Запальні міопатії - Діагностика - Запальні міопатії

Діагностика запальних міопатій

ШОЕ може бути підвищена при дерматоміозиті та поліміозиті (але не при міозиті з включеними тільцями). Однак ШОЕ залишається нормальною майже у 50% пацієнтів з дерматоміозитом та поліміозитом. Загалом, ШОЕ не корелює з тяжкістю м'язової слабкості та не може використовуватися як показник ефективності лікування. Рівень креатинфосфокінази (КФК) є чутливим показником пошкодження м'язів при дерматоміозиті та поліміозиті. Рівень КФК, специфічний для скелетних м'язів (СМ), зазвичай підвищений. Однак, рівень ізоферментів, специфічних для ЦНС (ЦНС), також може бути підвищеним, що пов'язано з процесом регенерації м'язів, що триває. Інші ферменти, такі як альдолаза та лактатдегідрогеназа, також підвищені при дерматоміозиті та поліміозиті, але КФК є більш чутливим маркером дегенерації м'язів та пошкодження м'язової мембрани, і тому є більш надійним показником прогресування захворювання та відповіді на лікування. Сироватковий міоглобін також підвищений при дерматоміозиті та поліміозиті та може бути використаний для вимірювання прогресування захворювання та спрямування лікування. Коли рівні ферментів у сироватці крові не корелюють з клінічним станом, особливо після імуносупресивної терапії та плазмаферезу, клінічні ознаки, такі як м'язова сила, є більш надійними показниками прогресування захворювання та відповіді на лікування. При міозиті з включеними тільцями рівень КФК у сироватці крові зазвичай знаходиться в межах норми і тому не є добрим показником відповіді на лікування. У 20% пацієнтів з поліміозитом у сироватці крові виявляються антитіла до ctRNA-синтетази, головним чином до гістидил-тРНК-синтетази (антитіла Jo-1). Особливо часто їх виявляють у поєднанні з поліміозитом та запальним артритом і, меншою мірою, з феноменом Рейно. Інші антитіла, такі як антитіла Mi2 (до ядерної гелікази) або SRP (частинка розпізнавання сигналу - антитіла, спрямовані проти одного з компонентів цитоплазми), можуть корелювати зі швидкістю прогресування захворювання, але їх патогенетичне значення залишається неясним.

ЕМГ-знахідки при запальних міопатіях є важливими, але не завжди специфічними. При поліміозиті та дерматоміозиті потенціали рухових одиниць знижені за амплітудою та тривалістю, і зазвичай присутні короткочасні поліфазні потенціали рухових одиниць, особливо в проксимальних м'язах. Крім того, ці захворювання можуть проявлятися підвищеною реакцією на введення голки, потенціалами фібриляції та позитивними гострими хвилями. Подібні зміни у вигляді короткочасних поліфазних потенціалів рухових одиниць, потенціалів фібриляції, позитивних гострих хвиль та підвищеної електричної збудливості також спостерігаються при міозиті з тільцями включення як у проксимальних, так і в дистальних м'язах, і ці ознаки часто асиметричні. Змішаний характер змін, що характеризується поєднанням короткочасних низькоамплітудних потенціалів рухових одиниць, характерних для міопатії, та тривалих високоамплітудних потенціалів рухових одиниць, характерних для нейрогенних захворювань, є характерним для міозиту з тільцями включення. У деяких м'язах ЕМГ може виявляти ознаки, характерні для міопатії, тоді як в інших - ознаки, характерні для нейрогенного пошкодження. Однак самі зміни ЕМГ не дозволяють надійно диференціювати міозит з тільцями включення від поліміозиту та дерматоміозиту.

Біопсія м'язів має велике діагностичне значення та дозволяє уточнити характер і ступінь запального процесу. При всіх трьох захворюваннях виявляються такі ознаки, характерні для міопатії, як варіації діаметра м'язових волокон, наявність некротичних та регенеруючих волокон, проліферація сполучної тканини. При дерматоміозиті особливо виражене периваскулярне запалення з дифузно розсіяними запальними клітинами в перимизії, тоді як запальні зміни в ендомізії менш виражені. Концентрація запальних лімфоцитів (В- та CD4+-лімфоцитів) найвища в периваскулярних зонах і мінімальна в ендомізії. Однією з характерних рис дерматоміозиту є те, що в ендотеліальних клітинах внутрішньом'язових судин виявляються ознаки дегенерації та регенерації, а при ультраструктурному дослідженні виявляються характерні мікротрубочкові включення. При дерматоміозиті, але не при поліміозиті та міозиті з тільцями включень, часто виявляється перифасцикулярна атрофія волокон 1 та 2 типу.

При поліміозиті запальні клітини також локалізуються периваскулярно, в перимизії та ендомізії, але ендомізій залучений більш значно. В інфільтраті переважають макрофаги та CD8+ лімфоцити, і лише невелика кількість B-лімфоцитів оточує ненекротичні м'язові волокна. Таким чином, при поліміозиті в перимизії та ендомізії менше B-лімфоцитів і T-хелперів, ніж при дерматоміозиті, і немає виражених ознак васкулопатії, пошкодження ендотеліальних клітин або перифасцикулярної атрофії. При поліміозиті пацієнти часто не реагують на імуносупресивну терапію, а повторна біопсія м'язів часто виявляє гістологічні ознаки міозиту з включеннями.

Міозит з тільцями включень може проявлятися кутовими волокнами та варіаціями діаметра м'язових волокон, а ступінь запальних змін також може бути варіабельним. Інфільтрати в ендомізії нагадують ті, що спостерігаються при поліміозиті з активованими CD8+ лімфоцитами та макрофагами, але без B-лімфоцитів. Однак зміни в м'язових волокнах при міозиті з тільцями включень відрізняються від тих, що спостерігаються при поліміозиті. Міозит з тільцями включень показує цитоплазматичні вакуолі, оточені базофільним матеріалом у волокнах. Цікавою особливістю м'язової патології при міозиті з тільцями включень є її вражаюча схожість зі змінами в мозку при хворобі Альцгеймера. Еозинофільні включення часто виявляються поблизу вакуолей. Це конгофільні включення, які реагують з антитілами до бета-амілоїду, білка-попередника бета-амілоїду, а також убіквітину та аполіпопротеїну Е. Також виявляються парні звивисті філаменти, які реагують з антитілами до гіперфосфорильованого тау-білка, як у мозку при хворобі Альцгеймера. Біопсії м'язів пацієнтів зі спадковим міозитом з включеними тільцями також зазвичай показують обідкові вакуолі та конгофілію, хоча спадковий міозит з включеними тільцями відрізняється від спорадичних випадків імунореактивністю до фосфорильованого тау-білка.

Важливо зазначити, що ураження м'язів при міозиті з включеними тільцями не є специфічним. Хронічні дистрофії, такі як окулофарингеальна дистрофія, також показують цитоплазматичні включення, що забарвлюються на амілоїд та убіквітин, а обідкові вакуолі виявляються при дистальній м'язовій дистрофії Веландера. Наявність обідкових вакуолей, запальних змін та типових цитоплазматичних і ядерних ниткоподібних включень також може спостерігатися у пацієнтів з міозитом з включеними тільцями, які мають атипові клінічні прояви. Описано чотирьох пацієнтів, один зі скапулоперонеальним синдромом, один з постполіомієлітоподібним синдромом та двоє з супутніми імуноопосередкованими захворюваннями. Двоє з них реагували на високі дози кортикостероїдів. Ці повідомлення свідчать про те, що багато чого ще належить дізнатися про клінічний спектр міозиту з включеними тільцями.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]