Жовчнокам'яна хвороба - Лікування

Цілі лікування жовчнокам'яної хвороби

• Видалення жовчних каменів (або самих каменів з жовчних проток, або жовчного міхура разом з каменями).
• Полегшення клінічних симптомів без хірургічного втручання (за наявності протипоказань до хірургічного лікування).
• Профілактика розвитку ускладнень, як негайних (гострий холецистит, гострий панкреатит, гострий холангіт), так і віддалених (рак жовчного міхура).

Причинами основних помилок у веденні хворих на жовчнокам'яну хворобу є недооцінка повторних епізодів жовчної коліки як серйозного показання до хірургічного лікування захворювання, що призводить до розвитку гострих та хронічних ускладнень жовчнокам'яної хвороби та високої смертності пацієнтів від жовчнокам'яної хвороби.

Показання до госпіталізації

У хірургічному стаціонарі: рецидивні жовчні коліки; гострий та хронічний холецистит та їх ускладнення; гострий біліарний панкреатит. У гастроентерологічному стаціонарі:

• хронічний калькульозний холецистит – для детального обстеження та підготовки до хірургічного або консервативного лікування;
• загострення жовчнокам'яної хвороби та стан після холецистектомії (хронічний біліарний панкреатит, дисфункція сфінктера Одді).

Тривалість стаціонарного лікування: хронічний калькульозний холецистит – 8-10 днів, хронічний біліарний панкреатит (залежно від тяжкості захворювання) – 21-28 днів.

Лікування включає дієтотерапію, медикаментозне лікування, методи дистанційної літотрипсії та хірургічне втручання.

Немедикаментозне лікування жовчнокам'яної хвороби

Дієтотерапія: на всіх етапах рекомендується 4-6 прийомів їжі на день, виключаючи продукти, що підвищують жовчовиділення, шлункову та панкреатичну секрецію. Виключаються копчені продукти, тугоплавкі жири, подразнюючі приправи. Раціон повинен включати велику кількість рослинної клітковини з додаванням висівок, які не тільки нормалізують перистальтику кишечника, але й зменшують літогенність жовчі. При жовчних коліках необхідне голодування протягом 2-3 днів.

Медикаментозне лікування жовчнокам'яної хвороби

Пероральна літолітична терапія є єдиним ефективним консервативним методом лікування жовчнокам'яної хвороби.

У пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою спостерігається зменшення пулу жовчних кислот. Цей факт послужив стимулом для вивчення можливості розчинення жовчних каменів за допомогою перорального прийому жовчних кислот, результати якого були успішними. Механізм літолітичної дії полягає не у збільшенні вмісту жовчних кислот, а у зниженні рівня холестерину в жовчі. Хенодезоксихолева кислота пригнічує всмоктування холестерину в кишечнику та його синтез у печінці. Урсодезоксихолева кислота також знижує всмоктування холестерину та пригнічує нормальну компенсаторну активацію біосинтезу холестерину. При лікуванні цими препаратами секреція жовчних кислот суттєво не змінюється, але зниження секреції холестерину призводить до десатурації жовчі. Крім того, урсодезоксихолева кислота збільшує час осадження холестерину.

Медикаментозне лікування жовчнокам'яної хвороби

Хірургічне лікування жовчнокам'яної хвороби

При безсимптомному жовчнокам'яному захворюванні, а також при одиничному епізоді жовчної коліки та нечастих больових епізодах найбільш виправданим є вичікувальний підхід. За показаннями в цих випадках може бути проведена пероральна літотрипсія.

Показання до хірургічного лікування холецистолітіазу:

• наявність великих і дрібних каменів у жовчному міхурі, що займають більше 1/3 його об'єму;
• перебіг захворювання з частими нападами жовчної коліки, незалежно від розміру каменів;
• непрацездатний жовчний міхур;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена холециститом та/або холангітом;
• поєднання з холедохолітіазом;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена розвитком синдрому Міріцці;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена водянкою, емпієма жовчного міхура;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена перфорацією, пенетрацією, фістулами;
• жовчнокам'яна хвороба, ускладнена біліарним панкреатитом;
• жовчнокам'яна хвороба, що супроводжується обструкцією загального жовчного міхура
• жовчна протока.

Хірургічне лікування жовчнокам'яної хвороби

Консультації зі спеціалістами щодо лікування

• Консультація хірурга - рішення про хірургічне лікування жовчнокам'яної хвороби.

Подальше управління

Усі пацієнти з жовчнокам'яною хворобою підлягають диспансерному спостереженню в амбулаторних та поліклінічних умовах. Особливо необхідно ретельно спостерігати за пацієнтами з безсимптомним камененосійством. Показана ретельна клінічна оцінка анамнезу та фізикальних ознак. За наявності будь-якої динаміки проводиться лабораторне обстеження та ультразвукове дослідження. Аналогічні заходи проводяться, якщо в анамнезі є одиничний епізод жовчної коліки.

При проведенні пероральної літолітичної терапії необхідний регулярний контроль стану каменів за допомогою ультразвукового дослідження. У разі терапії хенодезоксихолевою кислотою рекомендується контроль печінкових проб один раз на 2-4 тижні.

Навчання пацієнтів

Пацієнта слід проінформувати про характер його захворювання та можливі ускладнення. Слід рекомендувати певний режим та дієту. У разі пероральної літолітичної терапії слід обґрунтувати тривалість лікування та можливість його невдачі. Важливо переконати пацієнта в необхідності своєчасного планового хірургічного втручання та надати інформацію про можливість його лапароскопічного варіанту.

Прогноз

Ефективність консервативного лікування досить висока: при правильному відборі пацієнтів повне розчинення каменів спостерігається через 18-24 місяці у 60-70% пацієнтів, проте рецидиви захворювання не є рідкістю.

Профілактика

Необхідно підтримувати оптимальний ІМТ та достатній рівень фізичної активності. Малорухливий спосіб життя сприяє утворенню жовчних каменів.

Якщо очікується швидка втрата ваги пацієнта (більше 2 кг/тиждень протягом 4 тижнів або більше), для запобігання каменеутворенню можуть бути призначені препарати урсодезоксихолевої кислоти в дозі 8-10 мг/кг/добу. Такий захід запобігає не тільки утворенню каменів, але й кристалізації холестерину та підвищенню індексу літогенності жовчі.

У пацієнтів, які тривало перебувають на повному парентеральному харчуванні, необхідно оцінити доцільність внутрішньовенного введення холецистокініну в дозі 58 нг/кг/добу. Холецистокінін запобігає розвитку сладж-феномену (що сприяє утворенню жовчних каменів) у цій групі тяжкохворих пацієнтів.

У деяких випадках і лише за суворими показаннями лапароскопічна холецистектомія може бути проведена за наявності безсимптомного камененосійства для запобігання розвитку клінічних проявів жовчнокам'яної хвороби або раку жовчного міхура.

Показання до холецистектомії при безсимптомному камененосії:

• кальцинований («порцеляновий») жовчний міхур;
• камені розміром більше 3 см;
• майбутнє тривале перебування в регіоні без кваліфікованої медичної допомоги;
• серповидноклітинна анемія;
• пацієнту незабаром запланована трансплантація органів.

Найкращою профілактикою ускладнень жовчнокам'яної хвороби є своєчасне хірургічне лікування.

Скринінг на жовчнокам'яну хворобу

Ультразвукове дослідження показано особам з підвищеним ризиком розвитку жовчнокам'яної хвороби та раку жовчного міхура: пацієнтам з підвищеним ІМТ, які ведуть малорухливий спосіб життя; пацієнтам, які скаржаться на дискомфорт у правому підребер'ї та епігастральній ділянці, а також усім пацієнтам з факторами ризику жовчнокам'яної хвороби.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]