Як запобігти тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок?

Пацієнти з низьким ризиком глибокого венозного тромбозу (наприклад, перенесли незначне хірургічне втручання, але не мають ніяких клінічних факторів ризику глибокого венозного тромбозу; а також ті, хто повинен бути тимчасово обмежений в рухах протягом тривалого періоду, наприклад під час авіаперельоту) повинні ходити або періодично виконувати різні рухи ногами. Судячи з усього, досить згинання ніг 10 разів на годину. У лікуванні немає необхідності.

Пацієнти з більш високому ризиком глибокого венозного тромбозу (наприклад, перенесли незначне хірургічне втручання, але мають клінічні фактори ризику глибокого венозного тромбозу; перенесли масштабне хірургічне втручання, особливо ортопедичну хірургію, навіть без факторів ризику; прикуті до ліжка хворобою) потребують додаткової профілактики. Таких пацієнтів необхідно виявляти і починати лікувати перш, ніж сформується тромб. Після хірургічного втручання ефективні підйом ніг і відмова від сидіння на стільцях (яке перешкоджає венозному відтоку в силу вимушеного положення ніг). Додаткове лікування може включати низькі дози НФГ, НМГ, варфарин, більш нові протизсідні засоби, компресійні пристрої або панчохи, а також поєднання цих заходів в залежності від рівня ризику, типу хірургічного втручання, передбачуваної тривалості профілактики, протипоказань, несприятливих ефектів, відносної вартості, легкості в застосуванні і місцевої практики.

НФГ в меншій дозі (5 тис. ОД) підшкірно призначають за 2 год до хірургічного втручання і через кожні 8-12 год після нього протягом 7-10 днів або до виписки хворого на амбулаторний режим. Прикутим до ліжка хворим, які не витримували хірургічного втручання, призначають 5 тис. ОД підшкірно кожні 12 годин протягом невизначено довгого періоду (або поки фактори ризику повністю не зникнуть).

НМГ ефективніші, ніж низька доза НФГ, для запобігання глибокого венозного тромбозу та легеневої емболії, але широке використання обмежене вартістю. Еноксапарін натрію по 30 мг підшкірно через 12 год, далтепарин натрію по 2,5 тис. ОД 1 раз в день і тінзапарін по 3,5 тис. ОД 1 раз в день однаково ефективні.

Варфарин по 2-5 мг 1 раз в день або в дозі, відрегульованим під контролем MHO (на рівні 1,5-2), зазвичай призначають, але ефективність і безпека не доведені.

Новіші протизсідні засоби (наприклад, гірудин, ксімелагатран, данапароїдом, фондапарінокс) ефективні для запобігання глибокого венозного тромбозу та легеневої емболії, але їх рентабельність і безпеку в порівнянні з гепарином натрію і варфарином вимагає подальшого дослідження. Ефективність ацетилсаліцилової кислоти вище, ніж плацебо, але нижче, ніж у всіх інших доступних препаратів, що служать для запобігання глибокого венозного тромбозу та легеневої емболії.

Інтермітуюча пневматична компресія (ІПК) передбачає використання насоса для циклічного наповнення і спустошення порожніх пластмасових гетр, що забезпечує зовнішнє стиснення гомілок і іноді стегон. ІПК можна використовувати замість або разом з противосвертиваючих засобами до хірургічного втручання і під час нього. ІПК більш ефективна для запобігання глибокого венозного тромбозу гомілок, ніж проксимального глибокого венозного тромбозу, тому її вважають неефективною після хірургічного втручання на стегні або коліні. ІПК зазвичай протипоказана страждають ожирінням і теоретично може викликати легеневу емболію у іммобілізованих хворих, у яких без профілактики розвивається «німий» глибокий венозний тромбоз.

Ефективність компресійних панчіх з розподіленим тиском сумнівна, за винятком хворих низького хірургічного ризику. Однак поєднання використання панчіх з іншими профілактичними заходами може бути більш ефективним, ніж будь-яка міра окремо.

При хірургічних втручаннях або захворюваннях з високою частотою венозної тромбоемболії (наприклад, ортопедичних, деяких нейрохірургічних операціях, травмах спинного мозку, множинних травмах) ні низькі дози НФГ, ні ацетилсаліцилова кислота не надають потрібної дії. При ортопедичних операціях на стегні і нижньої кінцівки рекомендовані НМГ або варфарин в індивідуально підібраній дозі. При протезуванні колінного суглоба НМГ та ІПК мають порівнянну ефективність, і слід призначити комбінацію при клінічних факторах ризику. При ортопедичних операціях профілактику починають перед втручанням і продовжують принаймні протягом 7 днів після неї. Відносно нейрохірургічних пацієнтів пропонують використовувати фізичні заходи (ІПК, компресійний трикотаж), тому що є ризик внутрішньомозкового крововиливу; проте НМГ, ймовірно, може бути прийнятною альтернативою. Комбінація ІПК і НМГ в частині випадків ефективніша, ніж будь-яка з цих впливів в поодинці, у пацієнтів з групи ризику. Обмежена кількість досліджень підтримує комбінацію ІПК, компресійних панчіх і НМГ у хворих з пошкодженням спинного мозку або множинної травмою.

Для хворих, що мають дуже високий ризик венозної тромбоемболії, кровотечі і приймають протизсідні засоби, установка ФНПВ стає засобом вибору.

Профілактичне лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок також призначають пацієнтам, які перенесли гострий інфаркт міокарда або ішемічний інсульт. Низькі дози НФГ ефективні у хворих, які вже не отримують внутрішньовенно препарати гепарину або тромболітичні засоби. Можна використовувати ІПК, компресійний трикотаж або їх поєднання, коли є протипоказання до призначення противосвертиваючих засобів. Після інсульту використовують низькі дози НФГ або НМГ; ІПК, пружні панчохи або їх поєднання також може бути корисними. Інші рекомендації включають низькі дози НФГ для хворих із серцевою недостатністю, варфарин в індивідуально підібраній дозі (MHO 1,3-1,9) для хворих з метастатичним раком молочної залози, варфарин в дозі 1 мг 1 раз в день для хворих на рак, мають центральний венозний катетер.

Первинна профілактика венозної недостатності і постфлебитического синдрому - носіння компресійних панчіх по коліно, що забезпечують тиск 30-40 мм рт. Ст.

[1], [2]