Хірургічне лікування практично не застосовується у дітей.

Показання для консультації спеціаліста

Якщо ураження склеродермії локалізуються на голові та обличчі, пацієнтам потрібна консультація офтальмолога (обстеження за допомогою щілинної лампи) та невролога.

Показання до госпіталізації

• Вперше діагностована ювенільна системна склеродермія для повного обстеження та підбору лікування.
• Необхідність спостереження за станом дитини та контролю лікування, оцінки його ефективності та переносимості.
• Поява ознак прогресування захворювання та необхідність коригування лікування.

Прогноз

Прогноз для життя у дітей із системною склеродермією значно сприятливіший, ніж у дорослих. Рівень смертності у дітей із системною склеродермією віком до 14 років становить лише 0,04 на 1 000 000 населення на рік. П'ятирічна виживаність дітей із системною склеродермією становить 95%. Причинами смерті є прогресуюча серцево-легенева недостатність, склеродермічний нирковий криз. Можливе формування виражених косметичних дефектів, інвалідність пацієнтів через порушення функції опорно-рухового апарату та розвиток вісцеральних уражень.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]