Як запобігти тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок?

Пацієнти з низьким ризиком розвитку тромбозу глибоких вен (наприклад, ті, хто переніс незначне хірургічне втручання, але не має клінічних факторів ризику розвитку тромбозу глибоких вен; або ті, хто потребує тимчасової фіксації протягом тривалого періоду, наприклад, під час польоту літаком), повинні ходити або виконувати періодичні рухи ногами. Згинання ніг 10 разів на годину, здається, є достатнім. Лікування не потрібне.

Пацієнти з підвищеним ризиком тромбозу глибоких вен (наприклад, ті, хто переніс незначне хірургічне втручання, але має клінічні фактори ризику тромбозу глибоких вен; ті, хто переніс серйозне хірургічне втручання, особливо ортопедичне, навіть без факторів ризику; ті, хто прикутий до ліжка) потребують додаткової профілактики. Таких пацієнтів слід виявити та лікувати до утворення тромбу. Після операції ефективними є підняття ніг та уникнення сидіння на стільцях (що перешкоджає венозному поверненню, змушуючи ноги приймати певне положення). Додаткове лікування може включати низькі дози нефракціонованого гепарина (НФГ), низькомолекулярного гепарина (НМГ), варфарину, новіших антикоагулянтів, компресійних пристроїв або панчіх, або комбінацію цих заходів, залежно від рівня ризику, типу хірургічного втручання, очікуваної тривалості профілактики, протипоказань, побічних ефектів, відносної вартості, простоти використання та місцевої практики.

Низька доза нефракціонованого гепарина (5000 МО) вводиться підшкірно за 2 години до операції та кожні 8-12 годин після цього протягом 7-10 днів або до виписки пацієнта на амбулаторне лікування. Ліжковим пацієнтам, які не перенесли операцію, вводять 5000 МО підшкірно кожні 12 годин необмежений час (або до повного зникнення факторів ризику).

НМГ ефективніший, ніж низькодозований нефракціонований гепарин (НФГ), у запобіганні тромбозу глибоких вен та легеневій емболії, але широке застосування обмежене вартістю. Еноксапарин натрію 30 мг підшкірно кожні 12 годин, дальтепарин натрію 2500 МО один раз на день та тинзапарин 3500 МО один раз на день є однаково ефективними.

Зазвичай призначають варфарин у дозі 2-5 мг один раз на день або в дозі, скоригованій залежно від контролю МНО (1,5-2), але ефективність та безпека не доведені.

Новіші антикоагулянти (наприклад, гірудин, ксимелагатран, данапароїд, фондапаринокс) ефективні в профілактиці тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії, але їхня економічна ефективність та безпека порівняно з гепарином натрію та варфарином потребують подальшого вивчення. Ефективність аспірину вища, ніж у плацебо, але менша, ніж у всіх інших доступних препаратів у профілактиці тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії.

Періодичне пневматичне стиснення (ППК) передбачає використання насоса для циклічного надування та здування порожнистих пластикових гетер, забезпечуючи зовнішнє стиснення литок, а іноді й стегон. ППК може використовуватися замість або на додаток до антикоагулянтів до та під час операції. ППК ефективніше запобігає тромбозу глибоких вен литок, ніж проксимальному тромбозу глибоких вен, тому вважається неефективним після операції на стегні або коліні. ППК зазвичай протипоказана людям з ожирінням і теоретично може спричинити тромбоемболію легеневої артерії у іммобілізованих пацієнтів, у яких розвивається тихий тромбоз глибоких вен без профілактики.

Ефективність компресійних панчіх з розподіленим тиском є сумнівною, за винятком пацієнтів з низьким хірургічним ризиком. Однак поєднання використання панчіх з іншими профілактичними заходами може бути ефективнішим, ніж кожен із цих заходів окремо.

При хірургічних втручаннях або станах з високою частотою венозної тромбоемболії (наприклад, ортопедичні, деякі нейрохірургічні втручання, травми спинного мозку, множинні травми) ні низькі дози нефракціонованого гепарина (НФГ), ні аспірин не є корисними. При ортопедичних операціях на кульшовому суглобі та нижніх кінцівках рекомендується низькомолекулярний гепарин (НМГ) або варфарин в індивідуально підібраній дозі. При ендопротезуванні колінного суглоба НМГ та інтраопераційний перитонеальний катетер (ІПК) мають порівнянну ефективність і повинні використовуватися в комбінації, якщо присутні клінічні фактори ризику. В ортопедичній хірургії профілактику розпочинають до операції та продовжують протягом щонайменше 7 днів після операції. У нейрохірургічних пацієнтів пропонуються фізичні заходи (ІПК, компресійні панчохи) через ризик внутрішньомозкового крововиливу; однак НМГ може бути прийнятною альтернативою. Поєднання ІПК та НМГ іноді є ефективнішим, ніж будь-яке з цих втручань окремо у пацієнтів групи ризику. Обмежені дослідження підтверджують ефективність поєднання ІПК, компресійних панчіх та НМГ у пацієнтів з травмою спинного мозку або множинними травмами.

Для пацієнтів з дуже високим ризиком венозної тромбоемболії, кровотечі та прийому антикоагулянтів, встановлення невакуального венозного клапана стає методом вибору.

Профілактичне лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок також призначається пацієнтам, які перенесли гострий інфаркт міокарда або ішемічний інсульт. Низькі дози нефракціонованого гепарину ефективні у пацієнтів, які більше не отримують внутрішньовенний гепарин або тромболітичні препарати. Інтракорпоральне перорально (ІПК), компресійні панчохи або їх комбінація можуть використовуватися, коли є протипоказання до застосування антикоагулянтів. Після інсульту використовуються низькі дози нефракціонованого гепарину або низькомолекулярного гепарину; також можуть бути корисними ІПК, еластичні панчохи або їх комбінація. Інші рекомендації включають низькі дози нефракціонованого гепарину для пацієнтів із серцевою недостатністю, варфарин в індивідуально підібраній дозі (МНО 1,3-1,9) для пацієнтів з метастатичним раком молочної залози та варфарин 1 мг один раз на день для онкологічних хворих з центральним венозним катетером.

Первинною профілактикою венозної недостатності та постфлебітичного синдрому є носіння компресійних панчіх до колін, що забезпечують тиск 30-40 мм рт. ст.

[ 1 ], [ 2 ]