Як лікується ювенільний системна склеродермія?

Немедикаментозне лікування системної склеродермії

Хворим показані фізіотерапія, масаж і лікувальна фізкультура, які сприяють підтримці функціональних можливостей опорно-рухового апарату, зміцненню м'язів, розширення амплітуди рухів в суглобах, перешкоджають наростання згинальних контрактур.

Медикаментозне лікування системної склеродермії

В якості базисної терапії використовують глюкокортикостероїди, цитотоксичні засоби і антіфіброзним препарати.

Засоби з глюкокортикостероидной активністю

При наявності клінічних та лабораторних ознак запальної та імунологічної активності під час ранньої фази системної склеродермії показані глюкокортикоїди - преднізолон або метилпреднізолон в середніх дозах 15-30 мг / добу з подальшим їх зниженням при досягненні терапевтичного ефекту і повним скасуванням. Глюкокортикостероїди дозволяють стабілізувати шкірний процес, купірувати прояви артриту, активного миозита, серозита, альвеолита. При вираженому фіброзі, в пізню стадію хвороби, глюкокортикоїди не тільки неефективні, але й підсилюють склеротичні процеси.

Є окремі повідомлення про ефективність пульс-терапії глюкокортикостероїдами при системній склеродермії в лікуванні легеневої гіпертензії, зумовленої ураженням судин легенів при відсутності тромбозу і інтерстиціального ураження.

Цитотоксичні агенти

Циклофосфамід - цитотоксичний препарат з групи алкилирующих агентів, препарат вибору для лікування інтерстиціального ураження легень, дифузійної форми ювенільної системної склеродермії швидкопрогресуючого течії.

Запропоновано різні схеми використання циклофосфамида у дорослих, ефективність яких доведена в ретроспективних дослідженнях.

• Пульс-терапія (внутрішньовенне введення препарату в мегадозах): 1 раз щомісяця протягом 6 міс, потім при позитивній динаміці легеневих функціональних тестів - 1 раз в 2 міс, при збереженні позитивної динаміки - 1 раз в 3 міс.
• Введення циклофосфамида поєднують з щоденним прийомом всередину глюкокортикостероїдів в дозі 0,5-0,8 мг / кг протягом 8 тижнів, потім дозу зменшують до 0,3 мг / кг протягом 12-18 міс; тривалість пульс-терапії циклофосфамида - не менше 2 років.
• Циклофосфамід в дозі 750 мг (в / в крапельно) в поєднанні з метилпреднізолоном в дозі 125 мг на інфузію, які проводять 1 раз на 3 тижні протягом 6 міс.
• Циклофосфамід всередину по 1-2мг / кг на добу в поєднанні з преднізолоном всередину по 40 мг / сут через добу визнаний перспективним методом лікування початкових стадій інтерстиціального ураження легень при системній склеродермії.

Обидва режими пульс-терапії циклофосфамида асоціювання з серйозними побічними ефектами: лейкопенией, анемією, гепатотоксичностью, геморагічним циститом, випаданням волосся, нудотою, блювотою.

Метотрексат ефективний в лікуванні ранньої (<3 років від початку захворювання) дифузійної системної склеродермії при підшкірному введенні та прийомі всередину. Метотрексат показаний при вираженому ураженні суглобів, м'язів, періартикулярних контрактурах, поширеному ураженні шкіри. Він не впливає на вісцеральні ураження. Метотрексат призначають в дозі 10мг / м ² 1 раз на тиждень спільно з фолієвою кислотою в стандартній дозі (щодня, крім дня прийому метотрексату).

Спочатку лікування метотрексатом поєднують з прийомом глюкокортикоїдів в дозі 0,5 мг / кг на добу протягом 6-8 тижнів із зниженням дози до підтримуючої 0,1-0,25 мг / кг протягом 12-18 міс з наступною повною відміною. Слід з обережністю призначати метотрексат дітям з хронічними вогнищами інфекції, тимчасово скасовувати препарат при виникненні інтеркурентних захворювань. Лікування метотрексатом проводять не менше 2 років. Необхідно проводити моніторинг безпеки лікування, контролюючи щоквартально гемограму, біохімічні показники функції печінки.

Є дані про більшу ефективність метотрексату, що застосовується у дітей у великих дозах - 20-25 мг / м ² в тижні внутрішньом'язово або підшкірно.

Циклоспорин використовують в лікуванні системної склеродермії, однак потенційна нефроток-січності обмежує широке застосування препарату в клінічній практиці, оскільки вимагає проведення ретельного моніторингу за станом ниркових функцій і рівнем артеріального тиску.

Циклоспорин в дозі 2-3 мг / сут надає при системній склеродермії позитивний вплив на шкірні зміни, не впливаючи на стан внутрішніх органів.

Є окремі повідомлення про ефективність циклоспорину при лікуванні прогресуючого інтерстиціального ураження легень при системній склеродермії при неефективності циклофосфамида.

Азатіоприн в поєднанні з низькими дозами глюкокортикоїдів може використовуватися в лікуванні інтерстиціального ураження легень при системній склеродермії, що призводить до стабілізації функції легень і поліпшенню стану хворих на системну склеродермію. Це показано в пілотних дослідженнях.

Антіфіброзним терапія системної склеродермії

Пеницилламин - найбільш широко застосовуваний препарат цієї групи в лікуванні Ссістемной склеродермії. Він порушує синтез колагену, розщеплює перехресні зв'язки між знову утворюються молекулами тропоколагену, сприяє його виведенню з організму, пригнічує роботу фібробластів. Препарат призначають спочатку в малих дозах в середньому 3 мг / кг на добу, при добрій переносимості дозу поступово збільшують до 8-10 мг / кг на добу (250-375 мг / добу), яку хворий приймає протягом 3-5 років. Антіфіброзним дію пеницилламина реалізується повільно, виражений клінічний ефект спостерігають через 6 міс від початку лікування. При швидкопрогресуючих склеродермії, дифузійної индурации шкіри, фіброзі внутрішніх органів пеницилламин комбінують з глюкокортикостероїдами в дозі 0,5 г / кг протягом 8 тижнів. Далі дозу глюкокортикостероїдів поступово зменшують до повної відміни через 12-18 міс.

Переваги лікування високими дозами пеницилламина не підтверджені. Препарат в середніх дозах зазвичай добре переносять хворі, але при розвитку побічних ефектів (диспепсичні порушення, афтозний стоматит, шкірні висипання, нефропатія, еозинофілія, цитопения і ін.) Необхідно зменшити дозу або припинити прийом.

Інші лікарські засоби

Ефективність колхіцину, а також а- і у-інтерферонів, які використовували раніше в якості антіфіброзним препаратів, не отримала підтвердження при проведенні відкритих досліджень, що не дозволяє рекомендувати їх для використання.

Корекція порушень мікроциркуляції

Використовують препарати різних груп - вазодилятатори, дезагреганти, при необхідності - антикоагулянти. Показання до призначення - синдром Рейно і його ускладнення (ішемія, некрози), легенева, ниркова гіпертензія.

• Блокатори кальцієвих каналів призводять до помірного, але вірогідного зменшення частоти і тяжкості нападів вазоспазма. Підбір дози блокаторів кальцієвих каналів у дітей здійснюють з урахуванням індивідуальної переносимості, віку і маси дитини. Препарати короткої дії - ніфедипін, препарати пролонгованої дії - ніфедипін (коринфар ретард), амлодипін (норваск), призначення яких краще.
• Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) - каптоприл, еналаприл - призначають хворим з істинною склеродермічної ниркою, що супроводжується вираженою вазоконстрикція і артеріальної гіпертензії. У дорослих каптоприл використовують по 12,5-50 мг 3 рази на добу, еналаприл - по 10-40 мг на добу.
• Селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну - кетансерін в дозі 60-120 мг / сут показав ефективність щодо лікування синдрому Рейно в плацебо-контрольованих дослідженнях у дорослих.
• Антагоністи рецепторів ангіотензину II - лозартан по 25-100 мг на добу. У пілотному дослідженні проведено порівняння ефективності лозартану (50 мг / добу) і ніфедипіну (40 мг / добу) протягом 12 тижнів для лікування вторинного синдрому Рейно при системній склеродермії. Відзначено зменшення тяжкості нападів вазоспазма, причому більш виражене при лікуванні лозартаном, ніж при лікуванні ніфедипіном, а зменшення частоти нападів відзначено тільки при лікуванні лозартаном. Використовують для тривалого лікування.
• Симпатолитики, зокрема празозин, дають тимчасовий ефект, який зникає через кілька тижнів.
• У клінічній практиці досить широко використовують пентоксифілін (трентал) у великих дозах (у дорослих - до 400 мг 3 рази на добу), проте контрольованих досліджень з оцінки результатів його застосування немає.

Для лікування важкого синдрому Рейно застосовують низькомолекулярні гепарини. Ефект настає через 4 тижні лікування.

В останні роки для лікування виражених ішемічних ускладнень у хворих на системну склеродермію використовують синтетичний аналог простагландину E1 алпростаділ (в / в по 0,1-0,4 мкг / кг на хв) і ілопрост (в / в 0,5-2 нг / кг в хв), що дозволяє швидко поліпшити стан хворих. Курсове лікування складається в середньому з 7-10 інфузій.

Місцеве лікування системної склеродермії

Зовнішньо застосовують аплікації 20-30% розчину диметилсульфоксиду з додаванням судинорозширювальних, протизапальних засобів на уражені ділянки шкіри. Для введення препаратів використовують фонофорез. Застосовують мазі, що містять кортикостероїди, - метилпреднізолону ацепонат (адвантан), мометазон (Елоком); вазотропние препарати - гепариновая мазь, троксерутин (троксевазін); засоби для поліпшення трофіки тканин - хондроїтину сульфат (Хондроксид), актовегін \ солкосерил. Контрактубекс і ін.

Хірургічне лікування системної склеродермії

Хірургічне лікування у дітей практично не використовують.

Показання до консультації фахівців

При локалізації вогнищ склеродермії на голові та обличчі пацієнти потребують консультації окуліста (огляд щілинною лампою), невролога.

Показання до госпіталізації

• Вперше виявлена ювенільний системна склеродермія для повного обстеження та підбору лікування.
• Необхідність моніторингу стану дитини та контролю проведеного лікування, оцінки її ефективності і переносимості.
• Поява ознак прогресування захворювання і необхідність корекції лікування.

Прогноз

Прогноз щодо життя у дітей із системною склеродермією значно більш сприятливий, ніж у дорослих. Смертність у дітей із системною склеродермією у віці до 14 років становить всього 0,04 на 1000 000 населення в рік. П'ятирічна виживаність дітей з системною склеродермією складає 95%. Причини летального результату - прогресуюча серцево-легенева недостатність, склеродермічної нирковий криз. Можливі формування виражених косметичних дефектів, інвалідизація хворих в зв'язку з порушенням функції опорно-рухового апарату і розвитком вісцеральних уражень.

[1], [2], [3], [4], [5]