Збільшення об'єму екстрацелюлярної рідини

Збільшення об'єму позаклітинної рідини спричинене збільшенням загального вмісту натрію в організмі. Зазвичай це спостерігається при серцевій недостатності, нефротичному синдромі, цирозі. Клінічні прояви включають збільшення ваги, набряки, ортопное. Діагностика ґрунтується на клінічних даних. Метою лікування є корекція надлишку рідини та усунення причини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини збільшення обсягу екстрацелюлярної рідини

Ключовим патофізіологічним моментом є збільшення загального вмісту натрію в організмі. Спостерігається підвищення осмоляльності, що стимулює компенсаторні механізми, що викликають затримку води.

Рух рідини між інтерстиціальним та внутрішньосудинним просторами залежить від сил Стірлінга в капілярах. Підвищений гідростатичний тиск у капілярах, що спостерігається при серцевій недостатності; знижений онкотичний тиск плазми, що спостерігається при нефротичному синдромі; та їх поєднання, що спостерігається при цирозі, викликають переміщення рідини в інтерстиціальний простір, що супроводжується розвитком набряку. За цих умов подальше зменшення об'єму внутрішньосудинної рідини збільшує затримку натрію в нирках, що призводить до розвитку надлишку рідини.

Основні причини збільшення позаклітинної рідини

Затримка натрію в нирках

• Цироз.
• Прийом ліків: міноксидил, НПЗЗ, естрогени, флудрокортизон.
• Серцева недостатність, включаючи легеневе серце.
• Вагітність та передменструальні набряки.
• Захворювання нирок, особливо нефротичний синдром.

Зниження онкотичного тиску плазми

• Нефротичний синдром.
• Ентеропатія з втратою білка.
• Зниження вироблення альбуміну (захворювання печінки, недоїдання).

Підвищена проникність капілярів

• Гострий респіраторний дистрес-синдром.
• Набряк Квінке.
• Опіки, травми.
• Ідіопатичний набряк.
• Прийом IL2.
• Септичний синдром.

Ятрогенний

• Введення надлишку натрію (наприклад, 0,9% фізіологічного розчину внутрішньовенно)
• Симптоми збільшення об'єму позаклітинної рідини

Загальна слабкість та збільшення ваги можуть передувати розвитку набряків. Задишка при фізичному навантаженні, зниження толерантності до фізичних навантажень, тахіпное, ортопное та пароксизмальна нічна задишка також можуть спостерігатися на ранніх стадіях дисфункції лівого шлуночка. Підвищений тиск у яремних венах може спричинити розтягнення яремних вен.

Ранні прояви набряку включають набряк повік вранці та відчуття скутості у взутті до кінця дня. Виражений набряк характерний для серцевої недостатності. У амбулаторних пацієнтів набряк зазвичай спостерігається в стопах та гомілках; у пацієнтів, які дотримуються постільного режиму, – в сідницях, статевих органах та задній поверхні стегон; у жінок у вимушеному положенні на боці набряк розвивається на грудях з відповідного боку. Набряк може супроводжуватися широким спектром змін, включаючи легеневі хрипи, підвищений центральний венозний тиск, ритм галопу, збільшення серця з набряком легень та/або плевральний випіт на рентгенографії грудної клітки. При цирозі набряк часто обмежується нижніми кінцівками та супроводжується асцитом. Ознаками цирозу також є павутинні ангіоми, гінекомастія, еритема долонь та атрофія яєчок. При нефротичному синдромі набряк зазвичай дифузний, іноді з генералізованою анасаркою, плевральним випотом та асцитом; періорбітальний набряк є поширеним явищем, але присутній не завжди.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Діагностика збільшення обсягу екстрацелюлярної рідини

Симптоми та ознаки, включаючи характерний набряк, є діагностичними. Фізикальне обстеження може вказати на причину. Наприклад, наявність набряку та асциту свідчить про цироз. Хрипіння та ритм галопу свідчать про серцеву недостатність. Діагностичне тестування зазвичай включає визначення електролітів сироватки крові, азоту сечовини крові, креатиніну та інші аналізи для виявлення причини (наприклад, рентгенографію грудної клітки, якщо підозрюється серцева недостатність). Слід виключити причини ізольованого набряку нижніх кінцівок (наприклад, лімфедему, венозний застій, венозну обструкцію, місцеву травму).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування збільшення обсягу екстрацелюлярної рідини

У пацієнтів із серцевою недостатністю покращення функції лівого шлуночка (наприклад, за допомогою інотропних засобів або зменшення постнавантаження) може збільшити надходження натрію до нирок та екскрецію натрію. Лікування причин нефротичного синдрому залежить від конкретної гістопатології нирок.

Петльові діуретики, такі як фуросемід, пригнічують реабсорбцію натрію у висхідній гілці петлі Генле. Тіазидові діуретики пригнічують реабсорбцію натрію в дистальних канальцях. Як тіазидові, так і петльові діуретики збільшують виведення натрію, а отже, і води. Втрата калію може бути проблемою у деяких пацієнтів; K-зберігаючі діуретики, такі як амілорид, тріамтерен і спіронолактон, пригнічують реабсорбцію натрію в дистальних відділах нефрона та збірній протоці. При застосуванні окремо вони помірно збільшують виведення натрію. Тріамтерен або амілорид зазвичай поєднують з тіазидним діуретиком для запобігання втраті K.

Багато пацієнтів не реагують належним чином на діуретики; можливі причини включають неадекватне лікування причини перевантаження рідиною, недотримання обмеження натрію, гіповолемію та захворювання нирок. Ефектів можна досягти збільшенням дози петльового діуретика або його поєднанням з тіазидом.

Після корекції надлишку рідини, підтримка нормального рівня позаклітинної рідини може вимагати обмеження натрію, якщо основну причину не було повністю виключено. Дієти, що обмежують споживання натрію до 3-4 г на день, є прийнятними, добре переносяться та досить ефективні для легкого та помірного збільшення об'єму позаклітинної рідини при серцевій недостатності. Запущений цироз та нефротичний синдром вимагають більш суворого обмеження натрію (<> 1 г/день). Солі натрію часто замінюють солями калію для полегшення обмеження; однак, потрібна обережність, особливо у пацієнтів, які приймають калійзберігаючі діуретики, інгібітори АПФ, або у пацієнтів із захворюваннями нирок, через можливість фатальної гіперкаліємії.