Юнацький епіфізеоліз голівки стегнової кістки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Зсув головки стегнової кістки є третім за поширеністю захворюванням кульшового суглоба.

Патогенез

Це ендокринно-ортопедичне захворювання має основу в порушенні кореляційного зв'язку між статевими гормонами та гормонами росту – двома групами гормонів, що відіграють головну роль у життєдіяльності хрящових епіфізарних пластинок. На тлі дефіциту статевих гормонів створюється відносне переважання дії гормону росту, що знижує механічну міцність проксимальної зони росту стегнової кістки, що сприяє виникненню умов для зміщення проксимального епіфіза стегнової кістки вниз і назад. Гормональний дисбаланс підтверджується клінічними даними.

Симптоми юнацького епіфізеолізу головки стегнової кістки

У пацієнтів зі зміщенням головки стегнової кістки часто спостерігаються ознаки затримки статевого розвитку, порушення обміну речовин (ожиріння, латентний цукровий діабет) – 50,5-71% пацієнтів. Захворювання характеризується тривалим безсимптомним перебігом. Поступово формуються симптомокомплекси: біль у колінному суглобі, рухи в кульшовому суглобі у порочному положенні (відведення та зовнішня ротація стегна, симптом Гофмейстера при двосторонніх ураженнях – перехрещення гомілок) та кульгавість.

Стадії

• I стадія – передзміщення. Немає ознак зміщення епіфіза, виражені структурні зміни в проксимальній зоні росту та шийці стегнової кістки.
• II стадія – зміщення епіфіза назад до 30° та вниз до 15° на тлі структурних змін шийки та «відкритої» проксимальної зони росту стегнової кістки.
• III стадія – зміщення епіфіза назад більш ніж на 30° та вниз більш ніж на 15° на тлі структурних змін шийки та «відкритої» зони росту стегнової кістки.
• IV стадія – гостре зміщення епіфіза назад і вниз при неадекватній травмі та «відкритій» зоні росту стегнової кістки.
• V стадія – залишкова деформація проксимального відділу стегнової кістки з різним ступенем зміщення епіфіза та синостозом проксимальної зони росту.

Форми

Потік:

• хронічний (I-III стадії);
• гострий (IV стадія).

Ступінь дисфункції суглобів:

• легкий (I-II стадії);
• середнього та тяжкого ступеня (III-V стадії).

Ступінь заднього зміщення епіфіза:

• світло – до 30°;
• середній – до 50°;
• важкий – понад 50°.

Діагностика юнацького епіфізеолізу головки стегнової кістки

Рентгенологічні ознаки:

• порушення структури проксимальної зони росту та субепіфізарної області шийки стегнової кістки;
• симптом позитивного сегмента – лінія Клейна не перетинає головний сегмент при зміщенні епіфіза вниз;
• зменшення висоти шишкоподібної залози без пошкодження її структури;
• подвійний внутрішній контур шийки стегнової кістки;
• зменшення епіфізарно-діафізарного та епіфізарного кутів на тлі регіонального остеопорозу.

Лікування юнацького епіфізеолізу головки стегнової кістки

На основі досвіду лікування пацієнтів розроблена хірургічна тактика лікування. Захворювання завжди вражає обидва кульшові суглоби, тому необхідно проводити операцію з обох сторін.

Початкова стадія (I-II). При зміщенні епіфіза назад до 30° та вниз не більше ніж на 15° одночасно виконується двосторонній епіфізіодез зі штифтами Ноулза та ауто- або алотрансплантатом після тунелювання шиї для зупинки зміщення епіфіза та запобігання односторонньому вкороченню кінцівки. Трансартикулярне введення штифтів та трансплантата неприпустиме через ризик розвитку хондролізу кульшового суглоба.

III стадія. При зміщенні епіфіза більш ніж на 35° назад і на 15° вниз на тлі «відкритої» зони росту метою операції є відновлення центрування епіфіза в вертлюжній западині. Дво- та триплощинні остеотомії стегнової кістки використовуються для центрування головки стегнової кістки в вертлюжній западині та для віддалення передньо-верхньої зони шийки стегнової кістки від краю вертлюжної западини, щоб усунути її дію як переднього «гальма» навіть на тлі «відкритої» проксимальної зони росту.

IV стадія. У разі гострого зміщення епіфіза операція спрямована на закриту репозицію зміщеного епіфіза та досягнення синостозу проксимальної зони росту.

При госпіталізації пацієнта на цій стадії захворювання необхідно дотримуватися наступних заходів:

• пункція кульшового суглоба для евакуації гематоми та декомпресії суглоба, параартикулярне введення 0,25-0,5% розчину прокаїну (новокаїну);
• Введення дроту Кіршнера для скелетного витягування через надмищелкову ділянку в площині початкової зовнішньої ротації стегнової кістки над дистальною зоною росту стегнової кістки.

Протягом першого тижня виконується тракція вздовж осі з поступово зростаючим навантаженням від 5 до 8 кг (залежно від ваги пацієнта). До кінця другого тижня досягається відведення кінцівки до 45/135°. Після досягнення репозиції виконується епіфізіодез за допомогою штифтів та трансплантата.

Трансартикулярне введення штифтів та трансплантата не дозволяється.

Іммобілізацію кінцівки в середньому положенні проводять деротаційним черевиком зі стабілізатором протягом 6-8 тижнів.

V стадія. У разі заднього зміщення епіфіза більше ніж на 35° та зміщення вниз більше ніж на 15° та синостозу проксимальної зони росту операція спрямована на відновлення центрації епіфіза та усунення аномального положення кінцівки. Якщо захворювання триває не більше 12-18 місяців і супроводжується хорошою рухливістю в суглобі, зазвичай вдається відновити співвідношення кульшового суглоба, що наближаються до нормальних, за допомогою деторсійно-ротаційної вальгусної остеотомії.

У деяких запущених випадках, коли захворювання триває більше 2-2,5 років, доводиться обмежуватися деторсійно-абдукційною остеотомією, щоб виправити неправильне положення та дещо подовжити кінцівку.

Після всіх операцій проводиться іммобілізація гіпсовим деротаційним «чобітком» на 4-6 тижнів.

З перших днів після операції виконуються пасивні рухи, а з 3-го тижня – активні рухи в кульшовому та колінному суглобах на тлі медикаментозної терапії: пентоксифілін (трентал), ксантинолу нікотинат, дипіридамол (курантил), оротова кислота (оротат калію) у вікових дозах.

Фізіотерапевтичне лікування: електрофорез кальцію, сірки, аскорбінової кислоти триполюсним методом, нікотинова кислота, гумісол, ампліпульсація на поперек або дарсонвалізація прооперованої кінцівки та попереку через 3-4 тижні після операції.

За відсутності рентгенологічних протипоказань (звуження суглобової щілини, уповільнена консолідація, плямистий остеопороз), дозоване навантаження після епіфізіодезу в I-II стадіях проводиться через 8-10 тижнів, після остеотомії - через 4-6 місяців. Повне навантаження після епіфізіодезу дозволяється через 3 місяці, після остеотомії - через 6-8 місяців та після епіфізіодезу при гострому зміщенні епіфіза - через 10-12 місяців.

Найкращі результати хірургічного лікування отримують на ранніх стадіях захворювання (I-II стадії).

[ 1 ]